Revisiones Bibliográficas

• Od. Beatriz Durán Pérez. Especialista en Prostodoncia. Profesor Asistente perteneciente a la Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles. Universidad Central de Venezuela.

Recibido para arbitraje: 18/04/01
Aceptado para publicación: 23/06/01



INTRODUCCION
La elección de un material y de la técnica de impresión dependen de la preferencia del operador y de las necesidades clínicas existentes.

Durante la remoción de una impresión la unión elastómero adhesivo cubeta es sometida a grandes tensiones y con frecuencia el adhesivo el elemento que las contrarresta. La unión elastómero cubeta es por consiguiente un factor crítico en la producción de restauraciones exactas, aunque muchas veces ello es pasado por alto.

De igual modo la obtención de modelos y restauraciones exactas está directamente relacionada con la exactitud del material de impresión. A pesar de que existen en el mercado materiales de impresión de alta fidelidad, su uso podría cuestionar la necesidad de utilizar cubetas individuales en lugar de las cubetas universales.

Debido a que el adhesivo y el tipo de cubeta seleccionada para la técnica de impresión son factores que pueden influir en la obtención de impresiones exactas, la presente monografía tiene como objetivo analizar la influencia de dichas variables en la exactitud de impresiones tomadas con materiales de impresión de tipo elastomérico.

CUBETAS
Una cubeta es un recipiente que tiene por objetivo llevar el material de impresión dentro de la cavidad bucal, confinándolo en el lugar deseado hasta que endurece¹.

1- Características
Según Dikema y cols. (1986)¹ y Wang y cols. (1995)² una cubeta debe tener las siguientes características: estabilidad dimensional y espacio suficiente entre la cubeta y los tejidos para garantizar un espesor uniforme del material de impresión, de manera de aumentar la probabilidad de obtener colados más exactos, a pesar de la contracción de polimerización del material de impresión. Además debe ser capaz de proporcionar una retención adecuada para el material de impresión.

Breeding y cols. (1994)³, así como Moseley y cols. (1994)⁴ indican que toda cubeta debe resistir las tensiones producidas durante la inserción y remoción de la impresión, sin fracturarse o deformarse permanentemente.

Una cubeta debe también ser fácilmente modificable para poder ser adaptada en la arcada correspondiente, de manera de producir dentaduras que ajusten adecuadamente, especialmente en casos de dentaduras parciales removibles y dentaduras totales⁵. Debe poseer un mango que permita un buen agarre por parte del operador y topes que se apoyen en las caras oclusales de los dientes para permitir una adecuada orientación en boca previniendo un asentamiento excesivo en los tejidos de soporte^1,6.

2- Materiales utilizados en la confección de las cubetas
Cubetas universales plásticas o metálicas están disponibles en el mercado y son útiles para algunos procedimientos; sin embargo, su flexibilidad y construcción varían².

Por otra parte, la resina acrílica autopolimerizable es uno de los materiales utilizados más comúnmente para la confección de cubetas individuales ya que ésta brinda todas las características deseables y generalmente es la mejor elección para casi todos los materiales de impresión. Además facilita el moldeado de los bordes^1,7. Su desventaja es que requiere de un modelo inicial de estudio, así como de tiempo clínico y de laboratorio adicionales para su construcción, polimerización y acabado⁸.

Otros materiales utilizados para la confección de cubetas individuales son las resinas acrílicas curadas por calor, las láminas termoplásticas y las resinas fotocuradas^2,9.

3- Propiedades de las cubetas:
La rigidez, el coeficiente de variación dimensional térmico y la contracción de polimerización son propiedades importantes que deben considerarse al utilizar una cubeta para impresión.

a- Rigidez
Es la propiedad de ser difícil de romper¹⁰.

Rehberg (1977)¹¹ menciona que el material utilizado para la confección de la cubeta, su módulo elástico y su grosor, determinan la facilidad de distorsión de las mismas, propiedad que por muy mínima que sea tendrá un efecto significativo en la exactitud de las prótesis resultantes.

Dikema y cols. (1986)¹, así como Gordon y cols. (1990)¹² manifiestan que la utilización de cubetas con paredes gruesas y uniformes es esencial para la producción de impresiones exactas, especialmente en aquellas preparaciones donde se sobrepasa la línea media.

Rehberg (1977)¹¹, Dikema y cols. (1986)¹ y Burton y cols. (1980)¹³ mencionan 3 mm. como grosor ideal para disminuir la distorsión y evitar deformaciones permanentes de la cubeta durante la toma de la impresión. En cubetas confeccionadas a partir de láminas termoplásticas es recomendable utilizar grosores de 4 mm. para garantizar una rigidez adecuada⁴.

