Trabajos Originales

Recibido para Arbitraje: 20/03/2013
Aceptado para Publicación: 12/01/2015

Leite, R., Colegiala del Departamento de Odontologia de la Universidade Estadual da Paraíba, Paraíba, Brasil. Lins, R., Profesor del Departamento de Odontologia de la Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Rio Grande do Norte, Brasil. Barboza, R., Gomes, D., Coelho, R., Profesores del Departamento de Odontologia de la Universidade Estadual da Paraíba, Paraíba, Brasil. da Silva, E.S.C., Colegiala del Departamento de Odontologia de la Universidade Estadual da Paraíba, Paraíba, Brasil. do Nascimento Barbosa, D., Profesor del Departamento de Odontologia de la Universidade Estadual da Paraíba, Paraíba, Brasil.

CORRESPONDENCIA: Rafaella Bastos Leite [email protected]

INTRODUCCIÓN

Los procedimientos quirúrgicos tanto en la mucosa y en la piel, envuelven incisiones y síntesis de tejidos ¹. En la mayoría de los casos, las síntesis post incisiones son realizadas de manera convencional, o sea, a través del uso de hilos de sutura confeccionados con diversos tipos de materiales, tornando las técnicas de sutura y los hilos empleados accesorios importantes y imprescindibles ^2,3. En otros casos, después del adviento de los adhesivos químicos tisulares, algunos profesionales utilizan substancias que substituyen la sutura convencional realizada con hilos ⁴. Este hecho ocurre debido a la interferencia no solo, de la sutura en el proceso cicatricial, comprobada clínica e histológicamente en varios trabajos de la literatura, como también en virtud de la dificultad de ejecutar la sutura en niños y del tiempo quirúrgico invertido este procedimiento.^5,6,7,8

El primer adhesivo químico, conocido como cianoacrilato fue sintetizado por Airdis⁹ en 1949. E el año de 1951, la Eastman Kodak co descubrió las propiedades adhesivas de los cianoacrilatos, desarrollando posteriormente, el Eastman 910® (metil-2-cianoacrilato). En 1959, Coover y colaboradores ¹⁰ sugirieron el uso de ese adhesivo com finalidad quirúrgica, tornando el Eastman 910 el primer adhesivo químico tisular utilizado con esta indicación.

Cuando son compuestos a base de cianoacrilato, los adhesivos se polimerizan por el efecto del contacto entre su anión y el grupo de radicales libres con las soluciones iónicas, el endotelio, la sangre, la mucosa o la piel. ¹¹ A pesar de que existe un gran número de adhesivos a base de cianoacrilato disponibles en el mercado y una cantidad considerable de trabajos divulgando su eficacia, indicación y medios de utilización, los mismos aun no son difundidos popularmente. En parte, eso se debe a la falta de confianza de algunos profesionales com relación a la citotoxicidad presentada por tales substancias, bien como a la falta de conocimiento preciso sobre su modo de uso ^12,13.

El uso del adhesivo tisular a base de cianoacrilato como método de reposición de bordes de heridas revístese de gran importancia para los profesionales de la salud, pues, además de representar una alternativa fácil, beneficia particularmente a la cirugía y las atenciones de urgencia en niños, como también, facilita la vida de los pacientes, ya que no exige el retorno para a remoción de la sutura ¹⁴.

Considerando lo antes expuesto, este trabajo objetivo evaluar clínicamente el comportamiento del adhesivo químico etil-cianoacrilato (Super-Bonder ) en la reposición de los bordes de heridas quirúrgicas resultantes de biopsias excisionales de lesiones em la piel, localizadas en las regiones de cabeza y cuello, cuyas mayores extensiones no ultrapasaron veintiocho milímetros.


