Trabajos Originales

Recibido para arbitraje:12/001/2010
Aceptado para publicación: 26/01/2011

• Renata PEDROSA GUIMARÃES Máster de Odontología, Universidad Federal de Pernambuco, Recife, Pernambuco, Brasil
  
  
• Camila Martins Amorim de MOURA Alumna del curso de Odontología, Universidad Federal de Pernambuco, Recife, Pernambuco, Brasil
  
  
• Klécio de Andrade ALVES Alumno de Maestría en Odontología, Universidad Federal de Pernambuco, Recife, Pernambuco, Brasil
  
  
• Gustavo Perazzo MORAIS Alumno del curso de Odontología, Facultad de Odontología de Recife, Recife, Pernambuco, Brasil
  
  
• Lúcia Carneiro de Souza BEATRICE Profesor Asociado, Departamento de Prótesis y Cirugía Buco-facial, Universidad Federal de Pernambuco, Recife, Pernambuco, Brasil
  
  
• Claudio Heliomar VICENTE DA SILVA Profesor Adjunto, Departamento de Prótesis y Cirugía Buco-facial, Universidad Federal de Pernambuco, Recife, Pernambuco, Brasil

Correspondencia para: Prof. Dr. Claudio Heliomar Vicente da Silva
Rua Jorge Couceiro da Costa Eiras, 443 apt. 2403, Boa Viagem - Recife - PE CEP: 51021-300
e-mail: [email protected]; Fone(s): (81) 3463-0025 / 9900-9307





INTRODUCCIÓN

El significado de los dientes en una sonrisa, y de la sonrisa en el rostro jamás debe ser subestimado. La salud oral no sólo influencia en la apariencia física, sino que también mejora el auto-estima, aspecto importante en los procesos de relacionamiento interpersonales¹.

La búsqueda por dientes blancos, a través del blanqueamiento dental, ganó popularidad, y el concepto de belleza pasó a ser asociado a una sonrisa perfecta y dientes blancos. Todo este fenómeno es influenciado por la divulgación de estos padrones estéticos en los medios de comunicación lo que repercute en la difusión de nuevas técnicas y materiales para el tratamiento de los dientes oscurecidos².

En este contexto, el blanqueamiento dental se muestra como una opción conservadora y poco dispendiosa en la reversión de las alteraciones cromáticas de los dientes en comparación a la realización de procedimientos restauradores complejos.

Se destacan entre las técnicas disponibles: el blanqueamiento realizado en consultorio, el blanqueamiento supervisado (realizado por el propio paciente bajo supervisión del cirujano-dentista) y también el blanqueamiento doméstico que hace uso de productos vendidos directamente al consumidor (over-the-counter). El blanqueamiento realizado en consultorio trae como principales ventajas el mayor control del profesional en lo que se refiere al resultado final y a la seguridad, con respecto a la exposición del paciente al gel blanqueador.

En esta técnica, el principal agente activo es el peróxido de hidrógeno a 35% (PH 35%) el cual actúa como un potente agente oxidante a través de la formación de radicales libres, moléculas de oxígeno reactivo y aniones de peróxido. Estos productos oxido-reductores atacan las largas cadenas de las moléculas cromóforas, responsables por el oscurecimiento, dividiéndolas en moléculas más claras y pequeñas que se difunden más fácilmente a través de la estructura dental. El efecto blanqueador depende principalmente de la concentración del agente blanqueante, de la habilidad de este agente en alcanzar los cromóforos, de la duración y del número de veces que la sustancia entra en contacto con estas moléculas ³.

La interacción del PH 35% con la estructura dental y tejidos blandos no debe ser subestimada. La ocurrencia de sensibilidad dental trans y póst-operatoria, el potencial citotóxico y la promoción de carcinogénesis refuerzan la necesidad de la adopción de medidas de seguridad durante la técnica y control del tiempo de exposición al agente blanqueante⁴. Estudios en culturas de células y modelos animales refuerzan este hecho, una vez que existe una fuerte evidencia relacionada a daños a las células de ADN y, consecuentemente a la co-promoción de carcinogénesis ^5,6.

Una serie de productos comerciales destinados a la utilización en el consultorio está disponible en el mercado. Estos materiales varían en la concentración del peróxido, coloración, forma de presentación, composición, color del colorante y técnica aplicada con respecto al número de aplicaciones del producto por sesión y a la necesidad de aceleración de la reacción de oxidación por energía luminosa, sea a través de aparatos emisores de LED (Laser Emitting Diode) o sistemas híbridos LED/Láser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation), que todavía es cuestionado en la literatura.

