Casos Clínicos

Recibido para arbitraje: 02/02/2015
Aceptado para Publicación:02/04/2015

Paz P., K.H., Odontólogo egresado de la Universidad Rómulo Gallegos. Sánchez N, F.N.. Odontólogo egresada de la Universidad Rómulo Gallegos. López, Ma. A., Odontólogo egresado de la Universidad Rómulo Gallegos. Dr. Jaimes, M.A., cirugía y traumatología bucal maxilofacial FOP-UNICAMP, Jefe del área de cirugía Hospital José María Benítez

CORRESPONDENCIA: [email protected]

INTRODUCCIÓN

La angulación de los terceros molares, su posición en la rama de la mandíbula y la reducida cantidad de hueso, son factores de riesgo importantes para fracturas del ángulo mandibular ¹. La extracción de los terceros molares debe ser planificada con estricta referencia de los exámenes clínicos e imagenológicos, debido a los riesgos asociados de complicaciones como hemorragia, lesión a los nervios, osteítis alveolar, fracturas óseas, entre otras. La fractura mandibular durante la extracción de terceros molares o después es un evento poco frecuente, con una incidencia del 0,0049%, según ha informado Libersa, et al. (2002) y Perry y Goldberg (2000). La exodoncia de los terceros molares mandibulares se asocia con una tasa más elevada de complicaciones que la de los terceros molares superiores ⁴, Alling informa ¹ fractura intraoperatoria en 30.583 casos y ¹ post operatoria en 23.714 pacientes. Varios factores contribuyen a la fractura de ángulo mandibular durante la extracción de terceros molares. El uso de fuerza excesiva, técnica operatoria incorrecta y la instrumentación inadecuada pueden ocasionar una fractura mandibular.Otros aspectos de importancia que incrementan el riesgo de fractura son la profundidad de la retención dental, osteoporosis, desordenes metabólicos y lesiones quísticas o neoplásicas ^2,6,7.

El objetivo de este trabajo es presentar un relato de caso clínico de fractura de ángulo mandibular durante la extracción de un tercer molar inferior derecho, discutir los factores que predisponen este tipo de complicaciones y el tratamiento quirúrgico.


CASO CLÍNICO:

Paciente femenina de 34 años de edad, de raza mestiza, fue remitida al área de Cirugía Bucal y Máxilo Facial del Hospital José María Benítez, La Victoria, Estado Aragua, presentando dolor en el ángulo mandibular derecho. Durante la anamnesis la paciente relato que dos semanas antes se había realizado una extracción quirúrgica del tercer molar inferior derecho bajo anestesia local, a cargo de su odontólogo tratante. En el control postoperatorio evolucionó con dolor, dificultad para realizar los movimientos mandibulares, limitación de la apertura bucal, alteración en la oclusión, pérdida de la sensibilidad en la región labial inferior, mentoniana y región lateral derecha de la lengua. Fueron solicitados estudios imagenológicos (radiografía panorámica- Tomografía computarizada) postoperatoria, revelando una línea única radiolúcida a nivel del ángulo mandibular derecho con desplazamiento compatible con fractura de ángulo mandibular y una imagen radiopaca de aproximadamente 3mm de longitud compatible con parte activa de una fresa quirúrgica fracturada a nivel de los tejidos blandos adyacentes. (Figura 1,3,4)

Una radiografía panorámica preoperatoria evidencia que el tercer molar inferior derecho presentaba una posición mesioángular, según la clasificación propuesta por Winter y Pell y Gregory clase II, posición C. Imagen lógicamente se observa que la distancia entre el ápice de la UD 48 y el ángulo mandibular era de aproximadamente 4mm (Figura 2). En vista de la sintomatología clínica y la evidencia imagenológica, se decidió realizar un procedimiento quirúrgico bajo anestesia general, previa instalación de arcos rectangulares y pines para el bloqueo sobre la ortodoncia de la paciente (Figura 5). A través del abordaje submandibular o acceso de Risdon, se localizó la fractura y se realizo la reducción y la osteosíntesis con una placa del sistema 2.4 de 6 perforaciones y 6 tornillos de 11mm de longitud. (Figura 6)

Figura 1 Radiografía panorámica post-operatoria

Figura 2 Radiografía panorámica preoperatoria

Figura 3 Tomografía computarizada, 15 días después de la extracción del tercer molar. Corte coronal

Figura 4 Tomografía computarizada, 15 días después de la extracción del tercer molar. Corte axial

Figura 5 Fijación intermaxilar utilizando arco rectangular y pines para el bloqueo sobre la ortodoncia de la paciente.

Figura 6 Radiografía PA post-quirúrgica.

DISCUSIÓN

La disminución de la resistencia ósea de la mandíbula puede deberse a atrofia fisiológica, osteoporosis, procesos patológicos, o secundaria a intervención quirúrgica⁸.

Según Blondeau y col.⁹ la remoción quirúrgica de terceros molares mandibulares debe llevarse a cabo mucho antes de la edad de 24 años, especialmente para los pacientes de sexo femenino. Los pacientes mayores tienen un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias y secuelas permanentes.

