Recibido para Arbitraje: 24/01/2015
Aceptado para Publicación: 12/06/2015

Alarcón, Ma. E., Prof. Agregado de la Cátedra de Cirugía Bucal del Departamento de Estomatoquirúrgica de la Facultad de Odontología de La Universidad de Carabobo, Valencia Venezuela.

CORRESPONDENCIA: [email protected]

INTRODUCCIÓN

En el postquirúrgico de la cirugía de cordales se presentan una serie de signos y síntomas, siendo el dolor y el edema los más frecuentes, y en menor proporción el trismus, el sangrado, las aftas, la dificultad masticatoria, el hematoma, la parestesia, la osteítis alveolar y el absceso tardío entre otros. A objeto de acortar y/o disminuir estos desagradables signos y síntomas, se han aplicado diversos protocolos donde cabe mencionar el uso de corticoides, antibióticos, Aines y opiáceos menores, pre y post quirúrgicos con resultados variables y controversiales siendo indispensable evaluar al paciente, por los efectos colaterales adversos e interacciones farmacológicas^1-3. Entre las terapias alternas, la aplicación de frio local mediante compresas e ingesta de bebidas heladas, la aromaterapia, el laserterapia y el plasma rico en plaquetas han resultado efectivas en la disminución del dolor y el edema, así como en la promoción de la cicatrización^4,5. Por otra parte los parches SaliCept® (apósitos de acemanano) y el enjuague bucal de Clorhexidina® al 0,2% son efectivos en la disminución de osteítis alveolar^6,7.

El Aloe vera es un fitofármaco de la medicina alternativa, donde las investigaciones han confirmado las acciones farmacológicas por las que se viene utilizado de manera empírica, desde hace más de 4.000 años tales como: antibacteriana, antiinflamatoria, analgésica, antiviral, antifúngica, cicatrizante, protector gástrico, antineoplásico, hepatoprotector, hipoglicemiante y antioxidante entre otras⁸. El porcentaje de población que utiliza esta medicina al menos una vez, es de 48% en Australia, 70% en Canadá, 42% en EE UU, 38% en Bélgica y 75% en Francia⁹. Asimismo, en la práctica odontológica de los EE UU, se ha incrementado su aplicación en 8% los últimos 15 años¹⁰. En el área de la Salud Bucal, diversos trabajos han validado la efectividad de esta planta en el tratamiento de la enfermedad periodontal, la fibrosis submucosa y el liquen plano, así como en la formación de puente dentinario, la regeneración de tejido óseo y mucoso, en la prevención de gingivitis, caries, mucositis^11-18 y osteítis alveolar entre otras6 Asimismo, el Aloe vera es utilizado en formulaciones de adhesivos de dentadura¹⁹, enjuague bucal (Vitis®) dentífrico¹⁷, bebidas (Barunu®) y otros.

Diversas investigaciones avalan las acciones farmacológicas de esta planta con un enfoque académico-analítico, el cual busca identificar individualmente los procesos y revelar las acciones bioquímicas y fisiológicas de los compuestos del Aloe vera, en tal sentido, sobre el efecto analgésico y antiinflamatorio, destacan los trabajos de Davis y colaboradores, y el de Duke ; estos comprueban la inhibición en la infiltración de polimorfonucleares en el sitio de la inflamación, por acción de la giberilina²⁰ y en la formación de bradicinina e interleuquinas, por acción de la bradiquinasa y carboxipeptidasa²¹. Por su parte, Vázquez y colaboradores comprueban la conversión del ácido araquidónico en prostaglandina E2, vía ciclooxigenasa²² y Davis demuestra que la manosa-6-fosfato, principal azúcar del gel, tiene actividad anti-inflamatoria y cicatrizante²³. Las investigaciones con un enfoque clínico, estudian las interacciones de esta planta en los procesos orgánicos, en humanos y animales de experimentación, donde la acción antiinflamatoria fue estudiada por Nari y colaboradores; demostrando que el liofilizado de Aloe vera en dosis de 50 mg/kg, disminuyó los niveles del factor de necrosis tumoral (TNF-a), las interleuquinas 1 B y 6, y el número de bacterias en el síndrome de disfunción multiorgánico, el cual se produce en la sepsis polimicrobiana como un proceso inflamatorio hiperactivo²⁴. Asimismo, Mirshafiey y colaboradores en ratas con esclerosis múltiple, obtienen una mejoría en el grupo que recibió Aloe vera, la que estaría relacionada con la inhibición en la proliferación de linfocitos T, y con la disminución de los mediadores de la inflamación: óxido nitroso, interleuquina 10 y del interferón (IFN-y)²⁵.

