Trabajos Originales

• Luis Alonso Calatrava O. Decano Fac. Odontología Universidad Santa María. Prof. Titular (J.) U.C.V.

Recibido para arbitraje: 06/12/01
Aceptado para publicación: 29/01/02



INTRODUCCION
El debate contemporáneo sobre la Educación Superior es mas complejo que el que tuvo lugar en décadas pasadas. En estos tiempos insistentemente escuchamos voces que hablan del papel relevante de la educación. Federico Mayor, ex Director de la UNESCO, indicó en la Declaración para la Educación Superior para el Nuevo Siglo “Nunca antes en la historia de la Humanidad las comunidades y millones de personas le han dado tal importancia y valor a la educación”; por ello nuestra comunidad educativa y específicamente la odontológica necesitan llegar a acuerdos, con propuestas comunes, para lo cual se debe comprender que el escenario futuro será diferente al presente. Por otro lado, la ciencia y la tecnología, como plantean Alvin y Heidi Toffler “son poderosos agentes de cambio, influenciados por fuerzas externas en un proceso de retroalimentación que a su vez son influidas por demandas del ejercicio y del mercado, presiones ambientales, grupos de interés, culturales y epistemológicos de la época”.1 Por lo tanto para proyectarnos en este siglo, tenemos que pensar cual será el modelo de universidad que pretendemos para el futuro. Los educadores individual y colectivamente, tienen un rol importante: pueden promover el status quo, un camino al estancamiento eventual y de declinación; ó alternativamente un camino mas difícil: replantearse y renovar su misión de educadores, investigadores y de práctica profesional, ser mas visibles en la universidad y la comunidad, lo que necesita mas rigor, reformas, nuevos valores y objetivos. 2

En la odontología también existe una necesidad de reforma debido a que el currículo debe responder a los cambios que están y van ocurrir en la epidemiología de las enfermedades orales debido al avance de la ciencia y la tecnología, y de la cultura de la sociedad que afecta las demandas de tratamiento.3 Ese cambio debe ser conceptualmente profundo, ya que no sólo se trata de actualizar contenidos, sino replantear el sentido de la educación para adecuarla a una sociedad basada en el conocimiento. Adicionalmente, el crecimiento explosivo de la informática y el Internet ha traído que el potencial de los medios de comunicación vía electrónica alteren la manera como se practicó la medicina y odontología. La información es accesible universalmente para los profesionales y el público en general. La comunicación global con colegas es instantánea a través de un simple click.4

El dilema que se presenta en las facultades de odontología es brindar la información que permita una preparación adecuada, actualizada, y preparar a sus egresados para una práctica radicalmente distinta en el futuro, con nuevos problemas sociales, éticos y morales en su entorno. Sin embargo, la pregunta importante es ¿Cómo integrar todo este nuevo conocimiento en el currículum de una Facultad de Odontología? ¿Qué pasos estamos dando para adaptarnos a las inminentes transformaciones, en vista que ellas no pueden accederse sino mediante un proceso evolutivo? ¿Qué estamos haciendo para adecuarnos a ellas?

UN MUNDO EN CAMBIO
Las enfermedades odontológicas entrañan un conjunto de problemas de carácter sanitario que repercuten social, psicológica, física y económicamente en nuestra sociedad de comienzos de siglo. Uno de los métodos de investigación que se utilizan para comprender como se comportan las enfermedades, los enfermos y los sistemas de salud es el denominado estudio de prevalencia, que estima la frecuencia de un fenómeno de interés en un momento dado. Las principales enfermedades estomatológicas consideradas importantes en el ámbito de la epidemiología son la enfermedad periodontal, la caries, las oclusopatías, el cáncer oral, la disminución de fluido salival y los problemas pulpares.

La existencia de diferencias y desigualdades en los indicadores de una situación de salud tiene múltiples orígenes y sin duda existen marcadas diferencias internacionales en la prevalencia de los problemas bucales. Desde una perspectiva histórica, su control, tanto individual como colectivo, constituye parte fundamental del desarrollo de la ciencia odontológica moderna. Además existen grandes evidencias de desigualdades sociales en salud, que la epidemiología ha documentado ampliamente. Por esos motivos, nos centraremos en las enfermedades antes señaladas, es decir las mas prevalentes en nuestro escenario.

