Casos Clínicos

Recibido para Arbitraje: 14/01/2010
Aceptado para Publicación: 08/06/2012

• Marisela González de Bello, Maestra en Ortodoncia por la Universidad Ciudad de San Pablo - UNICID, San Pablo, Brasil.
  
  
• Sílvia Helena André Lisbôa, Especialista en Ortodoncia por la Universidad Ciudad de San Pablo - UNICID, San Pablo, Brasil.
  
  
• Flávio Augusto Cotrim-Ferreira, Profesor Asociado del Departamento de Ortodoncia, Universidad Ciudad de San Pablo - UNICID, San Pablo, Brasil.
  
  
• Rívea Inês Ferreira, Profesora Asociada del Departamento de Ortodoncia, Universidad Ciudad de San Pablo - UNICID, San Pablo, Brasil.

CORRESPONDENCIA:
Marisela González de Bello, Urb. Villa Ingenio II calle Farías No 102 La Morita I Maracay Estado Aragua. Telefónico: 0243- 2349626, 0416-8439623, 0414- 3599105.
e-mail: [email protected]

Reconocimiento
Agradezco al doctor Flávio Vellini-Ferreira, Director del Instituto Vellini en San Pablo, Brasil; al doctor Flávio Augusto Cotrim-Ferreira, Profesor Asociado del Departamento de Ortodoncia, Universidad Ciudad de San Pablo - UNICID, San Pablo, Brasil, por las sugerencias y recomendaciones dadas para la realización de esta investigación y a mis pacientes, por facilitarme conocer sus casos y permitirme desarrollar en ellos las técnicas más novedosas en el tratamiento de las malas oclusiones.




INTRODUCCIÓN

La mordida abierta esquelética es relacionada con el desarrollo dentoalveolar vertical excesivo en las regiones posteriores de los arco dentarios, además de otros factores morfogenéticos asociados en el crecimiento de la maxila y de la mandíbula, generando un aumento de la altura facial antero-inferior (AFAI) y rotación de la mandíbula en sentido horario, que acentúa la inclinación del plano mandibular. Esa tendencia de crecimiento vertical en los pacientes con mordida abierta esquelética, también llamada síndrome de la cara larga, torna su tratamiento en uno de los más complejos, con alta frecuencia en la recidiva ^1,2.

El control del crecimiento vertical es un factor sustancial en el tratamiento de las mordidas abiertas anteriores esqueletales, pues el cierre de la mordida debe ser realizado a costa de la intrusión de los dientes posteriores y no por la extrusión de los dientes anteriores. En caso que el método escogido no proporcione un adecuado control en la extrusión de los dientes anteriores, el resultado final podrá ser antiestético, sin estabilidad a largo plazo, además de empeorar el patrón vertical del paciente.

El cierre de la mordida abierta anterior esquelética por medio de la intrusión de los dientes posteriores es un tratamiento difícil de ser realizado en la clínica, debido a su alta tasa de recidiva. En pacientes que no aceptan la cirugía, los métodos biomecánicos tradicionales empleados para el cierre de mordida abierta serán con el uso de la técnica Multiloop Edgewise Arch Wire (MEAW), de aparatos extrabucales con tracción alta, de elásticos intermaxilares o por la opción de extracciones múltiples ². Todavía, estos métodos no proporcionan efectividad en el control de la intrusión de los molares, especialmente en pacientes adultos. La utilización de recursos que proporcionen un anclaje absoluto de los molares, como el empleo de los mini-implantes, se ha tornado cada vez más frecuente en deterioro de otros métodos no quirúrgicos.

Kuroda y col ³ relatan el caso de paciente con 33 años de edad con mordida abierta anterior de 7mm y patrón vertical, tratada con el uso de mini-implante para intrusión de los molares. Fue posible observar que los molares superiores e inferiores se intruyeron 3mm, ocurriendo rotación anterior de la mandíbula, corrección de la mordida abierta esquelética y reducción de la vestibularización. Hubo una mejora acentuada del perfil facial convexo del paciente, causado por el avance del mentón de 8mm, resultando un perfil recto y más armónico.

Park y col ⁴ estudiaron tres casos en donde era necesaria la intrusión de los molares superiores con el uso de anclaje absoluto. En cada paciente, los mini-implantes fueron posicionados en diferentes regiones (hueso cortical vestibular, en la región palatina próxima a las raíces de los molares y en la sutura palatina media), y en todos los casos, fueron utilizadas barras transpalatinas para evitar movimientos indeseables. Los resultados comprueban que los molares superiores pueden ser intruidos con anclaje intrabucal, derivado de los mini-implantes, dependiendo de su localización.

Park y col ¹ mostraron que el maxilar superior puede ser retraído 14mm con implantes de microtornillo. Esos autores explican que el anclaje con mini-implantes es superior a los de implantes dentales y que el sistema de miniplacas. Los mini-implantes son suficientemente pequeños como para ser colocados en el hueso alveolar. La mecánica para el tratamiento de la corrección de una mordida abierta anterior con mini-implantes es eficaz. Sin embargo, incluso con la sobre corrección hay varios métodos de retención, ya que se debe desarrollar un bueno protocolo para dicha retención.