El dolor y el edema postquirúrgico de la cirugía de cordales son manifestaciones de la inflamación, respuesta de defensa inespecífica del organismo frente al trauma quirúrgico, que se manifiestan con mayor intensidad los primeros días posterior a la cirugía , el cual por lo general comienza a ceder al 3er día, para desaparecer al 7mo día; esto crea preocupación en los pacientes que se deben someter a este procedimiento, pues si bien el dolor se puede manejar con Anti Inflamatorios No Esteroideos (AINEs), el edema de cara condiciona el tiempo del reposo para el reintegro del pacientes a sus labores habituales, por lo general a una semana, y en caso de presentarse otra complicación se prolongaría aún más.

En relación al efecto beneficioso del Aloe vera en la cicatrización, hay antecedentes de la época de Alejandro Magno del uso de esta planta en la curación de las heridas⁸. Entre las investigaciones, Jettanacheawchankit y colaboradores, Davis y colaboradores, y Boonyagul y colaboradores comprobaron que el acemanano, un componente del cristal de esta planta, estimula la proliferación de fibroblastos gingivales, la síntesis del factor de crecimiento endotelial, el factor de crecimiento de ketarocitos-1 y la síntesis de colágeno tipo I, con una tasa de reepitelialización más rápida en modelo experimental animal¹⁶, este efecto se produce tanto si se aplica en forma tópica en la herida como por ingesta²⁶ y al colocar acemanano en el alvéolo post exodoncia de dientes en ratas, se observó un crecimiento sustancial de trabéculas óseas, una mayor densidad mineral ósea y formación de hueso en menor tiempo, en comparación con los controles no tratados¹⁵. Ahora bien, para la valoración de la cicatrización de segunda intención, no se encontró en la literatura revisada un sistema de medición cuantitativa; habitualmente se hace por observación y valoración empírica, en base a la apreciación personal del profesional, tomando en cuenta el tiempo y las características de la cicatrización, tales como grado de cierre de la herida y tiempo que demora en epitelializar.

Con respecto a la actividad antimicrobiana del Aloe vera, está bien documentada²⁷; resultando efectiva entre otros, contra Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides fragilis y Streptococcus mutans²⁸ Por su parte, Dilip y colaboradores, al comparar la eficacia antimicrobiana del dentífrico Forever Bright® que contiene Aloe vera, con Pepsodent® y Colgate® contra Candida albicans, Streptococcus mutans, Lactobacillus acidophilus, Enterococcus faecalis, Prevotella intermedia y Peptostreptococcus anaerobius; todos fueron efectivos para los microorganismos estudiados y el dentífrico de Aloe vera gel demostró un mayor efecto antibacteriano contra Streptococcus mutans¹⁷. Asimismo, su actividad antiviral se demostró contra el virus herpex simplex tipo 2²⁹. En el postquirúrgico de la cirugía de cordales las aftas próximas a la herida y el absceso están relacionadas con el postquirúrgico tardío; si bien estas complicaciones son de etiología diferentes tienen un componente microbiano, lo mismo, para la osteítis húmeda y cuando se presentan, su tratamiento prolonga el tiempo de recuperación del paciente.

