Casos Clínicos

Recibido para arbitraje: 20/07/2009
Aceptado para Publicación: 11/07/2011

• JONATHAN HARRIS RICARDO, Odontólogo Universidad del Sinú Cartagena. Especialista en Estomatología y Cirugía Oral Universidad de Cartagen. Docente Cirugía Oral Corporación Universitaria Rafael Núñez.
  
  
• ADEL MARTINEZ MARTINEZ, Odontólogo Universidad de Cartagena. Especialista en Estomatología y Cirugía Oral Universidad de Cartagena. Docente Cirugía Oral Universidad de Cartagena.
  
  
• ANTONIO DIAZ CABALLERO, Odontólogo Universidad de Cartagena. Especialista en Periodoncia Universidad Javeriana. Magister en educación Universidad del Norte. Candidato a Doctor en Ciencias Biomédicas Universidad de Cartagena. Profesor titular Universidad de Cartagena

CORRESPONDENCIA
Jonathan Harris Ricardo. Barrio los Alpes transversal 74 # 31 g 53. Cartagena. D.T y C. Colombia. Dirección electrónica [email protected]




INTRODUCCCIÓN

El tumor Odontogénico Queratoquístico llamado anteriormente queratoquiste odontogénico, es un tumor benigno, que tiene en su pared epitelio escamoso estratificado orto o paraqueratinizado, es considerado un tumor agresivo y se cree que se origina de la lámina dental ^1,2. Puede presentarse a cualquier edad, sin embargo ocurre una mayor incidencia entre la segunda o tercera década de la vida, afectando principalmente al sexo masculino, en una relación 2:1. Aproximadamente el 65% de los casos afectan la mandíbula, especialmente la región de molares y rama ascendente; entre los signos y síntomas se presenta translucidez de la mucosa por adelgazamiento de la cortical vestibular o bucal produciendo un signo de crepitación positiva, puede existir desplazamiento de los dientes asociados generando apiñamientos dentarios, la mucosa que lo recubre es de aspecto normal, la expansión ósea con consecuente asimetría facial se presenta en tumores de más de 2 cms, lo que suele generar sintomatología dolorosa a la masticación o durante la percusión de los dientes involucrados en el tumor ^3,4.
La presencia de múltiples Tumores Odontogénicos Queratoquísticos en un mismo paciente, puede estar relacionada con el Síndrome del Carcinoma Nevóide de Células Basales ó también conocido como Síndrome de Gorlin-Goltz ^5,6.

Radiográficamente se observan imágenes radiolúcidas uni o multiloculares con un límite esclerótico nítido y delgado, en algunos casos hay evidencia de zonas radiopacas flotantes al interior de las imágenes radiolúcidas, las raíces de dientes adyacentes puede presentar resorción radicular y desplazamiento. Estas lesiones pueden estar asociadas a dientes no erupcionados (retenidos), penetrar los planos corticales y también presentar festoneado en los márgenes, dando la apariencia de ser multilocular; esto es más frecuente en los tumores odontogénicos queratoquísticos con grandes extensiones ^7,8.

Histopatológicamente este tumor presenta un delgado epitelio paraqueratinizado con superficie irregular, las células de la capa basal se observan en forma de empalizada, con todos sus núcleos al mismo nivel. La unión entre el epitelio y el tejido conectivo subyacente es lisa, haciendo que estos dos tejidos durante el acto quirúrgico se separen y se fragmente el epitelio, trayendo como consecuencia el alto porcentaje de recidiva de este tumor, el cual oscila entre el 37% al 63% ^9,1.

La biopsia por aspiración y la biopsia incisional que incluya tejido epitelial es la mejor alternativa para confirmar el diagnóstico clínico y radiográfico; entre los diagnósticos diferenciales se deben incluir el quiste dentígero, ameloblastoma, tumor odontogénico adenomatoide y fibroma ameloblástico ¹¹.