En el otro estudio de Kuroda y col ⁵, se compararon los resultados en pacientes con severa mordida abierta anterior, tratados mediante la intrusión de molares con anclaje esquelético y con el tratamiento quirúrgico. Fueron estudiados 23 pacientes con sobremordida de -3,0mm, tratados con anclaje esquelético (n=10) o con osteotomía Le Fort I combinada con osteotomía mandibular (n=13). No hubo diferencias significativas en los resultados del tratamiento entre anclajes esqueléticos y la cirugía, con una reducción de la altura facial de 4,0 y 3,8mm, y el aumento de sobremordida de 6,8 y 7mm, respectivamente. La intrusión de molares con anclaje esquelético por medio de mini-implantes es más simple y útil que la cirugía de mandíbula en el tratamiento de pacientes con mordida abierta anterior.

Park y col ² ratificaron que es importante elegir un método de tratamiento estable y predecible para el tratamiento de las mordidas abiertas anteriores. Esto se puede lograr utilizando dispositivos de anclaje temporal, tales como implantes óseo integrados, miniplacas y mini-implantes. Los mini-implantes tienen muchas ventajas sobre otros dispositivos de anclaje temporal, porque son relativamente simples y fáciles de insertar, menos traumáticos, estables para las fuerzas optimas y hacen posible la aplicación de fuerzas inmediatamente después de la inserción. Otras ventajas incluyen un menor número de limitaciones del sitio de implantación y costos más bajos.

En vista de las evidencias científicas sobre la eficacia del anclaje absoluto con mini-implantes ortodóncicos, el objetivo de este artículo es presentar un caso clínico de mordida abierta anterior esquelética tratado por medio de expansión maxilar y utilización de mini-implantes para anclaje y con la intrusión de los dientes posteriores.

El paciente L.J.A. de 17 años de edad, sexo masculino, de raza blanca, se presentó en el centro de Especialidades Santa Bárbara con la preocupación de que en su vida nunca había mordido con los dientes anteriores y no se quería someter a una cirugía. Se observó un paciente con tipo físico leptoprosopo, dolicocefálico, con una clasificación de Angle Clase III, no presentando cierre labial (Figuras 1, 2, 3, 4 y 5).

Después de realizarle un análisis exhaustivo, se llegó a la conclusión que era un paciente con las características por las cuales se encuentra contraindicadas las extracciones de los molares para poder realizar la rotación anti-horaria, procedimiento que también es utilizado para la reducción de la sobremordida, en casos de pacientes que poseen crecimiento vertical, con mordida abierta esqueléticas y no quieren someterse a un acto quirúrgico.

Este paciente ameritaba realizarle intrusión de los molares 6 y 7 de cada arco inferior y luego los 6 del arco superior. Comenzamos realizando una disyunción con Haas modificado para la corrección de la mordida cruzada posterior, permaneciendo en boca 4 meses (Figura 6). Después se utilizó los aparatos de Ortodoncia por medio de braqueado con la técnica Roth (pretorqueado) con slot 0.22 X 0.28, retroligaduras de 0.8 como medio de anclaje postero-anterior, ligas intermaxilares de 3/16 de 4 onzas y mini-implantes ortodóncicos auto-perforantes de titanio, con perfil transmucoso corto de 1mm de 1,6mm y longitud de 8,0mm, tipo de cabeza High Utility Pot™ (Figuras 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 y 17).

Eliminación de aparato fijo solo permanecerá en fase de contención en posterior (8 meses) para evitar la recidiva en el tratamiento. Se le cambió a los 4 meses en el sector inferior al sector superior por 3 meses para realizar intrusión de los molares superiores colocándose en los 6/6 superiores tanto por vestibular como por palatino. Luego se cambiaron al sector anterior para ayudar a cerrar la mordida abierta anterior por 2 meses.


Periodo de Contención

Se colocó una barra transpalatina por 9 meses para prevenir la intrusión de los molares superiores y en los inferiores una placa de Hawley por un año fijo y luego solo de noche (Figuras 18, 19 y 20).

DISCUSIÓN

Para el tratamiento de las mordidas abiertas anteriores esqueléticas, la intrusión molar con procedimientos de anclaje esqueléticos por medio de mini-implantes producen la auto rotación de la mandíbula lo que se asemeja a los resultados del tratamiento de impacto maxilar quirúrgico ¹. En casos de mordida abierta anterior esquelética, en que los molares de ambos lados deben ser intruidos, es ideal utilizar un mini-implante por vestibular y el otro por lingual ⁶. La localización de esos mini-implantes sería lo más apical posible para proporcionar mayor activación, pero la mucosa queratinizada debería ser respetada, pues la inserción en esa región puede favorecer la inflamación local y comprometer la estabilidad del mini-implante.

