Trabajos Originales

Recibido para arbitraje: 07/10/2004
Aceptado para publicación: 06/12/2004

• Isauremi Vieira de Assunção Pinheiro Prof. Magíster en Odontología Preventiva y Social de la UFRN y alumna de Doctorado del programa de post grado en Ciencias de la Salud - CCS - UFRN.
  
• Liza Barreto Vieira Alumna de Maestría en.Odontología Preventiva y Social - DOD/ UFRN.
  Kenio Costa de Lima Prof. Dr. en Microbiología DOD - UFRN
  
  Autor para correspondencia: Prof. Isauremi Vieira de Assunção Pinheiro. Av. das Conchas, 2167 - Ponta Negra Natal - RN Cep: 59090-420 Teléfonos (55) (84)219-5726 / 8824-0809 Fax: (55) (84) 215-4101 E-mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN
Instalado el proceso carioso, es imprescindible la necesidad de un tratamiento restaurador; la cavidad formada durante la remoción del tejido cariado para alojar el material restaurador debe presentarse libre de cualquier resquicio de caries, ya que la presencia de tejido infectado puede tornarse una agravante en el proceso de reactivación de la caries, principalmente si ocurren fallas de sellado de la cavidad. Como consecuencia, eso llevaría a una recidiva de caries, lo que constituye la principal causa de substitución de restauraciones (1, 2, 3).

Debido a esos inconvenientes, han adquirido mayor importancia los cuidados de limpieza de la cavidad después de concluida la preparación cavitária, tal procedimiento es esencial para la remoción de detritos producidos durante tal preparación. Además, datos de la literatura afirman que el propio hecho de remover la carie de dentina no es suficiente para eliminar los microorganismos (4, 5, 6). El interior de una cavidad recién preparada presenta un pH entre 4,5 y 5,5; constituyendo un hábitat adecuado para la supervivencia y proliferación de bacterias acidogénicas y acidúricas (7). Por lo tanto, es necesario realizar una limpieza que promueva no solo la eliminación de detritos, sino también la eliminación de microorganismos de la cavidad antes de la inserción del material protector pulpar y restaurador, objetivando evitando así la progresión de la caries.

Varias substancias son indicadas para la limpieza cavitária, entre ellas, substancias ácidas, germicidas, detergentes ó alcalinizantes, sin embargo, solo un estudio in vivo8 evaluó la eficacia de una de esas substancias sobre la microbiota de la caries de dentina. La solución acuosa de hidróxido de calcio (agua de cal) posee un pH 12 altamente alcalino, que le confiere el poder de neutralizar la acidez cavitária, inhibir la actividad enzimática de los microorganismos, además de ser de bajo costo y fácil adquisición en los servicios odontológicos públicos.

La mayoría de las bacterias patogénicas en humanos no son capaces de sobrevivir en un medio extremamente alcalino. Una de las más resistentes es el Enterococcus faecalis, que puede sobrevivir hasta un pH 11,5, siendo sensible al pH 12 del hidróxido de calcio (9). Sin embargo, ese microorganismo no forma parte de la microbiota predominante en cavidades de cárie de dentina, donde predominan los Lactobacillus spp 6, (10, 11, 12, 13).

Éste trabajo se propuso evaluar el efecto de la solución de hidróxido de calcio en la limpieza cavitária, investigando la presencia de microorganismos anaerobios asociados a la caries de dentina antes y después del lavado de la cavidad, así como, realizar un control durante un año para observar la ocurrencia ó no de recidivas de caries.

MATERIALES y MÉTODOS
La muestra estuvo constituida por 30 dientes en 30 pacientes entre las edades de 9 a 18 años. Fueron seleccionados molares permanentes que presentaron lesiones de caries en la superficie oclusal, clasificadas como cavidades medias, confirmadas radiográficamente. Los pacientes fueron voluntarios y firmaron un documento de libre consentimiento esclarecido, aceptando participar en el estudio. Un dentista realizó las etapas clínicas en toda la muestra para evitar la ocurrencia de errores. El estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética en la Investigación de la Universidad Federal de Rio Grande del Norte (UFRN)-Brasil.

La remoción del tejido cariado fue realizada a través de métodos convencionales, utilizando pieza de alta rotación con fresa carbide 245 y aislamiento absoluto del diente. Concluido la preparación cavitaria, aproximadamente 0,5 mL de solución salina reductora fue insertada en la cavidad mediante una jeringuilla estéril para insulina, permaneciendo durante 1 minuto. Pasado ese tiempo, la solución fue aspirada de la cavidad con la jeringuilla y colocada en un eppendorf estéril, dispersada en placas de agar sangre (BHI - Diefco Laboratories, Michigan - USA) + 5% de sangre desfibrinada de carnero. Dichas placas fueron incubadas en anaerobiosis durante 48 horas a 370C. Seguidamente se lavó la cavidad con solución saturada de hidróxido de calcio preparada por el dentista evaluador (20 g de hidróxido de calcio P.A. en 100 mL de agua destilada) durante un minuto. Esa solución estuvo reservada en un recipiente de vidrio ámbar y guardada en refrigeración, respetando su período de vencimiento de 3 meses (14).