Rehberg (1977)¹¹, Burton y cols. (1989)¹³ y Carrotte y cols. (1998)¹⁴ indican que los materiales de impresión de alta viscosidad colocados en cubetas flexibles, ejercen flexión hacia afuera en las paredes de la cubeta al momento de su inserción en boca, provocando acumulación de tensiones residuales sobre dichas paredes. Posteriormente, durante la remoción de la cubeta, las tensiones se alivian originando deformaciones en la impresión y produciendo troqueles de tamaño menor al real. Clínicamente esto se evidencia en colados que ajustan en el troquel pero no en boca. Estos autores recomiendan utilizar materiales de impresión más fluidos cuando se trabaja con cubetas flexibles ya que las fuerzas necesarias para deformar estas cubetas son de una intensidad muy baja. Por el contrario, las cubetas rígidas no pueden ser distorsionadas por la alta viscosidad del material de impresión.

b- Coeficiente de variación dimensional térmico
Es el cambio en longitud, por unidad de longitud, que experimenta un cuerpo cuando su temperatura es elevada o disminuida un grado centígrado¹⁰.

Cuando una cubeta es llevada a boca soporta un aumento de temperatura de 21ºC a 36ºC aproximadamente. Al ser removida de la boca la cubeta sufre nuevamente una disminución de temperatura, originándose un cambio en su estabilidad dimensional que es de gran relevancia clínica¹¹.

Rehberg (1977)¹¹ menciona que el aumento de temperatura origina expansión y flexión en las paredes de la cubeta, fenómeno que desaparece parcialmente cuando la cubeta es removida de la boca, debido a que experimenta un descenso en su temperatura. Rehberg¹¹ refiere además que cualquier aumento de temperatura produce en la cubeta un alivio de tensiones internas, lo que a su vez provoca deformaciones permanentes en la cubeta que aparecen sin ninguna presión externa. Este fenómeno se incrementa al realizar el proceso de recorte de la cubeta debido al calor generado y a la presión ejercida por el operador durante la manipulación de la cubeta.

c- Contracción de polimerización
Cuando el monómero del metilmetacrilato polimeriza, la densidad aumenta y dicho cambio en densidad resulta en una contracción volumétrica que se conoce como contracción de polimerización. El valor de contracción de polimerización total se obtiene de la diferencia de mediciones entre dos puntos preestablecidos al momento de la confección de la muestra y nuevamente, luego de algún período¹⁰.

La habilidad que tenga una cubeta de poder ser utilizada inmediatamente luego de su fabricación puede ser ventajosa en muchas situaciones clínicas; sin embargo, la estabilidad dimensional de la resina acrílica durante el proceso de polimerización es una posible fuente de error3.

Sieweke y cols. (1979)¹⁵, Shillimburg y cols. (1983)⁶ y Phillips (1991)¹⁰ reportan que las cubetas de resina acrílica autocurada tienen que ser preparadas como mínimo 24 horas antes de la toma de la impresión para permitir la contracción de polimerización que ocurre dentro de la resina acrílica. No se han encontrado alteraciones dimensionales significativas una vez transcurrido este tiempo.

Pagniano y cols. (1982)¹⁶ recomiendan esperar como mínimo 9 horas luego de la fabricación de las cubetas para permitir que el material se estabilice. Si la cubeta tiene que ser utilizada inmediatamente luego de haber sido confeccionada, ellos recomiendan colocarla en agua hirviendo durante 5 minutos y luego dejarla enfriar a temperatura ambiente. Esto es con el fin de acelerar el proceso de polimerización y por consiguiente los cambios dimensionales dentro de la resina, logrando una estabilidad adecuada de la cubeta antes de su utilización en boca. Este procedimiento debe realizarse luego que hayan transcurrido 30 minutos posteriores a la confección de la cubeta. Pagniano y cols. (1982)¹⁶ observaron que durante la primera hora de confeccionadas las cubetas se producían los mayores cambios dimensionales; posteriormente, entre la segunda y la novena hora los cambios fueron disminuyendo paulatinamente.

Goldfogel y cols. (1985)¹⁷ concuerdan con Pagniano y cols. (1982)¹⁶ al decir que debe esperarse entre 9 y 15 horas luego de la confección de las cubetas para lograr una estabilidad clínica aceptable de las mismas.

Relación entre las características y propiedades de las cubetas con las variables clínicas que afectan la exactitud de una impresión.

Influencia del espesor del material de impresión
Se entiende por espesor del material de impresión la distancia que existe entre la superficie interna de la cubeta y la superficie externa de la impresión¹⁸ (Ver dib. 1).

Toda cubeta debe ser cuidadosamente seleccionada, ajustada y colocada en boca para proporcionar un espesor mínimo y uniforme para el material de impresión. Esto disminuye la posibilidad de distorsión ocasionada por cambios dimensionales debidos a la contracción de polimerizacion de los elastómeros, especialmente en impresiones que no son vaciadas inmediatamente, lo cual origina un ajuste poco satisfactorio de los colados^{19,20,21,22,23,24}.

