Trabajos Originales

Recibido para Arbitraje: 23/01/2012
Aceptado para Publicación: 26/06/2012

• Sánchez Ysmayel, A.E., Profesor Titular del Departamento de Prótesis. Especialista en Prostodoncia. Universidad Central de Venezuela.
  
  
• Villarroel Orrego, M., Profesora Asociado del Instituto de Investigaciones Odontológicas. Universidad Central de Venezuela.
  
  Dirección de Correspondencia:
  Andrés Eloy Sánchez Y. Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles, piso 6. Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela. Avenida Los Ilustres. Los Chaguaramos. Caracas 1053. Venezuela. [email protected]

INTRODUCCIÓN

El uso de prótesis, con frecuencia se asocia a alteraciones de las estructuras dentales y periodontales remanentes. A través del tiempo se han efectuado muchos estudios para determinar el efecto de la Prótesis Parcial Removible (PPR) sobre las estructuras bucales especialmente el periodonto y los dientes remanentes, utilizando como patrón de comparación estructuras dentarias no relacionadas con la prótesis. Los resultados de estos estudios son contradictorios, las primeras investigaciones evidencian un incremento de la ocurrencia de caries y enfermedad periodontal asociado con el uso de PPR y otros reportan que prácticamente no existen caries o progresión de la enfermedad periodontal después de la instalación de PPR ¹ .

Los resultados poco favorables de los estudios efectuados en la década de los sesenta, se debe a que dichas prótesis no eran construidas de acuerdo a los principios comúnmente enseñados en las escuelas de odontología de los Estados Unidos, en algunos casos no se realizaba una preparación bucal previa a la colocación de la prótesis, algunas dentaduras no tenían conectores rígidos o eran diseñadas sin descansos oclusales ² .

Desde la década de los ochenta se han realizado estudios longitudinales para evaluar el estado periodontal relacionado con uso de PPR, los parámetros utilizados comúnmente en dicha evaluación son: higiene bucal, inflamación gingival, la profundidad del surco gingival, la movilidad dentaria y la pérdida de hueso alveolar.

En este sentido, la investigación realizada en Venezuela por Angulo ³ , así como los estudios realizados, en otras latitudes ^1,4,5,6,7,8 , coinciden en que la PPR no causa alteraciones periodontales siempre y cuando se realice una terapia periodontal completa previa a la instalación de la prótesis, se establezca un adecuado plan de tratamiento, control de placa dental y de la prótesis; agregado a la cooperación y motivación del paciente. Sin embargo, existen resultados adversos asociados al uso de PPR ^{9,10,11,12,13} que asocian las PPR a un mayor índice de placa dental, inflamación gingival y perdida de inserción, situación puede empeorar por la acción de las tensiones excesivas producidas por la prótesis.

Estudios en la última década, donde igualmente se evidencia la relación de la salud peridontal con los diseños de PPR empleados, incorporan la evaluación de la movilidad dental mediante un medio auxiliar denominado Periotest ^14,15,16.

El Valor Periotest (VPT) es un parámetro cuantitativo reproducible de la reacción del periodonto a estímulos de percusión, esta medida es un medida biofísica basada en una escala numérica de -8 a +50 (Tabla 1). El Periotest per se no es una herramienta de diagnóstico, sin embargo, su empleo en evaluaciones sucesivas genera información precisa y objetiva de la evolución del caso ante la aplicación de tratamientos en diferentes áreas de la odontología ¹⁷.

Jacobson ¹⁸ establece que los principios de diseño de la PPR deben incorporar rasgos que minimicen la tendencia a la acumulación de placa dental y aumentar el potencial del paciente para mantener los niveles de higiene oral. Los enfoques tradicionales del diseño de las PPR enfatizan sobre una distribución máxima de las fuerzas sobre los dientes remanentes, tales diseños incorporan muchos componentes que resultan en una cobertura no deseable de los tejidos duros y blandos. Los diseños que controlan tensiones deben aplicarse dentro de un contexto que minimice la tendencia a la acumulación de placa dental.

Estudios realizados en Venezuela estudios en los últimos 20 años, coinciden en que el retenedor combinado-colado es el utilizado con mayor frecuencia en PPR a extensión distal, seguido del retenedor RPA una modificación del RPI, alternativa de retención que no era empleada en el diseño de PPR para inicios de los noventa. En relación a la frecuencia con que se indican los diferentes diseños de conectores mayores inferiores se observó que existe un claro predominio de la utilización del conector tipo Placa Lingual sobre la Barra Lingual ^19,20,21.

De lo anterior, se planteó un estudio con el propósito de analizar la asociación entre el diseño empleado y el estatus periodontal en PPR mandibulares clínicamente aceptables.


