Casos Clínicos

Recibido para Arbitraje: 14/06/2013
Aceptado para Publicación: 06/07/2013

Castro Rodríguez, Y., Estudiante del pregrado de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Lima-Perú. Paz Fernández, J.J., Especialista en rehabilitación bucal; Docente del departamento de Estomatología Rehabilitadora de la Facultad de Odontología. UNMSM.

CORRESPONDENCIA: [email protected]

AGRADECIMIENTOS: Agradecimientos especiales a los Doctores Gerardo Ayala de La Vega y Sixto Grados Pomarino por sus recomendaciones en la redacción del reporte de caso clínico así como sus sabios consejos durante la rehabilitación de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El objetivo principal de la rehabilitación bucal es mejorar la función del sistema estomatognático en los pacientes que han tenido experiencias de disfunciones en la masticación, el habla o en la deglución como consecuencia de la pérdida dentaria o por otras razones ¹. El sistema masticatorio es un complejo sistema neuro muscular y esquelético que involucra la actividad de los músculos, nervios, huesos y los tejidos periodontales. Los edéntulos poseen alteraciones tales como la disminución de la fuerza masticatoria, disminución de la sensación propioceptiva de los objetos y alimentos, además de los desfavorables efectos estéticos en la cara, ^2,3. Pese a la disminución de los rangos de edentulismo, el número de pacientes edéntulos aún es alto; pese a que el edentulismo no necesariamente es parte del proceso natural de la edad, pero ya no continúa siendo un factor principal en la incidencia del edentulismo ³. El tratamiento del edéntulo total consiste básicamente en devolver las estructuras dentarias perdidas a través de medios artificiales como las prótesis totales, pese a que la terapia de los implantes ha provisto una solución para el edentulismo, las prótesis completas convencionales continúan siendo la mejor opción para la mayoría de pacientes especialmente cuando existen limitaciones económicas ⁴. Las bases protésicas de las prótesis totales deberán ofrecer tres aspectos fundamentales: soporte, retención y estabilidad 5, las bases acrílicas aún continúan siendo una opción aceptable para cumplir con los tres requisitos, sin embargo algunas veces la retención y la estabilidad son un problema en rebordes muy atrofiados en los cuales los implantes endoóseos son alternativas muy aceptables para fijar una sobredentadura ⁶. La oclusión en la rehabilitación del edéntulo total es fundamental pues permitirá cumplir con la retención y estabilidad de las bases protésicas, los distintos esquemas oclusales han demostrado ser útiles dependiendo del caso a tratar ⁷, sin embargo el esquema balanceado bilateral aún continúa siendo el principal esquema a utilizar en la mayoría de los casos de edentulismo total ^1,7. La satisfacción del edéntulo total luego de la rehabilitación es quizás cómo se debería definir el éxito del tratamiento ⁷, muchos pacientes ven mejoradas su vida social, bienestar y calidad de vida luego de utilizar una prótesis total funcional bien adaptada y estética ⁸. La satisfacción del paciente es afectada por factores neurofisiológicos y psicosociales ¹, muchas veces los pacientes edéntulos se preocupan más por el aspecto funcional que por el aspecto estético ³; con lo cual se podría decir que la mejora en la capacidad masticatoria y por ende una mejora en la alimentación, deglución y absorción de los nutrientes se ve reflejada en el éxito del tratamiento ^3,9,10.


REPORTE DEL CASO

Se reporta el caso clínico de un paciente varón de 82 años, sin enfermedades sistémicas ni otras patologías, que acude a consulta a la clínica de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM) pues sus antigüas prótesis completas están desadaptadas; al examen clínico extrabucal se observan depresiones en las comisuras bucales así como un perfil cóncavo con un prognatismo leve de la mandíbula; al examen clínico intrabucal se observa la presencia rebordes edéntulos simétricos en el sector superior, y un reborde alveolar atrofiado tanto en altura y como en grosor en el sector inferior (Figuras 1, 2, 3, 4 y 5). Al examen radiográfico se observan rebordes alveolares atrofiados tanto en altura como en espesor, así como una atrofia del maxilar con respecto a la mandíbula (Figura 6).

DIAGNÓSTICO

Se diagnostica edentulismo total bimaxilar, con un reborde alveolar superior Seibert clase II y un reborde alveolar inferior Seibert clase III.

PLAN DE TRATAMIENTO

Se planifica la confección de dos prótesis acrílicas totales con un esquema de dientes monoplanos.


SECUENCIA CLÍNICA DEL TRATAMIENTO PROTÉSICO

En la primera cita se realizó el diagnóstico y se tomó la impresión de estudio para diagnóstico (Figura 7 y 8), estos modelos se individualizaron las cubetas de stock adaptadas a los rebordes alveolares, alejándonos 3mm de la reflexión muscular (fondo de surco), abarcando los surcos hamulares y el límite entre el paladar duro y el paladar blando en el caso del modelo superior, en el modelo inferior se abarcan los rebordes alveolares, papilas piriformes y se extienden las cubetas con cera rosada para abarcar los flancos linguales (Figura 9 y 10) con las cubetas de stock individualizadas se toman las impresiones de estudio con hidrocoloide irreversible (alginato) 11 (Figuras 11 y 12) los modelos del maxilar se alivian las zonas del reborde alveolar vestibular, la zona de la papila incisiva y las tuberosidades maxilares en su área palatina; el modelo inferior se alivia el reborde lingual y las papilas piriformes (Figuras 13 y 14).