LA ENFERMEDAD PERIODONTAL
Anterior a los años setenta existían varias teorías que explicaban el inicio de la enfermedad periodontal. Se enseñó durante mucho tiempo que el 70 % de la población padecía de enfermedad periodontal, y el modelo que se definía sobre la naturaleza de esa afección era la acumulación de bacterias de la placa sobre el diente y subgingivalmente, produciendo el cálculo. La combinación de placa y cálculo formaban el saco, con perdida de hueso y subsiguiente perdida del diente. Todos los factores en la superficie dentaria eran peligrosos. Para esa época, los investigadores demostraron que un inadecuado control de placa iniciaba la gingivitis y luego, se podría convertir en periodontitis. Posteriormente la investigación concluyó que no todo el mundo era igualmente susceptible al proceso de la enfermedad. Hoy es evidente que la mayoría de los adultos padecen solamente de gingivitis y los casos de periodontitis severa generalizada afectan solamente entre el 8 al 13 % de la población.5

Loe y colaboradores,5 observaron la progresión de la enfermedad periodontal, en campesinos sembradores de te en Sri Lanka, sin higiene bucal ni tratamiento odontológico; se estudiaron en un período de 15 años demostrando patrones distintos de enfermedad :

1- Individuos que desarrollaron moderada enfermedad (81 por ciento de la población);

2- 8% desarrolló periodontitis generalizada severa y en un 11% no progresó más allá de gingivitis, aún con depósitos severos de cálculo y placa..

Ello sugirió la existencia de diferentes tipos de microorganismos o existían diferentes niveles de susceptibilidad del huésped a la infección. Otros investigadores, cita Williams 6 midieron la perdida de inserción, su progresión y determinaron que existían episodios recurrentes seguidos de remisión que no eran necesariamente continuos.

Basados en esos datos ha emergido un nuevo paradigma de la enfermedad periodontal: bacterias específicas son esenciales para iniciar el proceso de la enfermedad (hipótesis de especificidad de la placa). Sin embargo, la cantidad y tipo de bacterias no son suficientes para explicar las diferencias en la severidad de las lesiones. Actualmente sabemos que hay mas de 300 especies bacterianas en la cavidad oral , y sólo unas pocas o en combinación son las responsables de la destrucción de los tejidos.

La hipótesis de placa específica implica que en aquellos pacientes con resistencia subóptima del huésped, ciertas especies microbiológicas son responsables de la destrucción de la inserción periodontal. El Actinobacillus actinomycetanscomitans, Porphiromonas gingivalis y Bacteroides forshytus se consideran patógenos mayores de la enfermedad periodontal destructiva.6

Iranyo y Lehner también citados por Williams 6, reportaron la reacción de los linfocitos de la sangre periférica a los antígenos de la placa bacteriana. Luego se demostró la importancia de las prostaglandinas en la reabsorción ósea y posteriormente se señaló la Interlukina 1 beta (Il-1B). Señala el mismo autor, que otros grupos reportaron que los pacientes poseían defectos quimiotácticos de los neutrófilos. En resumen (6): subsiguiente a un reto microbiológico hay una vasculitis de los vasos pequeños; las bacterias y sus substancias, especialmente los lipopolisacaridos atraviesan el epitelio y alcanzan el tejido conjuntivo y vasos sanguíneos. Luego los componentes de la sangre y suero pasan al tejido conjuntivo y los B y T linfocitos, células plasmáticas y macrófagos aparecen en el tejido periodontal.. Las lipoproteínas interactúan con los monocitos y macrófagos y activan las células que sintetizan gran cantidad de IL.1, Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF alfa), Prostaglandina E2 (PGE2), y Matriz Metaloproteinasas (MMPs). Las PGE2, IL-1 y TNFalfa median la reabsorción ósea, mientras que las MMPs degradan el tejido conjuntivo. La destrucción del tejido conjuntivo y la reabsorción ósea producen los signos de pérdida de inserción y reabsorción ósea..

DIAGNOSTICO DE LAS PERIODONTOPATÍAS. Factores de riesgo
Al evaluar un paciente, el odontólogo formula un escenario clínico futuro basándose en el número y tipo de factores involucrados. La probabilidad de enfermedad se estima de acuerdo a los factores de riesgo. La identificación de los factores de riesgo pueden explicar porque algunos pacientes no responden igualmente a tratamientos comunes. Por ejemplo: un pacientes fumador o diabético no cicatrizará tan pronto como se espera luego de una cirugía gingival.

