Casos Clínicos

Recibido para Arbitraje: 23/02/2015
Aceptado para Publicación: 17/03/2015

Pimentel H., E., Profesora agregado y jefe de la Cátedra de Farmacología y Terapéutica Odontológica. Facultad de Odontología - Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela

CORRESPONDENCIA: [email protected]

INTRODUCCIÓN

La exposición repetida al látex en los consultorios odontológicos puede desencadenar respuestas alérgicas que afectan la calidad de vida de las personas y que pudieran restringir su acceso a la atención odontológica¹. Las reacciones de hipersensibilidad tipo I al látex son las más frecuentes en los pacientes y también en los odontólogos siendo además limitantes para su desempeño laboral. Los alérgenos responsables son las proteínas solubles del látex que resisten la vulcanización y que en contacto con el sistema inmunológico promueven la estimulación apropiada para la síntesis de Inmunoglobulina E (IgE) específica al látex. La aparición de este tipo de hipersensibilidad también conocida como inmediata tiene lugar desde pocos minutos hasta una hora tras el contacto con dicha sustancia². La sintomatología depende de la vía por la cual se produce la exposición, cuando la misma es aérea se observa principalmente rinitis y broncoespasmo.

Se ha reportado que es el principal mecanismo de sensibilización en el odontólogo, ya que las proteínas del látex provenientes del guante se adhieren al polvo que se utiliza como lubricante formando partículas que quedan suspendidas en el ambiente del consultorio y pueden ser fácilmente inhaladas³. El uso de guantes de látex sin polvo ha resultado ser efectivo para reducir la sensibilización al látex en la población odontológica⁴. Si la vía de exposición es cutánea puede desarrollarse una urticaria de contacto, la cual consiste en la aparición de prurito y lesiones habonosas localizadas en la zona de contacto con el guante generalmente en el dorso de la mano o en las muñecas; siendo la urticaria de contacto el más común de los síntomas en el personal de salud³.

Recientemente se ha reportado queilitis alérgica, posterior al contacto con guantes de látex en una paciente con diabetes tipo I lo que realmente es poco común ya que ésta suele presentarse generalmente al entrar en contacto con productos cosméticos como pintura de labios o pasta dental⁵ y no con látex. Los síntomas pueden progresar hasta una anafilaxia inmediatamente después de entrar en contacto con el alérgeno a través de cualquier vía⁶, aunque es más frecuente que se presente durante una intervención quirúrgica, siendo el látex el causante del 10% de las reacciones anafilácticas que se producen en un quirófano con una mortalidad que oscila entre un 5 y 10%⁷. Los métodos para diagnosticar una reacción de hipersensibilidad tipo I al látex se basan en detectar anticuerpos para ese alérgeno, lo cual se logra principalmente mediante la prueba cutánea de Prick y determinación de IgE específica al látex en sangre³. El primer reporte documentado de una reacción de hipersensibilidad tipo I al látex data de 1927 y se presentó durante un procedimiento odontológico⁸.

