Casos Clínicos

Recibido para Arbitraje: 31/01/2011
Aceptado para Publicación: 26/03/2012

• Solís C., Residente Especialidad Periodoncia e Implantes de la Universidad Peruana Cayetano Heredia,Alarcón, Lima.
  
  
• Marco P., Docente Postgrado Periodoncia e Implantes de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima
  
  CORRESPONDENCIA:
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INTRODUCCIÓN

Actualmente, el requerimiento estético por parte del paciente es cada vez más frecuente en la práctica profesional diaria. En los casos en que se aprecia un agrandamiento gingival que compromete varios dientes será necesario hacer un examen clínico y radiológico cuidadoso para poder determinar la etiología y mejor alternativa de tratamiento con resultados eficaces a largo plazo.

Para poder lograr un diagnóstico adecuado, tenemos que realizar una historia clínica minuciosa, donde además de registrar los antecedentes médicos y estomatológicos del paciente, debemos realizar un examen clínico extraoral e intraoral completo donde podamos observar condiciones clínicas como: posición del diente, longitud anatómica de la corona dental y de la corona clínica, proporción corono-raíz, nivel de inserción clínica, ancho de encía queratinizada, localización de la cresta alveolar, posición del frenillo y grado de inflamación gingival. En cuanto al examen radiológico, se deben realizar radiografías periapicales de los dientes involucrados con la técnica del paralelismo, de esta manera se tendrá la seguridad de que exista una adecuada longitud radicular y un adecuado soporte óseo. Las radiografías pueden a su vez servir como guía para la localización del límite amelocementario, dato importante a la hora de realizar cualquier aumento coronario.¹

Las coronas clínicas cortas pueden presentarse cuando existe un crecimiento vertical excesivo del maxilar, mal posiciones dentarias o una demora en la migración apical del margen gingival (erupción pasiva alterada). Es preciso realizar un diagnóstico diferencial adecuado con otros cuadros como: Agrandamientos gingivales inducidos por placa dental, agrandamientos gingivales inducidos por la ingesta de fármacos o fibromatosis gingival hereditaria.²

Otro diagnóstico diferencial a tener en cuenta es la erupción pasiva alterada (EPA) la cual se manifiesta cuando el margen gingival se encuentra colocado incisal u oclusalmente sobre la corona anatómica en la edad adulta y no migra apicalmente a una posición próxima al límite amelocementario (LAC). La prevalencia de la EPA es aproximadamente del 12%. Se asocia frecuentemente a biotipos periodontales gruesos y fibrosos aunque su etiología es desconocida.^3,4

Para definir nuestro diagnóstico y plantear un adecuado plan de tratamiento debemos tener claros ciertos conceptos periodontales.El ancho biológico es la unión dentogingival que está constituida por el epitelio de unión y el tejido conectivo de inserción de la encía. Gargiulo (1961) describió las dimensiones promedio para sus componentes: 1.07mm para el tejido conectivo, 0.97 mm para la inserción epitelial y 0.69 mm para la profundidad de surco; pero, estas medidas varían de persona a persona y entre diente y diente.⁵ Cuando se habla de espacio biológico no sólo se debe pensar en la longitud de la inserción gingival, sino que se debe relacionar con el grosor de la encía, el biotipo periodontal y la profundidad del surco gingival, puesto que todos estos parámetros se integran y deben ser tomados en cuenta para comprender de manera exacta la morfología del tejido gingival supracrestal. En forma simple, se suele otorgar un valor de 1 mm para cada uno de los componentes. Estas dimensiones son necesarias para el aparato de inserción periodontal ⁶ .

El concepto de aumento coronario fue introducido por Cohen en 1962 como un procedimiento quirúrgico que combinaba la reducción o eliminación de tejidos, cirugía ósea y/o ortodoncia para la exposición dentaria. La cantidad de estructura dental expuesta por encima de la cresta ósea (alrededor de 4 mm) debía ser lo suficiente como para establecer un complejo dento gingival estable y un ancho biológico que permita la preparación adecuada de los dientes y la ubicación adecuada de los márgenes gingivales. Está indicado para el tratamiento de caries, traumas o fracturas, erupción pasiva alterada, requerimientos restaurativos, perforaciones de superficies radiculares y reabsorción radicular externa. Está contraindicado cuando existe: una proporción corono raíz inadecuada, fractura radicular, compromiso estético, furcación alta, compromiso del periodonto adyacente, espacio restaurativo insuficiente y predictibilidad inadecuada.⁷