En un estudio clínico, las dimensiones de la corona y de la cresta ósea alveolar no fueron afectadas durante la intrusión de molares con el sistema de anclaje absoluto Skeletal Anchorage System (SAS), que utiliza mini-implantes y miniplacas. La reabsorción radicular observada no fue considerada, vista que la tasa fue de 5,7% ⁷. De la misma forma, en un estudio experimental sobre intrusiones en perros, Daimaruya y col ⁸ concluirán que la reabsorción radicular fue mínima, siendo reparada por la neoformación de cemento, y el plexo neurovascular alveolar inferior no fue comprometido, pues con el movimiento dentario hubo un reposicionamiento.

No entretanto, en un estudio posterior, Daimaruya y col ⁹ constataron que hubo reabsorción radicular en los ápices de los premolares intruidos y, en algunos casos, esa reabsorción se extendió hasta el inicio de la dentina. En ningún caso, la superficie de la dentina o del cemento reabsorbido fue reparada. Las raíces de los dientes penetraron al seno maxilar, pero después de esa penetración, la regeneración residual puede ocurrir para restablecer las condiciones periodontales normales.

Un factor importante a ser discutido es la recidiva, un efecto indeseable que fue registrado con la utilización de casi todos los aparatos presentados. La recidiva que ocurre en los movimientos de intrusión dentaria puede ser explicada por algunos mecanismos: 1) en cuanto otros tipos de movimientos dentarios llevan a una neoformación ósea que puede prevenir la recidiva, la intrusión no induce ese proceso fisiológico; 2) las fibras periodontales resisten al movimiento intrusivo; 3) la reorganización del tejido periodontal en la región apical es más lenta que en otros sitios; y 4) un método efectivo de contención no fue desarrollado para los molares.

Las alteraciones esqueléticas y dentarias producidas con el SAS fueron aparentemente efectivas en la corrección de la mordida abierta anterior. Entretanto, pueden ser observadas unas recidivas de aproximadamente 30% de los molares, sugiriendo que la sobre corrección es necesaria ⁷. Con la aplicación de mini-implantes para el anclaje, Kuroda y col ³ observaron la recidiva después de un año. Los autores alegan que la estabilidad de los tratamientos de mordida abierta anterior a largo plazo son un poco desconocidos y que merecen estudios futuros ³. Con el uso de mini-implantes, Park y col ⁴ sugirieron que, si los dientes posteriores fueran intruidos, es prudente sobre corregirlos pues hay la tendencia natural a la extrusión.

En la planificación de las correcciones de mordidas abiertas, también es necesario considerar el movimiento de los arcos dentarios superior e inferior. Como es visto en el trabajo de Sherwood y col ¹⁰, fue constatada la corrección de las mordidas abiertas por medio de la intrusión de los molares en uno de los arcos dentarios, pero la mejora del perfil facial no fue marcada, pues ocurre la intrusión indeseada de los molares del arco opuesto. Ya Kuroda y col ³ relataron alteraciones estéticas y esqueléticas bastantes satisfactorias con la intrusión de los molares de ambos arcos.

En la corrección de la mordida abierta anterior por medio de los mini-implantes se pudo constatar la disminución de la altura facial anterior inferior (AFAI), rotación anti-horaria de la mandíbula, se obtuvo el satisfactorio posicionamiento de la oclusión, además las alteraciones estéticas y esqueléticas también fueron satisfactorias. Se mantuvo un período de contención mayor en los molares superiores, además de los molares inferiores con los mini-implantes.

El paciente se sintió satisfactoriamente ya que de ahora en adelante podría morder con los dientes anteriores que en sus 17 años nunca lo pudo hacer. Él manifiesta que es una sensación inexplicable cuando toca los dientes superiores con los inferiores para realizar el acto de la masticación.

Mediante lo expuesto, se entiende que el método más eficaz para el cierre de la mordida abierta anterior esquelética en pacientes adultos será con los mini-implantes, que proporcionan un anclaje absoluto durante el movimiento de intrusión de los molares y minimizan los efectos indeseables de torque. Los tratamientos con ese sistema de anclaje determinan una mejora significativa en el perfil facial, debido a la rotación anti-horaria de la mandíbula. Por otro lado, una leve extrusión de los dientes anteriores es inevitable y la estabilidad a largo plazo es un punto a ser mejor esclarecido.


Conclusiones
Las mordidas abiertas anteriores esqueléticas deben ser preferencialmente corregidas por la intrusión de los dientes posteriores con los mini-implantes, ya que no producen reabsorciones ni alteran la anatomía de las coronas dentarias, y no por la extrusión de los dientes anteriores, para evitar perjudicar la parte estética facial.
Para el caso clínico presentado, los métodos descritos se mostrarán eficientes en la intrusión de los dientes posteriores, rotación anti-horaria de la mandíbula y en consecuencia cierre de la mordida abierta, pues los mini-implantes, proporcionarán anclaje absoluto en los molares.