MATERIAL Y MÉTODO

Fueron seleccionados para este estudio quince pacientes, pertenecientes a un universo de 30 individuos que presentaban lesiones en la piel, con aspecto clínico no sugestivo de malignidad, localizadas en regiones de cabeza y cuello, específicamente en áreas no sujetas a tensión o flexión, cuya mayor extensión no ultrapasara 20 mm. No fueron considerados el sexo ni la edad de los pacientes, siendo excluidos pacientes que exhibían alteraciones de de carácter sistémico, tales como: diabetes mellitus, discrasias sanguíneas, cardiopatías graves, inmunosupresión y deficiencias nutricionales (avitamínica). Todos los datos obtenidos a través de la anamnesis y del examen físico fueron registrados en fichas específicas. Una vez seleccionados, los pacientes fueron informados sobre los procedimientos a los cuales serían sometidos y también sobre las características químicas y físicas del material a ser usado para la coaptación de las heridas quirúrgicas, con la finalidad dejar claro de que el etilcianoacrilato (Super-Bonder®) no sería capaz de promover toxicidad en su organismo. Los pacientes que concordaron en participar de la investigación firmaron un término de consentimiento, autorizando la realización de los siguientes procedimientos después de ejecutas las biopsias: hemostasia a través de compresión o cauterización; lavado con suero fisiológico, quedando el área libre de residuos sanguíneos; secado de la herida con compresas quirúrgicas; aproximación de los bordes e sobre los mismos, aplicación del adhesivo tisular etilcianoacrilato (Super-Bonder®) utilizando en pincel (BRENDA-BRUSH®) autoclavado ¹⁴. Después de un período de sesenta segundos, necesario para la polimerización del adhesivo fue colocado sobre o adhesivo químico el Micropore, cinta adhesiva antialérgica, con la finalidad de proteger la herida coaptada. El período de sesenta segundos de espera para la polimerización del adhesivo, siguiendo lo relatado por Batista Rosa ¹³, que consideró el tiempo necesario para la polimerización de los adhesivos en torno de cincuenta y cinco segundos, variando de acuerdo com la superficie a ser aplicada. Al aplicar el microporo se evito ejercer presión adicional para evitar que el mismo no interactuase mecánicamente con la herida, contribuyendo con la reposición de los bordes cirúrgicos.

Los pacientes fueron orientados rutineramente por los miembros del equipo de Cirugía de cabeza y Cuello responsables por las biopsias, para no utilizar ninguna substancia antiséptica sobre el área operada. Solo fueron recomendados a realizar lavar por lo menos tres veces al día la herida quirúrgica con jabón de coco y agua, sin remover el microporo, principalmente en individuos de piel grasosa.

Las heridas quirúrgicas fueron evaluadas clínicamente, al final de 7 y 28 días, para verificar la reposición de los tejidos, la presencia de edema, hematoma, prurito, sangrado, señales de infección, aumento local de temperatura, hiperemia y sintomatología dolorosa en el local operado.

Según Kumar et al. ¹⁵, el reparo total de la herida quirúrgica en el tejido epitelial, ocurre en aproximadamente siete días. Por eso se opto por una primera evaluación al séptimo día después de la cirugía y una segunda evaluación final a los veintiocho días, con el objetivo de obtener una mejor visualización del resultado estético.

Todos los datos clínicos, obtenidos durante el control fueron anotados en las fichas individuales y documentados, a través de fotografías, siendo posteriormente evaluados estadísticamente a través de un análisis descriptivo.


RESULTADOS

Después de siete días de la aplicación del etilcianoacrilato, la mayoría (86,7%) de las lesiones biopsiadas exhibieron los bordes de quirúrgicos coaptados, llegando a un porcentaje de 93,3% en el período final de 28 días.

Dos casos específicos no presentaron resultados satisfactorios a los siete días, lo que no significa ineficiencia del material, ya que en un caso el resultado de la remoción tisular fue circular, obedeciendo a la forma de la lesión y favoreciendo, como consecuencia, el surgimiento de tensión en el local de la herida, lo que culminó evitando la reposición completa, sin embargo ocurrió la cicatrización total a los veintiocho días. La otra lesión fue la remoción de un linfonodo con diagnóstico probable de tuberculosis ganglionar, el cual se rompió durante la remoción, causando la contaminación del área quirúrgica y el surgimiento de una infección observada a los siete días, resultando en la ausencia de reposición de los bordes. A pesar de este último caso haber exhibido reposición parcial a los veintiocho días, se procedió a la utilización del adhesivo tisular siguiendo lo indicado por Singer et al. 5, los cuales obtuvieron suceso con la utilización de adhesivos en heridas contaminadas. Las lesiones analizadas en este estudio fueron de las siguientes regiones: cuatro casos de la región cervical; tres casos de la región retro auricular y un caso del lóbulo del pabellón auricular; de la nuca, región submentoneana, región nasogeniana y de la región temporal, respectivamente (Figura 1), no fue observada influencia de la localización de las lesiones sobre el proceso de cicatrización.