El espesor ideal del material de impresión es materia de debate entre los investigadores. Gilmore y cols. (1959)²⁰, Reisbick y Matyas (1975)²², Miller (1975)²⁵ Shillimburg y cols. (1983)⁶, Walters y Spurrier (1990)²⁶, Phillips (1991)¹⁰ y Rueda y cols. (1996)²⁷ recomiendan entre 2 y 4 mm. de espesor uniforme en el material de impresión para resultados óptimos. Farah y cols. (1981)²⁸ enfatizan la necesidad de utilizar con los poliéteres 4 mm. de espesor, debido a que estos materiales poseen un módulo de elasticidad alto y una resistencia al desgarre baja, lo cual dificulta su uso en áreas interproximales estrechas y en preparaciones subgingivales profundas.

La utilización de cubetas individuales confeccionadas adecuadamente en cuanto a presencia de espaciador, topes y extensión, favorece una distribución uniforme del material de impresión. Lo mismo se consigue con un completo asentamiento de la cubeta en boca y con una adecuada orientación de la misma en el centro de la arcada24.

Skinner y Cooper (1955)²⁹, Myers y Stockman (1960)²¹, Reisbick y Matyas (1975)²², Eames y cols. (1979)[30], Stewart y cols. (1993)³¹, Anusavice (1996)³², así como Castellani y Basile (1997)8 recomiendan la utilización de cubetas individuales, especialmente cuando existen espacios edéntulos, de manera de obtener espesores uniformes y adecuados en toda el área a ser registrada. Tjan y cols. (1992)³³ mencionan que variaciones de espesor en impresiones tomadas con polivinilsiloxanos monofásicos (materiales considerados muy exactos) afectan las distancias entre los pilares y por ende las prótesis confeccionadas en una sola pieza. Por el contrario la exactitud de colados individuales no estuvo influenciada por variaciones en el espesor del material de impresión.

Influencia del tipo de cubeta
Ciesco y cols. (1981)³⁴ mencionan que los materiales de impresión utilizados con su adhesivo correspondiente y colocados en cubetas individuales producen colados más exactos.

Myers y Stockman (1960)²¹ investigaron la influencia de diferentes tipos de cubetas en la exactitud

y estabilidad dimensional de colados obtenidos de impresiones tomadas con un polisulfuro y observaron que las restauraciones individuales (coronas funda y MOD) obtenidas de impresiones tomadas con cubetas de resina acrílica autocurada ajustaron completamente.

El ajuste de las prótesis de tres unidades se vio más afectado que el de las restauraciones individuales al utilizar las cubetas universales metálicas. Las cubetas individuales permiten que el material de impresión se sumerja completamente dentro del espacio edéntulo, proporcionando una capa delgada y uniforme de material a ese nivel, lo que se traduce en modelos exactos y en prótesis parciales fijas que ajustan completamente (ver gráfico No. 1).

Gordon y cols. (1990)¹² y Boulton y cols. (1996)³⁵ evaluaron el efecto de varios tipos de cubetas en la exactitud de modelos de yeso y colados obtenidos a partir de diferentes elastómeros.

Ellos observaron que las cubetas individuales producían modelos y colados más exactos.

El diámetro de los troqueles resultó ser mayor al real cuando se utilizaron cubetas universales. Esto es producto de la contracción que sufre el material de impresión en dirección a la cubeta por la acción del adhesivo colocado sobre la misma. Clínicamente es preferible un troquel ligeramente más ancho que la preparación para proveer espacio para el agente de cementación y evitar así la necesidad de colocar espaciador de troqueles en algunos casos.

Todas las cubetas y en especial las universales produjeron mayores dimensiones entre las preparaciones, independientemente del elastómero utilizado. Esto originó colados demasiado grandes en sentido mesio-distal, especialmente en casos de brechas largas.

Las dimensiones donde se cruza la línea media fueron mejor reproducidas con cubetas individuales rígidas. Se concluyó que las cubetas metálicas producen resultados poco confiables en cuanto a dimensiones entre los pilares. Sin embargo, este tipo de cubeta puede ser utilizado con éxito para impresiones de dientes individuales.

METODOS PARA LA REMOCION DE LAS IMPRESIONES
Dikema y cols. (1986)¹ y Phillips (1991)¹⁰ recomiendan dejar la impresión en boca el tiempo que indica el fabricante para permitir que el material de impresión desarrolle sus propiedades viscoelásticas, de manera que pueda responder adecuadamente y sin distorsionarse a las tensiones que se producen durante la remoción de la impresión.

Shillimburg y cols. (1983)⁶ y Chai y cols. (1991)³⁶ recomiendan realizar el retiro de la impresión con un movimiento rápido, brusco y seco, sin torcer la cubeta^10,11, de manera de evitar distorsiones permanentes en la impresión, ya que cualquier incremento aparente en fuerza al realizar el retiro de la impresión, origina deformaciones principalmente elásticas y por lo tanto recuperables. Shigeto y cols. (1989)³⁷ y Wang y cols. (1995)² mencionan que métodos lentos de remoción permiten que las tensiones acumuladas dentro de la impresión originen deformaciones plásticas, es decir permanentes, especialmente cuando existen retenciones alrededor de los pilares. Esto se traduce en impresiones y modelos inexactos.

Collard y cols. (1973)³⁸ refieren que la remoción de la cubeta en un ángulo diferente al eje axial de los dientes, incrementa las tensiones dentro de la impresión.