De acuerdo con Grossi y colaboradores7 los indicadores de riesgo de pérdida de inserción asociados con la enfermedad periodontal incluyen la edad, fumadores y presencia de Porphyromonas gingivales y Bacteroides forshytus. También se ha asociado al “stress” y adicionalmente a factores sistémicos como diabetes, raza, sexo masculino y la historia de periodontitis previa, pobre higiene oral y escasa visita al odontólogo. La investigación es clara que los factores de riesgo determinan el inicio, progresión y respuesta al tratamiento de la enfermedad periodontal.

TERAPIAS QUIRÚRGICAS VS. NO QUIRÚRGICAS
Ambas terapias han jugado roles importantes en el tratamiento, con éxito a largo plazo. El raspado y alisado radicular es un procedimiento clínico que requiere un enfoque meticuloso. No es agradable para el paciente, y generalmente, requiere anestesia local. Los estudios han demostrado que los instrumentos sónicos y ultrasónicos, así como los manuales, logran resultados similares cuando se usan correctamente; sin embargo la mayoría prefiere utilizar instrumentos ultrasónicos seguidos por instrumentación manual. Allí la habilidad y destreza se logra luego de múltiples sesiones. La punta fina de una explorador se utiliza para evaluar la instrumentación previa, por lo cual es necesario que el clínico desarrolle sensibilidad manual para detectar los defectos y rugosidades y realizar una terapia no quirúrgica efectiva. Adicionalmente también se debe evaluar la respuesta de los tejidos blandos, tales como el sangrado al sondaje, y juzgar si es necesario un raspado y alisado adicional, en sacos profundos. Cualquier paciente que tenga dificultad en el control de placa debe citarse con mas frecuencia para reforzar la higiene oral y prescribir agentes antimicrobianos como la clorhexidina 8.

Las drogas de uso local se han evaluado utilizando diferentes parámetros: reducción de profundidad al sondaje, aumento de la inserción, disminución del sangrado al sondaje y reducción de la progresión de la enfermedad. Actualmente existen 5 productos comerciales de uso como terapia farmacológica local 9: fibras de tetraciclina (Actisite), gel de metronidazole (Elyzol); unguento de minociclina (Dentomicina o Periocline); chips de clorhexidina (Periochip) y doxiclina en un polímero reabsorbible (Atridox). Un Reporte reciente de la Academia Americana de Periodontología señala 9 que estos agentes pueden mejorar la salud periodontal, pero no son superiores al raspado y alisado radicular. Sin embargo, como terapia adjunta mejoran los resultados en sitios que no responden a terapia convencional. Por lo tanto, así como la terapia sistémica antimicrobiana, la local, no debe usarse de rutina en situaciones donde los resultados puedan obtenerse con alisado y raspado radicular.10

La terapia quirúrgica permite ganar acceso a la superficie radicular y restaurar una arquitectura ósea y gingival. También esta indicada en la corrección mucogingival y en condiciones estéticas. Los estudios han demostrado que es difícil lograr una correcta instrumentación no quirúrgica en caso de problemas periodontales mayores de 5 mm., y es más difícil en dientes posteriores que anteriores. Es importante recordar que los avances en el tratamiento quirúrgico hacen posible regenerar estructura por procedimientos de regeneración tisular guiada (RTG) y de regeneración ósea guiada(ROG). Estos últimos se usan para regenerar defectos óseos antes ó en conjunción con, ó subsiguiente a la colocación de implantes. Los principios de ROG se derivan del conocimiento de la RTG, los cuales tienen como meta la regeneración de tejidos periodontales . Ambas técnicas son aplicaciones de una tecnología conocida como ingeniería de tejidos, que involucran células, matrices y factores reguladores solubles.11

Las técnicas de regeneración se desarrollaron hace aproximadamente una década. El conocimiento actual de los tejidos involucrados en la regeneración y los materiales utilizados en promover la regeneración ha llevado a avances nuevos, entre ellos a los factores de crecimiento y en especial a las proteínas morfogenéticas óseas o respuestas biológicas moleculares para estimular la respuesta de las células responsables de la regeneración periodontal. Estas moléculas son polipéptidos que regulan la actividad celular, logran la proliferación, migración y diferenciación.12

