María Fernanda Pérez. Magister Scientiarium en Medicina Estomatológica, Facultad de Odontología, U.C.V. Profesor Asistente de Patología Bucal, Facultad de Odontología, U.S.M.
Magdalena Mata de Henning. Profesor Asociado (Jubilada), Cátedra de Clínica Estomatológica, Facultad de Odontología, U.C.V.; Fundadora de la Maestría en Medicina Estomatológica y Ex -Directora del Instituto de Investigaciones Odontológicas "Dr. Raúl Vincentelli", Facultad de Odontología, U.C.V
RESUMEN
La gonorrea es una de las enfermedades bacterianas con mayor prevalencia en el mundo, considerada como una infección de transmisión sexual cuyas características clínicas genitales no pasan desapercibidas, mientras que cuando afecta la cavidad bucal las lesiones, generalmente asintomáticas, suelen confundirse con otras patologías más frecuentes como estomatitis estreptocóccica, infecciones herpéticas y gingivitis ulceronecrosante, por lo que la identificación de N. gonorrhoeae es imprescindible para establecer el diagnóstico. De allí que el objetivo de este estudio fue detectar a esta especie en mucosa orofaríngea de pacientes con infección gonocóccica genital. En esta investigación se seleccionaron 53 pacientes adultos de ambos sexos con infección gonocóccica genital, de los cuales a 34, se les tomó muestras de mucosa orofaríngea por presentar manifestaciones clínicas. Las muestras de mucosa orofaríngea fueron tomadas raspando de la superficie de la misma con la parte roma de la espátula 7A, colocadas en el medio de Amies y transportadas al laboratorio para luego sembrarlas en el medio Agar Thayer Martín e incubarlas en una jarra con vela bajo un ambiente microaerofílico, a 35°C ± 2°C por 24 horas. La identificación de N. gonorrhoeae se realizó basándose en el crecimiento de las colonias características, la observación de diplococos Gram negativos y realizando las pruebas confirmatorias de catalasa y oxidasa. Los resultados de este estudio revelaron que a 2 (6%) de los 34 pacientes les fue detectado el microorganismo, tratándose en estos casos de una pareja heterosexual y quienes habían tenido relaciones génito-orales previas a la aparición de las lesiones orofaringeas.
ABSTRACT
Gonorrhoea is one of the commonest sexual-transmitted infections caused by bacteria (Neisseria gonorrhoeae) arround the world. Genital manifestations of gonorrhoea always can be seen but oral manifestations of this disease are generally asimpthomatic andare similar than lesions like stomatitis by streptococci, herpes and necrotizing gingivitis. For this reason is necesary to detect N. gonorrhoeae in order to establish diagnosis of oral gonorrhoea. The aim of this study was to detect this microorganism in oropharingeal mucosa of patients with genital gonorrhoea. Fifty three patients with genital manifestations of gonorrhoea were selected and samples of oropharingeal mucosa from 34 patients were taked because these patients had oral manifestations. The samples were transported to the laboratory in Amies transport medium and then were cultivated in Agar Thayer Martin medium into mycroaerophilical conditions at 35ºC ± 2ºC for 24 hours. Detection of N. gonorrhoeae was possible by obsrrvation of colonies that grew in Agar Thayer Martin medium, observation of typical Gram negative diplococcal cells and positive reactions for catalase and oxidase. Findings of this investigation revelated that N. gonorrhoeae was detected in 2 (6%) out of 34 patients. These patients were an heterosexual couple who had previouslly orogenital relations.
INTRODUCCION
La gonorrea es una enfermedad infecciosa causada por un diplococo intracelular Gram negativo, Neisseria gonorrhoeae(1,2). Esta es una entidad casi exclusivamente de transmisión sexual(3), excepto en algunos casos reportados de conjuntivitis y de vulvovaginitis en niñas y preadolescentes(4).