En realidad, la falta de uniformidad técnica y el acumulo de aparatos adicionales necesarios para la realización del blanqueamiento realizado en el consultorio contribuyen en falta de consenso entre los profesionales y en la elevación de los costos, lo que mistifica y limita el acceso de la población en general a esta terapia.

Los tiempos de aplicación recomendados actualmente varían en torno de 10 a 15 minutos, siendo tres aplicaciones por sesión. O sea, el peróxido de hidrógeno permanece en contacto con la estructura dental por 30 a 45 minutos. Será que la reducción de este tiempo reduciría significativamente la eficacia del efecto blanqueador? Además, las ventajas promovidas por esta reducción, comenzando por el menor tiempo de la sesión clínica, menor riesgo de daños a la pulpa y sensibilidad dental, y también menor posibilidad de contacto del peróxido con tejidos blandos, por si solo, constituirían argumento suficiente para la revisión del protocolo del blanqueamiento realizado en el consultorio?

Este estudio tuvo como objetivo evaluar la eficacia de diferentes productos blanqueantes a base de peróxido de hidrógeno a 35% cuando son empleados bajo la técnica de los respectivos fabricantes y nueve técnicas experimentales las cuales variaron en relación al tiempo de exposición y a la forma de activación o no del gel con energía luminosa.


MATERIALES Y MÉTODO

(Aprobado por el Comité de Ética en Experimentación Animal de la UFPE, proceso no 018915/2006-97)

Fueron seleccionados 300 incisivos bovinos con integridad coronaria (ausencia de facetas de desgaste o alteraciones patológicas del esmalte) los cuales tuvieron manchas extrínsecas y depósitos orgánicos removidos con aparato de ultra-sonido (Jetsonic/Gnatus). Después de lavado con agua corriente, fueron almacenados en solución fisiológica a 0,9%, bajo refrigeración, sin ultrapasar el período máximo de seis meses. Los especímenes fueron distribuidos aleatoriamente en grupos de acuerdo con el producto: G1 (Pola Office / SDI); G2 (PH 35% manipulado con solución indicadora / Fórmula activa); G3 (PH 35% manipulado con solución indicadora / Fórmula activa); G4 (Mix One/Villevie); G5 (Pola Office Red/SDI); G6 (Lase Peroxide Sensy/DMC) (Figura 1); y 10 subgrupos de acuerdo con la técnica utilizada. Los controles fueran las técnicas preconizadas por los fabricantes frente a nueve técnicas experimentales variando el tiempo de exposición al gel (5, 10 o 15 min) y la forma de activación (sin activación; activación con aparato de LED-Radii/SDI - 1200 mW/cm2 o LED/Láser-Whitening Lase II/DMC - LED: 470nm; Infrared Laser: 880nm, 200mW/cm²) (Figura 2).

Todas las técnicas experimentales siguieron un protocolo general, variando solamente en el tempo de exposición o forma de activación del gel, conforme descrito en la Figura 2:

1. Profilaxis (pasta de piedra pómez y agua);
   
2. Registro del color inicial;
   
3. Manipulación del gel blanqueador (según instrucciones de los fabricantes);
   
4. Aplicación de una capa de 1-2mm de espesor sobre el esmalte vestibular;
   
5. Tiempo de espera y activación según la técnica seleccionada;
   
6. Repetición de los pasos 3-5 por dos veces más (3 aplicaciones por sesión);
   
7. Registro del color obtenido;
   
8. Repetición de los pasos 3-8 dos veces más (3 sesiones).

El registro del color fue realizado con espectrofotómetro digital portátil (EasyShade - VITA, Brea, California, USA)^7,8,9, posicionado en el tercio medio vestibular de los especímenes.

Los valores obtenidos con el espectrofotómetro, basados en la Escala Vita™ Clásica (Vita, Brea, California), fueron convertidos en una escala numérica ^8,9,10 (Figura 3) con el fin de facilitar el análisis estadístico de los datos.

Para el análisis estadístico inferencial, a un nivel de significancia de 5%, fueron considerados los registros iniciales y aquellos tomados después de cada sesión, con el fin de evaluar la velocidad del blanqueamiento. Para el análisis de la amplitud del efecto blanqueador, fueron considerados los promedios de las diferencias de coloración entre la evaluación inicial y final (después de la 3ª sesión).


RESULTADOS

La tabla 1 ilustra la comparación de los materiales testados entre si, para cada técnica utilizada, también como la comparación entre las técnicas experimentales y las técnicas recomendadas por los fabricantes de cada producto.

