Revisiones Bibliográficas

• Od. Ma. de los Ángeles Gil Padrón Prof. Asistente Cátedra de Odontología Operatoria. U.C.V.
• Od. Mabel Sáenz Guzmán, Instructor de la Cátedra de Odontología Operatoria. U.C.V.
• Od. Dayana Hernández, Docente Temporal de la Cátedra de Odontología Operatoria. U.C.V.
• Br. Erika González, Est. Odontología U.C.V.

Recibido para arbitraje: 29/01/02
Aceptado para publicación: 04/03/02



INTRODUCCIÓN
Hay un entendimiento de la caries dental como un proceso de enfermedad que se inicia desde la aparición de microporosidades, como un resultado de la desmineralización, hasta la ocurrencia de la cavitación, por lo tanto, se ha incrementado la preocupación sobre el rol de la prevención primaria y secundaria para detener la caries^6,20.

Para la época de G. V. Black, no había métodos efectivos para la prevención de las lesiones cariosas tempranas^1,2,16,17. La prevención era, en naturaleza, mecánica; donde se incluían fosas y fisuras cariadas y sanas llevándolas a zonas llamadas de autolimpieza o inmunidad relativa, porque se creía que en esas zonas era menos factible la acumulación bacteriana y de esta manera se realizaba un sacrificio injustificado de estructura dental sana; hoy en día, la prevención y el tratamiento de la caries dental debe estar basado en la detección apropiada de la caries en sus etapas más tempranas, es decir, no sólo detectar cavidades sino también signos tempranos de desmineralización y actividad de la enfermedad^2,6,20.

Desde la década de 1920, Lowe, Hyatt, Prime y otros autores describieron tratamientos preventivos de la caries (por ejemplo: odontotomía profiláctica) consistentes básicamente en la obturación de los surcos y fisuras, con una modificación leve de la anatomía dentaria o sin ella, para reducir la incidencia de caries en esas zonas del diente, estos métodos también eliminaban tejido sano^2,17. Se utilizaron diversos agentes químicos como selladores, como por ejemplo: solución de nitrato de plata, ferrocianuro de potasio, cloruro de zinc, cemento de cobre, fluordiamina de plata^2,16. En 1955 se introdujo la técnica de grabado ácido, Buonocore predijo que la técnica se usaría para sellar los puntos y fisuras para prevención de caries y en 1965 sugiere que se utilice un sellador con agentes capaces de unirse a la estructura dental^2,4,18c.

El procedimiento de Restauraciones Preventivas de Resinas (RPR) evolucionó del uso de los sellantes de puntos y fisuras en la odontología preventiva^14,17. Este procedimiento fue descrito por primera vez por Simonsen en 1977^2,14. Es una extensión natural de la filosofía preventiva de sellar las zonas de fisuras susceptibles de caries, a una filosofía de restauración de la caries mínima (restauración mínimamente invasiva)^14,18c. Con el advenimiento de las técnicas y los composites, las restauraciones preventivas o minirrestauraciones se difundieron rápidamente y hoy se utilizan en todas partes del mundo^2,18c.

Cuando los sellantes son utilizados como alternativa terapéutica se realizan procedimientos restauradores microconservadores los cuales fomentan la preservación de la estructura dental y no su remoción innecesaria, como es la utilización de la remineralización empleando diversos materiales y métodos como son: barnices fluorados, aplicaciones tópicas de fluoruro de sodio, de aminotetrafluoruro (ATF), enjuagues de clorexidina, etc^2,6,20.

La técnica del sellado, cuando se emplea paralelamente con flúor, puede presentar un gran efecto en la reducción del índice de caries oclusal^1,2,4,17. Los selladores oclusales fueron desarrollados por Cueto y Buonocore (1965) específicamente para prevenir la caries en la región de fosas y fisuras y se ha demostrado que son muy eficaces^1,4.