Esta es una enfermedad altamente contagiosa que no sólo está confinada al epitelio de la uretra, cervix y recto de la especie humana(5), sino también a otros sitios primarios y secundarios de infección como faringe y cavidad bucal, regiones en las que se presenta como resultado del contacto orogenital(6). En raros casos, se ha reportado contagio por el contacto con artículos contaminados como instrumentos o termómetros, pero es un mito que se transmita por el contacto con pocetas, toallas, sábanas, colchones, playas o por tomar en vasos de personas enfermas(7).
Las células epiteliales cornificadas son resistentes a la infección gonocóccica, por lo que la infección inicial ocurre en células no cornificadas que se encuentran en las superficies mucosas genitourinaria, rectal o bucofaríngea. El sitio de infección más frecuente es la uretra, seguido por el recto y orofaringe(3).
La infección gonocóccica se puede diseminar por vía hematógena y se presenta en aproximadamente 0,5 a 1% de los pacientes afectados(8) y el período de transmisibilidad puede durar meses o años en ausencia del tratamiento, especialmente en personas asintomáticas. El tratamiento eficaz suele interrumpir la posibilidad de transmisión durante horas o días(9).
Luego del contacto del individuo con el gonococo se produce la infección a la cual el epitelio escamoso se puede resistir, mientras que el epitelio cilíndrico es sensible a dicha infección. Esta diferencia explica la ausencia de lesiones en la vagina y en los genitales externos de ambos sexos(10).
La infección primaria habitualmente comienza en el epitelio columnar de la uretra, conductos periuretrales y glándulas de pacientes, independientemente del sexo. También las mucosas cervical, conjuntival, rectal y faríngea sirven como puerta de entrada(10). La adhesión de N. gonorrhoeae a las células del epitelio columnar comienza menos de una hora después del contacto del microorganismo con la mucosa y se realiza mediante los pilis que salen de la superficie bacteriana; este proceso es crítico para la patogenicidad ya que impide el arrastre mecánico por la micción(11).
Los gonococos atraviesan la capa y células superficiales siguiendo los espacios intercelulares y alcanzan el tejido conectivo subepitelial 3 ó 4 días después de que comienza la infección. Inmediatamente se forma un exudado inflamatorio por debajo del epitelio; en la fase aguda de la infección hay muchos leucocitos, principalmente con gonococos fagocitados. Este exudado puede bloquear los conductos de las glándulas de Litre, causando abscesos o quistes. La ausencia del tratamiento específico hace que el exudado inflamatorio que se encuentra en el tejido conectivo subepitelial quede sustituido por fibroblastos y finalmente por tejido fibroso alrededor de la uretra. La infección crónica tiende a aumentar el tejido fibroso, acabando en estenosis de la uretra(11).
La diseminación a partir del sitio mucoso primario se realiza por dos vías: la linfática que lleva las bacterias a la próstata, al epidídimo, las glándulas de Skene, de Bartholin y de Cowper, a la piel del área genital, a las trompas, al peritoneo y por continuidad al espacio perihepático; por la vía sanguínea que es menos frecuente puede producirse artritis, endocarditis, meningitis y dermatitis séptica(12).
No se ha demostrado inmunidad racial ni adquirida después de sufrir infección por gonococo. A pesar de que en el suero del paciente se encuentren anticuerpos específicos del tipo aglutininas, precipitinas, antitoxinas y proteínas fijadoras de complemento, ninguno de ellos son protectores. Por lo tanto, una persona puede tener cuadros repetidos de gonorrea posteriores a nuevas exposiciones(9).
En 1999, Nowicki y col.(13) realizaron un estudio en 86 ratas de laboratorio que se encontraban en el día 20 de gestación, a las cuales les inocularon N. gonorrhoeae en la región peritoneal, a fin de determinar el efecto sobre las ratas embarazadas y sus fetos. Luego de provocar una infección diseminada, y una enfermedad pélvica inflamatoria, los fetos se murieron.
La infección gonocóccica en la mucosa bucal es rara(14). Se han encontrado casos de estomatitis gonocóccica reportados en la literatura de años anteriores(15), sin embargo Frazer, aún cuando en 1931 publicó un reporte en relación con la casuística de casos de estomatitis gonocóccica, admitió que ésta era una manifestación poco común y sólo incluyó 40 casos publicados desde que Neisser descubrió al gonococo en 1879(12).