Dikema y cols. (1986)¹ manifiestan que el uso exclusivo de un mango único anterior ocasiona que la cubeta se deslice fuera del sector anterior más rápidamente que fuera de los dientes posteriores. Esto aumenta la posibilidad de desgarrar o distorsionar el material de impresión. Según ellos, la cubeta debe perder contacto con todos los dientes de manera simultánea una vez que está siendo removida fuera de la boca. Es debido a ello que el mango anterior de la cubeta no debe utilizarse como palanca para facilitar la remoción de la impresión³⁹.

Esto es corroborado por Shigeto y cols. (1989)³⁷ quienes aplicaron tres métodos de remoción clínicamente simulados y observaron que el método de remoción perpendicular al plano oclusal de los dientes origina los menores cambios dimensionales en la impresión (ver dibujo 2).

El método de remoción inclinado con fulcrum en el sector posterior es capaz de inducir más tensiones y distorsión sobre espesores delgados del material de impresión, por ejemplo, entre los pilares y los dientes adyacentes.

Los autores recomiendan colocar el fulcrum lo más alejado posible del diente pilar si la cubeta tiene que ser inclinada al momento de su remoción.

MECANISMOS DE RETENCION ENTRE EL MATERIAL DE IMPRESIÓN Y LAS CUBETAS
Una completa retención del material de impresión a la cubeta durante su remoción de boca, es necesaria para poder obtener impresiones exactas³⁷. Esta retención se consigue por medio de la utilización de un adhesivo, de algún recurso adicional de retención ó una combinación de ambos⁴⁰.

Mitchell y Damele (1970)⁴¹ investigaron la influencia de algunos mecanismos de retención de las cubetas en la distorsión de impresiones tomadas con diferentes elastómeros. Ellos observaron una relación significativa entre la forma de la cubeta y la distorsión del material de impresión ya que las cubetas perforadas, poseedoras del mayor grado de retención, produjeron las mayores distorsiones, independientemente del material de impresión utilizado. Este tipo de cubeta dirige la contracción de polimerizacion del material de impresión hacia las perforaciones de la cubeta y no hacia los dientes pilares preparados.

En cuanto a los sitios de colocación del adhesivo sobre las cubetas, no existe consenso entre los investigadores ya que, unos recomiendan colocarlo exclusivamente en el interior de la cubeta, mientras que otros lo colocan tanto en el interior de la cubeta como sobre el material para moldeado de los bordes⁴².

Walters y Spurrier (1990)²⁶ realizaron investigaciones relacionadas con los sitios de colocación del adhesivo. Ellos estudiaron los cambios dimensionales lineales resultantes de impresiones tomadas con un polisulfuro y diferentes tipos de cubetas. Ellos concluyeron que el área pintada por el adhesivo y el tipo de cubeta utilizada tuvieron una influencia significativa en la cantidad de cambios dimensionales lineales mostrados en el material de impresión y por ende en la exactitud de los colados, especialmente en colados de una sola pieza como las prótesis parciales fijas. Los autores recomiendan colocar el adhesivo sólo en la superficie interna de la cubeta correspondiente a las caras oclusales de los dientes para resultados más satisfactorios, ya que en este caso se observó la menor retención física del material de impresión, lo que permitió su contracción en todas direcciones hacia los pilares.

ADHESIVOS
Skinner y Cooper (1955)²⁹ mencionan que el mejor método de retención del elastómero a la cubeta lo proporciona la utilización de un adhesivo. Ellos refieren que una adhesión débil o inadecuada entre el elastómero y la cubeta puede originar inexactitudes no detectadas y deformaciones permanentes en la impresión, lo que contribuye a restauraciones que no ajustan y al consiguiente costo por tener que rehacerlas^43,44.

Composición de los adhesivos
Los adhesivos para polisulfuros están compuestos por un caucho butílico o una mezcla de estireno/acrilonitrilo disuelto en un solvente volátil tal como el cloroformo o la acetona¹⁰.

Los adhesivos de las siliconas contienen un polidimetilsiloxano o una silicona reactiva similar y un silicato de etilo. El polidimetilsiloxano se adhiere al material de impresión de silicona mientras que el silicato de etilo forma una sílice hidratada que ayuda en la unión física del material a la cubeta^36,40.

Los adhesivos no son intercambiables con los diferentes elastómeros existentes en el mercado debido a diferencias en su composición química; por ello, es recomendable utilizar siempre el adhesivo que acompaña al material de impresión^6,32,40.

La habilidad de un adhesivo para adherirse a su correspondiente material de impresión parece deberse a la composición del soluto que a su vez es similar a la del material de impresión[45]. Además la retención del material de impresión a la cubeta depende en último lugar de la habilidad del solvente del adhesivo para disolver el material de resina que conforma la cubeta^9,40.

Variables clínicas:
a- Tiempo de secado del adhesivo
Es recomendable aplicar el adhesivo en el interior de la cubeta en forma de una capa delgada y uniforme y dejar secar convenientemente antes de la colocación del material de impresión, ya que tiempos de secado inadecuados disminuyen la fuerza de unión del adhesivo debido a que no permiten que el mismo reaccione con la superficie del material de cubeta^1,6.