Curiosamente el primer caso conocido de un shock anafiláctico al entrar en contacto con látex ocurrido en 1987, corresponde a una odontóloga durante una evaluación ginecológica de rutina9, de ahí en adelante numerosos han sido los casos de alergia al látex admitiéndose que representa un problema para los profesionales de la salud que utilizan guantes de látex durante su desempeño laboral10. Se hace necesario identificar si el paciente que acude a la consulta odontológica forma parte o no del grupo de riesgo a desarrollar alergia al látex a fin de disminuir los posibles riesgos en el consultorio. Ese grupo de riesgo está conformado principalmente por individuos con espina bífida, con alteraciones genitourinarias, atópicos, sometidos a múltiples intervenciones quirúrgicas, trabajadores de la industria del caucho, alérgicos a ciertas frutas tropicales y profesionales de todas las áreas de la salud11 donde destacan los odontólogos con una alta prevalencia^11,12. Este grupo se ha visto aumentado al incluir como población de riesgo sujetos con derivación ventrículo peritoneal (shunt cerebral), niños prematuros, con retardo mental, parálisis cerebral, cuadripléjicos y con la asociación VACTERL13(malformación congénita caracterizada por defectos vertebrales, atresia anal, defectos cardíacos, fístula traqueo-esofágica, anomalías renales y anomalías en las extremidades)¹⁴. En 1994, se propuso la existencia de un síndrome de alergia cruzada a látex y frutas, debido a la observación clínica de una proporción inesperadamente alta de hipersensibilidad a frutas en pacientes alérgicos a látex, al cual se le denominó, síndrome látex-frutas¹⁵. Este síndrome látex-frutas consiste en un conjunto de signos y síntomas que caracterizan a una reacción de hipersensibilidad inmediata, mediada por IgE, frente a alérgenos comunes a dos fuentes alergénicas diferentes: el látex y ciertas frutas como banana (cambur/plátano), aguacate (palta), castaña y kiwi principalmente^16,17. La principal fuente de látex en las áreas de salud son los guantes por lo que el uso de los mismos de otro material como nitrilo o vinil resulta esencial. El látex es una sustancia ubicua y su presencia en el ambiente odontológico con frecuencia suele pasar desapercibida, los odontólogos tienen la obligación de conocer cuáles son los materiales que contienen látex en su composición y su correspondiente sustituto libre de látex; a tal fin la Asociación Americana de Alergia al Látex (ALAA) proporciona una lista muy completa que es constantemente actualizada en su página web¹⁸. Existen controversias en lo que se refiere, a si los cartuchos, comúnmente llamados carpules de anestesia local para uso odontológico y la gutapercha, constituyen un riesgo para el individuo con hipersensibilidad tipo I al látex¹⁹. Si bien es cierto que algunos componentes de los cartuchos de anestesia local como el émbolo, también conocido como tope y el diafragma (tapón) contienen látex, los expertos opinan que el riesgo de desarrollar reacciones alérgicas es mínimo ya que los reportes principalmente provienen del uso de los viales, que es el producto análogo de los carpules de anestesia local, en el área de la medicina²⁰. Sin embargo, el hecho de que no se haya reportado ningún caso hasta la fecha, no garantiza que no puedan ocurrir durante un procedimiento odontológico¹. Aunque la gutapercha es estructuralmente idéntica al látex y se obtiene de un árbol perteneciente a la misma familia botánica del mismo, la reacción cruzada de alergia no se ha podido establecer en la literatura; de igual forma se recomienda la realización de una prueba diagnóstica de alergia a la gutapercha, previa al tratamiento de conducto en sujetos con hipersensibilidad tipo I al látex²¹.

La premedicación profiláctica se utiliza de rutina en el paciente con alto riesgo de alergia al látex, el protocolo recomendado consiste en la combinación de un antihistamínico anti H1 con un corticosteroides. Comienza 24 horas antes del tratamiento odontológico, se repite la dosis 1 hora antes de llevar a cabo el procedimiento y la medicación continúa por 24 horas más. La vía de administración es generalmente la oral. El tratamiento curativo consiste en la toma de un antihistamínico anti H1 durante 3 a 5 días. En caso de síntomas graves como un shock anafiláctico el tratamiento indicado es adrenalina por vía intracutánea²². La Academia Americana de Alergia e Inmunología (AAAI) recomienda referir a un alergólogo para la realización de pruebas diagnósticas a aquellos individuos considerados de alto riesgo así como ser atendidos en un ambiente libre de látex. El sujeto con alergia al látex diagnosticada que ha tenido ya episodios severos debe ser atendido bajo anestesia general en un quirófano libre de látex²². El odontólogo diagnosticado con hipersensibilidad tipo I al látex que ya presenta una sintomatología alérgica como es el caso que se presenta a continuación, además de evitar totalmente el contacto con esta sustancia deberá someterse a inmunoterapia¹².