Con el perfeccionamiento de los instrumentos cortantes y rotatorios (fresas de menor diámetro), con el surgimiento de la técnica de grabado ácido del esmalte, de nuevos materiales restauradores (resinas compuestas y vidrio ionomérico) y con la constatación que las restauraciones realizadas a través de procedimientos clásicos fallan y necesitan sustitución en pocos años, varios autores pasaron a defender la necesidad de procedimientos más conservadores y biológicos para el tratamiento de las lesiones de fosas y fisuras, los cuales evitarán que el diente entre al ciclo restaurador^1,2,16,17.

Las RPR constituye una evolución moderna de procedimientos preventivos tradicionales que comenzaron a aplicarse en la década de 19302. Simonsen se basó para realizarlas y clasificarlas en que la aparición de la caries es más frecuente en oclusal de dientes posteriores debido a su anatomía particular, que las fosas y fisuras son un nicho ecológico favorable a la acumulación de microorganismos y alimentos y también a la ineficacia de las medidas preventivas anteriormente realizadas en esta área^2,14. Este es uno de los métodos más adecuados para restaurar una lesión incipiente en fosas y fisuras o para prevenir una caries en una zona de alto riesgo, ya que cumple con uno de los postulados básicos de la medicina “primo non nocere” o sea, para curar, en primer lugar no se debe producir otro daño.²

El primer objetivo de la Odontología Restauradora debe ser procurar el enfoque más conservador posible en un procedimiento restaurador^1,17. Si el enfoque falla, siempre es posible utilizar una técnica más radical¹⁴. El reto ha sido el desarrollo de métodos donde lesiones de caries mínimas puedan restaurarse sin la remoción de una cantidad significativa de estructura dentaria, mientras la caries es prevenida simultáneamente del ataque de otros puntos y fisuras, en la misma superficie^1,2,1416,17.

El costo beneficio del uso de los sellantes sobre otras modalidades de tratamiento ha sido bien establecido^{18e,18f,18g,19}. Sin embargo, en los Estados Unidos, señala Annusavice, sólo del 11 al 15% de los niños norteamericanos han recibido el beneficio de este tipo de tratamiento3.

En otro estudio realizado por Seif (1996) en niños de 12 años de edad pertenecientes a diversos estratos socioeconómicos de Caracas, Venezuela; las cifras son parecidas, registrándose el uso de sellantes únicamente en el estrato socioeconómico alto³.

Leverett y col (1983), han estudiado el costo y rentabilidad del tratamiento con las sellantes incluyendo la reposición del sellante perdido frente al tratamiento con amalgama y llegaron a la conclusión de que los sellantes no se justifican en pacientes con caries inactivas pero que son muy rentables en pacientes con caries activas^8,16.

Aunque se ha escrito mucho sobre la eficacia, seguridad y costo beneficio de los sellantes, sólo en los últimos años han ganado popularidad como procedimiento de prevención de la caries, siempre y cuando se apliquen con diligencia y en el caso adecuado^3,22. Los sellantes deben colocarse en aquellos pacientes que se encuentran con alto riesgo a la caries dental, sin importar la edad^3,20.

La selección del caso depende de un diagnóstico preciso; la anatomía de la fisura determina la facilidad con que los microorganismos y sus ácidos pueden quedar atrapados en ella y por tanto aumentar la potencial de cariarse^1,3,17.

Los sellantes son beneficiosos porque actúan como una barrera protectora en las fosas y hendiduras naturales del esmalte, las cuales están fuera del alcance de las cerdas del cepillo dental, contra los microorganismos y sus productos que pueden atacar a los dientes y causar la caries; también son beneficiosos cuando se utilizan algunos medicamentos los cuales por sus efectos colaterales aumentan el riesgo de caries como por ejemplo en la xerostomía, motivado a que una boca seca es mucho más susceptible a la caries porque no tiene la acción amortiguadora de la saliva⁷. Es importante señalar que los sellantes de fosas y fisuras no son sólo para los niños, sino para pacientes de cualquier edad (jóvenes y adultos) así como para personas que sufren pérdida de habilidades motoras debido a la artritis o cualquier otra enfermedad, lo cual significa que tienen que tener un cepillado más prolongado y difícil y en estos casos los sellantes pueden ayudar a proteger los dientes que no están limpiándose constantemente porque el paciente no es capaz de hacer un trabajo minucioso, para poder mantener una boca saludable^{7,18a,18b,18d,18e,18f,19}.