El diagnóstico de laboratorio es indispensable para la definición etiológica de la infección gonocóccica, por la semejanza clínica de los distintos procesos causados por agentes etiológicos diferentes(16). Este se basa en la recolección de la muestra, observación directa del material, cultivo, identificación de las colonias y realización de las diferentes pruebas bioquímicas que permitan la identificación de N. gonorrhoeae(17).
Para la toma y recolección de muestras provenientes de pacientes sospechosos de padecer infección gonocóccica debe emplearse un hisopo estéril de algodón no tóxico, tratado con carbón para absorber los ácidos grasos tóxicos o un hisopo de alginato de calcio(18), dacrón o rayón(19). Los especimenes orofaringeos se recogen usando un bajalengua y luz dirigida, frotando el hisopo con firmeza sobre el área amigdalina, la faringe posterior y la mucosa bucal, así como también de las lesiones ulcerosas sospechosas de gonorrea bucal(20).
Para poder realizar la observación directa, primeramente se preparan frotis con la secreción tomada del sitio de la infección, con excepción de las muestras orofaringeas, ya que en estas se recogen gran cantidad de microorganismos de la cavidad bucal, además, muchas de las células cargadas intracitoplasmáticamente con el gonococo, son barridas con el acto de comer y/o tragar(2). Los frotis deben efectuarse rodando suavemente el hisopo sobre un portaobjeto limpio en una sola dirección. Esta técnica mantiene la integridad de las células inflamatorias y preserva la apariencia característica de los gonococos en asociación con los polimorfonucleares(5). Luego de preparado el frotis, se procede a teñirlo con la coloración de Gram. La observación de diplococos intracelulares Gram negativos en el exudado genital, particularmente el uretral del hombre identifica a N. gonorrhoeae y arroja un diagnóstico presuntivo de gonorrea(18,21). Sin embargo, todos los diagnósticos presuntivos deben confirmarse mediante el cultivo en medios bacteriológicos, ya que se debe tener presente la posible existencia de diplococos Gram negativos intracelulares de apariencia similar a N. gonorrhoeae(2,22).
El gonococo es particularmente sensible a la deshidratación y a las temperaturas extremas, por lo tanto, las muestras que no se inoculan inmediatamente en los medios de cultivo deben mantenerse a temperatura ambiente en un medio de transporte protector que evite o reduzca al mínimo el sobrecalentamiento de los no patógenos. Para transportar las muestras, pueden usarse medios de transporte no nutritivos como el medio semisólido de buffer de Amies, el cual no es de crecimiento. Las muestras deben ser procesadas lo más rápidamente posible, de manara tal de mantener viable un mayor número de microorganismos por más tiempo(23). Si se han usado hisopos de algodón para la recolección de muestras, el medio de transporte idóneo es el que contiene carbón activado(5).
Se han empleado una diversidad de medios selectivos para aislar a N. gonorrhoeae a partir de muestras provenientes de pacientes sospechosos de tener infección gonocóccica genital o bien con manifestaciones bucales de gonorrea, tomando en cuenta por una parte que los gonococos son bacterias frágiles, de crecimiento lento y con requerimientos nutricionales muy estrictos, y por la otra, que deben ser aislados de áreas que contienen un gran número de microorganismos de la flora normal como el tracto genital e incluso de localizaciones que pueden albergar otras especies de Neisseria como la orofarínge(18). Entre estos medios tenemos: Thayer-Martin suplementado con Agar-Chocolate (Medio TM), Agar Thayer-Martin modificado (agregando lactato de trimetroprima 5µg/ml) y Agar NYC (agar base-peptona-almidón, suplementado con eritrocitos de caballo)(5).