La información precedente, confirma el efecto beneficioso de esta planta como antiinflamatoria, analgésica, antimicrobiana, así como regeneradora de tejidos duros y blandos. Siendo la cirugía de cordales uno de los procedimientos más comunes en Cirugía Bucal, donde la recuperación del paciente, por lo general tarda siete días o más, y donde la terapia más usada es con fármacos alopáticos; es que se propone esta investigación. Su objetivo es verificar, durante el post quirúrgico de cirugía de cordales inferiores, la disminución en la intensidad y duración del dolor y el edema, así como la presencia de aftas, osteítis alveolar y absceso tardío, además de la promoción de la cicatrización; mediante la aplicación intraalveolar de una solución de Aloe vera al 1%, sustentado en el conocimiento de las propiedades de esta planta, así como en la necesidad de contar con terapias de baja toxicidad, alterna a los fármacos alopáticos.


MATERIALES Y MÉTODOS

La planta utilizada en esta investigación, fue identificada en el Herbario Nacional de Venezuela del Instituto Jardín Botánico de la Universidad Central de Venezuela, por la Dra. Leyda Rodríguez y el Dr. Shingo Nozawa como Aloe vera (Aloaceae) y proceden del jardín de mi casa en la ciudad de Guacara, estado Carabobo; la misma fue registrada en la colección de dicho Instituto con el Nro. 43505. Las hojas cosechadas fueron inmediatamente trasladadas bajo refrigeración al Departamento de Microbiología de la Facultad de Ciencias de la Salud de la U.C., donde se preparó la muestra con material previamente esterilizado (cuchillo, bandejas de aluminio, gasa, frascos de vidrio, base de licuadora, entre otros). Las hojas fueron sumergidas en solución de hipoclorito de sodio al 0,3% por 15 min, luego se lavaron con agua filtrada y se filetearon. El cristal se lavó nuevamente, se escurrió, se pesó (3.000 g) y se colocó en horno a 65 °C hasta su deshidratación (3 días). Luego, bajo campana de flujo laminar, las hojas secas del cristal de Aloe vera, fueron colocadas en frasco de vidrio ad hoc, al cual se enrosca a la base de cuchillas de una licuadora Oster® y se pulveriza, obteniendo 15 g. Con este polvo se preparó una solución acuosa al 1% de Aloe vera, donde se adicionó benzoato de Na al 1%, sorbato de K al 1% y ácido cítrico al 1,14%; se envasó en frascos de vidrio, se esterilizó en autoclave y se mantuvieron a 4°C para ser utilizado en los pacientes.

SELECCIÓN DE LOS PACIENTES: La población estuvo conformada por los sujetos que acudieron a la Consulta de Maxilofacial del Hospital Simón Bolívar de Mariara, para cirugía de cordales. Se seleccionaron 48 pacientes sin distinción de sexo, ni edad, previa asistencia a una charla explicativa, examen clínico-radiográfico y verificación de exámenes de laboratorio pre-quirúrgico con valores normales. Todos accedieron participar voluntariamente y firmaron el consentimiento informado, aprobado por la Comisión de Bioética y Bioseguridad de la Facultad de Odontología de la U.C. de acuerdo a las directrices de la Declaración de Helsinki de 1983. Luego se hizo el llenado de la Historia clínica del Hospital y de un instrumento de recolección de datos ad hoc, donde se recopilo la información de interés para la investigación, así como los resultados de los controles. Se incluyeron pacientes sistémicamente sanos, con indicación de exodoncia de cordales inferiores sin patología infecciosa, en cualquier posición y que no estaban sometidos a ninguna terapia farmacológica. Se excluyeron los pacientes fumadores, alérgicos al Aloe vera, con enfermedades metabólicas, endocrinas, inmunosuprimidos, embarazadas y sin disposición de tiempo para cumplir con los controles.

