Trabajos Originales

Recibido para Arbitraje: 29/05/2012
Aceptado para Publicación: 17/03/2013

Barbosa da Rocha, N., Maestría del Programa de Postgrado en Odontología Preventiva de la Facultad de Odontología de Araçatuba - Universidad Estadual Paulista - UNESP, Brasil. Isper Garbin, A.J., Programa de Postgrado en Odontología Preventiva de la Facultad de Odontología de Araçatuba - Universidad Estadual Paulista - UNESP, Brasil. Saliba Garbin, C.A., Programa de Postgrado en Odontología Preventiva de la Facultad de Odontología de Araçatuba - Universidad Estadual Paulista - UNESP, Brasil. Saliba Moimaz, S.A., Programa de Postgrado en Odontología Preventiva de la Facultad de Odontología de Araçatuba - Universidad Estadual Paulista - UNESP, Brasil. Saliba, O., Programa de Postgrado en Odontología Preventiva de la Facultad de Odontología de Araçatuba - Universidad Estadual Paulista - UNESP, Brasil. Gonçalves. P.E., Programa de Postgrado en Odontología Preventiva de la Facultad de Odontología de Araçatuba - Universidad Estadual Paulista - UNESP, Brasil.

CORRESPONDENCIA:
Najara Barbosa da Rocha R. José Bonifácio, 1193 CEP: 16015-050 Araçatuba-SP
Tlfs: 55 18 97824867/55 18 36363250



INTRODUCCIÓN

En el inicio de la vida, la leche materna reúne las características nutricionales ideales, con adecuado equilibrio de nutrientes^1,2. Más allá de eso, el propio acto de amamantar estimula el desarrollo normal del sistema estomatognático, propicia el establecimiento de la respiración nasal y atiende las necesidades emocionales del bebe, a través del íntimo contacto, establecido entre la madre y el hijo, bien como el instinto nato de succión^2,3,4,5.

La garantía de la salud materno-infantil es una de las metas para este milenio, ya que las embarazadas y los niños forman grupos prioritarios en los servicios de la salud. Una de las estrategias empleadas para el fomento de la salud del binomio madre-hijo, es el incentivo al amamantamiento materno6.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el amamantamiento materno exclusivo hasta el niño completar seis meses de vida y la manutención del amamantamiento materno, con complemento nutricional, hasta los dos años o más^7,8. El amamantamiento por este periodo recomendado, promueve un intenso trabajo de la musculatura perioral, e influye en el desarrollo correcto de los estándares óseos y musculares, además de generar fatiga en esos músculos, haciendo con que el niño satisfaga su instinto de succionar y no necesite una succión no nutritiva. La Lactancia artificial no exige esfuerzos. Con la necesidad de suplir las funciones de succión durante el período de lactancia, el niño tenderá a presentar hábitos deletéreos, como la succión de labio, dedo, chupete y otros objetos^4,5,9.

La presencia de hábitos nocivos pueden traer muchas pérdidas de la salud oral de una persona, especialmente la instalación de la mala oclusión, por lo que este estudio longitudinal se llevó a cabo para identificar los factores que influyen en la primera instalación del hábito perjudicial para la planificación de la salud preventiva boca.

La prevalencia de hábitos en niños no amamantados del seno ha sido demostrada en varios estudios, en su gran mayoría en estudios transversales^3-5,9-13. Pocos son los estudios longitudinales que analizaron la relación entre la práctica de amamantamiento y hábitos deletéreos14. Ante eso, este estudio de cohorte tiene la finalidad de evaluar la asociación entre hábitos de succión no nutritivos y la práctica del amamantamiento materno.


MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño del estudio:

Se ha tratado de un estudio longitudinal, prospectivo, realizado en un período de dos años en municipios de Birigui e Piacatu del Estado de São Paulo - Brasil con características socio económicas semejantes.

Esta investigación hace parte de un estudio de cohorte mayor que acompaña embarazadas desde el periodo prenatal hasta 36 meses después del nacimiento de los niños con el objetivo de acompañar la salud del binomio madre-hijo.