En estos modelos con sus respectivos alivios se preparan las cubetas individuales de ambos maxilares (Figuras 15 y 16). Con las cubetas individuales adaptadas a la boca del paciente se realiza el sellado periférico de ambos maxilares con modelina, la modelina se colocó en los bordes de las cubetas individuales y en la fase plástica se tomó la impresión de la reflexión muscular; cabe resaltar la importancia del sellado periférico de la zona disto lingual pues es la zona que en la mandíbula aportará a la retención y la estabilidad (Figuras 17 y 18).

Con el sellado periférico y el elastómero se toman las impresiones definitivas (Figuras 19 y 20), se prepara el encajonado y se hace el vaciado de los mismos para obtener los modelos de trabajo (Figuras 21 y 22).

En los modelos de trabajo se preparan las placas bases, en el caso del modelo inferior se deberá de realizar un alivio de los flancos linguales para evitar la retención excesiva de las placas bases de resina acrílica (Figuras 23 y 24), las placas bases se deberán de probar y adaptar en la boca del paciente teniendo especial cuidado con los frenillos pues estos deberán tener libertad de movimiento (Figuras 25 y 26); una vez adaptadas las placas bases se preparan los rodetes de oclusión y contorno; el rodete superior deberá ser paralelo al plano bipupilar en el sector anterior y paralelo al plano de Camper en el sector posterior; para esto hacemos uso del plano de Fox (Figuras 27 y 28), el rodete inferior deberá ser paralelo al modelo superior, tomando en consideración la dimensión vertical y el espacio libre interoclusal; en el sector posterior la altura del rodete inferior deberá estar al nivel de la mitad de la papila piriforme.

Con los ajustes adecuados se marcan la línea media superior e inferior, el límite cervical de los dientes, la línea guía de los caninos y se escoge el color, tamaño y forma de los dientes (Figuras 29 y 30), con los rodetes de oclusión y contorno ya preparados se procede a tomar el registro superior haciendo uso del arco facial y la pasta zinquenólica como medio de registro (Figuras 31 y 32), para el registro intermaxilar se realizan las llaves guía en el rodete inferior y superior y en esa zona se coloca el material de registro; con los rodetes en boca se guía la mandíbula hacia la posición de relación céntrica ideal (Figuras 33 y 34).

Con los modelos montados en el articulador semiajustable, con las marcas guía y los dientes ya seleccionados se procede a realizar el enfilado del sector anterior superior e inferior para luego realizar la prueba en boca (Figuras 35 y 36), una vez enfilado el sector anterior se procede a enfilar el sector postero inferior y luego el postero superior así como la prueba en boca 12 (Figuras 37 y 38) con los modelos ya enfilados se procede al enmuflado y acrilizado de las prótesis totales; las prótesis ya recortadas y pulidas se prueban en boca en la sesión de instalación (Figura 39), en la sesión de instalación se prueba la retención, estabilidad y oclusión además de dar las indicaciones al paciente sobre el uso, higiene y mantenimiento de las prótesis totales (Figuras 40 y 41). Durante las sesiones de control se deberá de continuar controlando la oclusión, y posibles daños a los tejidos mucosos (Figuras 42 y 43).

DISCUSIÓN

Pese a que las dentaduras totales no se pueden considerar como sustitutos de los dientes naturales, estas continúan siendo la principal terapia del edéntulo total. La mayoría de los pacientes portadores de prótesis totales manifiestan una satisfacción y mejora en la función masticatoria con el uso de las prótesis totales ¹³. La epidemiología del edentulismo aún continúa siendo elevada ⁴, Ziad ¹⁴ menciona que la edad promedio de aparición del edentulismo completo suele ser a los 65 años, en nuestro caso nuestro paciente tiene 85 años, edad considerada como una típica del edentulismo total. La secuencia clínica y técnica de las prótesis totales son complejas y cada etapa son de fundamental importancia para continuar con los siguientes pasos; Kimoto y cols 15 mencionan que las prótesis totales acrílicas convencionales aún continúan siendo una buena opción en la terapia del edéntulo total. En nuestro caso la secuencia mostrada se amolda a la confección convencional de prótesis totales acrílicas; las distintas técnicas y materiales de impresión son amplias y dependiendo del rehabilitador se podrán ajustar al caso cuando lo necesite; en nuestro caso optamos por la técnica algin - alginato (Hidrocoloides irreversibles) para la toma de impresión primaria tal como lo recomienda Rahn ¹¹ además de ser la técnica recomendada en la UNMSM. El esquema oclusal a utilizar en una prótesis total es de fundamental importancia pues permitirá obtener la retención y estabilidad de las prótesis durante la función masticatoria; el esquema bilateral balanceado no anatómico es el más antiguo y el más utilizado al permitir un equilibrio de los dientes artificiales durante los movimientos laterales y protrusivos ⁴, Sutton y cols ¹⁶ mencionan que en cuanto a la satisfacción masticatoria es preferible utilizar los esquemas anatómicos o los esquemas lingualizados, en nuestro caso optamos por el sistema bilateral balanceado no anatómico. La satisfacción del paciente suele ser el pilar fundamental del éxito del tratamiento, de manera general los pacientes con dentaduras completas suelen tener una mejor aceptación y percepción de las prótesis que los mismos dentistas o técnicos dentales ¹⁷, la fonética suele mejorar enormemente cuando se tiene un prótesis total 18 además de mejorar la alimentación, la nutrición y por ende la dieta del paciente ¹⁹. Las prótesis totales deben de ser controladas periódicamente pues los problemas post operatorios clásicos como las fracturas de las bases protésicas y las pérdidas de los dientes artificiales no están exentos de poder suceder ^20,21, en nuestro caso los controles de ambas prótesis totales se hicieron primero 3 días después de la sesión de instalación, 01 semana después, 03 semanas después y luego cada 3 meses, esto nos permite controlar la salud de los tejidos mucosos así como la retención, estabilidad y oclusión de las prótesis totales.