Los medios de cultivo sembrados se incuban a 35º C en una atmósfera de 3 a 5% de CO2. El nivel de CO2 es importante porque concentraciones menores pueden no permitir el crecimiento del microorganismo, en tanto que concentraciones mayores inhiben el crecimiento de gonococos y meningococos. Los cultivos para el aislamiento de especies de Neisseria deben incubarse durante 72 horas e inspeccionarse cada 24 horas(22,24,25).
El diagnóstico presuntivo de infección gonocóccica puede establecerse cuando se satisfacen los siguientes criterios:
Recuperación de colonias brillantes, blanco-grisáceas, convexas, opacas en medio selectivo, después de 24-48 horas de incubación.
Observación con la Coloración de Gram, de diplococos Gram negativos característicos, a partir de muestras tomadas de las colonias que crecieron en los medios de cultivo.
Demostración de que dichas colonias son oxidasa y catalasa positiva(5).
El API QuadFERM es considerado una de las técnicas más rápidas y eficaces para la identificación de especies de Neisseria, basado en la degradación de los carbohidratos con una eficacia del 100% en N. gonorrhoeae y de 96% en Neisseria meningitidis(26). En cuanto al diagnóstico serológico se refiere, las pruebas de fijación de complemento resultan positivas en un 30% de los casos de gonorrea genital no complicada, en un 60% de mujeres con salpingitis agudas y hasta en un 96% de septicemia aguda, pero estas pruebas no son fáciles de realizar en la práctica diaria y los antígenos no son reproducibles(20).
En base a todo lo anteriormente expuesto, el objetivo de este estudio fue detectar a N. gonorrhoeae en mucosa orofaríngea de un grupo de pacientes venezolanos que presentaban infección gonocóccica genital diagnosticada previamente.
MATERIALES Y MÉTODOS 1. SELECCIÓN DE LOS PACIENTES
Se estudiaron un grupo de 53 individuos de ambos sexos, con edades comprendidas entre 18 y 53 años que asistieron a la consulta de Infecciones de Transmisión Sexual del Distrito Sanitario Nº 4, del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, ubicado en El Valle, Caracas, Distrito Capital, quienes presentaban sintomatología sospechosa de infección genital producida por N. gonorrhoeae. A las secreciones uretral y vaginal que presentaban estos pacientes se les realizó examen directo para observar la presencia de diplococos Gram negativos intra y extracelulares y polimorfonucleares, sugestivos de gonorrea genital. Es importante destacar que de los 53 pacientes, 34 de estos (64%) presentaban lesiones en la mucosa orofaríngea, en tanto que los 19 restantes (36%) no tenían lesiones a este nivel.
Para la recolección de datos, se diseñó una encuesta para ser respondida por los pacientes que incluía conocimientos acerca de las Infecciones de Transmisión Sexual, hábitos y conductas sexuales.
2.- TOMA Y RECOLECCIÓN DE MUESTRAS CLÍNICAS
GENITALES: Fueron tomadas por el Médico Venerólogo, utilizando para ello un hisopo de alginato del medio de transporte y se introdujo por la uretra del pene en el caso de los hombres y por la vagina hasta el cuello uterino haciendo un barrido en el caso de las mujeres.
BUCALES: Luego del examen clínico de la mucosa bucal en busca de lesiones sugestivas de gonorrea bucal, se procedió a secar la zona seleccionada con hisopos estériles, esto con la finalidad de retirar exceso de saliva que pudiese aumentar la presencia de flora contaminante en la muestra clínica.
El siguiente paso consistió en un raspado de la mucosa bucal con la parte roma de la espátula 7-A tratando de recoger la mayor cantidad de muestra posible. La muestra contenida en el instrumento se retiró con el hisopo de alginato y se colocó dentro del medio de transporte de Amies (el cual contiene tioglicolato, diversos tipos de cloruros y fosfatos y puede llevar carbón como detoxicante). Todas las muestras tomadas fueron llevadas al Laboratorio de Microbiología de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela con la finalidad de aislar e identificar a N. gonorrhoeae.
