Métodos imagenológicos para la visualización de la articulación temporomandibular - Revisión de literatura

INTRODUCCIÓN

En la actualidad los síntomas de la patología de la articulación temporomandibular están presentes en una proporción relativamente alta de la población(1). El diagnóstico por imágenes ha tenido mayor uso en la confirmación de las sospechas clínicas de la existencia de trastornos internos de la articulación temporomandibular(2). Las técnicas radiográficas convencionales utilizadas para evaluar la morfología de la articulación temporomandibular proporcionan datos que pueden ser difíciles de interpretar(1). La fisiología y las alteraciones patológicas en la articulación son muy variables. Para la realización de los procedimientos complejos a nivel de la articulación temporomandibular, es necesario visualizar estas estructuras de forma adecuada(3). Cuando se decide realizar un estudio de imagen, es necesario decidir qué tipo de estudio es apropiado, esto dependerá de lo que se necesita y de qué información desea el clínico. Cada técnica de imagen tiene sus puntos fuertes y débiles, sin embargo, en la mayoría de los casos la única información requerida es la posición del disco(4). Normalmente al presentarse un desorden temporomandibular los hallazgos más frecuentes son: Diferentes formas de desplazamiento del disco y enfermedad degenerativa de las articulaciones(5). El objetivo de esta investigación es realizar una revisión de la literatura sobre los diferentes medios imageneológicos utilizados para observar la articulación temporomandibular.

OBJETIVOS DE LA RADIOGRAFÍA IDEAL DE ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Esta radiografía debe incluir:

• Demostración de todas las partes de la articulación con una distorsión mínima.
• Representación simultánea de las superficies articulares. 
• La comodidad del paciente y postura natural.
• La precisión suficiente para permitir imágenes reproducibles en el tiempo(1).

Se han ideado varias subtécnicas para minimizar el efecto de superposición, permitiendo una imagen del cóndilo de interés desde una perspectiva que es más útil para detectar anormalidades(1).

IMÁGENES CONVENCIONALES

Las técnicas convencionales se han utilizado ampliamente, pero de igual forma presentan algunos defectos, el principal es que los datos son difíciles de interpretar. El problema de interpretación de fondo es que, la ATM está relativamente cerca de la superficie de la piel, es pequeña y está en relación anatómica cercana a varias masas de hueso denso (porciones petrosa del hueso del temporal, apófisis mastoides, y eminencias articulares) que oscurecen la articulación cuando es visto desde ciertas direcciones. Para poder ver la articulación se han ideado diferentes previsiones que eviten la superposición(1). Generalmente, el diagnóstico radiológico convencional de la ATM tiene por objeto detectar y evaluar las desviaciones en las relaciones conjuntas y en la morfología, estructura y función de los componentes de la articulación, principalmente el cóndilo mandibular(1).

1. Imagen Transcraneal. Las radiografías transcraneales simples, se utilizaron ampliamente en el pasado para determinar la posición del cóndilo mandibular dentro de la fosa glenoidea y evaluar los cambios óseos(5). Esta radiografía es la más común para observar la Articulación Temporomandibular, ya que muestra el punto de vista de ambos lados derecho e izquierdo con la mandíbula cerrada y abierta. Estas imágenes se adquieren como una proyección de evaluación, pero no son útiles en la representación de los tejidos blandos de la articulación(2). Como limitante esta radiografía solo representa el tercio externo del espacio del cóndilo y el hueso temporal(2). En esta proyección (también denominada transoblícua-cráneal, excéntrica transcraneal, o proyección de Schüller) el haz de rayos X se inclina caudalmente para evitar la superposición de la porción petrosa del temporal, también se inclina anteriormente (20º de forma estándar o personificada mediante una proyección sub-mento-vertex. De forma clásica se analiza en boca abierta y cerrada, y en escasas ocasiones se estudian los estadíos intermedios(6). En la tabla 1 se expresa las ventajas y las desventajas de la radiografía transcraneal.

• Imagen Transfaríngea. Es necesario realizarla en máxima apertura para evitar la superposición del cóndilo con el temporal. Esta proyección transfaríngea no pasa por las pirámides del peñasco, en esta se observa a la articulación desde abajo de la base del cráneo a través de los tejidos faríngeos infra craneales. El rayo central se proyecta desde el lado contra lateral por delante y por debajo de la articulación, pasa a través de una "Ventana" formada por la escotadura mandibular. La dirección del rayo es oblicua al eje transversal del cóndilo ipsilateral y dirigido desde su cara inferior(1). 
• Imagen Posteroanterior. Esta proyección radiográfica busca puntos de vista de la superficie articular posterior-superior. La forma de realizarla es en máxima apertura según la técnica de Moffat. Es muy parecida a la transmaxilar. Esta técnica es perpendicular a la proyección transcraneal y transfaríngea. Mediante la apertura o protrusión se evita la superposición del temporal o de la base de cráneo. La modalidad posteroanterior (proyección inversa de Towne) disminuye considerablemente la irradiación del ojo. En la tabla 2 se reflejan las ventajas y desventajas de esta radiografía.