Hoy en día, ha ocurrido un resurgimiento en la investigación sobre la efectividad de los sellantes de fosas y fisuras7,22. Esto puede ser atribuido a que el público en general se ha interesado a cerca de la prevención potencial de la caries por parte de los sellantes de fosas y fisuras^7,22. Con el conocimiento derivado de las investigaciones sobre los adhesivos de unión a la dentina y las resinas compuestas, los estudios de los sellantes de fosas y fisuras y de unión al esmalte están recibiendo el beneficio de técnicas de evaluación de materiales mejorados lo cual es otra razón para esta renovada actividad^7,9.

SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS
El cierre de las fosas y las fisuras de las superficies dentarias por medio de sustancias adhesivas que luego permanecen firmemente unidas al esmalte constituye un procedimiento preventivo y terapéutico de extraordinario valor, aunque una de las objeciones es la duda sobre la capacidad de retención del sellador².

Los sellantes tienen 3 efectos preventivos fundamentales: 1) obturan mecánicamente las fosas y fisuras con una resina resistente a los ácidos; 2) al obturar la fosas y fisuras suprimen el hábitat de los streptococcus mutans y otros microorganismos y 3) facilita la limpieza de la fosas y fisuras mediante métodos físicos como el cepillado dental y la masticación2. El principal factor a tener en cuenta para la aplicación de un sellador es el diagnóstico del estado de salud de las fosas y fisuras que se pretenden cerrar^1,2,16,17. Esto es bastante difícil de realizar clínicamente, porque el diámetro promedio de las fisuras en su parte profunda es de 25 mm a 50 mm, por lo que queda fuera del alcance de la exploración del diente con un explorador, cuyo diámetro en la punta, en el mejor de los casos, es de 75 mm a 100 mm 2,17. Además, existen varios tipos de surcos: en forma de U o de V, de Y y de T invertida^2,16.

En algunos casos, la aplicación de colorantes que detectan la presencia de tejido cariado puede ayudar a establecer el diagnóstico correcto².

La técnica es simple y económica^2,8,15. La retención del sellador es variable y depende de varios factores: profundidad de los surcos, técnica utilizada, tipo de material, atrición, etc^2,14,17. Se la puede estimar en un promedio de 4 a 6 años2. No obstante, aunque se caiga parte del sellador, no siempre se produce caries en estos elementos dentarios^2,10,18d.

En relación a la técnica de colocación de sellantes, la condición más importante para lograr la adhesión es un aislamiento adecuado y un grabado satisfactorio^1,2,3,16,17. En caso de detectar fisuras con anatomías muy estrechas, se puede realizar una pequeña ameloplastia con fresa redonda ½ para aumentar la superficie de grabado ácido^1,2,3,16,17. Existen diferentes materiales para ser utilizados como sellantes, tales como: cianocrilatos, policarboxilatos, poliuretanos, diacrilatos, dimetacrilatos de uretano, sellantes convencionales, sellantes convencionales con flúor, vidrios ionoméricos (utilizados como sellante tienen el beneficio adicional de liberación de fluoruro a partir del material restaurador) y resinas híbridas o fluidas (son una opción adecuada cuando la preparación ultraconservadora tiene dimensiones cavitarias que exceden las indicaciones de un sellador convencional) ^1,2,3,9,16,17. Siempre se prefiere el uso de materiales fotocurados por favorecer la velocidad del procedimiento^1,2,9,16,17. Sin embargo, debido a las variaciones que existen entre los materiales, es muy importante seguir las instrucciones del fabricante de acuerdo al sellante que se vaya a utilizar^{3,13,16,17,23}.