3.- SIEMBRA DE LAS MUESTRAS
Una vez que las muestras han llegado al laboratorio, el inóculo contenido en el hisopo del medio de transporte, se colocó en la superficie del medio de cultivo Agar Thayer Martin, el cual se encontraba previamente a temperatura ambiente y se diseminó en un patrón en forma de "Z" para permitir un área adecuada de crecimiento.
Las placas de Petri sembradas se colocaron en una jarra con vela para brindarle un ambiente microaerofílico (12-17% de O2 ; 3-5% de CO2) que favorece el crecimiento de N. gonorrhoeae y se incubaron a 35ºC ± 2ºC por 24 horas.
4.- OBSERVACIÓN MACROSCÓPICA
Luego de pasado el tiempo de incubación de los medios conteniendo la muestra previamente sembrada, se realizaron observaciones macroscópicas de cada uno de los medios para determinar si existían o no, manifestaciones características de crecimiento microbiano (colonias). Las colonias fueron caracterizadas por medio de la observación a simple vista, tomando en cuenta: tamaño, color, forma, consistencia así como las características de sus bordes.
5.- PREPARACIÓN DEL EXTENDIDO
En una lámina portaobjeto limpia y seca se colocó una gota de solución fisiológica. Se tomó una pequeña porción de la colonia sospechosa con el asa de platino y se emulsionó con la solución fisiológica a fin de lograr una mejor visualización de los elementos bacterianos presentes. Una vez que el portaobjeto se secó al aire, la película bacteriana se fijó a la superficie de vidrio por medio del calor, al pasar rápidamente el portaobjeto 4 ó 5 veces a través de la llama de un mechero Bunsen. El frotis fijado se colocó en el puente de coloración para realizar la Coloración de Gram, siguiendo la siguiente técnica:
Se cubrió el frotis con solución de Cristal de Violeta de Genciana y se esperó 1 minuto.
Se lavó la lámina con agua destilada, utilizando una pipeta.
Seguidamente se cubrió el frotis con solución Iodoiodurada durante 1 minuto.
Se lavó nuevamente con agua destilada.
Colocando la lámina portaobjeto en una inclinación aproximada de 45º, se dejó caer sobre su superficie el decolorante alcohol-acetona a partes iguales por 10 segundos.
Se lavó de nuevo la lámina con agua destilada.
Se cubrió la superficie de la lámina conteniendo el frotis con solución de Safranina y luego de 1 minuto se volvió a lavar con agua destilada y se secó al aire.
6.- OBSERVACIÓN MICROSCÓPICA
Al frotis teñido, se le colocó una gota de aceite de inmersión (aceite de cedro) y se observó al microscopio óptico de luz marca Leitz, mediante el empleo del lente de inmersión (100x).
7.- PRUEBA DE CATALASA
En una lámina portaobjeto se colocaron 1 ó 2 gotas de peróxido de hidrógeno al 3%, luego con un asa de platino se tomó una porción de la colonia sospechosa y se puso en contacto con el peróxido. La observación de burbujas de aire indicó la producción de O2 lo que reveló la presencia de la enzima catalasa en dicha muestra.
8.- PRUEBA DE OXIDASA
Se tomó una porción de la colonia sospechosa con un asa de platino y se frotó sobre un disco de papel de filtro impregnado con Tetrametilparafenilentiamina. Luego de aproximadamente 10 segundos, aparece un color púrpura azulado en la colonia, lo que demuestra la positividad a esta prueba, ya que la enzima oxidasa es la responsable de la aparición del color antes mencionado, siendo N. gonorrhoeae la única especie del Género Neisseria capaz de producir esta enzima.
RESULTADOS 1.- CARACTERIZACIÓN DE LAS COLONIAS
Luego de 24 horas de incubación se observaron colonias pequeñas (0,5-1 mm), translúcidas, grisáceas, convexas, brillantes, con bordes lisos, que se podían despegar fácilmente del agar con consistencia mucoide y/o gomosa (FIGURA 1). Durante este examen, las placas se inclinaron en diversas direcciones, con una iluminación directa, brillante, de modo que la luz se reflejara desde varios ángulos.