La técnica habitual del aumento coronario consiste en el levantamiento de colgajo a espesor total, osteotomía y osteoplastía. Ingber (1977) y Rosemberg (1980), describieron los métodos del aumento coronario con resección ósea basándose en las dimensiones de la anchura biológica determinadas por Gargiulo. Según estos autores debería de practicarse una resección de hueso suficiente como para permitir 3 ó 4 milímetros de estructura dental sólida encima de la cresta del hueso.^8,9

Es importante tener en cuenta antes de realizar la cirugía, el paralelismo que se establecerá entre la cresta ósea alveolar y el margen gingival. Al modelar el hueso alveolar de forma festoneada, la encía asumirá automáticamente una forma paralela. Una vez realizado el aumento coronario este paralelismo se cumplirá incluso en la zona interproximal.¹⁰

Los tratamientos recomendados para aumentar la longitud de una corona clínica dependiendo de la etiología del problema son: gingivoplastías (remodelación de contornos gingivales anormales), colgajo a espesor total con remodelado óseo y extrusión mediante ortodoncia.^1,2


Presentación del caso

Paciente de sexo masculino de 16 años y 10 meses de edad, sin alteraciones sistémicas, receptivo, el cual fue derivado del servicio de Ortodoncia donde llevó un tratamiento con aparatología fija por 4 años concluyendo su tratamiento (retiro de aparatología) hace 1 semana. Presenta como hábito respiración bucal e historia de adenoides a los 8 años para lo cual recibió tratamiento especializado. La interconsulta de ortodoncia refería la posibilidad de mejorar las condiciones gingivales (estética) y de realizar una frenectomía para evitar la recidiva de un diastema en el sector anterosuperior. Al examen clínico se observa posición del frenillo antero superior en encía adherida que al momento de ser traccionado crea isquema en la papila. El paciente fue diagnosticado, según la clasificación de enfermedades y condiciones periodontales con Deformidad Mucogingival alrededor de dientes: Agrandamiento Gingival. Clínicamente presentaba Índice de placa (O'Leary) de 68% e índice de sangrado (Ainamo) de 44%. El paciente recibió tratamiento de gingivoplastia en el sextante I y III a los 13 años de edad. En la foto Nro.1 podemos apreciar la situación clínica del paciente tal como llegó al servicio de Periodoncia.

Se indican radiografías periapicales de la zona para observar la anatomía de las coronas y el nivel de la cresta ósea respecto a la línea amelocementaria y radiografía de la mano y muñeca para determinar la madurez esquelética del paciente. Constatamos que el paciente ha alcanzado su máximo crecimiento óseo y por lo tanto es factible la realización de un tratamiento quirúrgico. Foto 2 y 3)

Durante la fase inicial, se realiza instrucción de higiene oral y profilaxis superior e inferior. Se reevalúa a las cuatro semanas. Se observa una encía más fibrosa e índices periodontales disminuidos. Índice de placa: 30% e índice de sangrado: 15%. Se decide realizar un aumento coronario del 2do sextante, pero previamente se efectúa una frenectomía anterosuperior tras la indicación del servicio de Ortodoncia. (Foto 4)

Luego de 4 semanas se procede a realizar el procedimiento quirúrgico de aumento coronario anterosuperior. Se marcan puntos de referencia para realizar una incisión a bisel interno. Se retira el collarín gingival. (Foto 5) Se eleva un colgajo a espesor total solo por vestibular y se evidencia la falta de espacio biológico. (Foto 6) Se procede a realizar una osteotomía y osteoplastia en todas las dientes alcanzando los 3 mm. requeridos (Foto 7). Se sutura con puntos simples (Seda Negra 4-0).

Se recomienda al paciente no cepillarse en la zona intervenida por 7 días y realizar enjuagatorios con clorhexidina al 0.12% dos veces al día por dos semanas. Asimismo se indicó antibiótico sistémico (Amoxicilina 500mg.) por 7 días, antiinflamatorio (Naproxeno Sódico 275 mg.) y analgésico (Ketorolaco 10 mg.) vía oral por 4 días. Se retiran los puntos a los 7 días. Al mes, se observa un engrosamiento de las encías por lo que decide realizar una plastia gingival. (Foto 8)

Luego de dos meses del acto quirúrgico, se evidencia aumento de coronas clínicas, mejora en la higiene bucal y sonrisa armoniosa del paciente. (Fotos 9 y 10)

Discusión

Es importante que el profesional reconozca cuando un paciente necesita un aumento oronario. Al observar un paciente con sonrisa gingival y /o coronas clínicas cortas se debe realizar un diagnóstico diferencial adecuado para poder descartar entre las siguientes situaciones clínicas: agrandamientos gingivales inducidos por fármacos, agrandamientos gingivales inducidos por placa dental, erupción pasiva alterada, fibromatosis gingival hereditaria, tamaño reducido de corona clínica por bruxismo, destrucción coronaria por trastornos alimenticios, coronas anatómicas fisiológicamente cortas, sonrisa gingival por sobre erupción de los incisivos superiores, alteraciones esqueléticas o labio superior corto con coronas clínicas de longitud normal ¹.