Bajo condiciones fisiológicas la producción de los factores de crecimiento es severamente controlada. Se originan localmente, tienen efectos paracrinos (adyacentes a las células) y autocrinos (de la misma célula) que parecen tener un papel importante en la cicatrización. Estos factores actúan a muy bajas concentraciones y son liberados a distancias intercelulares muy cortas, ejerciendo su efecto uniendo receptores de alta afinidad por la activación de vías mensajeras secundarias y genéticas.12

El factor de crecimiento B de transformación (TGF-B) , forma parte de una súper familia que incluye las proteínas morfogenéticas óseas. Es sintetizado por las plaquetas, osteoblastos y macrófagos, se deposita en forma latente en el hueso y se segrega en forma inactiva. La activación ocurre por proteólisis durante condiciones favorables de bajo pH, tales como en la cicatrización y reabsorción ósea..

Se piensa que juegan un papel en la cicatrización, aunque inhibe la proliferación epitelial. Los estudios in vivo muestran que colocado adyacente a las células periósticas el TGF-B induce la formación de hueso endocondreal vía un cartílago intermedio. Su efecto depende altamente del tipo de células osteoblásticas, la dosis aplicada y el ambiente local. Se necesita mas información para saber si debe usarse en combinación para promover el desarrollo de cada componente del periodonto. Las proteínas morfogenéticas óseas (BMPs) son un gran número de proteínas que pertenecen a la TGF-B, que tienen la capacidad de producir hueso y cartílago.12

El uso de la BMPs recombinante ha atraído el interés en la terapia periodontal por su capacidad de estimular la producción ósea. Sin embargo la regeneración periodontal también involucra a nuevo cemento y ligamento periodontal y las BMPs pueden jugar papel importante en promover esos tejidos; la capacidad de estimular la cementogénesis se sugiere por la similitud entre el cementoblasto y osteoblasto. Las BMPs pueden también estimular no solo las células progenitoras desde el ligamento residual viable, sino mas allá del defecto periodontal, por lo cual podrían ser mas beneficiosas que los procedimientos de regeneración tisular guiada. Un problema es que podría estimular un número tal de células osteogénicas e inducir anquilosis; sin embargo ningún estudio lo ha demostrado, sugiriendo que el ligamento periodontal puede preservar ese dominio. El tratamiento de los defectos infra-óseos con GFs requiere no sólo una liberación temporal apropiada del agente, sino la adaptación de un portador resistente que mantenga su integridad alrededor de los aspectos coronales radiculares, de manera de mantener espacio y soporte para el colgajo mucoperióstico.12 Wang y colaboradores han señalado que las membranas colágenas absorbibles en GBR pueden servir como portadores para colocar los factores de crecimiento.11

NUEVOS PARADIGMAS PERIODONTALES Y CURRÍCULUM ODONTOLÓGICO
Existen vínculos curriculares para todos los componentes que determinan la severidad de la periodontitis y su tratamiento. Por ejemplo la respuesta tisular incluye el entendimiento de la expresión bioquímica, microbiológica, inmunológica y genética. La discusión de los modificadores genéticos provee una relación al estudio del proyecto genoma humana. El entrenamiento clínico se relaciona a todo lo anterior, ya que hay terapias actuales que alteran el reto bacteriano y otras que alteran la respuesta de los tejidos a las bacterias. La enseñanza del pronóstico debe incluir los elementos que modifican los factores de riesgo y que permiten categorizar los pacientes, no sólo por el riesgo de desarrollar la enfermedad, sino por la respuesta menos predecible a la terapia en pacientes en riesgo.13

LA CARIES DENTAL, UNA ENFERMEDAD MOLECULAR
Las próximas décadas mostraran un cambio en la atención dada a las enfermedades de los tejidos duros del diente. Existe evidencia de cómo prevenir la caries dental y mas atención a la odontología de mínima intervención, optimizando tratamientos preventivos en estadios tempranos de la caries dental y retardando tratamientos restauradores para permitir el máximo oportunidad de reparación natural o detención del proceso.14 Por otro lado la erosión de la dentición ya se acepta como un peligro dental importante asociado con patrones específicos de alimentación y bebidas Este cambio de manifestaciones de las enfermedades dentales de los tejidos duros del diente, hace necesario otro tipo de profesional. 15