2.- OBSERVACIÓN DE MICROORGANISMOS
Una vez que se colocó la gota de aceite de cedro sobre la lámina portaobjeto previamente coloreada y se procedió a enfocar con el lente de inmersión (100x) del microscopio de luz, se visualizaron diplococos Gram negativos sugerentes de pertenecer al Género Neisseria.
3.- DETECCIÓN DE N. gonorrhoeae
Luego de realizadas las observaciones macroscópica y microscópica y evidenciar la presencia de colonias, así como de los diplococos Gram negativos y de demostrar que las colonias que crecieron en el medio de Thayer Martin respondían positivamente a las pruebas de catalasa y oxidasa, se llegó a la identificación de N. gonorrhoeae. Cabe destacar que de las muestras tomadas en genitales a los 53 pacientes de este estudio, hubo crecimiento microbiano, en todos los casos (100%).
Ahora bien, de las muestras tomadas de mucosa orofaríngea a los 34 pacientes que presentaban dichas manifestaciones, sólo hubo crecimiento de colonias en 2 casos (6%), correspondientes a un paciente del sexo masculino y a una del sexo femenino que eran pareja habitual. Se pudieron evidenciar en ambos casos los diplococos Gram negativos luego de realizar la observación microscópica y las colonias que crecieron en el medio de cultivo respondieron positivamente a las pruebas de catalasa y oxidasa, lo que confirmó la presencia de N. gonorrhoeae. A los 51 pacientes restantes (94%) no se les pudo detectar la bacteria a partir de muestras provenientes de la mucosa orofaríngea (FIGURA 2).
FIGURA 1
Crecimiento de colonias de N. gonorrhoeae en Agar Thayer Martín. DISCUSIÓN
La gonorrea es la inflamación producida por N. gonorrhoeae en los epitelios columnares y transicionales de la uretra, el cuello uterino, el recto, la faringe y la conjuntiva. La enfermedad es altamente contagiosa, tiene un período de incubación de 3-5 días, su único reservorio es la especie humana y adopta con mucha frecuencia un curso asintomático lo que aunado a la ausencia de inmunidad ayuda a que la transmisión sea fácil y el diagnóstico difícil(27).
N. gonorrhoeae es un diplococo Gram negativo, de 0,6 a 1,2 µm de diámetro, aerobio, inmóvil, no esporulado y desprovisto de cápsula(25). La denominación gonorrhoeae deriva del griego (gonos, que significa semilla y rhóia, que quiere decir descarga) debido a que, en los enfermos que la padecen, hay salida de semen sin erección28. En los frotis teñidos con pus uretral, los gonococos se observan como diplococos Gram negativos intracelulares en forma de biscocho(17).
Se sabe que el epitelio escamoso estratificado que recubre la cavidad bucal y la piel, proporcionan una barrera eficaz contra la infección por N. gonorrhoeae. Desafortunadamente, esta bacteria invade el epitelio columnar y seudoestratificado que recubre los aparatos urinario y respiratorio. El sitio más frecuente de infección es la uretra, seguido por el recto y la faringe(6).
Aunque la mucosa bucal es resistente a las infecciones gonocóccicas, las lesiones se presentan como posible resultado de una inoculación directa, principalmente en las personas con prácticas sexuales génito-orales. La mucosa bucal se presenta eritematosa y aumentada de tamaño, con sensación de escozor y ardor, que fácilmente se erosiona y se forman úlceras cubiertas por seudomembranas blanquecinas y/o amarillentas, transformándose en lesiones asintomáticas. Estas lesiones pueden observarse en la mucosa del paladar, la lengua, los carrillos y las encías(6,28) y fácilmente se pueden confundir con otras como estomatitis estreptocóccica, infecciones herpéticas y gingivitis ulceronecrosante, entre otras, por lo que el aislamiento e identificación de N. gonorrhoeae establece el diagnóstico(12).
De allí la importancia de detectar a N. gonorrhoeae en la mucosa orofaríngea de un grupo de pacientes venezolanos que presentaban infección gonocóccica genital diagnosticada previamente, ya que por una parte en la literatura no son muchos los reportes que existen al respecto y por la otra, es la primera vez que se hace un estudio de este tipo en nuestro país.