MATERIALES Y MÉTODOS

Se presenta un estudio descriptivo de corte transversal, con diseño de una investigación de campo. La población estudiada fue de 34 individuos tratados con PPR en el pregrado de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela (UCV) que se dieron de alta en el periodo Mayo - Julio de 2009, que aceptaron ser evaluados de acuerdo a Consentimiento Informado aprobado por la Comisión de Bioética de la Facultad de Odontología y que su plan de tratamiento incluía la instalación de una PPR Clase I o II de Kennedy mandibular. Fueron considerados solamente casos a extensión distal por ser las más frecuentes y comúnmente asociadas a complicaciones según estudios previos ^13,16 . Adicionalmente los casos incluidos en este estudio fueron validados clínicamente bajo los ocho (8) criterios de aceptación, aplicados por Frank et al ²²

Los parámetros periodontales se evaluaron en los dientes pilares de la PPR, y en los dientes que no estaban en contacto con la PPR, estos parámetros fueron los mismos utilizados por Yusof e Isa 1 y Bergman et al 8 : Índice de Placa (IP) (Silness y Löe, 1964), Índice Gingival (IG) (Löe y Silness 1963), profundidad de surco gingival (PSG) (promedio en mm) y movilidad dental. En este último parámetro se aplicó el método Periotest utilizado recientemente en la evaluación del tratamiento con PPR ^14,15,16. En cuanto al diseño empleado se evaluaron y compararon los parámetros periodontales, IP, IG, PSG y el VPT en relación con los tipos de retenedores directos y el tipo de conector mayor inferior (figura 1).

La data recolectada se ordenó para el análisis estadístico descriptivo (distribución de frecuencia) de las variables estudiadas, para lo cual se utilizó el programa estadístico SPSS versión 17.0. Se estudió la relación entre las variables, aplicando la prueba de Chi-cuadrado (o estadístico exacto de Fisher, cuando era necesario) y la prueba de t de student considerando un nivel de significancia de p < 0,05.

RESULTADOS

El IP, PSG, VPT en los dientes pilares es mayor al observado en los dientes no pilares, diferencia que resultó estadísticamente significativas con valores p=0,001; p=0,0001 y p=0,0001 respectivamente. Mientras que el IG en los dientes pilares fue mayor al observado en los no pilares, pero dicha diferencia fue estadísticamente no significativas p=0,267 (Tabla 2).

En la relación al diseño, del total de retenedores directos utilizados, el 48% fue del tipo Colado-Forjado y 52% correspondió a retenedores colados, dentro de este grupo el tipo utilizado con más frecuencia fue RPA seguido del Equipoise, RPI y a barra en T (figura 2). El diseño de Conector mayor indicado en 74% de los casos fue la Placa Lingual, en el 26% restante se utilizo Barra Lingual (Figura 3).

El IP en los dientes donde se indicó el retenedor tipo Colado-Forjado fue mayor comparado con el promedio del IP en los dientes donde se indicaron retenedores colados, con diferencias estadísticamente significativas (p=0,017). Sin embargo, el IG y el PSG entre el grupo de dientes donde se indicó Colado-Forjado y el grupo de dientes donde se indicó retenedores colados, no mostraron diferencias estadísticamente significativas con valores p=0,094 y p=0,124 respectivamente (Tabla 3).

El promedio VPT para el grupo de dientes donde se indicó retenedores de tipo Colado-Forjado fue de 9,58 mientras que para el grupo de dientes donde se aplicó retenedores del tipo colado el valor promedio VPT fue de 5,48, con diferencia estadísticamente significativas p= 0,010 (Tabla 3).

El promedio de IP, PSG y VPT de los dientes remanentes, en los casos donde se indicó Placa Lingual o Barra Lingual no mostraron diferencias estadísticamente significativas; sin embargo, el IG promedio fue estadísticamente mayor en los casos donde se indicó barra lingual (p=0,003). (Tabla 4).

DISCUSIÓN

En los resultados de la evaluación periodontal se evidencia que el IP y PSG en los dientes pilares muestran valores superiores en relación a los dientes no pilares, resultados contrarios a lo observado anteriormente ^1,5,6,8,23 . Sin embargo, coinciden con Yeung et al ¹² quienes reportan valores superiores de en dientes pilares, independientemente de la zona de la cavidad bucal donde estén ubicados. Igualmente, Mine et al ²⁴ encontraron valores superiores de IP y IG en los dientes pilares comparado con los dientes no pilares y mediante la prueba de hidrólisis BANA determinan desde el punto de vista microbiológico que los dientes pilares tienen mayor riesgo a la enfermedad periodontal.