Las indicaciones sobre tiempo de secado varían:
Farah y cols. (1981)²⁸ recomiendan dejar secar los adhesivos para polisulfuros unos 10 minutos antes de la toma de la impresión.

Davis y cols. (1976)⁴⁶ y Cho y cols. (1995)⁴⁷ sugieren tiempos de secado de 15 minutos para resultados satisfactorios. Ellos indican que a mayor tiempo de secado la fuerza de unión adhesiva en tracción se incrementa, alcanzando el pico mayor a los 30 minutos.

Dikema y cols. (1986)¹ mencionan tiempos de secado entre 20 y 30 minutos.

b- Adhesivos aplicados sobre la modelina
Shippee (1960)⁴⁸ y Nishigawa y cols. (1998)⁴² refieren que los adhesivos para elastómeros son capaces de atacar la superficie de los compuestos plásticos de moldeado tornándolos blandos y pegajosos. Estas situaciones originan una disminución de la fuerza de unión adhesiva entre el elastómero y la cubeta produciendo impresiones distorsionadas y modelos inexactos, ya que la modelina no es capaz de proveer un soporte adecuado para el material de impresión.

Nishigawa y cols. (1998)⁴² enfatizan la aseveracion anterior ya que observaron que los adhesivos para polisulfuros disminuyeron la fuerza de unión del material de impresión a la modelina cuando no se utilizaron tiempos de secado adecuados, es decir, cuando se utilizaron tiempos de secado inferiores a 10 minutos. Esto no sucedió con las siliconas por adición o por condensación. Ellos indican que la solubilidad de la modelina ante ciertos adhesivos para elastómeros, como es el caso de los polisulfuros, puede explicar las variaciones encontradas en los resultados de su estudio.

c- Contaminación
Para que el sistema impresión adhesivo cubeta sea efectivo debe evitarse la contaminación de la superficie de la cubeta y del adhesivo.

Láminas de cera o de asbesto, utilizadas como espaciadores, pueden ocasionar contaminación de la superficie de las cubetas afectando la fuerza de unión de los sistemas adhesivos a las mismas.

Láminas de estaño o de aluminio, colocadas sobre la cera de alivio, evitan la contaminación y facilitan la remoción de la cubeta fuera del material de alivio.

Chai y cols. (1991)³⁶ investigaron el efecto de la contaminación por saliva en cubetas y en adhesivos de diferentes elastómeros, y observaron que la contaminación de las cubetas antes de la aplicación de los adhesivos para polisulfuros y siliconas por adición, no disminuyó significativamente la fuerza de unión adhesiva de los sistemas. Por el contrario, la contaminación de los adhesivos fue capaz de disminuir significativamente la fuerza de unión adhesiva de los mismos al material de impresión.

La contaminación de la cubeta y del adhesivo para la silicona por condensación disminuyó la fuerza de unión adhesiva del sistema hasta valores inaceptables.

Al utilizar el polieter sobre sistemas contaminados, los valores de fuerza de unión adhesiva disminuyeron pero fueron mayores a 50 psi.

Wang y cols. (1995)² concuerdan con Chai y cols. (1991)³⁶ ya que mencionan que la contaminación de las cubetas con saliva afecta la fuerza de unión adhesiva de los sistemas sin importar el tipo de cubeta y el material de impresión utilizados.

d- Efecto de la desinfección en las propiedades del adhesivo
Debido a que las cubetas individuales para impresión son confeccionadas frecuentemente en los laboratorios dentales, algunos investigadores recomiendan que tanto ellas como todos los materiales que provienen de los laboratorios sean desinfectados antes de su colocación en boca del paciente.

Thompson y cols. (1994)⁴⁵ estudiaron la influencia de los procedimientos de desinfección para cubetas en la fuerza de unión de varios sistemas adhesivos para elastómeros.

El polisulfuro proporcionó una adecuada unión adhesiva con cualquier tipo de cubeta y procedimiento de desinfección utilizados. Sin embargo los autores detectaron diferencias entre los materiales y en los procedimientos de desinfección ya que por ejemplo, las siliconas por adición ya sea en conjunción con los sistemas resina autopolimerizable-iodoformo ó resina fotocurada-hipoclorito de sodio no proveen una unión adhesiva adecuada. La combinación poliéter solución iodoformo en cualquier tipo de cubeta debe ser descartada.

Los datos indican que en la práctica una inadecuada selección de un determinado sistema material de impresión cubeta desinfectante puede afectar adversamente la habilidad del adhesivo para proveer una retención efectiva entre la cubeta de resina y el material de impresión.

FUERZAS DE INSERCION Y REMOCION REGISTRADAS DURANTE LA TOMA DE UNA IMPRESION
Para mantener la integridad del sistema impresión adhesivo cubeta, es recomendable que las fuerzas de unión de los sistemas adhesivos excedan los valores de fuerzas de remoción de las impresiones9; si esto no sucede se producirá una distorsión y un desplazamiento del material de impresión².