Un estudio piloto fue realizado para la validación y adecuación del instrumento de recolección de los datos, para afinar las dificultades encontradas, y estandarización de los investigadores.

Población de estudio:

La muestra fue seleccionada por conveniencia (n=87), se quedando la muestra definitiva quedo conformada por embarazadas en dos ciudades brasileñas de São Paulo.

Criterios de inclusión: 1) Embarazadas registradas en la salud pública de estas ciudades de Birigui e PIacatu-SP durante el período agosto-octubre 2010 (total de embarazadas cada año: 381); 2) Embarazadas se encontraban en el último trimestre del embarazo.

Como criterios de exclusión, no participaron de la investigación, embarazadas que estaban en los dos primeros trimestres de embarazo, aquellas que rechazaron participar de la investigación o no continuaron en la investigación. Las embarazadas fueron informadas sobre los objetivos del estudio, de la voluntariedad de su participación y la manutención del sigilo, y después firmaron el término de consentimiento informado (FOA/UNESP, bajo proceso 2006 - 01471).
Fases del estudio:

La investigación fue realizada en dos etapas; la primera consistió en el acompañamiento de las embarazadas hasta la proximidad del parto, en la cual fueron evaluadas las condiciones socio económico cultural y el conocimiento sobre el amamantamiento materno. Para eso, fueron realizadas entrevistas domiciliares o en la propia Unidad de Salud, donde reciben atención médica, utilizándose para la recolección de las informaciones, un formulario semi estructurado, conteniendo como variables del estudio: datos personales de la madre, informaciones sobre vivienda, renta, escolaridad y comportamiento con relación al amamantamiento materno. Todos esos datos colectados fueron registrados en fichas clínicas específicas.

En la segunda fase fue realizado el acompañamiento de los niños y lactantes por medio de visitas mensuales, a partir del primer mes de vida, prolongándose hasta el sexto mes de vida. Fueron levantados datos sobre la presencia y tipo de hábitos deletéreos, perfil alimentar del niño colectados por medio del relato de las madres y el motivo de destete de estos niños.

Fue empleada la clasificación propuesta por la OMS8 para la definición del patrón de amamantamiento: amamantamiento exclusivo, amamantamiento predominante, amamantamiento complementario y amamantamiento complementario.
Análisis estadístico

Los datos obtenidos por medio de respuestas cerradas, fueron digitados y analizados por medio del programa Epi Info 2000¹⁵. Para eso, cada respuesta presentó un número de identificación que representaba un campo en el banco de datos, lo que permitió realizar el levantamiento de las frecuencias y porcentajes.

Para la facilidad del entendimiento y discusión de los datos, los resultados fueron divididos en tres intervalos de tiempo: primero, tercer y sexto mes.

Para comparar dos muestras o más, como por ejemplo, los niños amamantados o no con hábitos y sin hábitos deletéreos, aquellos que eran o no usuarios de chupetes, fueron dispuestos en n tablas de contingencia y fue aplicado el test de Mantel-Haenzel, que calculó también el riesgo relativo (RR) de las asociaciones del estudio¹⁶.

Fue aplicado el test log rank para construir curvas de supervivencia para comparar las prevalencias de amamantamiento materno y amamantamiento materno exclusivo entre los niños que presentan hábitos y los que no los presentan, así como usuarios o no de chupete.

Todos los análisis fueron realizados por el software estadístico Bioestat® 5.0¹⁶.


PRECEPTOS ÉTICOS:

Este estudio fue sometido, evaluado y aprobado por el Comité de Ética e Investigación en Seres Humanos de la Facultad de Odontología de Araçatuba - FOA/UNESP, bajo proceso 2006 - 01471 y se encuadró en la modalidad de investigación de riesgo mínimo, siendo respetada la Resolución 196/96 del Consejo Nacional de la Salud, y sus resoluciones complementarias relativas a la investigación en seres humanos¹⁷.