A veces la lesión amerita que se realice un procedimiento de ameloplastia consiste en modificar levemente la superficie del esmalte con fines preventivos, terapéuticos o mixtos². La técnica es la siguiente: leve desgaste de la superficie del esmalte con una piedra de diamante de forma biconvexa (forma de bala o barril) o con una fresa multihoja de 12 hojas (forma de llama) a mediana velocidad, hasta que el esmalte subyacente esté liso y firme, no rugoso^{1,2,3,9,16,17}.

Esta restauraciones con instrumentación mínima poseen una finalidad terapéutica y una preventiva, simultáneamente^2,20. La minilesión se limpia y/o excava con el instrumental más pequeño posible y luego se obtura con un composite por medio de técnica adhesiva^{1,2,3,9,14,16,17}. Para el resto de la superficie del surco se utiliza un sellador^2,14,17,20.

El material a utilizar debe ser capaz de fluir penetrando en el surco, la fisura o la fosa⁹. Para ello es obviamente necesario un líquido con condiciones tales que le permitan penetrar en un espacio semejante a un tubo capilar^4,9,17. Una vez que el líquido ha llenado el espacio es fundamental que se transforme en un sólido ya que debe quedar (lo ideal sería en forma permanente) en él y en contacto con el medio bucal^9,17. Según Simonsen, Dennison y Cueto, las condiciones de un sellador deben ser: biocompatibilidad, fácil manipulación, tiempo de fraguado que permita un manejo cómodo, capacidad de retención sin manipulación irreversible del esmalte, buena penetración en el surco, estabilidad dimensional y deseable acción cariostática^4,5,9,14,17.

Actualmente existen dos formas de presentación o tipos de selladores de fosas y fisuras comercialmente disponibles, los curados químicamente y los fotocurados^{1,2,3,7,9,16,17}. Los clínicos prefieren el sellante fotocurado visible porque éste requiere menor tiempo de curado, el tiempo de curado puede ser controlado por el clínico y el procedimiento puede ser integrado con el comportamiento del paciente^{1,2,3,7,9,16,17}. No se necesita ninguna mezcla, el riesgo de incorporar burbujas de aire es disminuido7. Sin embargo, los datos sobre la eficacia de los sellantes fotocurados visibles no parecen estar impresos y algunos registros han mostrado falta de confianza clínica con respecto a la retención a largo plazo de los sellantes^7,10.

Unos pueden ser polimerizados sólo con los componentes que se incluyen en su composición: son los autopolimerizables, autocurables o de activación química⁹. Otros necesitan de un dispositivo generador de luz para poder ser polimerizados: son los fotopolimerizables, fotocurables o de activación lumínica (con luz)⁹. El polímero o copolímero resultante de la reacción es transparente o translúcido^2,9,17. Si bien puede ser útil para visualizar los tejidos dentarios vecinos al sellador, torna difícil al profesional la detección de la presencia del sellador y su eventual pérdida o deterioro^1,2,9,17. Por eso es frecuente encontrar selladores que incluyen en la composición pigmentos (en general óxidos que refractan la luz o parte de ella) que otorgan al material un color (por ejemplo: blanco o amarillo)^2,9. En algunos casos la sustancia incorporada busca además producir un cierto mejoramiento mecánico (refuerzo)⁹.

Además, algunos productos comercializados incluyen compuestos de flúor^9,16. Estos, en contacto con el medio bucal, liberan ión fluoruro con el que se trata de complementar la acción de sellado con la que produce ese ión sobre los procesos microbianos desmineralizantes involucrados en el proceso caries^9,16.

Para que el sellador sea exitoso, el líquido debe penetrar en la fisura y quedar en ella una vez que llega a estado sólido^9,17. Para que la penetración se produzca, la fisura (el espacio capilar) debe también reunir una serie de condiciones ^1,2,9,17. Debe generarse además algún mecanismo que posibilite la adhesión entre el sellador y el diente (el esmalte en este caso) ^1,2,9,17. Ello no sólo para que el material no se desprenda sino también para que no quede ninguna solución de continuidad (brecha) entre él y el diente que posibilite el ingreso de microorganismos (filtración marginal) ^2,9,16. Se deben tomar, entonces, los recaudos necesarios para lograr este objetivo y permitir así que el sellado de la fisura sea exitoso9.