• Tomografía convencional de la Articulación Temporomandibular. Mediante el método clásico se presenta en el plano sagital (lateral) con boca cerrada y abierta, (ver ventajas y desventajas en tabla 3). Es conveniente la técnica modificada, en ella se utiliza la proyección Submentovertex para obtener el ángulo entre la cabeza y el eje mayor del cóndilo, luego se gira la cabeza en este ángulo, permitiendo un alineamiento de los cortes con el eje mayor del cóndilo. Así se minimiza la distorsión y se localiza mejor la posición del cóndilo. Si no se puede se hace en un giro aleatorio de 20º. Si se sospechan cambios óseos se pueden hacer tomografías coronales (cortes frontales). Se ha de colocar en máxima apertura o en protrusión para evitar superposición(6)

• Imagen panorámica. Es una versión especializada de la tomografía. En la técnica panorámica rotacional el haz de rayos no atraviesa el eje mayor del cóndilo, se comporta como una imagen oblicua y de proyección Transfaríngea (infra craneal). En la actualidad lo correcto sería indicar siempre radiografías digitales ya que no sólo mejora la definición sino que se puede reducir la dosis recibida en un 43%(6). (Ver tabla 4 ventajas y desventajas).

• Proyección submentovertex (SMV, BASAL, DE HIRTZ). La proyección del rayo es paralelo al borde posterior de la rama ascendente. Es de especial utilidad para conocer la angulación del eje mayor de la cabeza del cóndilo que permitirá corregir el ángulo en la proyección transcraneal lateral oblicua y de las tomografías sagitales(6). (Ver tabla Nº 5 ventajas y desventajas de la proyección submentovertex)

• Telerradiografía de perfil. En especial la técnica de perfil nos permite ver la relación de la ATM (abierta y cerrada), con la columna cervical, base de cráneo, axis y hueso hioides. Son útiles para valorar discrepancias secundarias del esqueleto pero no patología intrínseca de la ATM(6).

IMÁGENES NO CONVENCIONALES

Existen otros medios por medio de lo cuales se puede observar la articulación temporomandibular, algunos de estos métodos se han utilizado actualmente debido a que ofrecen grandes ventajas sobre la percepción de las patologías de dicha articulación. 

• Artrografía de contraste con /sin fluoroscopía. Esta radiografía permite la determinación precisa de la posición del disco y puede mostrar la dinámica del conjunto temporomandibular. La perforación del disco se puede diagnosticar, pero los falsos positivos se han reportado hasta en el 20% de los casos(4). Está técnica está indicada para una evaluación de los componentes de los tejidos blandos de la ATM, en particular la posición del disco, la función y morfología en los pacientes con un presunto trastorno interno(2).(Ver tabla Nº6)

• Gammagrafía. Es un método muy sensible al aumento del metabolismo en la zona, es decir, a los procesos inflamatorios y tumorales, pero no es específico de estos procesos. No sirve para valorar ni la anatomía ni la biomecánica del disco(6).
• Artroscopía. Exige una técnica quirúrgica cuidadosa y protocolizada con un cierto nivel de riesgo una patología específica. Permite observar directamente tanto tejidos duros como blandos. En la actualidad debería indicarse sólo cuando otras técnicas no invasivas no han aportado datos diagnósticos suficientes. Un elemento a tener en cuenta es que en el acto diagnóstico se puede realizar una biopsia sinovial para detectar cambios histológicos, una limpieza terapéutica de la articulación o solucionar fracturas intracapsulares(6). 
• Tomografía Computarizada. Este tipo de imagen requiere de algunos conocimientos técnicos en función de si es una técnica axial o una técnica sagital directa. Ambos métodos son muy precisos y fáciles de aprender(4). Actualmente usamos la Tomografía computarizada cuando los detalles finos de la anatomía ósea son de gran importancia2 (ver tabla Nº 7). La Tomografía Computarizada tridimensional es valiosa en la evaluación de las deformidades óseas de la mandíbula(2). En resumen, la TC ofrece detalles exquisitos de anomalías de hueso, tales como la anquilosis, fracturas, tumores óseos y la artrosis(5)