Existe suficiente fundamento para apoyar la hipótesis que la caries es una enfermedad con intervención bacteriana, que depende de la presencia de azúcares en la dieta, modificada por el flúor, y por la composición del flujo salival. La saliva normal, con iones de calcio y fósforo, tiene una capacidad de remineralizar los cristales de apatita del esmalte dentario, parcialmente desmineralizado por los ácidos producidos por las bacterias, La remineralización aumenta y la desmineralización se inhibe por la presencia de flúor, El flúor también puede inhibir el metabolismo microbiano y por lo tanto la producción de ácidos de las bacterias.16

FLUOR, SALIVA Y DIETA
Las investigaciones originales sobre el papel del flúor en la prevención vincularon su forma de acción a la presencia y concentración en el agua. Se asumió que el efecto era sistémico durante el desarrollo del esmalte. Ahora es claro que los niveles de flúor apropiados constante en la boca es el factor mas importante, debido a que la presencia en bajos niveles inhibe la desmineralización y aumenta la remineralización del esmalte. Estos hallazgos son importantes, ya que han confirmado que el flúor tópico, y en concentraciones adecuadas en la boca, es de importancia central.17

El tratamiento lógico y actualizado de la caries sería modificar la bioquímica microbiana para que la tendencia a remineralización sea mayor, modificando los constituyentes de la dieta o la frecuencia; cambiando la microflora de la placa microbiológica; alterando el ambiente iónico, aumentando el flujo de saliva adicionando flúor, o por sellando físico de las fisuras en riesgo de la enfermedad que existen en la superficie del diente.14

La saliva juega un rol importante en la salud oral: monitorea, regula y mantiene la integridad de los tejidos duros y su contenido de calcio y fósforo ayudando a prevenir la disolución del esmalte. La estimulación de su mantenimiento y flujo sirve como factor protector. Si las glándulas salivales disminuyen su secreción, esta puede inducirse por goma de mascar sin azúcar (Xylitol). Institucionalmente debe enfatizarse mas conocimiento en la práctica diaria y a niveles de público sobre los problemas de boca seca y el papel de saliva en mantener la salud oral.16

Con una adecuada higiene oral y flúor diario, la dieta es un aspecto menor en la prevención de la caries: En otras palabras, sin suficiente flúor e higiene, la dieta es más relevante. Sin embargo, la profesión juega un papel muy importante en explicar la relación entre dieta y salud oral.18

NUEVAS Y FUTURAS HERRAMIENTAS. Sus implicaciones en el currículum dental
Featherstone, investigador de la Universidad de California 19, visualiza el futuro del diagnóstico de caries de la siguiente manera: Con sondas moleculares precisas, que ya existen para el Streptococos mutans, se tomarán muestras de saliva y se enviarán a un laboratorio clínico para evaluación bacteriana y análisis de flúor. Los resultados regresan electrónicamente con un resultado del nivel de riesgo e identificación de factores patológicos o protectores que deberán modificarse. El odontólogo contactará o citará el paciente e instalará una estrategia de tratamiento, de la misma manera que el médico actúa luego que envía muestras de sangre para el análisis.

Otra área de interés es el desarrollo de materiales por ingeniería genética. cita Perdigao 20 en un estudio que ha demostrado el potencial de materiales restauradores basados en la composición del substrato dental. Han clonado una proteína que ayuda al calcio y al fosfato a producir grandes cristales. Este material idéntico al esmalte humano está en etapas iniciales de desarrollo.

En las décadas pasadas la investigación ha generado una riqueza de información de muchos tópicos relacionados a la salud oral. Los cambios demográficos están provocando un cambio en los patrones de enfermedad y lleva a nuevas preguntas, en relación a caries en niños, alto riesgo en adolescentes y adultos mayores con función salival alterada, u hábitos que conllevan a erosión. Por esta razón la diseminación de la nueva información e investigación se ha hecho significativamente importante.15

OCLUSOPATÍAS
Los problemas de malposiciones dentarias y la corrección de las deformidades relacionadas es un área de gran demanda por el público, excediendo en nuestro país el número de pacientes afectados, para la capacidad de los especialistas existentes para cubrir las necesidades en diferentes estratos sociales. La ortodoncia se ha convertido un área de interés para muchos odontólogos generales y de los alumnos de pregrado; sin embargo de manera general es un área que sorpresivamente le dedican universalmente poco tiempo en los planes de estudio tradicionales. Bertolami 3 cita un estudio del año 99 de la Asociación Dental Americana que refiere que la ortodoncia ocupa sólo el 3 por ciento de toda la instrucción de ciencias clínicas.