El líquido orgánico que entra en la formulación de un sellador está constituido por moléculas⁹. Las uniones entre éstas son de tipo secundario y relativamente débiles⁹. Por esto la tensión superficial se reduce y el líquido puede ser atraído por una superficie, puede “mojarla” al alcanzar ángulos de contacto (o de humectancia) cercanos a cero grado^1,2,9,17. Puede, por ello, esperarse que entre en contacto intimo con el esmalte de la fisura y así lograr adhesión^2,9,16,17.

La técnica debe apuntar a la preparación de las superficies de la fisura (superficie de esmalte) para favorecer y posibilitar el contacto al que se puede aspirar, lograr llenarla con el material y obtener adhesión^9,18d.

El conocimiento de la estructura del esmalte dentario brinda los indicios necesarios para el análisis de la forma de lograr estos últimos objetivos^{1,2,3,9,16,17}.

La fluoración de la aguas de consumo ha sido altamente efectiva en la prevención de la caries de las superficies lisas, sin embargo, no es efectiva para la caries de fosas y fisuras, aproximadamente, el 90% de las lesiones cariosas ocurren en las fosas y fisuras de premolares y molares^2,10,16,17. Los sellantes de fosas y fisuras son el tratamiento caries-preventivo más efectivo que se le puede proporcionar al paciente¹⁰.

No obstante el efecto del flúor sobre caries de superficies lisas combinado con el uso rutinario y agresivo de sellantes contra la caries de fosas y fisuras, que tienen el potencial de erradicar la caries en niños, adolescentes y adultos, los sellantes siguen siendo subutilizados y diversos estudios en niños y adolescentes muestran una presencia mínima o una falta completa de sellantes en los dientes posteriores^2,10,16. El uso de los sellantes es aún más limitado en adultos¹⁰.

Esta subutilización de los sellantes es difícil de explicar¹⁰. Una de las objeciones a los sellantes es la posibilidad que ellos podrían ser colocados inadvertidamente sobre caries incipientes, las cuales podrían luego progresar sin ser detectada debajo del sellante y poner en peligro la pulpa^10,22.

Según Mertz-Fairhurst (1992) en una Conferencia del National Institute of Health/National Institute for Dental Research sobre los sellantes, se evidenció que el “peligro” de sellar caries indetectable puede actualmente tener un efecto benéfico sobre la detección del proceso carioso¹⁰. Miller, hace aproximadamente un siglo y Keyes varias décadas atrás, describieron que la etiología de la caries consistía de tres grupos de factores interactuando (aunque hoy en día se sabe que son más factores los que interactúan): Huésped susceptible, Microflora cariogénica y el Sustrato disponible dentro de la cavidad oral^{1,2,3,10,11,16}. Este sustrato está influenciado por la dieta del huésped^{1,2,3,10,11,16,17}. Los sellantes forman una barrera física entre el huésped y la microflora cariogénica y los nutrientes (hidratos de carbono) en el ambiente oral^{1,2,3,10,11,16}. La microflora cariogénica no sobrevive y así la lesión sellada no progresará^10,11.

Los sellantes de fosas y fisuras han demostrado ser eficaces no sólo en prevenir la caries antes de que empiece, sino también deteniendo el progreso de caries en sus fases más tempranas^{3,15,16,18a,18c}. Cuando se desarrollaron los sellantes de fosas y fisuras en los años sesenta, muchos odontólogos opinaban que estos sellarían caries dentro de las fisuras, lo que permitiría el desarrollo desenfrenado de bacterias debajo del sellante; sin embargo, una investigación realizada por Micik, en 1972, demostró que la progresión de la caries dentro de la estructura del diente se inhibía si se utilizaba un sellante^{3,15,16,18a,18c}. En ese mismo año Handelman corroboró esta investigación, él utilizó un número pequeño de dientes con cavidades, unos los selló y otros los dejó abiertos, los dientes con sellante se abrieron un mes después y se evaluaron, encontrándose que los dientes con sellantes tenían menos bacterias viables que los no sellados^15,18a,18c.