REPORTE DE CASO CLÍNICO

A continuación se reporta el caso de una profesional de la odontología, especialista en cirugía bucal con una respuesta alérgica severa al látex que requirió de tratamiento de emergencia, durante el desempeño como operador de una cirugía de extracción de terceros molares.

Se trata de paciente femenina, de 42 años de edad y de condición racial mestiza, que desempeña su práctica profesional 5 días a la semana con una jornada diaria de 8 horas aproximadamente. Al interrogar sobre antecedentes familiares relacionados a alergias, refiere que su madre y hermana padecen de crisis asmáticas con frecuencia y su padre de rinitis alérgica.

En relación a los antecedentes personales reseña alergias a factores ambientales como el polvo y frío desde la niñez. Ha sido sometida a numerosas intervenciones quirúrgicas por diferentes razones. En el aspecto laboral refiere episodios alérgicos con elevada frecuencia después de la manipulación de guantes de látex, tanto de examen clínico como quirúrgicos, además del tapabocas. Describe signos y síntomas casi inmediatos desde hace tres años aproximadamente, después del contacto con los mismos tales como prurito y habones en las manos, (lo cual es compatible con una urticaria de contacto) rinitis y crisis asmática. Niega reacciones alérgicas frente a frutas como kiwi, aguacate, castañas, cambur u otros alimentos, pero si un shock anafiláctico después de comer carne en mal estado que requirió hospitalización. Durante un procedimiento quirúrgico como cirujano presentó dificultad para respirar después de la colocación de los guantes de látex lo que requirió tratamiento farmacológico de emergencia el cual consistió en la administración de corticosteroides por vía intramuscular y oxígeno. (Foto 1) Posteriormente se le indicó un antihistamínico anti H1 (desloratadina) durante 5 días. Fue referida al Instituto de Inmunología de la UCV donde se le realizaron las pruebas cutáneas por técnica de punción superficial o "prick" para alergia al látex utilizando un extracto comercial estandarizado (marca ALK abelló) y a las siguientes frutas en fresco: aguacate, tomate, kiwi y cambur por ser las frutas comúnmente más involucradas en el síndrome látex-frutas, en este paciente la castaña fue sustituida por el tomate ya que es una fruta de escaso consumo en Venezuela. (Foto 2) Así como también la toma de muestra de sangre para determinar IgE específica al látex y a las frutas mencionadas, mediante un método ELISA con la técnica ENEASystem, considerándose valores positivos por encima de 0,35U/ml. La lectura de los resultados se efectuó a los 20 minutos de su aplicación inicial. Se consideró positivo la aparición de un habón igual o mayor a 3 mm de diámetro comparado con el control negativo (solución fisiológica).

Foto 1 Odontólogo recibiendo tratamiento de emergencia durante el episodio del broncoespasmo.

Foto 2 Resultado de la prueba cutánea prick test

El tamaño de la reacción frente al látex fue de 6mm, 2mm ante el aguacate, 0mm con el tomate, cambur y kiwi. La concentración de anticuerpos IgE específicos al látex fue de 6,05U/ml considerado como nivel moderado y 0,350U/ml la concentración de anticuerpos IgE específicos para todas las frutas mencionadas (nivel no significativo). El resultado positivo en ambas pruebas diagnósticas y la presencia de síntomas al entrar en contacto con el látex, confirma el diagnóstico de hipersensibilidad tipo I al látex mas no se diagnostica el síndrome látex-frutas, por lo que podrá seguir consumiendo estos alimentos pero atenta a cualquier manifestación alérgica después de su consumo. La inmunólogo tratante recomienda someterse a inmunoterapia, una nueva posibilidad terapéutica disponible en Venezuela, ya que hasta la fecha tras el diagnóstico, solo se ofrecía un tratamiento sintomático y evitar el contacto con el alérgeno, lo cual en muchos casos se torna difícil a la vista de la ubicuidad del alérgeno.