Tomando en cuenta las características clínicas diferenciales se diagnosticó el presente caso como agrandamiento gingival post- ortodoncia el cual se agravó por el hábito de respiración bucal del paciente el cual se requiere controlar para un éxito a largo tiempo del tratameinto. Ante éste exceso gingival se procedió a realizar un tratamiento quirúrgico para eliminar tejidos blandos y óseos¹¹.

El alargamiento coronario está indicado para favorecer la apariencia estética, tratar un problema periodontal, evitar la invasión del ancho biológico por procedimientos restauradores y permitir, si fuera el caso, un tratamiento de ortodoncia adecuado. Este procedimiento quirúrgico busca la exposición de una mayor cantidad de corona clínica, crear un contorno gingival que pueda ser mantenido a largo plazo y permitir una línea de sonrisa adecuada, como en el caso presentado donde el paciente presentaba dificultades para mantener una adecuada limpieza y una alta demanda estética¹¹.

El caso mostrado presentaba una historia de tratamiento ortodóntico el cual debería haber sido monitoreado constantemente para mantener la salud de los tejidos gingivales. Con respecto a la ortodoncia y su relación a los tejidos blandos debemos mencionar que diversos estudios han evaluado el efecto clínico del tratamiento ortodóntico sobre los tejidos gingivales. Se ha observado una mayor recesión de tejidos marginales en las dientes anteroinferiores, gingivitis y un leve incremento de la profundidad al sondeo en las superficies vestibulares de las dientes con aparatología.¹² Se ha reportado que la presencia de agrandamiento gingival es cuatro veces más frecuente en dientes posteriores y zonas interproximales que en dientes anteriores y superficies vestibulares respectivamente.¹³ El acumulo de placa dental que conlleva a la inflamación se ha observado con mayor frecuencia en las superficies proximales y en pacientes adolescentes. Así mismo se ha demostrado que en ausencia de placa dental o se produce inflamación en pacientes con aparatología.¹⁴ Sin embargo, otros autores han observado resultados contradictorios, reportando al agrandamiento gingival como una secuela común del tratamiento ortodóncico, incluso en pacientes con buena higiene bucal14situación que es la que se presenta en nuestro caso.

Teniendo en cuenta que la placa dental estaba controlada y con el fin de exponer más los dientes para una correcta higiene y buscando principalmente armonía estética gingival se procedió a realizar un tratamiento quirúrgico donde la extensión de la cirugía de aumento de corona dependió de la amplitud de su sonrisa. Se quiso cumplir con el objetivo de exponer totalmente la corona anatómica, con el margen gingival situado a nivel de la unión cemento adamantina y el hueso a 3mm de éste.

Se debe tener cuenta los siguientes parámetros cuando se desea lograr un margen gingival ideal al realizar un aumento coronario por motivos estéticos:

• Paralelismo: margen gingival delineado por el margen cervical de incisivos centrales y caninos, el cual debe ser paralelo al eje incisal y a la curvatura del labio inferior.
  
  
• Simetría: los márgenes gingivales de los incisivos centrales superiores y caninos deben ser simétricos y localizarse en una posición más apical comparados con los incisivos laterales.
  
  
• Cenit gingival: está situado hacia distal con respecto al eje axial del diente, siendo el punto más apical del contorno gingival.
  
  
• Papila interdental: arquitectura festoneada gingival que rellena el espacio interdental.¹⁶

Conclusiones

• El aumento de corona clínica es un procedimiento quirúrgico que se debe tener en cuenta para corregir alteraciones del contorno gingival en el sector anterior y favorecer la estética en pacientes con exposición incompleta de corona y una línea de sonrisa alta.
  
  
• Se debe realizar una historia clínica minuciosa, un diagnóstico correcto y plan de tratamiento adecuado para obtener resultados favorables.
  
  
• El paciente debe cumplir con sus visitas periódicas de mantenimiento y mantener un adecuado control de placa dental para evitar complicaciones posteriores.