El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica de la lesión con enucleación y curetaje óseo periférico, otras escuelas recomiendan la recesión en bloque. Los dientes involucrados en la lesión se conservan y posterior al tratamiento quirúrgico del tumor se realizan pruebas de vitalidad con el consecuente tratamiento endodóncico en los dientes no vitales. Las estructuras nerviosas se preservan cuando el tratamiento es conservador. Antes de definir una conducta quirúrgica se debe aspirar el material que contiene el tumor, para descartar malformaciones vasculares; posteriormente la toma de una biopsia incisional, confirma el diagnóstico para luego realizar la enucleación y curetaje de la lesión ^12,13.

Tras la excisión quirúrgica del tumor y el curetaje óseo se puede sustituir el tejido removido por injerto osteogénico, los materiales de injerto osteógenos están compuestos por células óseas vivas, que producen grandes cantidades de factores de crecimiento óseo. El hueso autógeno tiene una matriz inorgánica, formada fundamentalmente por hidroxiapatita, que contiene osteocitos, osteoblastos, osteoclastos y proteínas osteógenas ^14,15.

El hueso membranoso obtenido de la sínfisis y rama ascendente mandibular, representan una excelente fuente de hueso autógeno, con propiedades que van desde la revascularización precoz, el gran potencial de proteína morfogénica ósea y el gran número de células vivas, este en combinación con el gel de plasma rico en plaquetas que con el contenido de factores de crecimiento y sustancias biológicamente activas, promueven la reparación y cicatrización del tejido óseo ^16,17.

El uso de materiales de injertos osteoconductivos y osteoinductivos provee una regeneración de la lesión ósea de un 60 a 70 % aproximadamente, siendo esta más exitosa o completa si se utilizan membranas como barrera 18. Los factores de crecimiento contenidos en las plaquetas muestran rapidez en la reparación ósea y promoción en la proliferación de fibroblastos así como incremento en la vascularización del tejido y formación del colágeno. Los factores de crecimiento son hormonas polipeptídicas que estimulan fenómenos celulares como proliferación, quimiotaxis, diferenciación, y producción de proteínas de la matriz celular ^19,20.

Los criterios que debe tener el clínico al momento de escoger una alternativa de tratamiento, deben permitir la erradicación de la lesión, favorecer la regeneración ósea, buscar una cicatrización más eficaz y rápida para minimizar las secuelas estéticas que puede dejar el tratamiento inicial además de evitar la recidiva de la lesión.


CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino, 35 años de edad que es remitida por el odontólogo general, al servicio de estomatología y cirugía oral, por presentar lesión radiolúcida extensa en zona anterior de mandíbula. No presentó antecedentes familiares y personales relevantes para el caso y niega alteraciones en órganos y sistemas. Al examen clínico intrabucal se encuentra una mucosa translucida que se extiende desde órgano dentario 34 a 44, a la palpación de esta región se nota crepitación del hueso subyacente a la mucosa, sin signos de secreciones sanguíneas, purulentas o evidencia de tractos fistulosos. Los incisivos inferiores así como los premolares bilaterales, se encuentran sanos clínicamente, la encía marginal se observan sin signos de inflamación, se evidencia linguoversión del órgano dentario 32, los incisivos inferiores y los premolares respondieron positivamente a las pruebas de vitalidad. La paciente refirió ligera sensación de dolor a la percusión de los incisivos centrales inferiores.

Se observó en la radiografía panorámica, imagen radiolúcida, multilocular, con bordes radiopacos bien definidos y focos radiopacos flotantes, la radiolucidéz se extiende desde el segundo premolar derecho hasta el segundo premolar contralateral mandibular, hay evidencia de ligera resorción apical de premolares y caninos como también signos de desplazamiento radicular (figura 1). Los hallazgos clínicos y radiográficos son presuntivos de un tumor odontogénico queratoquístico, mixoma odontogénico, quiste óseo aneurismático o quiste óseo traumático.

Se realiza biopsia incisional previa aspiración, obteniendo como resultado un diagnóstico histopatológico de Tumor Odontogénico Queratoquístico. Con base en el diagnóstico se decidió realizar enucleación, curetaje óseo amplio del lecho quirúrgico y colocación de injerto autólogo de rama ascendente y heterólogo, combinado con el plasma rico en plaquetas con fines de regeneración ósea.