DISCUSIÓN

El odontólogo es el profesional de la salud con mayor riesgo a desarrollar hipersensibilidad tipo I al látex, seguido del personal que labora en las emergencias, quirófano, enfermeros y los médicos cirujanos²³. Presumiblemente porque es el profesional que pasa más horas con los guantes de látex puestos¹², en este caso el sujeto de estudio pasa 8 horas aproximadamente al día expuesto al alérgeno proveniente no solo de los guantes sino de los múltiples materiales odontológicos a base de látex presentes en el consultorio.

En la literatura se han establecido una serie de factores de riesgo para desarrollar alergia al látex, entre ellos la atopia se ha invocado como uno de los factores más importantes. La atopia es definida como una enfermedad sistémica de base inmunológica que se caracteriza por diferentes manifestaciones relacionadas entre sí y sucesivas a lo largo de la vida que es lo que se conoce como marcha atópica donde el paciente comienza con una dermatitis atópica y evoluciona posteriormente a rinitis y luego o de forma paralela a asma bronquial pudiendo estar presente o no una alergia alimentaria²⁵. Se sabe que entre los profesionales de la salud atópicos, la prevalencia de desarrollar alergia al látex es de 2 a 4 veces mayor que entre los profesionales de la salud no atópicos²⁶. Por lo tanto un individuo con una historia personal de urticaria de contacto en las manos, rinitis y crisis asmáticas como es el caso descrito debe ser considerado como atópico y como población de riesgo a desarrollar alergia al látex. El resultado positivo de alergia al látex en esta odontóloga con enfermedad atópica coincide con Tarlo y cols¹¹ donde también se evidenció una marcada relación entre la atopia y el diagnóstico de alergia al látex en los estudiantes de odontología. Otro de los factores de riesgo considerado como determinante son las intervenciones quirúrgicas²⁷, lo que resulta lógico pues un individuo como el descrito que ha sido sometido a muchos procedimientos quirúrgicos a lo largo de su vida ha estado más expuesto al látex favoreciendo su sensibilización y posterior desarrollo de la alergia a este alérgeno.

En las manifestaciones de la alergia al látex entre los sujetos expuestos de forma profesional, destaca que el cuadro alérgico suele comenzar con síntomas cutáneos seguido de la aparición de síntomas respiratorios, el tiempo medio que se recoge en la literatura para que esto ocurra es aproximadamente de dos años siempre y cuando se mantenga la exposición con el alergeno¹¹. Con menos frecuencia se describe la aparición simultánea de todas las manifestaciones clínicas o de un cuadro de anafilaxia²⁸. En el caso presentado se evidenció la secuencia más frecuente de aparición de los síntomas ya que se presentaron primero los cutáneos y luego los respiratorios que fueron agravándose hasta presentar la dificultad respiratoria que requirió de tratamiento de emergencia. También existen individuos sensibilizados a determinadas frutas, en concreto banana, aguacate, kiwi y castañas que comparten antígenos similares con el látex con mayor probabilidad de estar sensibilizados al látex.

La prevalencia de alergia a las denominadas frutas tropicales en personas alérgicas al látex es superior a la de la población general. Al menos un tercio de las personas alérgicas al látex lo son también a algún alimento y en el 50 % de los casos las reacciones son graves¹⁵. La evolución más frecuente de la enfermedad es presentar, en primer lugar, síntomas asociados al contacto con látex y posteriormente desarrollar alergia a las frutas²⁹. En otros casos, los síntomas aparecen primero ante la ingesta o contacto con frutas y posteriormente surgen reacciones de alergia al látex. Incluso ambas entidades pueden presentarse en forma simultánea³⁰. En este caso descrito el paciente no ha desarrollado alergia a ningún alimento y las pruebas diagnósticas llevadas a cabo fueron negativas.


CONCLUSIÓN

El odontólogo al ser población de riesgo debe estar atento a los síntomas que presente al entrar en contacto con el látex ya que generalmente comienza con una urticaria de contacto en el área de las manos y posteriormente si se sigue expuesto al alérgeno se va agravando pudiéndose originar un shock anafiláctico que pudiese poner en peligro su vida.