RESULTADOS

La edad media de las madres fue de 25,15 años (mediana 25 y moda 22 años), siendo el 16,1% menores de 20 años. La mayoría de las madres es de raza negra o morena (57,5%), con renta familiar considerada baja (57,6% reciben menos que 2 salarios mínimos) y baja escolaridad (57,8% no completaron la enseñanza media) (tabla I)

Del total de las 87 mujeres, 51 (58,6%) no trabajan, y entre aquellas que trabajan (36), un 19,4% son autónomas; un 61,1% funcionarias de empresas privadas; un 11,1% funcionarias públicas y otras funciones 8,3% (tabla I).

La mayoría de las madres (79,3%) reside con sus compañeros y 36 (41,4%) eran madres por la primer vez (tabla I).

De los niños nacidos, hubo predominancia del género femenino (56,3%) en relación al género masculino (43,7%). 16 (18.4%) nacieron con menos de 37 semanas de embarazo y 12 (13,8%) con peso inferior a 2500 Kg (tabla I).

La tasa de niños amamantados del seno en el primer mes desde el nacimiento fue del 94,3% (82), de estos apenas 43 (49,4%) fueron amamantados exclusivamente en el seno. Ya en el tercer mes esta tasa de amamantamiento exclusivo disminuyó para el 13,8% y en el sexto mes de vida esta práctica fue inexistente. Al final del sexto mes, mitad de los niños habían sido completamente destetados (Gráfico 1).

Como principales motivos del destete, fueron apuntados: falta de leche (27,1%); falta de aceptación del niño (21,6%); trabajo de la madre (18,9%); leche no suficiente (16,2%); dolencia de la madre o del niño (8,1%), otros (8,1%).

Los hábitos de succión no nutritivos estaban presentes en 42 niños (48,3%) en el primer mes, en 56 (64,4%) en el tercer mes y también en el sexto mes de edad (Tabla II).

El chupete fue el hábito más predominante en todos los meses de acompañamiento y el biberón fue ofrecido por 36 madres (48,6%) en el primer mes; al tercer mes por 61 (82,4%) y al sexto por 65 (87,8%) (tabla II).

Las pruebas estadísticas, bien como la probabilidad y el riesgo relativo de cada variable con relación a los hábitos y el uso del chupete están presentados en la tabla III. Fueron estadísticamente la adquisición de hábitos nocivos y la práctica de amamantamiento (p=<0,0001) y amamantamiento exclusivo (p= 0,0065), así como también con el uso del chupete (p<0,0001 y p= 0,0270 respectivamente).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La principal limitación del estudio fue el número de madres con que debido al tamaño de la población de estudio en estos municipios (Birigui e Piacatu-SP) no fue posible aumentar el número de muestro. Una alternativa seria de la aumentar el período de la primera fase del estudio, que consistió en entrevistas con mujeres embarazadas.

Las condiciones socio económicas y ambientales de las madres son importantes para evaluarse la influencia que ejercen en el patrón de amamantamiento, en la adquisición de hábitos y en el uso del chupete. Se verifica que los niños de madres jóvenes y de bajo nivel socio económico, tienen el hábito de utilizar el chupete o tener algún otro hábito como chuparse el dedo y chupar otro objeto¹³. En este estudio apenas la adquisición de hábitos nocivos estuvo fuertemente asociado significativamente con la renta familiar de la madre (p= 0,0003) en los seis primeros meses de acompañamiento, mostrando que la renta de la madre es un factor protector para la adquisición de hábitos (RR=0,7011).

Las características ambientales ejercen relación con la adquisición de hábitos nocivos y el uso de chupete. Es posible que si la familia presenta una condición favorable, los hábitos adecuados del niño serán más saludables, o sea, con condiciones emocionales mejores, como por ejemplo, una familia que tenga la presencia del padre, que ofrezca otros modos para "calmar" el niño, sin ser el chupete o cualquier otro hábito como chuparse el dedo y chupar otro objeto¹³. El padre ejerce papel fundamental en el núcleo familiar. Fue verificada una asociación estadísticamente significante entre el hecho de la madre vivir junto con el compañero y la adquisición de hábitos nocivo o uso de chupete.