La magnitud de las fuerzas de inserción y remoción involucradas en la toma de una impresión dependen de varios factores: de las propiedades mecánicas de los materiales de impresión y de las cubetas, del diseño de la cubeta, del espesor del material de impresión, del método usado para asentar y remover la impresión, del número de dientes remanentes y de la forma y consistencia de los tejidos duros y blandos. Los factores citados anteriormente pueden a su vez influenciar la deformación viscoelástica de los materiales de impresión, situación que no siempre está bajo el control del odontólogo^2,38,49,50

En un estudio in vitro realizado en 1994 por Dixon y cols.⁴⁹ se demostró que la fuerza de remoción aplicada en tres puntos de la cubeta es de una magnitud mucho mayor que la fuerza de tracción aplicada a nivel del mango de la misma. Esto sucede debido a que es más fácil realizar el retiro de una impresión aplicando la fuerza únicamente en un punto de la cubeta, ya que en este caso. se genera una fuerza de aplicación continua, en especie de cascada, que permite ir rompiendo el sellado periférico de manera paulatina desde el punto de aplicación de la fuerza hasta la porción más distal de la cubeta. En este caso el material de impresión podrá separarse más fácilmente de los tejidos subyacentes. Por el contrario la remoción de una impresión realizada con cargas aplicadas sobre múltiples puntos, requiere de la ruptura del sellado periférico y de la separación del material de impresión fuera de los tejidos, todo de manera simultánea y en todos los puntos de aplicación de las cargas. Esto se traduce en valores altos de fuerzas de remoción.

Por su parte Sotiriou y Hobkirk⁵⁰ en 1995 realizaron un estudio para determinar la magnitud de las fuerzas involucradas en la toma de impresiones realizadas en sujetos dentados. Ellos aplicaron las fuerzas sólo a nivel de los mangos de las cubetas.

Los autores observaron que las fuerzas de inserción y remoción registradas al utilizar las cubetas plásticas fueron de menor magnitud en comparación a las que se registraron al utilizar las cubetas metálicas. Materiales de viscosidad alta registraron mayores fuerzas de remoción. Al utilizar la técnica de impresión en dos tiempos se observó ruptura de los mangos de las cubetas plásticas y fallas del adhesivo cuando era colocado sobre cubetas metálicas, en la segunda fase de remoción de las impresiones.

Las menores fuerzas de inserción registradas al utilizar las cubetas plásticas podrían deberse a la presencia de perforaciones en las cubetas. Por otra parte el operador aplica menores fuerzas de remocion sobre cubetas plásticas para evitar su ruptura. A la explicación anterior se agrega la distorsión que sufren las cubetas plásticas por la flexión de los materiales de impresión (dependiendo del material utilizado y de su módulo elástico), cuando pasan sobre retenciones presentes en boca, para permitir una remoción más fácil de la cubeta fuera de la boca.

Sotiriou y Hobkirk⁵³ demostraron que las fuerzas de inserción se relacionan en mayor grado con el alivio de la cubeta, con la velocidad de asentamiento de la cubeta, con el espesor y viscosidad del material de impresión y con la presencia de perforaciones. En menor grado se deben a la presencia de espacios interproximales amplios o de incisivos muy protruídos. Ellos mencionan que la técnica de rebase (en la segunda fase) genera valores altos de fuerzas de asentamiento.

Este estudio reportó valores menores de fuerzas de remoción en comparación a estudios anteriores. Los autores interpretan estos resultados con el hecho de que el transductor de fuerzas utilizado en esta investigación sólo mide las fuerzas aplicadas en un solo punto y no las fuerzas de remoción asociadas con la palanca que se establece en las cubetas a nivel distal de los molares, las cuales podrían ser de una magnitud mucho mayor.

Se concluyó que fuerzas de remoción mayores a 45 N no son confortables para el paciente y que las mismas pueden causar daños a los tejidos blandos o dientes antagonistas si el operador no toma las debidas precauciones.

FUERZAS DE UNION ADHESIVAS
Cuando se realiza la remoción de una impresión fuera de la boca las fuerzas externas que actúan sobre el material de impresión, el adhesivo y la cubeta, provocan una serie de reacciones internas denominadas tensiones, las cuales tienden a sacar el material de impresión fuera de la cubeta⁵¹.

En la actualidad no existen parámetros referidos a fuerzas de unión adecuadas de los sistemas adhesivos debido a que los materiales existentes en el mercado son muy diversos. Los investigadores necesitarían establecer valores mínimos para cada sistema adhesivo para impresión de acuerdo a las propiedades mecánicas de cada uno de los materiales de impresión y adhesivos utilizados^36,45.

Las pocas investigaciones referidas en la literatura varían ampliamente. Phillips¹⁰ menciona que los adhesivos para polisulfuros, poliéteres y siliconas por condensación son satisfactorios; sin embargo sostiene que los adhesivos para las siliconas por adición son menos eficaces. Por el contrario Nicholson y cols. (1985)⁴⁴ así como Grant y Tjan (1988)⁵² indican que las siliconas por adición poseen una fuerza de unión adhesiva mayor a la de los polisulfuros y algunas veces comparable a la de los poliéteres.