PROTOCOLO FARMACOLÓGICO Y QUIRÚRGICO: La selección de los pacientes, procedimientos quirúrgicos y controles, fueron efectuados en el Servicio de Maxilofacial del Hospital Simón Bolívar de Mariara por una misma Cirujano Bucal. Las indicaciones pre y post quirúrgicas fueron explicadas y entregadas por escrito, y en el reverso de las mismas, se imprimió la escala visual analógica del dolor (0= no dolor y 10 máximo dolor) y la magnitud del edema: A=ausente, L=(leve) mastica y apertura normal, M=(moderado) molestia funcional y S=(severo) impotencia funcional; para que el paciente hiciera el registro del día 1 al 15; además se enfatizó en el estricto cumplimiento de las mismas, tales como aplicar compresas frías en zona del ángulo mandibular, tomar bebidas heladas y no usar ningún tipo de medicamento ni enjuague. El día de la cita quirúrgica deberá traer agua o jugo helado y el AINEs de su preferencia.

Las exodoncias se realizaton por método convencional; previa antisepsia intra y peribucal (Peridont® y solución yodada), colocación de campos quirúrgicos y bloqueo anestésico troncomandibular (lidocaína al 2% con epinefrina al 1:100.000). De acuerdo a la posición de las mismas, el colgajo fue envolvente o triangular y cuando fue necesaria la odontosección y/o osteotomía, se hizo con pieza de alta rotación (400.000 rpm), con fresa quirúrgica del tipo tronco cónica. Se irrigó el lecho quirúrgico con solución fisiológica y se usó Catgut 3-0 para suturar. Finalizada la cirugía y realizada la hemostasia, se le suministro la primera dosis del analgésico, que ingiere con abundante agua o jugo helado; las dosis sucesivas las tomará según dolor. Luego se aplicó en el alvéolo de la UD 48, 0,2 ml de la solución de Aloe vera al 1% con jeringa de insulina (reemplazando la aguja con un eyector de endodoncia estéril), colocando inmediatamente un apósito de gasa estéril sobre ambos alvéolos, que el paciente debe mantener mordiendo por media hora. El alvéolo de la UD 38 es el control. Los controles postquirúrgicos fueron a los 3, 7 y 15 días posteriores a la cirugía y los resultados de las evaluaciones fueron recopiladas en el instrumento de recolección de datos y luego vaciadas en un formato de Excel. En los controles se verifican los datos que registró el paciente mediante interrogatorio y observación en cuanto al dolor y el edema y por evaluación clínica e interrogatorio se evalúa la cicatrización, la presencia de aftas, alveolitis e infección del lado experimental y del lado control.


RESULTADOS

Se operaron 48 pacientes, 36 mujeres y 12 hombres con edades comprendidas entre 16 y 35 años. Al ser consultados sobre el consumo de fitofármacos, al menos por una vez, 64,6 %, dio una respuesta afirmativa, de los cuales 41,7% los consumió por cuenta propia y 22,9% por prescripción médica; mientras que 35,4% no los había consumido nunca. En el motivo de consulta 64,58% de los pacientes fueron referidos, 31,25 consultaron por haber presentado en algún momento sintomatología, y 4,2% nunca presentó molestia. Según la posición de las cordales se diagnosticaron 15 erupcionadas, 44 semi incluidas y 29 incluidas. En el formato de recolección de datos, se estableció el lado derecho (alvéolos de UD 48) como "lado experimental" o "alvéolos con Aloe vera", y el lado izquierdo (alvéolos de UD 38) como "lado control" o "alvéolos sin Aloe vera". De los 48 pacientes, 4 no asistieron a los controles. Si bien el periodo de observación fue de 15 días, las manifestaciones del dolor y edema desaparecen antes de los 7 días, por lo cual se grafican por una semana.

Los valores obtenidos de las complicaciones del postquirúrgico tardío (Tabla Nº I y Gráfico Nº 1) dan una diferencia significativa entre el lado experimental y el control, durante los 15 días de observación.

Tabla I Frecuencia de complicaciones postquirúrgicas

Gráfico 1 Complicaciones postquirúrgicas

En relación a la duración del dolor y del edema (Tablas Nº II y III y Gráficos Nº 2 y 3), la mayoría de los pacientes, a los que se les aplico Aloe vera, no sintieron dolor (84,1%), ni presentaron edema (75%), durante los 7 días del postquirúrgico, y los pacientes que presentaron dolor y edema, este tuvo una duración de 3 días; mientras que en el lado control el dolor se mantuvo por 7 días. La prueba "t" verifica la diferencia de los valores medios de la duración del dolor y el edema, entre el lado experimental y el control, por lo cual se puede aceptar en el contexto de esta investigación, que la aplicación intraalveolar de la solución de Aloe vera al 1%, actuó disminuyendo la duración del dolor y el edema.