Las características de los niños también son fundamentales con relación a la adquisición de hábitos nocivos y o uso de chupetes. El bajo peso al nacer influenció directamente en esta adquisición, siendo un factor protector para adquisición de hábitos nocivos y chupetes (p<0,0001 e RR= 0,3579 e p=0,0008 e RR =0,6272 respectivamente). El período de embarazo es otro factor importante y que también tiene relación directa con el peso al nacimiento, pues niños que nacen prematuramente, normalmente tienen bajo peso¹⁸. La asociación entre edad del embarazo y usuarios de chupete fue significante en este estudio (p= 0,0184 e RR= 1,3147).

El tiempo desde que nació hasta amamantar por vez primera es esencial por varios factores, entre ellos: la duración del amamantamiento, instalación de hábitos nocivos y uso de chupetes. Es importante que el niño del seno dentro de las primeras cuatro horas después del nacimiento. En el presente estudio fue verificado que menos de la mitad de las madres amamantaron sus hijos en las primeras cuatro horas, valor menor que el mencionado en el estudio de Navarro-Estrella, et al. 2003¹⁹, en el cual el 60% de las madres amamantaron en este período. Fue verificado en este estudio, el tiempo de la primera toma con diversas variables y se encontró una relación estadísticamente significante entre el uso del chupete y niños que no fueron amamantados en las primeras cuatro horas (p=0,0008 e RR= 1,2474). Casi la totalidad (94,3%) de las madres empezó la práctica de amamantamiento materno, valor este superior a los 92% de la media nacional²⁰. Siendo que de estas, apenas el 45,9% estaban amamantando su hijo del seno exclusivamente.

El niño hasta los seis meses de edad no necesita ningún alimento o líquido que no sea la leche materna, por traer innúmeras ventajas al bebe y a la madre²¹. La práctica del amamantamiento exclusivo es fundamental para el desarrollo normal del niño. Sólo que no es una práctica común entre las mujeres, hecho comprobado en esta investigación y en varios estudios que relatan una baja prevalencia de amamantamiento materno exclusivo, como en los resultados encontrados por Lutter et al. 2003¹; González-Cóssio et al. 2003²; Soares et al. 2003¹³; Navarro-Estrella et al. 2007¹⁹; Espinoza 2002²²; Flores et al. 2005²³. En este estudio ninguna madre amamantó a su hijo exclusivamente por seis meses de vida, período recomendado por los órganos nacionales e internacionales de la salud^6,7,8.

El uso de biberón con cualquier tipo de líquido en el período de amamantamiento exclusivo es innecesario, aun así se observa que la introducción de éste es frecuente. Se verificó gran frecuencia de biberón ya en el primero mes de acompañamiento (44,8%). Al final del sexto mes, un 87,4% de las madres complementaban la alimentación de sus hijos con el uso de biberón. Estos datos fueron superiores a los 62,8% encontrados por la investigación realizada en ámbito nacional²⁰.

El biberón además de ser más fácil de succionar, no suple el instinto de succión, pero el niño se satisface más rápidamente. Es fuente de contaminación y además provoca un serio problema a los niños amamantados del seno, ellos pasan a agarrar el seno de modo incorrecto. El uso de biberón influye en la técnica de amamantamiento y no lo contrario, hecho observado en el estudio de França et al. 2008²¹. Además de interferir negativamente en el desarrollo orofacial²⁴.

En este estudio el biberón estuvo significantemente asociado al amamantamiento materno en el segundo, quinto y sexto mes de acompañamiento (p=0,0137, p=0,0310 e p=0,0007 respectivamente), siendo que cuanto menor el tiempo de amamantamiento materno mayor es la oportunidad del niño utilizar este utensilio.

El hábito es la costumbre o la práctica adquirida por la repetición frecuente de un mismo acto, que al principio se hace de forma consciente y, posteriormente, de modo inconsciente. La respiración nasal, la masticación y la deglución se consideran hábitos fisiológicos y funcionales. Entre tanto, la succión digital, de chupete, biberón y la respiración bucal, entre otros, son considerados hábitos no fisiológicos, por lo tanto, deletéreos o no funcionales^25,26.