Después de lavada la cavidad, fue secada con algodón estéril y se repitió el procedimiento para recuperar microorganismos de la cavidad. Pasadas las 48 horas de incubación, se realizó el recuento de las unidades formadoras de colonias (UFC) del material colectado antes y después del lavado con agua de cal.

Las UFC recuperadas en las placas fueron contadas, convertidas a 1 mL y seguidamente transformadas para LOG, con el objetivo de reducir la variabilidad de los datos (15). Además del análisis cuantitativo realizado a través del recuento de las bacterias recuperadas en las placas de agar sangre, fue realizado un análisis semi cuantitativo y cualitativo de las bacterias a través de hibridización DNA-DNA para 23 tipos de bacterias. Para eso, las colonias fueron removidas de las placas utilizando una presilla metálica estéril y colocadas en un eppendorf estéril conteniendo un criptoprotector (BHI + DMSO). Una vez colectados los microorganismos, la cavidad fue protegida con cemento de ionómero de vidrio y barniz cavitario, siendo inmediatamente restaurada con amalgama de plata.

En el análisis cuantitativo fue aplicado el test t de Student para evaluar si hubo diferencia significativa en el número de bacterias recuperadas antes y después del lavado de la cavidad en la solución de hidróxido de calcio. Un análisis estadístico descriptivo y el test de Wilcoxon fueron utilizados en la evaluación semi cuantitativa y cualitativa de los datos para investigar el tipo bacteriano recuperado antes y después del lavado de la cavidad.

RESULTADOS
ANÁLISIS CUANTITATIVO
De las 30 muestras seleccionadas, no fue posible recuperar bacterias de 17 muestras recolectadas antes del lavado con agua de cal. En las 13 muestras en que fueron recuperadas bacterias en la cavidad preparada antes del lavado con agua de cal, se observó una diferencia significativa del número de bacterias encontradas antes y después del lavado con la solución antes mencionada. En 46,15 % de los casos (6 muestras), después del lavado con agua de cal, el número de microorganismos presentes se redujo a cero y en 53, 84% (7 muestras) ese número se redujo significativamente después del lavado con agua de cal, al ser comparado el recuento antes del lavado.

El test estadístico Wilcoxon matched-pars-ranks (para un nivel de significancia de 5%) para las 30 muestras, mostró un valor de p = 0,0934 (Tabla 1) demostrando que no hubo diferencia significativa entre el momento anterior y posterior al lavado con agua de cal. Como en 17 muestras no fueron recuperadas bacterias, se realizó también un análisis estadístico inicialmente con las muestras en que se recuperaron bacterias (13 muestras) antes del lavado con agua de cal y se comparó con los datos encontrados después de tal lavado. El test t de Student pareado para las 13 muestras mostró valores estadísticamente significativos (p = 0,0007) para un nivel de significancia de 5% (Tabla 2). Por lo tanto, se observó una diferencia significativa entre el momento anterior y posterior al lavado con agua de cal.

ANÁLISIS SEMI CUANTITATIVO
Con relación a las bacterias encontradas después de la remoción del tejido cariado y del lavado con solución de hidróxido de calcio, se observó a través del test Wilcoxon una reducción considerable para S. anginosus, S. Mitis y S. Sobrinus, así como para S. aureus y S. epidermidis, sin embargo, estadísticamente no fue significativa (p >0,05).

DISCUSIÓN
Aproximadamente 70 5 del tiempo del dentista es consumido realizando substitución de restauraciones debido a caries (16, 17). Éste problema genera diversos inconvenientes para el paciente, tanto desde el punto de vista financiero, como biológico, pues se sabe que al sustituir restauraciones se desgasta tejido dentario y el diente pierde resistencia, quedando susceptible a fracturas, principalmente cuando se realizan sustituciones sucesivas.

En ese sentido, es bastante relevante la preocupación de dejar la preparación cavitaria libre de microorganismos para evitar la posibilidad de reactivación del proceso carioso después de restaurado el diente. Además de eso, no se puede dejar de considerar la importancia de un sellado cavitário. Un sellado defectuoso puede provocar contaminación y comprometer el procedimiento restaurador, independientemente de haberse realizado ó no la limpieza cavitária.