Considerando los grupos controles (técnica del fabricante), una diferencia estadísticamente significante (p<0,05) fue observada solamente en relación a los Grupos 4 (MixOne/Villevie) y 6 (Lase Peroxide Sensy/DMC) donde el segundo obtuvo mejor resultado.

En la Técnica Experimental 2 (TE2) los mejores resultados fueron alcanzados por el Grupo 2 (PH 35% manipulado/Fórmula activa, con solución indicadora) el cual fue significativamente superior solo en los Grupos 3 (PH 35% manipulado/Fórmula activa, sin solución indicadora) y 4 (MixOne/Villevie).

El mismo producto fue superior también en la Técnica Experimental 5 en comparación con los Grupos 1 (Pola Office/SDI), 4 (Mix One/Villevie) y 5 (Pola Office Red/SDI). En las demás técnicas no hubo diferencias entre los productos estudiados.

La comparación entre las técnicas experimentales y la técnica de los respectivos fabricantes no reveló diferencias notables excepto en el gel Lase Peroxide Sensy (DMC) cuyo protocolo recomendado por el fabricante obtuvo resultado superior en comparación con las Técnicas Experimentales 1, 2, 3, 6 y 8.

La Tabla 2 presenta la comparación entre las técnicas experimentales en función del tiempo de contacto con el gel blanqueador en cada aplicación: 5, 10 o 15 minutos. Para la mayoría de los productos no hubo diferencias estadísticamente significantes, excepto en los grupos 4 (Mix One/Villevie), donde la permanencia del producto por 15 minutos, sin activación de energía luminosa, promovió los mejores resultados en comparación a la permanencia por 5 y 10 minutos, y para los grupos 3 (PH 35% manipulado sin colorante) y 5 (Pola Office Red/SDI). Siendo que el G3 presentó mejores resultados cuando el gel permaneció por cinco minutos y fue activado con Láser, cuando fue comparado con los tiempos de 10 y 15 minutos; y el G5 fue más eficaz cuando fue expuesto por cinco minutos para aplicación y activación con aparato de LEDs Radii (SDI), comparando con los tempos de 10 y 15 minutos por aplicación y la misma forma de activación.

Cuando fue analizada la activación o no por energía luminosa, los datos dispuestos en la Tabla 3 revelaron que para la mayoría de los productos y de las técnicas aplicadas el uso de la activación por aparatos de LED o LED/Láser no influenció significativamente el resultado del tratamiento blanqueador. Diferencias fueron observadas solo en los grupos 4 (Mix One/ Villevie), donde la técnica de 10 min. más activación con LED/Láser fue superior a la activación con aparato de LEDs y activación sin luz por el mismo tiempo; y también en el grupo 5 (Pola Office Red) donde la activación con aparato de LEDs mostró resultados superiores, en la técnica de 5 min., en comparación con las demás formas de activación.

La velocidad del blanqueamiento puede ser observada a través del análisis de la inclinación de las rectas en los Gráficos 1 a 6, los cuales muestran las mudanzas de color entre las tres sesiones de blanqueamiento. El análisis de los segmentos de recta de los Gráficos 1 a 4 revelan que las tres líneas tienden al paralelismo entre si, lo que denota semejanza de resultados entre las técnicas.

Sin embargo, el Gráfico 5 presenta mejores resultados para la Técnica Experimental 7 (Cinco minutos de exposición al gel + Activación con LED/Láser) en comparación a los tiempos de 10 y 15 minutos de exposición y activación con LED/Láser. El Gráfico 6, el cual compara las técnicas de 5 min. de exposición sin activación (TE1); 5 min. y activación con aparato de LED (TE4) y 5 min. y activación con LED/Láser (TE7), muestra que el uso del aparato híbrido LED/Láser (Whitening Lase II/DMC) aumentó la velocidad del blanqueamiento para la Técnica Experimental 7 visto que la línea correspondiente presenta la inclinación más pronunciada.