Figura 1 Distribución de las lesiones según la localización.

En relación al color de la piel de los pacientes evaluados, nueve (60%) eran blancos y seis (40%) afrocaucásicos.

Tabla I Reposición de los tejidos en relación al tiempo de evaluación.

Las lesiones en la piel evaluadas en este estudio, fueron distribuidas de acuerdo con sus características clínicas en: nodular profunda, once casos (73%), nodular superficial, tres casos (20%), y una única del tipo ulcero vegetante.

Tabla II Presencia de edema em relación al tiempo de evaluación.

El edema fue registrado en un tercio de los pacientes con siete días y en solo un paciente con veintiocho días (tabla II).

No fue observada la presencia de hematoma a los siete días así como tampoco a los veintiocho días de análisis.

Figura 2 Distribución porcentual de las observaciones clínicas

El prurito fue observado constantemente en los pacientes al tiempo de siete días, sin embargo, no fue observado a los veintiocho días (Tabla III).

En el período de evaluación de siete días, la variable sangrado fue registrada en 26,7% de los pacientes (cuatro casos) y a los veintiocho días ningún paciente presentó sangrado. En este estudio no fue observado aumento de temperatura e hiperemia local.

La sintomatología dolorosa tampoco fue una constante en este estudio, ya que solo un paciente relató dolor después de los siete días. A los veintiocho días ningún paciente refirió sintomatología.

Todos los resultados clínicos obtenidos pueden ser observados en la Figura 2, donde los tiempos de siete días y veintiocho días se encuentran resumidamente asociados a todas las variables analizadas.


DISCUSIÓN

Descubiertos en 1949 y utilizados por primera vez en humanos en 1959, los adhesivos químicos han sido estudiados con la finalidad de facilitar la cicatrización y disminución del malestar post operatorio, principalmente, en niños. Según la literatura consultada, se puede afirmar que las investigaciones actuales direccionadas a la utilización de los adhesivos químicos como medio de unión de tejidos vivos y húmedos han demostrado que actualmente, poseemos una alternativa bastante viable para este fin. Los resultados presentados en este trabajo sugieren que los adhesivos químicos pueden constituir una opción para la manutención de la coaptación de los bordes de una herida quirúrgica, de acuerdo con los relatos de Bhaskar et al. ¹¹, Gümü?, Buduneli ¹⁶ e Vastani, Maria ¹⁷.

Inicialmente, diversos autores incluyendo Bhaskar et al. ¹¹, Vastani, Maria ¹⁷, investigaron diversas fórmulas estructurales de adhesivos químicos, desde el metil, etil, n-propil, n-amil, n-hexil, n-heptil, n-octil, butil, isobutil, n-alquil, -butil hasta llegar a la fórmula más eficaz, el octilcianoacrilato. De acuerdo con Seo, Lee ¹⁸; Perón et al. ¹⁹ y Singer; Quinn; Hollander ²⁰ el octilcianoacrilato es considerado el adhesivo más eficiente para la reposición de heridas en la piel.

Muchos investigadores realizaron estudios comparativos entre los adhesivos químicos y la sutura convencional, evaluando desde la diferencia en la cicatrización hasta sus propiedades bactericidas, bacteriostáticas, reacción local, aspectos clínicos e histológicos, presencia de dolor post operatoria y acción hemostática. Dumville et al.², Kumar et al. ¹⁵ y Vastani, Maria ¹⁷ al evaluar la acción del etilcianoacrilato (Super-Bonder ) comparándolo con otros adhesivos e hilos de sutura, observaron ausencia de alteración histológica en el proceso cicatricial y que ese adhesivo presentó menor agresividad de que la sutura en las fases iniciales del reparo tisular, a pesar de haber igualado a los hilos de sutura convencionales en el proceso final de cicatrización.