Sin embargo, el mismo autor agrega, que independiente de la falta de entrenamiento formal, mas del 75% de los odontólogos generales en los Estados Unidos hacen algo de tratamientos de ortodoncia en su práctica y el 20 % de esos odontólogos generales realizan tratamientos complejos de ortodoncia. Casi un tercio de los tratamientos de ortodoncia que se realizan en USA son realizados por odontólogos generales. Mas importante el campo ha mostrado un progreso importante en la simplificación de los procedimientos desde el punto de vista técnico, siendo beneficiada por nuevos conceptos asombrosos, basados en tecnologías de computación que no sólo simplifican los tratamientos, sino que facilitan el diagnóstico y el plan de tratamiento.

Se pregunta Bertolami 3, decano de la Facultad de Odontología de la Universidad de California: ¿Es posible que la complejidad del diagnóstico, plan de tratamiento y éxito total de tratamiento pueda incorporarse en un currículo de odontólogo general? Responde: “Sí hay tiempo en el currículum, indudablemente que sí”. En efecto continua, existe un precedente histórico en esa Universidad, cuando en 1960 se condujo un programa que se denominó Curriculum II, en el cual los alumnos obtuvieron un “major” en ortodoncia, completando en cuatro años sus requisitos de DDS así como el entrenamiento en ortodoncia. Nueve alumnos se incorporaron en este programa y aún ejercen la ortodoncia a tiempo completo y algunos son docentes en esa universidad.

Concluye el autor que este enfoque es probable, si se acuerda evitar repeticiones y una mejor distribución del tiempo; además los avances en el diagnóstico por computadora y el tratamiento basado también en informática, da la idea de que es posible incluir mas ortodoncia en el entrenamiento del odontólogo general haciendo la profesión mas atractiva.

Hace una década, la Revista de Educación Dental publicó las pautas para un Currículum en Ortodoncia,21 reconociendo que es difícil presentar una lista de los problemas potenciales que un alumno de pregrado sea capaz de tratar. Sin embargo señalaban que en general deben involucrar situaciones donde se requiera control de movimientos en una de las tres dimensiones (antero posterior, transversal y vertical). Cuando el caso necesite tres dimensiones debe ser tratado a nivel de especialista. Los pacientes adultos que se seleccionen deben ser primariamente para los que requieren movimiento limitado para corrección estética o preparación periodontal, restauradora o protésica. Los procedimientos deben incluir alineación pre protésica, tratamiento de mordida cruzada, retenedor de espacio, cierre de espacio y aumento de corona clínica entre otros. Si la maloclusión es complicada en el adulto, con problemas esqueletales, y el tratamiento es complejo, no debe ser ejecutado por estudiantes de pre grado.

Señalaban además que de manera de integrar el curriculum, es vital que las destrezas de diagnóstico se desarrollen antes que el estudiante entre en la fase de tratamiento en pacientes, el cual típicamente debe estar al inicio del tercer año de un programa de cuatro años.

En la Universidad de Leeds, Inglaterra y de Marburg, Alemania se hizo un estudio comparativo de la satisfacción de los alumnos en sus estudios de ortodoncia en el pre grado.22 El propósito y objetivos de los dos cursos era enseñar el diagnóstico; la importancia del momento en relación a la decisión del tratamiento/referencia ; realizar tratamientos sencillos con aparatología removible y reflexionar sobre el alcance total y las limitaciones de los tratamientos de ortodoncia, no sólo en niños sino también en adultos.

Burden y colaboradores citan un reporte de la Sociedad Británica de Ortodoncia que concluye:23 el conocimiento de los odontólogos generales tienen de la ortodoncia es pobre para la decisión sobre cuando referir a los especialistas para tratamientos. Señalan que el 30 % de los tratamientos en pacientes de 16 años necesitaban tratamiento por maloclusiones severas (edad donde ya debiera estar culminado), y la mitad de ese grupo nunca recibió consejo de su odontólogo general; además, niños sin necesidad tratamiento son referidos al ortodoncista, lo que dificulta el acceso de aquellos que verdaderamente tienen necesidades.

