Sialolitiasis en glándula submaxilar con Sialoadenitis secundaria

INTRODUCCIÓN

La sialolitiasis es una patología que se produce por la obstrucción mecánica de la glándula salival o de su conducto excretor por formación de cálculos o sialolitos en el parénquima de las glándulas, esta patología puede originar una infección secundaria conocida como sialoadenitis (1,2).

Esta afección es la alteración más común de las glándulas salivales mayores después de la parotiditis (3) y representa aproximadamente el 30% de todos los trastornos de la saliva y cerca de 0.01-1.0% de la población se considera afectada, con una mayor incidencia en los varones con edades comprendidas entre 30 y 60 años (1,4). La glándula más comúnmente afectada por estos cálculos es la glándula submandibular, encontrándose el 92% de todos los casos reportados y frecuentemente el conducto es más afectado que el parénquima de la glándula (5); estas obstrucciones pueden presentarse en formas y cantidades variables (3).

Son muchos los factores etiológicos implicados en la formación sialolitos dentro de los cuales tenemos la retención de la saliva, factores morfo anatómicos como estenosis del conducto salival, divertículos en los conductos salivales, factores de la saliva como la composición, sobresaturación con calcio y fosforo, la cristalización 5-6, todos tienen un papel preponderante en la génesis calcárea (3). El calcio, el magnesio y los iones fosfato cada uno abarca entre el 20% y 25%, con otros minerales (manganeso, hierro y cobre) que componen el resto. Estan formados principalmente de apatita microcristalina [Ca₅ (PO₄)₃OH] o whitloquita [Ca₃(PO₄)₂], la apatita es el actual componente de mayor prevalencia a lo largo de la piedra, mientras que la whitloquita se encuentra en el núcleo (7). Al final todos los autores concuerdan en que los sialolitos se forman por la mineralización de materiales diversos como: cuerpos extraños, células epiteliales descamadas y microorganismos. En algunas ocasiones primero se deposita una matriz orgánica, probablemente de glicoproteínas, sobre la que posteriormente se deposita el material inorgánico e inicia su mineralización (8). Algunas teorías sugieren que pueden deberse a la presencia de soluciones de continuidad en el conducto como traumatismos, que posiblemente dificultan el flujo salival y provocan estancamiento. También se pueden ocasionar por infecciones bacterianas, virales, fúngicas o a la irritación causada por cuerpos extraños como restos alimenticios acumulación de restos epiteliales con la posterior formación del cálculo (5,6). Nahlieli et al, opinan que una evaginación intraductal puede ser el factor desencadenante de la sialolitiasis (9). En cualquier caso parece ser que la suma circunstancial de varias de estas causas son las que ponen en marcha el proceso de precipitación del fosfato tricálcico amorfo, que, una vez cristalizado y transformado en hidroxiapatita, dan a la formación del cálculo (10). Asimismo se señala que la terapia con medicamentos antihipertensivos o diuréticos que sean capaces de inhibir o disminuir la salivación y el hiperparatiroidismo secundario a insuficiencia renal crónica, podrían ser un factores predisponentes a padecer esta enfermedad (11). Las sustancias inorgánicas son principalmente carbonatos de calcio y fosfatos de calcio.

Los sialolitos pueden aparecer a cualquier edad, pero el pico de máxima frecuencia se sitúa entre la cuarta y sexta décadas de la vida 12. La sialolitiasis es muy rara en los niños, sin embargo existen casos reportados 6. Con respecto al sexo de los pacientes, en diferentes estudios sobre sialolitiasis se observa predominio en los varones en una razón de 2:1 (10).

Esta enfermedad representa el 11% de los casos de disfunción de las glándulas salivales. Es más frecuente en la glándula submaxilar en un (90%), con la menor frecuencia aparece en la glándula parótida en un (6%) y en muy raras ocasiones se le observa asociada a las glándulas sublinguales y las glándulas salivares menores en un (2%) (2,11). Algunos autores observaron que se asocia más comúnmente al lado izquierdo y rara vez es bilateral, la afectación de la glándula parótida por un cálculo salival es más frecuente de forma unilateral, y localizado en el sistema ductal. El tamaño suele ser más pequeño que los sialolitos submandibulares y la mayoría son menores de 1 cm (12).

Tradicionalmente, los episodios recurrentes requieren tratamiento por cirugía abierta, y la sialolitiasis sigue siendo el motivo más frecuente de resección de la glándula submandibular 5,6. Cuando se presentan calcificaciones en el conducto salivar se pueden desencadenar varias complicaciones por infecciones bacterianas la más común de estas es la sialoadenitis (3,4); que corresponde a la inflamación de las glándulas salivales determinada por múltiples factores asociados. En la etiopatogenia de esta enfermedad se deben tener en cuenta tres factores predisponentes como las características generales del individuo, sus mecanismos de defensa; ya que de forma casi exclusiva la sialoadenitis infecciosa bacteriana afecta a pacientes con enfermedades crónicas o graves como diabetes mellitus, o enfermedades caquectizantes, post-operados; además de infecciones bacterianas y virales se encuentran dentro de las causas más comunes de sialoadenitis. Estas Infecciones bacterianas frecuentemente ascienden desde la cavidad oral, debido a la disminución del flujo salival existente en estos pacientes (13). Existe una amplia variedad de las entidades puede disminuir el flujo salival; estos incluyen trauma, cirugía, radiación, y el síndrome de Sjögren. Además de enfermedades que obstruyen el conducto salival, tales como los tumores y sialolitiasis, también pueden causar sialoadenitis secundaria.