DISCUSIÓN

Existe consenso de que dos de los factores más importantes en la determinación de la eficacia del blanqueamiento dental por el peróxido de hidrógeno es su concentración y el tiempo de aplicación ^3,11. Al realizar la técnica de blanqueamiento en dientes bovinos con diferentes concentraciones de peróxido de hidrógeno (de 3 a 30%) un estudio verificó que la exposición prolongada (24 horas ininterrumpidas) a altas concentraciones del PH tiene el potencial de causar pérdidas minerales significativas, notadamente de iones Cálcio y Fósforo, así como disminuir la microdureza Vickers del esmalte y de la dentina bovina^12,13. Es verdad que en la clínica diaria el tiempo de exposición al peróxido de hidrógeno es más reducido en comparación al protocolo seguido por los autores y que durante el intervalo entre las sesiones la propia saliva tiene el poder de remineralizar la estructura dental recién blanqueada, como ya fue observado por diversos trabajos ^13,14,15,16. Sin embargo, si existe la posibilidad de reducción del tempo clínico, sin perjuicio a los resultados del blanqueamiento, los datos presentados en el presente estudio, donde se observó que la reducción en cerca de 60% del tiempo de exposición al peróxido (5 min. por aplicación) no influenció en el resultado del blanqueamiento in vitro (Tablas 1 y 2), introduce una perspectiva interesante a ser averiguada en futuras investigaciones clínicas.

Al realizar la comparación entre las técnicas que utilizaban activación por energía luminosa y aquellas con activación puramente química ninguna influencia positiva fue encontrada en este estudio (Tabla 3) lo que levanta cuestionamientos sobre la real importancia de las fuentes de energía luminosa sobre el blanqueamiento realizado en consultorio. Sin embargo, los datos divulgados en estudios previos varían considerablemente ^{3,4,7,17,18,19,20,21}. Tavares et al. en 2003, no solo concluyeron que la luz producida por un aparato de arco de plasma aumentó la eficacia del blanqueamiento con peróxido de hidrógeno a 15% como también presentó un efecto blanqueador cuando es aplicada aisladamente⁷. Otros estudios relataron efectos positivos de fuentes de iluminación externa sobre la eficacia del blanqueamiento ^18,19. Sin embargo, la evidencia muestra que los sistemas de energía luminosa no blanquean los dientes sin la asociación al gel de peróxido²⁰.

La mayoría de los autores que cuestionan esta influencia de la luz sobre la eficacia del blanqueamiento alertan principalmente el riesgo de aumento significativo de la temperatura intra-pulpar cuando estos recursos son utilizados bien como para el aumento de los costos del tratamiento ^3,4,21. Diversas investigaciones alcanzaron resultados semejantes a los presentados aquí donde la activación con energía luminosa, sea ella por aparatos de LED o híbridos LED/Láser no influenció significativamente el resultado del blanqueamiento para la mayoría de los productos utilizados (Tablas 1 y 3) ^22,23,24.

Por otro lado, el análisis del Gráfico 6 reveló que cuando el tiempo de exposición fue reducido a cinco minutos por aplicación, la activación por LEDs o LED/Láser, aumentó la velocidad del blanqueamiento sin presentar, por lo tanto, diferencias estadísticamente significantes cuanto a la amplitud del efecto blanqueador. Resultados semejantes fueron encontrados previamente en una investigación in vitro, donde la utilización de la asociación LED/Láser, con características de longitud de onda y potencia idénticas a las del aparato utilizado en este estudio, permitió buenos resultados de blanqueamiento con la reducción del tiempo de exposición en cinco minutos²⁴. Estos datos hallados apuntan a una reflexión importante: si la fuente de luz es eficaz en aumentar el poder de blanqueamiento del peróxido de hidrógeno a 35% aplicado en tiempo reducido, de modo que produzca los mismos resultados estéticos que as técnicas convencionales (Gráfico 5), surgirá la posibilidad de disminuir el tiempo de la sesión clínica además de reducir la posibilidad de daños biológicos causados por la interacción con peróxidos de alta concentración. Esta es de hecho una propuesta interesante para ser testada en un ensayo clínico controlado.

CONCLUSIONES

• Todos los productos analizados fueron eficaces al producir el efecto blanqueador.
  
• La reducción del tiempo de exposición a cinco minutos no influenció en los resultados.
  
• La utilización de energía luminosa no influenció en la eficacia del blanqueamiento de la mayoría de los productos testados, pero aumentó la velocidad del efecto blanqueador cuando el tiempo de exposición fue reducido a cinco minutos.

AGRADECIMIENTOS

• Consejo Nacional de Desenvolvimiento Científico y Tecnológico (CNPq - proceso N° 475748/2006-9);
  
• Coordenación de Perfeccionamiento de Personal de Nivel Superior (CAPES) del Ministério de Educación - Gobierno Federal del Brasil;
  
• Fórmula activa, Recife - PE, Brasil;
  
• Dentalvile del Brasil Ltda, Joinvile - SC, Brasil;
  
• SDI Brasil Indústria y Comércio Ltda., São Paulo - SP, Brasil;
  
• DMC Equipamentos Ltda., São Carlos - SP, Brasil.