Mientras en este estudio se daba una mirada sobre la efectividad a corto plazo de los sellantes, empezó a surgir la verdadera prueba de durabilidad en estudios a largo plazo realizados en los años 707,¹². En esta época los investigadores examinaron los dientes haciendo un contaje de bacterias, utilizando dientes con sellantes y abriéndolos al 1ero, 2do, 4to, 6to y 12avo meses7. Estas muestras demostraron una reducción viable de los microorganismos dentro de las primeras dos semanas siguientes a la colocación del sellante y una reducción gradual en el contaje bacteriano durante los siguientes dos años7,12. Este estudio tranquilizó las preocupaciones relativas a que los sellantes de fosas y fisuras sellarían debajo de ellos la caries y que permitirían el crecimiento desenfrenado de la misma^7,18c.

Simonsen (1988) concluyó que cuando los sellantes de fosas y fisuras eran aplicados tempranamente, el odontólogo podría acercarse a un 100% de protección del diente contra la caries^3,14. Otro estudio realizado en la Universidad Federal de Santa Catarina en Brasil, corroboró la ausencia de caries en el 100% de los casos que colocaron sellantes, aún cuando algunos se desprendieron^12,18c. Es conveniente destacar que todos los pacientes utilizaban además pastas dentales con flúor^12,18c. Asimismo, Ripa (1986), dedujo que una sola aplicación del sellador conseguía reducir la caries en un 80% al cabo de 1 año y un 70% a los 2 años¹². También en estudios clínicos actuales se ha demostrado que la aplicación de los sellantes de fosas y fisuras son un método efectivo para el mantenimiento de la integridad marginal de las restauraciones de amalgama y para la prevención de la caries recurrente ^{10,12,14,16,18c}.

Charbeneau y Dennison comprobaron en pacientes de cinco a ocho años de edad un 72% de retención al cabo de 5 años y un 36,5% al cabo de 10 años². Ripa (1986) en uno de sus estudios encontró que la retención era de 80% al cabo de 1 año, 60% a los 2 años y 42% a los 5 años¹². Le Bell y Forsten abren las fisuras con una piedra de diamante fina de 0,8 mm para mejorar la retención del sellador en niños². Otro autores usan distintas técnicas de apertura de los surcos para realizar su diagnóstico y favorecer la penetración del sellador^{1,2,3,5,16,17,18c}.

Los materiales más utilizados para el sellado de fosas y fisuras son las resinas aplicadas mediante técnica adhesiva^2,9.

Algunos tipos de cementos de vidrio ionomérico también han sido utilizados como selladores, con la ventaja de una excelente adhesión al diente sin necesidad de realizar grabado ácido y la liberación constante de fluoruros, aunque tienen una menor retención –por su menor profundidad de penetración, debido a su viscosidad– y sufren mayor atrición o desgaste durante la masticación^2,9.