Tabla II Estadístico descriptivo de la duración del dolor en días

Gráfico 2 Duración del dolor en lado experimental y control

Tabla III Estadístico descriptivo de la duración del edema en días

Gráfico 3 Duración del edema en lado experimental y control

Los valores de la intensidad del dolor y de la magnitud del edema (Gráficos Nº 4, 5 y 6), dan para el lado experimental, que el 100% de los pacientes, no sintieron dolor ni presentaron edema a partir del cuarto día del postquirúrgico y el 14%, 11% y 2% de los pacientes que sintieron dolor el primer, segundo y tercer día, fue con valor de 3 y 2. En el lado control, la intensidad del dolor fue reportada con valores entre 8 y 3 de la escala analógica del dolor.

La magnitud del edema fue leve para el lado experimental, en cambio en el lado control fue reportado como leve, moderado y severo. Al aplicar la prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes en la intensidad del dolor del lado experimental y del lado control, se tiene el valor-p = 0,000 del 1er al 4to día y 0,002, para el 5to día; por tanto se puede afirmar en el contexto de esta investigación, que la reducción significativa del dolor del lado experimental, se debe a la aplicación de Aloe vera. Asimismo al aplicar la prueba U de Mann-Whitney en la magnitud del edema del lado experimental y lado control, se obtuvo el p-valor = 0,000 del 1er al 5to día; por lo tanto se puede afirmar que la reducción significativa del edema en el lado experimental se debe a la aplicación de Aloe vera.

Gráfico 4 Intensidad del dolor en lado control y experimental

Magnitud del edema en lado experimental

Gráfico 6 Magnitud del edema en lado control

En la evaluación de la cicatrización de los alvéolos, al 3er día no hubo diferencia entre lado control y experimental; al 7mo día se observó una mucosa epitelializada de aspecto normal y mayor cierre de la herida del alvéolo del lado experimental, en cambio en el lado control, se observó persistencia de tejido inflamado en grado variable, incluso en el 15avo día y un cierre de la herida más tardío.


DISCUSIÓN DE RESULTADOS

Esta investigación fue de tipo explicativa (causa-efecto) y a su vez tuvo un carácter exploratorio ya que en la literatura revisada, no se reportan trabajos que evalúan el efecto del Aloe vera aplicado intraalveolarmente en los signos y síntomas del postquirúrgico de cirugía de cordales; por tanto se reseñaron las investigaciones sobre el efecto analgésico, antiinflamatorio, cicatrizante, y antimicrobiano de esta planta. Asimismo, fue necesario determinar la dosis apropiada al diseño experimental; en tal sentido, se hicieron pruebas preliminares aplicando 0,3 ml de solución de Aloe vera al 10% y 5%, donde se obtuvo ausencia de dolor y edema, pero retardo cicatrizal; con una dosis de 0,2 ml de solución al 1%, se tuvo una respuesta adecuada. El retardo cicatrizal pudiera ser que en esas concentraciones se manifiesta la acción de los esteroides de esta planta como lupeol, ?-sistosterol, y campesterol los que producen analgesia de una intensidad igual a los productos farmacéuticos sintéticos sobre la base de los esteroides.

En los últimos años, se reportan investigaciones de métodos de extracción y purificación de los principios activos de esta planta30. El acemanano es uno de estos compuestos, que por sus acciones como regenerador de tejidos, antiinflamatorio y antioxidante, entre otras es de interés para la empresa farmacéutica que lo ha industrializado como "parches de acemanano" para favorecer la cicatrización6. Por lo general en las investigaciones y en la industria se usa el cristal completo, por tanto los efectos son por acción sinérgica de todos sus componentes. Ahora bien, de acuerdo al origen de la cosecha, edad de la planta y método de preparación y extracción entre otros, la concentración de los principios activos de la muestra obtenida, será diferente, lo cual se refleja muchas veces en resultados disimiles. Lo ideal sería aislar los principios activos con actividad farmacológica y determinar la dosis apropiada a tal fin, lo que permitiría trabajar con dosis estandarizadas, seguras y confiables.