• Resonancia Magnética. Es la técnica de elección para el diagnóstico funcional y patológico de la ATM, no sólo por la información anatómica y funcional que aporta sino porque es una técnica que evita las radiaciones ionizantes. Es además, la prueba de referencia para identificar posiciones del disco. Bermejo le atribuye una especificidad del 96% y una sensibilidad del 98%. La técnica permite la realización de imágenes sagitales corregidas (que resultan perpendiculares al eje mayor del cóndilo) y coronales sin recolocar al paciente. Los cortes coronales son esenciales para valorar los desplazamientos laterales y mediales del disco. La proyección axial, que también se registra, se usa para planificar la estratificación sagital y coronal6 (Ver tabla Nº 8). Entre otras lesiones de tejidos blandos se incluye la degeneración intrínseca del menisco, desarrollo muscular anómalo, atrofia muscular, tendinitis y lesiones como contusiones y hematomas, se demostró sólo con la RM(7).

• Ultrasonografia. En la última década, la ultrasonografía (EE.UU.) se ha utilizado como un nuevo método para el diagnóstico de desplazamiento del disco de la ATM, con la ventajas de ser no invasivo y menos costosos que cualquier otra técnica de imágenes. La dificultad encontrada es la observación del disco, el cual es explorado indirectamente mediante signos ecográficos a fin de determinar la posición del mismo(11).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

La fisiología y las alteraciones patológicas en la articulación son muy variables. Para la realización de los procedimientos complejos a nivel de la articulación temporomandibular es necesario visualizar estas estructuras de forma adecuada. Cuando se decide realizar un estudio de imagen es necesario decidir qué tipo de estudio es apropiado, esto dependerá de lo que se necesita y de qué información desea el clínico. Fue la introducción de nuevas modalidades de imágenes que representan los componentes de partes blandas de la articulación que creó la base para una mejor comprensión de estos trastornos. La aplicación de artrografía, tomografía computarizada (TC), y resonancia magnética (RM) nos ha permitido representar la morfología y la función de la articulación con detalles.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. David R, Pettigrew J, Ram C, Joseph P. Radiologic Techniques Used To Evaluate The Temporomandibular Joint: Computed Tomography, Three-Dimensional Imaging And Nuclear Magnetic Resonance. Anesthesia Progress. 1984; 241- 256.
2. Wier, Ri. Temporomandibular joint imaging. Anesth prog 37:121-126.1990.
3. Walter Eberhard. CT and MR imaging of the temporomandibular joint. RadioGraphics. 1988 : 8 (2).
4. Helms C and Kaplan P. Diagnostic Imaging of the Temporomandibular Joint: Recommendations for Use of the Various Techniques. AJR. 1990: 154: 319- 322.
5. Westesson P. Reliability And Validity Of Imaging Diagnosis Of Temporomandibular Joint Disorder. Adv Dent Res. 1993: 7(2): 137-15].
6. López J, Chimenos E, Blanco A, Reselló X, Salass E. Diagnóstico por la imagen de los trastornos de la articulación craneomandibular. Av Odontoestomatol. 2005: 21(2).
7. Schellhas K, Wilkes C, Omlie M, Peterson C, Johnson S, Keck R, Block J, Fritts, H, Heithoffi K. The Diagnosis of Temporomandibular Joint Disease: Two-Compartment Arthrography and MR. AJR. 1988: 151:341-350.
8. Krasnow A, Collier D, Kneeland B, Carrera G, Ryan D, Gingrass D, Sewwall S, Hellman R, Isitman A, Froncisz W y Hyde J. Comparison of high-Resolution MRI and SPECT Bone Scintigraphy for Noninvasive Imaging of the temporomandibular joint. J Nucl Med 1987: 28:1268-1274,.
9. Eberhard D, Bantleon H, Steger W: Funtional Magnetic resonance imaging of temporomandibular joint disorders: Eupopean Journal of Orthodontics. 22 (2000): 489 - 497.
10. Emshoff R, Brandlmaier I, Gerhard S, Strobl H, Bertram S, Rudisch A. Magnetic resonance imaging predictors of temporomandibular joint pain. J Am Dent Assoc. 2003;134;705-714.
11. Melhen F, Goldenberg, Kioco C, De Sousa I, Jorge W.Ultrasonographic finding in normal temporomandibular joints. Braz Oral Res. 2006; 20(1):25-32.