Una aplicación del sellante debe permanecer intacta por un largo período de tiempo^7,21. Si el sellado completo no es obtenido o el sellante se pierde, aún en un área pequeña, el potencial para que el sellante actúe como un agente anticariogénico está en peligro^7,22. La continua filtración incrementa el potencial para la caries⁷. Se ha demostrado frecuentemente que el factor más importante en el éxito de la retención de un sellante es el grabado del esmalte sin contaminación con la humedad^{1,2,3,7,9,16,17,22}. Una superficie de grabado limpia permite la micropenetración de los sellantes resultando en una adhesión suficiente para soportar la contracción por polimerización junto con la contracción térmica y el stress de expansión^{1,2,3,7,9,16,17,22}. Un agente de secado (UltraSeal XT, Ultradent Products, Inc., South Jordan, UT) ha sido recientemente diseñado en orden de minimizar o erradicar, cualquier humedad en las fosas y fisuras de los dientes previo a la aplicación del sellante^7,21. Este utiliza una aplicación de alcohol basada en un agente de secado (PrimaDry, Ultradent Products, Inc., Salt Lake City, UT) que elimina cualquier humedad de la superficie del esmalte^7,21. Otro producto (Quickseal, Chameleon Dental Products, Kansas City, KS) está en el mercado como un sellante sin enjuague^7,21. Este sistema de sellante utiliza 2.5% de ácido nítrico con N-fenilglicina como un agente de grabado sin el paso de enlace del agua^7,21. Berry y colaboradores han demostrado que el primer acidificado exhibe una fuerza de unión similar a la del ácido fosfórico7.

Estudios de corto plazo de los cementos de vidrio ionomérico convencionales utilizados como sellantes han demostrado a menudo altas perdidas del material de las fosas y fisuras oclusales pero usualmente sin un incremento concomitante en la caries, posiblemente porque el esmalte ingiere flúor a partir de este cemento¹⁵.

Las esperadas mejoras en la adhesión clínica en los cementos de vidrio ionomérico modificado con resina al esmalte no se han dado y las propiedades mecánicas de los cementos son obviamente insuficientes para soportar las fuerzas oclusales de la masticación^9,15. También se ha especulado que “los pobres porcentajes de retención reportados en los sellantes de vidrio ionómero pueden ser una función de la interfase permeable del material de vidrio ionomérico y el esmalte”¹⁵.

Muchos de los estudios que están en un rango de 6 meses hasta un seguimiento de 5 años han reportado caries menores, caries similares o más caries con los cementos de vidrio ionomérico que con las resinas cuando los utilizaron como sellantes de fosas y fisuras^7,15,21. Siguiente a la perdida temprana de la retención de los cementos, está el potencial para un mayor porcentaje de caries en un período de largo plazo¹⁵.

CONCLUSIÓN
A pesar del tiempo que ha transcurrido desde su invención, los sellantes son todavía muy poco usados debido, probablemente, a:

1. Los datos obtenidos a través de experiencias no demuestran totalmente su eficacia.
   
2. Se cree que los sellantes se desgastan con facilidad.
   
3. Por la dificultad de convencer a los padres de los niños a aceptar la técnica y justificar su precio.
   
4. Por el recelo de estar sellando caries.
   
5. Porque piensan poder ejecutar restauraciones de amalgama por el mismo precio, en el mismo tiempo, con resultados mejores y más duraderos¹.

La reducción de caries, un año después de una aplicación de sellante, es en torno de 80% y de 70% después de dos años^1,16. En relación a la perdida del sellante, los estudios disponibles revelan que eso ocurre de forma progresiva, a lo largo de los años, siendo que el índice típico de permanencia es de 80% después de un año^2,3,7,18c,21. Prácticamente todos los autores son unánimes que en todas las regiones que permanecen totalmente selladas, hay 99% de reducción de caries, o sea, donde hay sellante retenido no habrá caries^{1,2,3,7,9,16,17,18c,21}. En relación con el temor de sellar lesiones cariosas incipientes, existen estudios que demuestran que esas lesiones, cuando son selladas convenientemente, no progresan y el número de microorganismos que permanecen parece ser inofensivo para los tejidos^{1,2,7,15,16,18b,18c,18e}.

En el caso de sellante de puntos y fisuras, tal como indica Elderton dice que ello es debido a que el diagnóstico clínico en estas zonas del diente es poco confiable, como ya mencionamos, de que la aplicación de sellantes de fosas y fisuras sobre lesiones iniciales, reduce drásticamente las bacterias viables y su actividad metabólica; por lo cual, disminuye la actividad cariogénica hasta el punto de la no progresión de la lesión^2,3,15.