Una obstrucción incompleta del conducto por un sialolito puede estar asociada con una infección secundaria de la glándula, y cuando una obstrucción completa continúa, finalmente se producirá la atrofia de la glandula afectada.

CASO CLÍNICO

Paciente femenino de 43 años de edad, que asiste a consulta hospitalaria por presentar dolor y tumefacción en la zona submaxilar izquierda de aproximadamente 1 año de evolución que se exacerbaba antes y durante las comidas; refiere acudir anteriormente a consulta odontológica recibiendo solo tratamiento sintomatológico. 

La historia clínica del paciente no reveló datos importantes relacionados con el padecimiento actual, al realizarse el examen estomatológico se observó una leve elevación del piso de boca y sintomatología dolorosa a la palpación de la región submaxilar derecha se encuentra aumentada de tamaño y ausencia de nódulos, por lo cual se ordenaron las ayudas diagnosticas como TAC contrastado y radiografía oclusal además se ordenó Ampicilina Sulbactam y exámenes de laboratorio para valorar la función renal. En las imágenes diagnosticas se observa la presencia de dos calcificaciones en la luz del conducto de Wharton de aproximadamente 2 cm de diámetro (Fig. 1).

Posteriormente se realiza el procedimiento quirúrgico bajo anestesia general, se realiza la incisión en el piso de boca adyacente a la carúncula izquierda (Fig. 2), permeabilizándose el conducto exponiéndose así brevemente el sialolito y extrayéndose la masa calcárea de forma ovalada de de color amarillo de superficie porosa de aproximadamente 1.5 cms de diámetro (Figura 3); durante el acto quirúrgico solo fue posible la extracción de este espécimen por motivos conservadores (Fig. 4); al finalizar la cirugia se infiltró al paciente con Bupivacaína para brindarle efecto anestésico por un tiempo prolongado; posterior a la cirugia se produjo la salida espontanea del segundo sialolito a los 8 días durante la cita control (Fig. 5). Luego de tres meses de control no se observan recidivas.

DISCUSIÓN

El pleno conocimiento de los síntomas y características clínicas de esta patología se convierte en una herramienta fundamental para lograr un certero diagnóstico de esta condición; pues es posible que los sialolitos pasen inadvertidamente a pesar de encontrarse presente en los conductos o en el parénquima de las glándulas salivales (2). 

El más común de los síntomas de esta afectación es la inflamación del conducto salival, sin ninguna razón evidente antes o durante las comidas; este síntoma tiene una duración de un período relativamente corto, no más de 2 horas y luego desaparece. En algunas ocasiones, la inflamación se puede acompañar de dolor; sin embargo, siempre se debe confirmar la presunción diagnostica con las ayudas disponibles para este propósito pues que sus signos y síntomas se relacionan con otros agrandamientos glandulares (5).

La obstrucción de las glándulas salivares mayores y menores por la presencia de un sialolito representa una entidad patológica multifactorial, que afecta con mayor frecuencia a los hombres en su edad adulta, suele ser en la mayoría de los casos asintomática y de carácter sintomático cuando presenta un tamaño considerable (7).

Las ayudas imagenológicas son las que determinarían la complejidad de esta patología dentro de las que pueden ser útiles estan las sialografías, ecografías que brinda exactitud y precisión en la localización del sialolito, la endoscopia donde se aprecia claramente detalles de la calcificación y de la glándula (12).

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

1. Ellies M, Laskawi R. Diseases of the salivary glands in infants and adolescents. Head Face Med. 2010 Feb 15;6:1.
2. Bialek EJ, Jakubowski W, Zajkowski P, Szopinski KT, Osmolski A. US of the major salivary glands: anatomy and spatial relationships, pathologic conditions, and pitfalls. Radiographics. 2006 May-Jun;26(3):745-63.
3. Capaccio P, Torretta S, Ottavian F, Sambataro G, Pignataro L. Modern management of obstructive salivary diseases. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2007 Aug;27(4):161-72.
4. Grases F, Santiago C, Simonet BM, Costa-Bauzá A. Sialolithiasis: mechanism of calculi formation and etiologic factors. Clin Chim Acta. 2003 Aug: 334(1-2):131-6.
5. Torres D, Barranco S, Serrera M, Hita P, Martínez M, Gutiérrez J .Parotid sialolithiasis in Stensen´s duct. Med. Oral patol. Oral cir.bucal v.11 n.1 Madrid ene.-feb. 2006.
6. Pardi G. Aspectos microbiológicos de las infecciones de las glándulas salivales. Acta odontológica venezolana 2004. 42 (1):61-62
7. Rebolledo M, Carbonell Z, Díaz A. Sialolitos en conductos y glándulas salivales. Revisión de literatura. Av Odontoestomatol. 2009 nov.-dic;25(6):311-17
8. Chua DY, Ko C, Lu KS. Submandibular mass excision in an Asian population: a 10-year review. Ann Acad Med Singapore. 2010 Jan;39(1):33-7.
9. Nahlieli O, Eliav E, Hasson O, Zagury A, Baruchin AM. Pediatric sialolithiasis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000 Dec;90(6):709-12.
10. Marchal F, Kurt AM, Dulguerov P, Lehmann W. Retrograde theory in sialolithiasis formation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001 Jan;127(1):66-8.
11. Paterson JR, Murphy MJ. Bones, groans, moans... and salivary stones? J Clin Pathol. 2001 May;54(5):412.
12. Bodner L. Giant salivary gland calculi: diagnostic imaging and surgical management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002 Sep;94(3):320-3.
13. Batzakakis D, Apostolopoulos K, Bardanis I. A case report of coexistence of a sialolith and an adenoid cystic carcinoma in the submandibular gland. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006 May 1;11(3):E286-8.