Acuña et al ²⁵ reportan que la prueba de hidrólisis BANA.; consiste en aprovechar la síntesis de una enzima tripsinoide producida por tres patógenos posibles: Phorphyromonas gingivalis, Bacteroides Forsytus y Treponema dentícola. Esta enzima no solo degrada las proteínas de la matriz extracelular del huésped, sino que también es capaz de hidrolizar el péptido sintético N-&-bencil-DL-arginina-2-naftilamida, o BANA. Estos autores, comparan la prueba enzimática BANA como test de riesgo periodontal no convencional, con la evaluación clínica del Índice Gingival de Löe, método de diagnóstico convencional y concluyen que la prueba enzimática BANA constituye una herramienta efectiva en el diagnóstico precoz de enfermedad periodontal.

Los dientes no pilares presentaron un promedio de PSG inferior comparado con dientes pilares, situación similar a lo observado por Mine et al ²⁴ . Sin embargo, otros estudios evidenciaron que no existen diferencias significativas de este indicador en la evaluación de dientes pilares y no pilares ^5,23.

Los valores promedios de VPT es similar al observado por Jeorge et al ¹⁶ en dientes pilares de situaciones dentosoportadas y dentomucosoportadas, así como, lo referido porKern y Wagner ¹⁴ y Mine et al ²⁴ quienes evidenciaron que el promedio de VPT para pilares fue superior comparado con lo no pilares.

La proporción con la que se aplican los diseños de retenedores directos combinado colado-forjado en relación con los diseños colados es semejante a lo observado previamente en estudios realizados en Venezuela ^19,20,21 . Llama la atención que dentro del grupo de retenedores colados el tipo RPA sea el aplicado con mayor frecuencia siendo éste el diseño más técnico-sensitivo para garantizar efecto de rompe-fuerzas en PPR a extensión distal ²⁶ , situación que se confirma en el estudio de la evaluación de las estructuras metálicas de PPR ²¹ . Sin embargo, es importante considerar lo observado por Itoh et al ²⁷ , quienes compararon en un estudio in vitro el retenedor colado-forjado y el RPA, en una situación de extensión distal y evidenciaron que el empleo del retenedor RPA disminuye la cantidad de movimiento que se genera sobre el diente pilar, no obstante los mismos autores refieren que es mediante estudios clínicos longitudinales controlados con los que se pueden obtener una mejor evidencia para la toma de decisiones en el diseño de PPR.

La observación del IP mayor en los dientes donde se indicó el retenedor colado-forjado, es una situación que difiere a lo observado reciente por Shimura et al ²⁸ quienes no encontraron diferencias estadísticamente significativas cuando se compara clínicamente la formación de placa en la superficie vestibular de dientes donde se aplicaron diferentes formas de elemento retentivo: retenedor circunferncial, barraI, forjado y control. En ese trabajo un hallazgo importante es que los diseños con placa proximal extensa ocluso-gingivalmente acumularon menos placa que los diseños con placa proximales en superficies guías cortas, siendo este último diseño de palca proximal descrito por Krol el que se aplica en la solución de los casos estudiados ²⁶ .

El VPT mayor en los dientes donde se aplicó el retenedor colado-forjado es un resultado predecible si se considera que la principal indicación de este diseño de retenedor es en situaciones a extensión distal y pilares con soporte periodontal reducido ²⁶. En este aspecto, es importante considerar los resultados recientes en estudios de análisis de elemento finito tridimensional, donde se demostró que la feulización de un pilar débil a un diente adyacente sano podría no ser beneficiosa, la proporción corona raíz para considerar la ferulización de un pilar con soporte reducido a un pilar con altura normal es de 1,65-2 ²⁹ .

La frecuencia con la que se indica el conector mayor tipo placa lingual se corresponde con lo observado previamente en estudios realizados en la Facultad de Odontología ^19,20,21 . En este sentido, la evaluación periodontal de los dientes remanentes evidencia que este aspecto parece no haber influido en la selección del conector mayor de los casos estudiados, resultado que coincide con lo observado en el estudio de Akaltan y Kaynak ¹⁵ donde no se evidenció diferencias significativas entre el IP, IG, PSG, VPT entre los casos donde se indicó barra lingual y placa lingual. Sin embargo, se debe considerar que la mayoría de los autores coinciden en que la principal desventaja del conector tipo placa lingual es la tendencia a favorecer el acumulo placa ³⁰


CONCLUSIONES

La condición periodontal según los parámetros observados no es la ideal y los dientes pilares tienen un grado de afectación mayor. La aplicación del retenedor combinado colado-forjado se relaciona con la condición periodontal observada, situación que parece no haber influenciado la selección del conector mayor.