Casos Clínicos

Recibido para arbitraje: 08/02/2011
Aceptado para Publicación: 20/07/2011

• Villarroel Dorrego, Mariana, Especialista tratamiento Tabaquismo, MSc Medicina Bucal, PhD Patología Bucal y Maxilofacial. Universidad Central de Venezuela. Instituto de Investigaciones Odontológicas, Universidad Central de Venezuela.
  
  
• Porras Guevara, Daniela, Residente Maestría de Medicina Estomatológica de la Universidad Central de Venezuela.
  
  
• Rodríguez Albornoz, Marco, Especialista en Cirugía Bucal y Maxilofacial. Adjunto al Postgrado de Cirugía Bucal y Maxilofacial Hospital General del Oeste. Postgrado de Cirugía Bucal y Maxilofacial, Universidad Gran Mariscal de Ayacucho.

CORRESPONDENCIA
Mariana Villarroel Dorrego
Instituto de Investigaciones Odontológicas. Piso 9. Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela. Avenida Los Ilustres. Los Chaguaramos. Caracas 1053. Venezuela
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Introducción

El Tumor Odontogénico Quístico Queratinizante (TOQQ), anteriormente denominado Queratoquiste Odontogénico, es un tumor benigno de origen odontogénico, intraóseo, uni o multilocular, con un revestimiento característico de epitelio estratificado paraqueratinizado ^1-5.Se considera potencialmente agresivo y con comportamiento infiltrante, de presentación única o múltiple, esta última cuando está asociado al síndrome nevoide basocelular ^6-8.

El TOQQ deriva de los restos de la lámina dental ^2,9, pueden aparecer en cualquier edad aunque demuestra un pico máximo de incidencia entre la segunda y tercera década de la vida. Es más común en hombres y es la zona posterior de la mandíbula donde se localiza con mayor frecuencia ^1-5. Su comportamiento clínico es agresivo pero generalmente asintomático ^10-12 y radiográficamente se evidencia como una lesión radiolúcida uni o multilocular que está asociado en el 40% de los casos a un diente retenido ^12-14.

Histopatológicamente se observa como una lesión de estructura quística delineada por epitelio odontogénico estratificado paraqueratinizado, delgado, con un espesor uniforme entre 5 y 8 capas de células, con una superficie luminal recubierta por paraqueratina, que a menudo aparece corrugada o en forma de ondas. Las células de la capa basal típicamente se disponen en empalizada y muestran núcleos hipercromáticos ^1,2,8-12.

Para realizar el diagnóstico, además de la historia clínica, métodos imagenológicos ^1,5,10,12,14 y otros procedimientos como la punción y aspiración por aguja fina 15,16, es necesario y concluyente el estudio histopatológico ^1-4,12. El pronóstico es reservado debido a la alta tasa de recurrencia a nivel local y el tratamiento es principalmente quirúrgico ^17-22.


Reporte del Caso

Se trata de paciente femenina de 34 años de edad, sin historial médico contributorio quien acude a consulta al servicio de Medicina Bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela referida por el odontólogo general por presentar al examen radiográfico imagen radiolúcida en mandíbula.

Al examen extrabucal en la foto frontal se observa balance de los tercios y simetría en ambos lados de la cara con un ligero aumento de volumen en el tercio inferior de la cara a nivel del ángulo mandíbular izquierdo. Al examen intrabucal se puede observar aumento de volumen y enrojecimiento a nivel de la encía marginal así como presencia de irritantes locales, múltiples restauraciones dentales y máculas pardas en encía adherida (Fig. 1).

En la radiografía panorámica se observa paciente totalmente dentada, con múltiples imágenes radiopacas compatibles con restauraciones dentales, neumatización del seno maxilar derecho e imagen radiolúcida multilocular que se extiende desde el ápice de la raíz distal del 3.6 hasta la rama mandibular sin afectar la escotadura ni el cóndilo, con múltiples lóculos bien definidos, que compromete al canal del nervio dentario inferior. También se observa resorción radicular del ápice de la raíz distal del 3.6 y de las raíces del 3.7 hasta su tercio cervical (Fig. 2).

Al estudio tomográfico se puede evidenciar en un corte coronal y en ventana de tejido blando una imagen isodensa bilobulada con una zona de mayor densidad alrededor que corresponde a una cortical continua con pequeñas imágenes también de mayor densidad es su interior, en la imagen de reconstrucción 3D se apreció la fenestración de la cortical lingual mandibular (Fig. 3).

Se realizan las pruebas de vitalidad en los dientes asociados a la lesión (36 y 37) y los resultados fueron positivos al frío y la percusión vertical y negativos al calor, por lo que se concluye que los dientes se encuentran vitales.

El estudio de los exámenes clínicos e imagenológicos concluyen como diagnóstico provisional ameloblastoma convencional vs. TOQQ por ser estas lesiones típicas en la zona posterior de la mandíbula con patrón radiográfico radiolúcido multilocular en el rango de edad de la paciente.

Posterior a la indicación de exámenes de laboratorio de rutina y consentimiento informado se realizó biopsia incisional bajo anestesia local en la cual se extrajeron 3 fragmentos correspondientes uno a tejido duro, otro a la membrana de la lesión y otro a su contenido. Al control clínico postoperatorio a los 14 días se observó un patrón de cicatrización normal, se realiza también control radiográfico en el cual no se evidencia ningún tipo de disminución de tamaño de la lesión.

El estudio histopatológico reveló la presencia de una lesión tumoral de estructura quística delineada por epitelio plano estratificado paraqueratinizado de espesor uniforme conformado por 4 o 5 capas de células aproximadamente, de superficie corrugada y repleta de queratina y restos celulares acumulados en el lumen (Fig. 4). La capa basal se observó conformada por células en empalizada con núcleo hipercromático. Por debajo del epitelio, la pared de tejido conjuntivo se evidenció conformada por fibras colágenas, fibroblastos y vasos sanguíneos.