Los resultados de nuestro estudio reflejaron que N. gonorrhoeae se detectó en una proporción muy baja de los pacientes con gonorrea genital que presentaban lesiones en la mucosa orofaringea, al identificarse este microorganismo solamente en 2 (6%) de los 34 pacientes con esta característica. Estos resultados coinciden con los expresados por Bro-Jörgensen y Jensen(14), quienes realizaron un estudio en 161 pacientes que presentaban gonorrea urogenital o rectal con manifestaciones orofaringeas y detectaron a la bacteria solamente en 12 pacientes (7,4%), luego de tomar las muestras de la cara dorsal de la lengua. También cabe destacar el estudio realizado por Thatcher y col(29) en 505 hombres del personal militar, a quienes les hicieron examen físico de rutina y tomaron muestras de faringe, uretra y recto, encontrando que uno de los cultivos faríngeos fue positivo para N. gonorrhoeae, en tanto que los de recto y uretra de ese mismo paciente dieron negativos.
Hay que destacar tres aspectos importantes en relación con los 2 pacientes que resultaron positivos en este estudio: 1) El hecho de que se trataba de una pareja habitual; 2) El manifestar haber tenido relaciones génito-orales previas a la aparición de las lesiones en mucosa orofaríngea y 3) El presentar las manifestaciones de gonorrea pocos días después de haber tenido la última relación (3 días). Estos aspectos tienen estrecha relación con lo expresado por Siegel(3), quien puntualiza que la causa primaria de la gonorrea genital con manifestaciones bucales es el contacto bucogenital con la pareja sexual infectada, así como lo expresado por Murray y col.(30) quienes afirman que esta enfermedad ha aumentado considerablemente como resultado de la mayor promiscuidad sexual, cambios en los patrones culturales y la práctica del fellatio y del cunnilingus y por Donovan y col.(31) quienes señalan que los pacientes pertenecientes a cualquier grupo etareo pueden padecer de gonorrea y con mayor frecuencia los incluidos en otros factores de riesgo como son las personas promiscuas y los habitantes pobres que viven en zonas marginales.
También hay que destacar que cuando la cavidad bucal es afectada, lo primero que el paciente siente en la mucosa bucal es sensación de quemadura o ardor. Entre 24 horas y pocos días de la infección la secreción salival, tal y como lo señala Chue(32) puede aumentar o disminuir, la viscosidad aumenta frecuentemente y hay halitosis, encontrándose en ese momento en la saliva gran cantidad de células epiteliales cargadas de N .gonorrhoeae, lo que hace presumir que los 2 pacientes a quienes se les detectó el microorganismo en mucosa orofaringea tenían estos síntomas y ello incidió en el hecho de que ambos hayan asistido a la consulta y se les hayan tomado las muestras bajo estas circunstancias.
Por otra parte, hay que hacer referencia al hecho de que del total de pacientes evaluados en este estudio, una proporción importante de estos no tenían lesiones evidentes en la mucosa orofaringea cuando se les realizó el examen clínico. Esto se pudo deber a que estos pacientes asistieron a consulta inmediatamente que sintieron la sintomatología genital, no dando oportunidad a que el microorganismo afectara la cavidad bucal.
Es importante señalar además que en Venezuela, la gonorrea se ha incrementado notablemente durante los últimos años, presentándose en el año 1998 un total de 9.666 casos de los cuales 122 regresaron reinfectados(33); el año 1999 hubo 10.486 casos de los cuales 93 regresaron reinfectados(34) y en el año 2000 hubo 10.638 casos de los cuales 146 regresaron reinfectados(35). Aún cuando no existen, como ya se dijo reportes escritos en nuestro país de casos de gonorrea bucal, los trabajadores de los centros de venerología afirman haber visto más de un caso anual.
Al igual que en Venezuela, en países desarrollados como Canadá se ha reportado un incremento importante de los casos de gonorrea, luego de haber transcurrido varios años en los que se había reflejado una declinación en el número de casos. Desde el año 1997 se han incrementado el número de casos reportados en 53% en hombres y 33% en mujeres(36).