La mayoría de las lesiones de este estudio (86,7%) al final de siete días, presentaban los tejidos de la herida quirúrgica coaptados, presentando un porcentaje próximo a 93,3% después de veintiocho días. Esos resultados corroboran los datos de investigadores como Barbosa et al ¹, Vastani, Maria ¹⁷, Dumville et al. ², Kumar et al. ¹⁵, Singer et al ⁵, Lins et al. ³, Bozkurt, Saydam²¹, Barreiro et al.²², Qureshi et al. ²³, Kim et al.⁶, Amiel et al. ²⁴, Garozpe-Calvillo et al. ⁸ y Perón et al.¹⁹, confirmando así la eficiencia del uso de adhesivos tisulares como medio de coaptación de los bordes de heridas quirúrgicas.

A pesar de que Singer et al. 5 hayan utilizado adhesivo tisular en laceraciones con cuarenta milímetros de extensión y cinco de profundidad, em este estudio fueron seleccionadas lesiones que no pasaran veintiocho milímetros (28 mm.), independientemente de la localización, con el objetivo de evitar tensión en los bordes de las heridas.

En este estudio no llevamos en consideración la edad de los pacientes, ya que los autores no se prenden a esa variable^{1,3,5,11,19,20-22,25}.

Bozkurt, Saydam ²¹, utilizaron adhesivo después de cirugía localizadas en las regiones de cabeza y cuello, obteniéndose como resultado excelentes cicatrizaciones y una óptima estética final.

A diferencia de los resultados obtenidos por Garozpe-Calvillo et al. ⁸, en que fue observada la presencia de hematoma en 2,2% del grupo de estudio, y de 6,6% en el grupo control en el cual fue usada sutura, en este estudio no fue verificada la presencia de hematoma después de los períodos de siete y veintiocho días de análisis.

Al contrario de los resultados de Bhaskar et al. ¹¹, Vastani, Maria ¹⁷, los resultados de este estudio mostraron sangrado em 26,7% de los pacientes a los siete días, sin embargo, al final del período de veintiocho días, ninguno de los pacientes presentó esta alteración.

Corroboran los datos de Soni et al. ²⁵ en relación a la variable "hiperemia local", la cual no fueron registrados ni aumento de temperatura, ni presencia de hiperemia local. Contrariando los resultados de Amiel et al. ²⁴ la cual fue detectada en 5,5% de los casos estudiados. La sintomatología dolorosa también no fue una constante en este experimento, ya que solo un paciente la relató después de los siete días. En el período de veintiocho días, ningún paciente relató dolor, resultados estos que discuerdan de los obtenidos por Garozpe-Calvillo et al. ⁸, Kumar et al. ¹⁵ los cuales demostraron que la variable "dolor" (de leve a moderada intensidad) fue una constante tanto en el grupo control (suturado) como en el grupo de estudio en que se usó el adhesivo.

De acuerdo con un informe preliminar de Bhaskar et al. ¹¹, la ausencia de filtraciones bajo la cubierta, formado por cianoacrilato puede ser responsable de la reducción del dolor postoperatorio con cianoacrilato en comparación con los apósitos convencionales ¹¹ . También observaron que este material inhibe el crecimiento de Staphylococcus aureus y Escherichia coli, minimizando así las secuelas infecciosas. El aumento de la respuesta inflamatoria en el sitio de sutura se podría atribuir a un aumento de la acumulación de placa sobre los hilos de sutura y también puede ocurrir debido a la reacción del tejido al material de sutura utilizado, de acuerdo con un estudio realizado por Kulkarni et al. ²⁶.


CONCLUSIÓN

Considerando los resultados obtenidos em este estudio es posible inferir que el etilcianoacrilato (Super-Bonder) parece, de hecho, ser eficaz como medio de reposición de los bordes de heridas quirúrgicas, resultantes de biopsias excisionales en la piel, localizadas en la región de cabeza y cuello.