Se realizó estudio de inmunohistoquímica para determinar la expresión de la Ki-67, proteína nuclear relacionada con la proliferación celular, con la finalidad de determinar el potencial proliferativo del tumor y dar lugar al tratamiento adecuado. Se utilizó una técnica indirecta, usando recuperación antigénica previa (técnica micro-ondas usando Target Retrieval Solution DAKO®). Fue usado un anticuerpo monoclonal anti-humano contra la proteína Ki-67 a una dilución de 1:100 (Clone Ki-67 DAKO®). La expresión de Ki-67 fue evaluada mediante la intensidad de la coloración, su ubicación en el epitelio y el número promedio de núcleos positivos en 10 campos a 40X.

La expresión de Ki-67 se observó supeditada a la capa basal y suprabasal del epitelio, con menos del 10%de núcleos Ki-67+ en el epitelio del tumor (Fig.5), por lo cual se indicó tratamiento quirúrgico conservador siguiendo las siguientes directrices: Colocación de Arcos de Erich, enucleación, ostectomía periférica y exodoncia de 36 y 37, colocación de placa de reconstrucción mandibular y reconstrucción inmediata con injerto particulado de cresta ilíaca, por medio del cual se eliminó la totalidad de la lesión y exodoncia de los dientes relacionados a la misma.

Se realizó control clínico y radiográfico a los 2 meses posteriores a la cirugía donde se observa la placa de reconstrucción mandibular y la zona correspondiente al lugar donde se ubicaba la lesión se encuentra ahora ocupada por hueso proveniente del injerto de la cresta ilíaca, se observa todavía la zona de cicatrización de la exodoncia del 36 (Fig. 6).

Discusión

El TOQQ es un tumor benigno de origen odontogénico, el cual anteriormente estaba clasificado dentro de los quistes odontogénicos ². El cambio de clasificación de quiste a tumor, se debe a múltiples estudios realizados usando marcadores moleculares, para la identificación del potencial proliferativo (PCNA, Ki-67, entre otros) ^6-8,10-13 con la finalidad de aclarar su comportamiento clínico, realizar el tratamiento adecuado y dar lugar a un certero valor pronóstico ¹².

La expresión de Ki-67 ha sido evaluada en TOQQ previamente ^23,24, mostrando que en los TOQQ muestra, por lo general, un alto índice de expresión comparado con otros quistes odontogénicos. Esto indica la naturaleza neoplásica de la lesión y sugiere el uso de Ki-67 como una herramienta pronóstico de la misma.

Radiográficamente se ha correlacionado una alta expresión de Ki-67 en lesiones grandes y multiloculares con la agresividad de la lesión ²⁵. Sin embargo, en el presente caso, a pesar de tratarse de una lesión multilocular de grandes extensiones, su tratamiento fue planificado exitosamente sobre la base del bajo número de células ki-67+ en el epitelio del tumor.

Histopatológicamente es una lesión de apariencia quística delineada por un epitelio estratificado paraqueratinizado, delgado, con un espesor entre 5 y 8 capas de células, uniforme a menos que haya inflamación. La capa basal se encuentra bien definida y está conformada por células cuboidales o columnares que se disponen en empalizada generalmente hipercromáticas. La superficie luminal está recubierta por paraqueratina, que a menudo aparece corrugada o en forma de ondas. La luz de la lesión puede o no contener queratina ^{1-5,8,10,11,17}. Pequeños quistes satélites, así como cordones o islas de epitelio odontogénico pueden ser observados en la pared fibrosa ^2,3,10. A pesar de mostrar una histopatología tan típica, no existen ragos histopatológicos en coloraciones de H&E que permitan orientar la conducta terapéutica.

El diagnóstico se realiza en base a una historia clínica completa, mediante estudios imagenológicos como la radiografía panorámica y la tomografía computarizada ^10,12 además de otros procedimientos como la punción con aguja fina ^15,16, pero solo se puede llegar a un diagnóstico definitivo por medio de la biopsia y su estricto estudio histopatológico ^10,12. Por ser una lesión potencialmente agresiva, los pacientes deben ser cuidadosamente seguidos hasta después del tratamiento debido a la común presencia de quistes satélites y su tendencia a la multiplicidad ^1-5,10,12,17.

Para el TOQQ el tratamiento es quirúrgico, sin embargo existe controversia con respecto a la técnica que brinda mejores resultados debido a su alta recurrencia ^17-22. Es decisivo para la elección e instauración de cualquier tratamiento, evaluar características como la localización, tamaño de la lesión, relación con raíces dentales y perforación de corticales óseas con o sin afectación de tejidos blandos 12. La expresión de la proteína Ki-67 pudiera orientar a la toma de decisión en cuanto al tratamiento a realizar, tal como fue realizado en este caso.

Entre las técnicas quirúrgicas convencionales recomendadas se encuentran: la enucleación y curetaje, enucleación y osteotomía periférica y resección ósea. Así mismo se han descrito con éxito otras técnicas alternativas de tratamiento, entre las que podemos mencionar crioterapia con nitrógeno líquido, uso de solución de carnoy y hasta la descompresión y marsupialización ^17-22. Estas últimas avalando el concepto de tratarse de una lesión quísitica y no tumoral. En este sentido, aún persisten muchas controversias y más estudios a largo plazo, incorporando marcadores tumorales y seguimiento clínico deben ser realizados.

Sea cual sea la terapéutica aplicada es indispensable mantener controles clínicos y radiográficos estrictos y vigilancia periódica para manejar las recidivas precozmente en caso de suceder en etapas tempranas ^12,17.