Una tarea que desarrolla el odontólogo con el empleo de materiales es el tratamiento de piezas dentarias, que si bien no están enfermas, en términos de infección (caries), tienen un alto riesgo de estarlo^{1,2,3,9,16,17}. Son las piezas dentales que poseen surcos, fosas o fisuras de cierta profundidad y aquí el sellante constituye un tratamiento preventivo⁹.

Pero cuando estas piezas no están afectadas por procesos de caries, puede ocurrir que su morfología impida la higiene correcta y la eliminación de microorganismos a través del cepillado dental^{1,2,3,9,16,17}. De esta manera se genera una situación casi irremediable del desarrollo bacteriano e iniciación del proceso de caries en esos nichos ecológicos representados por los surcos profundos^1,2,9,16,17. El tratamiento (puede considerárselo preventivo) consiste básicamente en llenar o rellenar (lo usual es sellar) el espacio con un material^{1,2,3,9,16,17}. Así se impide el acceso y la colonización de bacterias y la enfermedad^2,3,9,16.

Múltiples autores han señalado que la aplicación de un sellante de puntos y fisuras en lesiones incipientes de caries tiene un efecto dramático en la reducción de la flora bacteriana y actividad metabólica de la lesión cariosa, a niveles que es imposible que la caries progrese, siempre y cuando el sellado permanezca intacto; y aquí los sellantes como lo señala Elderton pueden ser considerados un tratamiento terapéutico en una fisura de esmalte, en caries incipientes de dentina o en le manejo de caries de fisuras cuestionables^{1,2,3,15,16,18c}.

Es interesante señalar que este concepto ha sido objetado por Brannstrom, por sugerencias de sobrevivencia de ciertos microorganismos al obtener nutrientes de la pulpa dentaria a través de los canalículos dentinarios³.

Simonsen calculó el costo de mantener niños con sellante en relación a los costos de hacerse restauraciones en un grupo similar; y verificó que el costo del primero es dos o tres veces menor^1,14,22. Sin embargo, tanto en los Estados Unidos como en Venezuela, son pocos los que han recibido el beneficio de este tipo de tratamiento, generalmente, el uso de sellantes se da únicamente en el estrato socioeconómico alto3. Aparte, no se justifica el uso abusivo en pacientes con caries inactivas pero pueden ser muy rentables en pacientes con caries activas, sobretodo si se compara con el costo del tratamiento con amalgama ^8,16.

Muchos autores tienen opiniones diferentes o heterogéneas, aunque por el contrario, en forma general podría decirse que éstas son bastantes similares, en cuanto a la utilización de los sellantes, ya sea de forma preventiva o terapéutica, así tenemos que, por ejemplo:

1.- Sturdevant (1996)¹⁶ indica que los sellantes:
a) Previenen caries de dientes recién erupcionados.

b) Detienen la caries incipiente.

c) Impiden el crecimiento de bacterias odontopatógenas en las fisuras selladas.

d) Previenen las infecciones en otros puntos.

2.- Para Mertz (1992)¹⁰ los pacientes se beneficiaran por:
a) La reducción en la pérdida iatrogénica de estructura dental sana.

b) La prevención simultánea de caries en la fosas y fisuras no involucradas.

c) Con una mejor difusión de la información sobre sellantes será mayor el porcentaje de odontólogos que ofrecerán dicho tratamiento al público.

3.- Uribe (1990)¹⁷ nos indica que los sellantes:
a) Deben colocarse según las necesidades particulares de cada paciente.

b) Evitar su uso indiscriminado e instaurar programas preventivos.

c) El mejor momento para colocarlos es en niños y adolescentes.

d) A largo plazo su costo es menos que una restauración convencional.

e) Se debe realizar una evaluación de riesgo para evitar sobretratamiento.

4.- Según Smales (1996)¹⁵: existe la necesidad de promover un nuevo modelo mental entre los educadores dentales y los odontólogos para el manejo tanto preventivo como terapéutico de la caries dental.