Debido a la controversia que existe en la literatura, Chai y cols. (1991)³⁶ recomiendan mantener la máxima fuerza de unión que un adhesivo pueda proporcionar.

Fuerzas de unión adhesivas relacionadas con el material de cubeta utilizado
Muchas investigaciones se han realizado con el objetivo de comparar las fuerzas de unión adhesivas de algunos sistemas para impresión colocados en diferentes materiales para cubeta.

Chai y cols. (1991)³⁶ realizaron un estudio para comparar la resistencia a la tracción de diferentes sistemas adhesivos colocados sobre diferentes materiales para cubeta.

Ellos utilizaron cubetas de resina acrílica y cubetas universales de poliestireno y observaron que el polieter y la silicona por adición de viscosidad media registraron mayores valores de fuerzas de unión adhesivas en tracción en cualquiera de los dos tipos de cubeta utilizados.

El polisulfuro probó poseer una adecuada fuerza de unión adhesiva en tracción. Este material y la silicona por condensación produjeron mejores resultados al ser colocados en cubetas de resina acrílica. Las siliconas por condensación al ser utilizadas sobre cubetas de poliestireno alcanzaron valores cercanos a 15 psi., indicando la necesidad de colocación de retenciones adicionales, como por ejemplo perforaciones, cuando se utilizan sobre cubetas comerciales plásticas. Esto es corroborado por Reisbick y Matyas (1975)²² quienes observaron que la silicona por condensación tipo masilla utilizada en su estudio, tampoco se unía bien a la cubeta a pesar de la utilización del adhesivo.

La silicona por adición tipo masilla mostró poca o ninguna adhesión a su adhesivo, sugiriendo la necesidad de colocar retenciones mecánicas adicionales en las cubetas. Los autores recomiendan confeccionar agujeros de retención suficientemente grandes para permitir que el material de viscosidad alta fluya adecuadamente dentro de ellos.

Los autores refieren que cualquier sistema adhesivo para impresión que registre valores menores a 50 psi., sobrepasados por el polisulfuro en cubetas de poliestireno, es ineficaz en la práctica clínica.

Bindra y Heath (1997)⁵³ determinaron la fuerza de unión adhesiva en tracción y en cizallamiento de diferentes sistemas adhesivos para impresión colocados sobre diferentes tipos de cubetas. También investigaron el efecto del intercambio de adhesivos entre elastómeros de una misma familia.

Se utilizaron dos siliconas por adición y un polieter todos con sus adhesivos correspondientes. Se seleccionaron tres tipos de cubetas: cubetas cromadas, cubetas de resina acrílica autocurada y cubetas de resina fotocurada.

En general las cubetas metálicas proporcionaron mejores resultados tanto en tracción como en cizallamiento. Las cubetas de resina fotocurada se ubicaron en segundo lugar y las cubetas de resina acrílica autopolimerizable fueron las que registraron los valores más bajos de todo el estudio.

Los adhesivos de las siliconas por adición fueron los que proporcionaron mejores resultados. Sin embargo al ser intercambiados entre las dos siliconas utilizadas, mostraron resultados inesperados, indicando que el adhesivo proporcionado por el fabricante no necesariamente produce la mejor fuerza de unión adhesiva. Para óptimos resultados el fabricante debería especificar la mejor combinación de elastómero adhesivo material de cubeta a ser utilizados.

Se observaron amplias variaciones en las fuerzas de unión adhesivas de los diferentes elastómeros combinados con los diversos materiales de cubeta. Las diferencias pueden deberse a la acción del solvente del adhesivo sobre el material de cubeta utilizado.

Se concluyó que la fuerza requerida para separar un elastómero de una cubeta cubierta con adhesivo depende del adhesivo utilizado, del material de cubeta empleado y del modo de separación utilizado en la prueba. La presencia en boca de áreas retentivas origina además tensiones adicionales sobre el sistema adhesivo.

Fuerzas de unión adhesivas relacionadas con el tratamiento de superficie de las cubetas
Wang y cols. (1995)² recomiendan rugorizar la cubeta de impresión antes de la colocación del adhesivo para resultados más satisfactorios, sin importar el tipo de cubeta, el material de impresión o el adhesivo utilizado.

Sulong y Setchell (1991)⁵⁴ utilizaron cubetas de resina acrílica, cubetas cromadas y cubetas comerciales plásticas, todas con diferentes tratamientos de superficie, para determinar las fuerzas de unión adhesivas que se establecen entre una silicona por adición con su adhesivo correspondiente y dichas cubetas.

Unas cubetas de resina fueron polimerizadas sobre láminas de aluminio; en otras se crearon rugosidades con papel de lija No. 80 y a otras se les colocaron perforaciones previo a la asperizacion de su superficie. Algunas cubetas metálicas y todas las cubetas plásticas se rugorizaron con papel de lija No. 80. Se aplicaron pruebas en tracción y en cizallamiento sobre las muestras hasta lograr ruptura de los sistemas adhesivos (ver gráfico No. 2).