El frio, es una terapia no invasiva que disminuye el edema y el dolor, al limitar la respuesta inflamatoria en el sitio de la agresión. Asimismo el inicio temprano de la terapia con AINEs, indicado para el manejo del dolor en el lado control, es para que este alcance su nivel plasmático antes que desaparezca el efecto del anestésico local. La disminución en la intensidad y duración del dolor y en la magnitud y duración del edema del lado experimental, se debería a la acción farmacológica de la solución de Aloe vera aplicada en el alvéolo experimental a lo que habría que sumar el efecto de la aplicación de frio y del AINEs. Si bien hubo una diferencia estadísticamente significativa en la disminución de todos los parámetros evaluados, para el alvéolo experimental en relación al control; la mayoría de los participantes presentaron dolor y edema leve o bien estuvo ausente en el quinto día del postquirúrgico en el lado control; lo que podría estar relacionado con la aplicación temprana de frio local por ingesta de bebida heladas y las compresas en la zona del ángulo mandibular.

Según los resultados del lado experimental, a partir del cuarto día del postquirúrgico, el 100% de los pacientes no presentaron dolor, edema, ni complicaciones del postquirúrgico, por lo cual se pudiera inferir que el paciente operado de cirugía de cordales, al ser tratado con Aloe vera intraalveolar, podría reintegrarse a sus labores al cuarto día posterior a la cirugía.

La ausencia de infección es una condición indispensable para la cicatrización, por tanto la acción antibacteriana de esta planta facilitaría este proceso. Asimismo la aceleración y mejor evolución en la cicatrización del alvéolo del lado experimental, se debería a componentes de esta planta como el acemanano ^15,16.

La zona de los terceros molares es de difícil higiene, el dolor y la inflamación favorecen la acumulación de detritus, que promueve el crecimiento de microorganismos, lo cual puede favorecer la osteítis alveolar, el absceso tardío y el retardo en la cicatrización. La acción antibacteriana y antiviral de esta planta explicaría en parte la ausencia de aftas, osteítis alveolar húmeda y absceso tardío en el lado experimental.

La incidencia de osteítis alveolar del postoperatorio de cirugía de cordales es del 1% al 5%7 valor que concuerda con los resultados del lado control en esta investigación; asimismo 64,6 %, de los participantes, afirmaron consumir fitofármacos al menos por una vez, cifra que concuerda con la de otros países, según informe de la OMS⁹. Es importante destacar, que los pacientes objeto de este estudio fueron jóvenes y adultos sanos, sin patología infecciosa lo que pudiera favorecer la mejor evolución del postquirúrgico. Asimismo, no se presentaron reacciones adversas al Aloe vera, en el grupo de estudio.


CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Disminución de la intensidad y duración del dolor y el edema, ausencia de aftas, osteítis alveolar y absceso tardío así como acortamiento del tiempo de cicatrización en los alvéolos donde se aplicó la solución de Aloe vera.

Disminución del tiempo de recuperación del paciente.

El Aloe vera, en el contexto de esta investigación podría ser una terapia alterna en el tratamiento del postquirúrgico de las exodoncias de terceros molares sin los efectos tóxicos de los fármacos alopáticos, para lo cual se recomienda hacer más estudios, para corroborar los resultados de esta investigación, así como investigar su efecto en otras aplicaciones.


Agradecimiento: a los Médicos Guillermo Jiménez y Luis Andrade, Director y sub Director y demás trabajadores del Hospital Simón Bolívar de Mariara y a los Bioanalistas Gladiel Padrón y Tomas Rojas del Dpto. Microbiología de FCS, U.C. por su apoyo personal y material.