N. gonorrhoeae es patógeno de las mucosas y como tal, debe persistir en un medio donde corre el riesgo de ser eliminado por la descamación de células epiteliales, el flujo de los líquidos, la presencia de anticuerpos y deben resistir a la destrucción de los leucocitos polimirfonucleares(37). Esto podría explicar el hecho de la gran proporción de pacientes a quienes no se les pudo detectar la bacteria en mucosa orofaringea, ya que al igual que como ocurre en la mucosa genital, esta especie cuando se encuentra en cavidad bucal corre el riesgo de ser eliminada como consecuencia de la descamación de células epiteliales bucales y el flujo salival, o bien por la acción de los anticuerpos salivales.
El cultivo de gonococos en medios artificiales es difícil, porque la bacteria requiere de muchos nutrientes para su crecimiento in vitro y porque es vulnerable para elementos tóxicos existentes en los medios de cultivo(20,21). El empleo del medio de cultivo Agar Thayer Martin para la detección de N. gonorrhoeae que contiene vancomicina, colistimetano y nistatina inhibe el crecimiento de otras especies de Neisseria y muchos microorganismos comensales, permitiendo así la identificación de este microorganismo(38).
En un estudio realizado recientemente, se tomaron muestras de cuello uterino y de sangre a 400 prostitutas para determinar por cultivo la presencia de N. gonorrhoeae y demostraron que a 143 (35,8%) mujeres se les detectó la bacteria por este método(39). Por otra parte, Ballmelli y Gunthard(40) en un reporte de data reciente describieron un caso de gonorrea bucal con tonsilitis y linfoadenopatía cervical discreta. Señalan estos autores que si bien la tonsilitis es una manifestación rara, su papel en la gonorrea bucal es aún menos claro.
Algunos laboratorios emplean una sonda de ácidos nucleicos para analizar las muestras en forma directa y detectar la presencia de gonococos. El análisis con sonda de quimioluminescencia aumentada (PACE) detecta el ARNr gonocóccico y se cuenta con reportes de que tiene sensibilidad de 90% y especificidad de 99,4% para N. gonorrhoeae. Este análisis puede efectuarse sobre muestras procedentes de genitales en 2 horas pero tiene tres limitaciones principales: 1.- La imposibilidad de analizar muestras extragenitales (como las provenientes de mucosa orofaringea); 2.- Es menos sensible que el cultivo de los microorganismos; y 3.- El resultado de las muestras analizadas no puede confirmarse por cultivos porque dichas muestras ya no sirven para otras pruebas(41).
En el año 1976 se descubre que cepas de N. gonorrhoeae desarrollan un mecanismo de resistencia hacia los antibióticos betalactámicos, debido fundamentalmente a la producción de la enzima beta-lactamasa inhibidora de penicilina mediada por un plásmido. Esta actúa sobre el grupo amida del anillo beta-lactámico el cual es hidrolizado por la enzima, neutralizando su efecto antimicrobiano(42).
Durante la última década, el interés de la gonorrea se ha dirigido principalmente a la aparición de cepas de N. gonorrhoeae productoras de betalactamasa resistentes a penicilinas y cefalosporinas, a mejorar las políticas de notificación a compañeros, y a la identificación de epidemias locales causadas por cepas tradicionales así como también cepas resistentes a los antibióticos(43).
CONCLUSIONES N. gonorrhoeae se detectó en una baja proporción de los pacientes con infección gonocóccica genital previamente diagnosticada y que presentaban manifestaciones bucales, luego de tomarles muestras de mucosa orofaringea.
En los casos que resultaron positivos, la detección de N. gonorrhoeae vino precedida de relaciones génito-orales previas, lo que reafirma el hecho de que cuando se manifiesta la gonorrea en cavidad bucal, es principalmente por este tipo de relación. Por lo tanto, el hábito sexual influye en la vía de transmisión de este microorganismo.
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