La mayor fuerza de unión adhesiva se encontró en las cubetas de resina acrílica asperizadas. Las cubetas de resina acrílica perforadas y asperizadas fueron menos adhesivas que las cubetas sólo asperizadas. En las primeras, se observaron dos tipos de fallas: ruptura del material de impresión en sitios al azar colocados entre las perforaciones y fallas del adhesivo en los sitios en donde no había perforaciones. Esto podría haber sido ocasionado por una alta y rápida concentración de tensiones dentro del material que se encontraba limitado por las perforaciones, lo que a su vez causó la separación del material fuera de la cubeta.

Las cubetas de resina polimerizadas sobre láminas de aluminio fueron las que proporcionaron menor retención. Las láminas de aluminio reducen la contaminación de la cubeta debida a la cera. Sin embargo su uso combinado con el del papel de lija, mejora las propiedades retentivas del adhesivo debido a que el papel de lija elimina ángulos agudos, redondea y alisa los bordes de las cubetas.

Los adhesivos no se unieron bien a las cubetas metálicas ni a las plásticas. Los autores recomiendan realizar baños de arena sobre las cubetas metálicas antes de la colocación del adhesivo. Las cubetas plásticas fueron las que registraron los menores valores de fuerza de unión adhesiva indicando una unión débil e inconsistente del adhesivo a ellas.

Los diferentes resultados obtenidos al utilizar cubetas de resina acrílica, cubetas cromadas y cubetas plásticas fueron atribuidos a las características de rugosidad de sus superficies. Las cubetas metálicas y las plásticas poseen superficies homogéneas y no contribuyen a un apreciable incremento en el área de superficie aún luego de haber sido asperizadas. Las cubetas acrílicas rugosas se transforman en superficies más heterogéneas debido a diferencias en el tamaño de las partículas de relleno.

Variaciones en la energía superficial de los diferentes materiales de cubeta podrían tener relevancia en las diferentes fuerzas adhesivas encontradas en este estudio.

Se concluye que el material de cubeta posee afinidades de unión disímiles hacia los adhesivos de los diferentes materiales de impresión.

CONCLUSIONES

1. Toda cubeta de resina acrílica autocurada debe ser construida como mínimo entre 9 y 15 horas antes de la toma de la impresión.
2. Toda cubeta debe garantizar un espesor mínimo y uniforme para el material de impresión. La utilización de cubetas individuales proporciona el espesor ideal, el cual debe oscilar entre 2 y 4 mm.
3. La distorsión de una cubeta se relaciona con el material de cubeta utilizado, su módulo elástico y con el grosor de sus paredes.
4. La utilización de cubetas de resina acrílica polimerizadas sobre láminas de aluminio y rugorizadas internamente, mejora las propiedades retentivas del adhesivo.
5. La exactitud y la estabilidad dimensional de una impresión están influenciadas por la retención del material de impresión a la cubeta, por el material de cubeta utilizado y por la elección del material y técnica de impresión, especialmente cuando están involucrados espacios edéntulos.
6. El adhesivo colocado sobre cubetas perforadas proporciona el mejor tipo de retención para el material de impresión. Sin embargo, este tipo de cubeta origina las mayores distorsiones ya que orienta la contracción de polimerización del elastómero hacia las perforaciones en lugar de dirigirla hacia los dientes pilares preparados.
7. Tiempos de secado mayores de 15 minutos garantizan fuerzas de unión adhesivas adecuadas
8. Variaciones en las fuerzas de unión de algunas combinaciones de elastómero adhesivo material de cubeta están relacionadas con la química de los adhesivos y con las características de superficie y composición de los materiales utilizados en las cubetas.
9. La superficie de la modelina es soluble al adhesivo de los polisulfuros.
10. La contaminación con saliva de las cubetas y del adhesivo disminuye la fuerza de unión de los sistemas adhesivos.
11. Existen desinfectantes de cubeta que alteran la capacidad del adhesivo para proveer una retención adecuada entre la cubeta y el material de impresión.
12. Toda impresión debe ser removida con un movimiento rápido, brusco y seco para evitar deformaciones permanentes. Además, su retiro debe ser paralelo a la vía de remoción de las preparaciones dentarias; si esto no es posible, el fulcrum debe estar colocado lo más alejado posible del diente pilar.
13. Menores fuerzas de remoción son utilizadas por el operador cuando la carga se aplica en un solo punto de la cubeta.
14. Para mantener la integridad del sistema impresión adhesivo cubeta, las fuerzas de unión de los sistemas adhesivos deben exceder los valores de fuerzas de remoción de las impresiones. Fuerzas de remoción mayores de 45 N no son confortables para el paciente.
15. Cualquier sistema adhesivo para impresión que registre valores menores a 50 psi., sobrepasados por el polisulfuro en cubetas comerciales plásticas, es ineficaz en la práctica clínica.