Fue observado ya en el primer mes que el 44,8% (39) presentaban hábitos, con el aumento para el 87,4% para el sexto mes. El Gráfico III muestra la curva de supervivencia de la proporción de niños amamantados y no amamantados (test log rank p<0,0001).

Varios autores^{3,4,9,11-14,26,27} afirman ser la succión del chupete el hábito más común entre los niños, hecho este confirmado en esta investigación, siendo que en todos los meses de acompañamiento, este hábito fue él más prevaleciente. Es necesario destacarse la importancia del aspecto cultural del uso del chupete, en el que se refiere la normalidad de la madre ofrecer este objeto para calmar al niño y facilitar el sueño¹³. Sertório y Silva 2005²⁸ verificaron que, para las madres, el chupete representa un calmante para los niños, capaz de tranquilizarlas y confortarlas. La madre busca en el chupete un auxilio, pudiendo provocar el destete¹³. Más allá, es considerado como un indicador de problemas con el amamantamiento.

La prevalencia de chupete en este estudio fue menor que los 60,3% observados por la investigación nacional¹⁹ y por los 61,6% encontrados por el estudio de Soares et al¹³. El hábito de succionar el dedo fue poco frecuente, concordando con los resultados de 13,6%) de Gonçalves et al 2007²⁶.

En este estudio hubo una relación extremadamente significante entre la adquisición de hábitos nocivos y la práctica de amamantamiento (p=<0,0001) y amamantamiento exclusivo (p= 0,0065), así como también con el uso del chupete (p<0,0001 y p= 0,0270 respectivamente). Se notó entonces que, niños con menor tiempo (antes de 6 meses) de amamantamiento materno desarrollan, con mayor frecuencia, hábitos bucales deletéreos, principalmente el uso del chupete, llevando al riesgo de adquirir hábitos nocivos aquellos amamantados del seno por un período de, a lo menos, seis meses.

El destete de los bebes estudiados fue precoz, siendo que un 50% (37) de estos fueron destetados hasta el sexto meses de vida, siendo que un 40,5% de estos ya habían sido destetados desde el tercer mes.

El uso del chupete reduce el número de tomas por día, disminuyendo así la estimulación de las mamas, lo que lleva a una menor producción de leche y, por consecuencia, al destete del niño. Otro factor sería que el niño confundiría la succión, dificultando la retirada de la leche del seno y provocando el destete. Así mismo, los autores concluyeron que el destete es un proceso complejo y que es posible que el chupete sea un agente que dificulta el amamantamiento materno y no un factor directo del destete^13,29.

Se observó que los hábitos nocivos estuvieron significantemente asociados al destete en el segundo, cuarto, quinto y sexto mes de acompañamiento (p=0,0132, p=0,0032, p=0,0427 y p=0,0000 respectivamente). Cuanto al chupete específicamente, estuvo significantemente asociado al destete en el segundo, tercero, quinto y sexto mes de acompañamiento (p=0,0032, p=0,0371, p=0,0001 y p=0,0000 respectivamente).

Brasil fue incluido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), para difundir y proteger el amamantamiento materno de acuerdo con 10 pasos para el suceso de esta práctica. Entre las recomendaciones estaba la de fomentar el amamantamiento bajo libre demanda y no ofrecer ningún tipo de chupetes artificiales a los niños amamantados en el seno³⁰. El amamantamiento materno es un acto preventivo eficaz y con costo reducido para fomentarlo. Por eso, las madres necesitan recibir informaciones sobre las complicaciones de la adquisición de hábitos nocivos en los niños, siendo un posible motivo del destete precoz fuera de causar perjuicio al desarrollo infantil, siendo necesario informarlas sobre los beneficios del amamantamiento y promover así la salud general y bucal de su hijo.

La duración del amamantamiento materno estuvo asociada con hábitos nocivos, uso de chupete y biberón al final del sexto mes de acompañamiento.