Reportes de la literatura comprueban la biocompatibilidad del hidróxido de calcio y confirman sus excelentes propiedades. Sin embargo, la mayoría de los estudios utilizaron éste producto en la forma de pasta, cemento y polvo como material capeador, forrador y curativo temporal en endodoncia (18, 19, 20, 21, 22). A pesar de ser bastante recomendado, pocos estudios ha evaluado la eficacia de la solución de hidróxido de calcio en el lavado de la cavidad recién preparada para recibir la restauración de amalgama (14).

Después de realizada una búsqueda electrónica en la literatura a través de las bases de datos Medline, Lilacs y BBO de 1966 a 2004 fueron encontrados solo dos estudios que relacionan el uso de la solución de hidróxido de calcio en el lavado de las cavidades recién preparadas con la acción de la misma en la microbiota de la cavidad después del lavado (8, 23).

Un estudio in vitro (23) mostró que la solución de hidróxido de calcio tiene la capacidad de inhibir las propiedades enzimáticas de las bacteria, debido, probablemente a su pH alcalino, confirmando con eso que éste proceso de limpieza cavitária es necesario. En éste estudio se desarrolló una metodología similar a la del estudio antes mencionado (23), con la diferencia de ser in vivo, debido a las dificultades de transferir los datos de un trabajo in vitro para la realidad clínica.

En éste estudio, a partir del análisis de las 30 muestras, comparando los momentos anterior y posterior al lavado con agua de cal, no se observó reducción significativa del número de bacterias relacionadas a la cárie de dentina (Tabla 1). De las 30 muestras, en 17 no se recuperaron bacterias antes del lavado de la cavidad. Éste hecho probablemente ocurrió debido al método utilizado que no consiguió recuperar bacterias, probablemente debido a que el número de ellas después de la preparación cavitaria podría ser mínimo y además de eso, gran parte de los microorganismos remanentes podrían estar en el interior de los canalículos dentinários y/ó adheridos a la matriz dentinária mineralizada y por lo tanto, difíciles de ser removidos con la técnica de la solución salina. Siendo así, métodos más sensibles como los que recuperan información de la presencia bacteriana a partir del DNA deberían ser utilizados, tales como la PCR y la hibridización DNA-DNA.

Considerando las 13 muestras en que fueron recuperadas bacterias después de la preparación cavitaria, se observaron diferencias significativas después del lavado con agua de cal (Tabla 2), lo que corrobora los resultados de un estudio in vivo (8) que mostró una reducción de 70% de la microbiota después del lavado de la cavidad con ésta solución. La diferencia entre el presente estudio y el antes mencionado (8) es el tiempo de lavado, que fue de 1 y 5 minutos respectivamente, 1 minuto es el tiempo usualmente usado para ese procedimiento, permitiendo una reducción media de 91,72% cuando fueron analizadas solamente las muestras en que se recuperaron bacterias antes del lavado con agua de cal.

A pesar de no haberse encontrado diferencia estadísticamente significativa entre el tipo bacteriano recuperado antes y después del lavado de la cavidad con agua de cal, se observó una reducción considerable de los principales microorganismos relacionados con caries de dentina (S. anginosus, S. mitis y S. sobrinus) lo que nos lleva a sugerir que la limpieza cavitária con la solución antes citada, ayuda a evitar la reactivación del proceso carioso y que los pocos microorganismos que pudieron haber permanecido después de la limpieza de la cavidad, no fueron suficientes para causar la progresión de la caries. Éste hecho se debe, probablemente, no solo a la remoción del tejido cariado a través de la preparación cavitária, sino también al lavado de la cavidad y el correcto sellado de la misma con el material restaurador.

Después de un año de observación, no fueron constatadas señales clínicas ni radiográficas de recidiva de caries y las restauraciones se presentaron intactas, lo que nos lleva a inferir que tanto la limpieza, así como el correcto sellado de la cavidad reducen el riesgo de reactivación del proceso carioso. No sabemos cuál es el papel individual de cada uno de los pasos seguidos en éste estudio, pero quedó evidente la acción antimicrobiana de la solución de hidróxido de calcio, debido a la reducción de la microbiota observada en los 13 casos en que no fueron recuperadas bacterias. Con relación al correcto sellado cavitário, ya existen relatos en la literatura sobre su importancia en la reducción de la microbiota (13, 24), hecho que fue confirmado en éste estudio.

CONCLUSIONES

• La solución de hidróxido de calcio a 20% parece ser eficaz en la reducción del número de microorganismos asociados a la caries de dentina después de la preparación cavitaria.
  
  
• El lavado de la cavidad después de la preparación cavitaria., así como un buen sellado de esa cavidad con el material restaurador, parecen constituir pasos importantes para impedir la reactivación del proceso carioso, evitando consiguientemente, la sustitución de restauraciones y la fragilidad de la estructura dentaría.
  
  
• Nuevos estudio deben ser realizados para reafirmar los resultados encontrados en éste estudio, utilizando técnicas más sensibles de recuperación de bacterias.