El procedimiento quirúrgico fue bajo anestesia local aplicando una técnica anestésica mandibular bilateral e incisiva de seldin, se realizó incisión lineal en fondo de surco extendiéndose de 34 a 44, se desprendió un colgajo mucoperióstico hasta exponer la pared vestibular de la lesión tumoral, acto seguido se realizó ostectomía de la cortical ósea vestibular con pinza gubia para poder ejecutar la enucleación del tumor (figura 2), después de retirado el tumor se hizo un curetaje óseo amplio, posteriormente se tomó injerto de rama mandibular bilateral (figura 3), luego se particuló el injerto autólogo de rama mandibular mezclándolo con hueso heterólogo y de plasma rico en plaquetas, se colocó el injerto óseo en la cavidad dejada por la lesión tumoral rellenando el defecto y se posicionó el colgajo para finalmente confrontar los bordes con puntos simples por medio de sutura no reabsorbible (seda 3-0). Se ordena farmacoterapia con Clindamicina 300 mg por 7 días y Nimesulide 100 mg por 3 días, además de las indicaciones postoperatorias que incluyeron hielo local, dieta blanda y reposo.

Se realizó control postquirúrgico a los siete días, observándose tejidos blandos en buen estado y en proceso de cicatrización, en el control radiográfico realizado a los 30 días después del procedimiento quirúrgico se observó imagen radiolúcida con zonas radiopacas en su interior entre los órganos dentarios anteroinferiores evidenciando proceso de cicatrización óseo, posteriormente se realizó segundo control radiográfico a los 6 meses notándose un mayor compromiso de zonas radiopacas indicando mejorías en el proceso de cicatrización óseo, finalmente se realizó un tercer control radiográfico a los 12 meses observándose mayor extensión de imagen radiopaca al control anterior, indicando buen proceso de cicatrización óseo (figura 4). La paciente presentó perdida de la vitalidad pulpar en incisivos centrales inferiores, por lo que se realizó tratamiento de conducto radicular. No hay evidencias clínicas o radiográficas de recurrencias.

DISCUSIÓN

El Tumor Odontogénico Queratoquístico se presenta generalmente en la segunda y tercera década de vida, de carácter agresivo y con un alto porcentaje de recidiva ^1,2, con relación a la frecuencia diversos autores, reportaron que la región anatómica más afectada es la mandíbula ^3,4,9,11 presentándose esta relación en este caso. El tratamiento fundamental del Tumor Odontogénico Queratoquístico se basa en la completa remoción de todo el tejido tumoral durante el procedimiento quirúrgico, pero este tumor tiene unas características especiales teniendo en cuenta su comportamiento biológico y la capacidad de recidiva, los cuales generan polémica entre el tratamiento radical y el conservador; Perrin et al 2002, en un trabajo realizado en Francia reportaron que el tratamiento conservador arroja buenos resultados y disminuye la recurrencia ²¹, Chirapathomsakul et al 2006 en un trabajo realizado en Tailandia en el cual analizan las alternativas de tratamiento y la recurrencia de este tumor, en sus conclusiones no descarta la enucleación y curetaje como tratamiento para el Tumor Odontogénico Queratoquístico pero si recomienda ser más cuidadosos cuando se elija esta opción terapéutica ²², coincidiendo con este caso en el que se realizó enucleación y curetaje como tratamiento sin presentar recurrencia.

Los injertos óseos son una buena alternativa para rellenar el defecto que es dejado después del tratamiento agresivo o la enucleación y curetaje del tumor Odontogénico Queratoquístico, combinado con plasma rico en plaquetas para ayudar a una mejor cicatrización ósea, Thyne et al, en un artículo reportan reconstrucción mandibular con injerto óseo tomado de cresta iliaca y colocación de implantes tras el tratamiento agresivo de este tumor ²³, Barry et al 2003, en un trabajo realizado en Irlanda reportan un caso donde realizan tratamiento conservador con aplicación de injerto óseo y posteriormente a los cuatro meses colocación de implantes con buenos resultados y sin recidiva ¹⁵, coincidiendo con este caso donde se relleno el defecto después de la excision del tumor con tratamiento conservador, con injerto óseo combinado con plasma rico en plaquetas, después de un año de controles radiográficos no presenta recidiva.