Entre los factores que afectan la incidencia y etiología de las fracturas mandibulares iatrogénicas incluyen el grado de retención dentario, tipo de angulación, longitud de las raíces, edad del paciente, experiencia del operador, la presencia de un quiste o tumor alrededor de un tercer molar, enfermedad sistémica o medicamentos que puedan afectar la resistencia ósea, infecciones preoperatorias en el área del tercer molar, e inadecuado examen preoperatorio^10,11. Iizuka et al.¹² determinaron que 8 de 11 casos de fractura mandibular intraoperatoria podían ser atribuidos al operador. Mientras que su edad y experiencia no son significativas para la incidencia de la fractura, el uso de fuerza excesiva e instrumentación inapropiada constituyeron la causa principal.

La exodoncia de los terceros molares mandibulares se asocia con una tasa más elevada de complicaciones que la de los terceros molares maxilares ⁴. El grado de retención es un factor fundamental, ya que a mayor profundidad en relación con el segundo molar (Pell y Gregory Clase II / C), mayor será la cantidad de tejido óseo que debe ser eliminado para obtener acceso al diente (Libersa et al.)². En tales casos, la extensa ostectomía puede fragilizar la mandíbula y la hacen más susceptible a la fractura8, principalmente porque el ángulo de la mandíbula es una zona de disminución de la resistencia, debido a sus características anatomías y su ubicación entre la rama y el cuerpo¹³.

Considerando que la fractura de ángulo mandibular también puede deberse a factores no imputables al profesional, es fundamental que el ejercicio de la cirugía oral y maxilofacial incluya la utilización de un detallado consentimiento informado, que permita educar al paciente tanto sobre la naturaleza de su condición, como de los riesgos y complicaciones de la intervención quirúrgica a que será sometido; en este caso, la extracción de los terceros molares mandibulares^14,15.

En cuanto al tratamiento de elección Sierra y col. realizaron un estudio enfocado en el análisis de 59 fracturas de ángulo mandibular en 55 pacientes realizándose osteosíntesis con placas y tornillos de 2.0 y 2.4mm, con distintos accesos dependiendo del caso, intraoral o extraoral submandibular, obteniéndose consolidación de las fracturas con buenos resultados funcionales y estéticos. En todos los pacientes se realizó fijación maxilomandibular con la finalidad de mantener la oclusión dentaria y facilitar la reducción de la fractura.

En el presente caso el fragmento de fresa quirúrgica no pudo ser localizado, Faura-Sole y col. realizaron un estudio de cuerpos extraños introducidos iatrogénicamente en los tejidos bucales durante tratamientos odontológicos, presentando 9 casos, entre ellos relata una paciente de 71 años que acudió remitida para efectuar la extirpación de un epulis fisurado, en la ortopantomografía de rutina apreció una imagen radiopaca de forma lineal de aproximadamente 1,5 cm de longitud, localizada en la zona apical de los molares del primer cuadrante, compatible con una aguja de anestesia fracturada. La paciente no presentaba ninguna sintomatología en la zona del artefacto. Refería que no había sido sometida a ningún tratamiento endodóncico y hace 20 años que se había realizado las últimas extracciones, sin recordar ningún suceso durante las mismas. A la inspección clínica de la zona tampoco se apreciaba ninguna alteración por lo tanto se decidió con el consentimiento de la paciente, mantener una conducta expectante realizando controles periódicos.

Otro caso citado es una paciente femenina de 46 años remitida por su odontólogo para efectuar la eliminación de un fragmento de fresa de Lindemann incluida en la zona periapical del canino superior izquierdo. En la anamnesis, la paciente refirió que un mes antes se le había practicado la extracción de la UD 23 por caries, comunicándole el odontólogo la pérdida de dicha fresa durante el acto quirúrgico. La paciente no presentaba ninguna molestia, ni se evidenciaba alteración alguna en la exploración clínica. Sin embargo, se indicó la extracción mediante anestesia local infiltrativa periapical.

En el presente caso la paciente mantiene un control post-operatorio periódico, donde se evidencia mejora del cuadro clínico inicial, oclusión estable, restablecimiento de la función mandibular, apertura bucal correcta y sin evidencia de alteraciones producto del fragmento de fresa quirúrgica en espacios de tejidos blandos adyacentes.


CONCLUSIÓN

La exodoncia de los terceros molares inferiores debe ser evaluada mediante estudios imagenológicos, estudiando la anatomía, la relación riesgo-beneficio y las posibles complicaciones que podrían presentarse durante y posterior al acto quirúrgico, para elaborar un correcto plan de tratamiento.

La edad del paciente, el grado de retención, la distancia entre el tercer molar y el ángulo mandibular, la condición sistémica del paciente, y procesos infecciosos asociados son las principales causas de riesgo que predisponen una fractura de ángulo mandibular.

La elección del tratamiento adecuado, la instrumentación, y la fuerza aplicada son factores que dependen del cirujano, por lo tanto se debe tener conocimiento de dicha complicación para poder prevenirla y tomar las medidas de tratamiento adecuadas en caso de presentarse.