PARTICIPACIÓN EN EL CURRÍCULUM
Los estudiantes deben recibir una mezcla de experiencias clínicas que reflejen los requisitos de una práctica general. El nivel de experiencia debe ser lo suficientemente extenso que permita que los graduados inicien su práctica con seguridad. No hay dudas que existe una necesidad de reforma en el currículo en el área de ortodoncia para responder a los avances científicos, las necesidades demográficas y los cambios en la sociedad que han aumentado la demanda de tratamiento en esta área de la profesión. Se debe tempranamente profundizar el área de diagnóstico clínico y por imágenes (cefalométrico), realizar tratamientos sencillos, profundizar sobre el momento de la referencia, cuando sea necesaria al especialista.

EJEMPLOS DE OTRAS PATOLOGÍAS FRECUENTES
Los avances dramáticos en la ciencia y tecnología basados en la decodificación del genoma humano, los avances en los biomateriales y la revolución de la bio informática y medicina basada en computación, están cambiando la práctica de la profesión.

Una Declaración de la Federación Dental Internacional sostiene que el cáncer combinado de labios, boca y faringe ocupa el sexto lugar entre las patologías malignas mas comunes.24 Los factores de riesgo más importantes con respecto al cáncer oral son bien conocidos: el efecto del uso del tabaco, el alto consumo de alcohol y una dieta deficiente explican mas del 90 por ciento de los casos. El enfoque preventivo es por lo tanto bastante claro y los odontólogos tienen excelentes oportunidades de contribuir. Los programas pueden ir dirigidos a toda la comunidad, enfocarse a ciertos sectores de la población, o en forma individual a los pacientes.

Todos los cánceres son enfermedades multifactoriales con agentes etiológicos como resultado de cambios que afectan el control del proceso de crecimiento celular, juntos con cambios en las interacciones entre células y su ambiente, que da como resultado la invasión y metástasis. El crecimiento anormal aparece debido a la acumulación de mutaciones genéticas que afectan el proceso. La evidencia reciente sugiere que se requieren de 6 a 19 eventos genéticos para el desarrollo del cáncer, los cuales aparecen en la boca, garganta o pulmones.25 Los genes involucrados en este proceso incluyen la oncogénesis, y la apoptosis, que es la muerte celular programada. Una falta de balance de esos signos resulta en un aumento de proliferación o una reducción de las células muertas programada, resultando en cáncer. La terapia genética, el reemplazo de genes defectuosos o la introducción de un nuevo gene, plantea Partridge, 25 es el horizonte futuro para utilizar en la clínica. Aunque el cáncer es multifactorial, la corrección de un defecto genético parece ser suficiente para restaurar el crecimiento normal o eliminar las células vía apoptosis. Continúa el autor:” los avances recientes en el conocimiento del proceso maligno significan que los secretos del proceso canceroso se han revelado como nunca antes”. Por lo tanto existe un potencial para utilizar esta nueva información para hacer predicciones mas realistas acerca del pronóstico y de los nuevos instrumentos de tratamiento.

La saliva es un fluido complejo con propiedades lubricantes, antibacterianas y digestivas; sin embargo otros fluidos del organismo: las sangre, orina, el sudor y las lagrimas han sido ampliamente estudiados y usados como indicadores de salud. La saliva ha sido virtualmente ignorada , aun siendo un indicador sensible de enfermedades sistémicas serias.26

Muchos individuos sufren de disfunción salival. Puede ser el resultado de trauma en las glándulas salivales, o de origen pato fisiológico o por medicamentos que afectan la producción salival. El flujo inadecuado de saliva causa patologías diferentes de los tejidos orales y puede resultar en deterioro marcado de esos tejidos. Conocer su papel, ayuda a concienciar a los miembros del equipo de salud en el problema, su prevención y tratamiento. Adicionalmente, una Recomendación de la Federación Dental Internacional (FDI) señala 16: animar a las Facultades de Odontología y Asociaciones Dentales a presentar mayor información a sus estudiantes y miembros sobre la boca seca y la hipofunción salival.

Desde 1992 se ha sostenido que la reacción a una herida en el complejo dentino pulpar es similar a la de cualquier tejido conjuntivo 27. Añadía el autor, que sin embargo el tejido pulpar ha sido erróneamente señalado como un tejido conjuntivo con una capacidad reducida de reparación. La inflamación en la pulpa, como en otro tejido conjuntivo es un mecanismo básico de autodefensa para limitar o prevenir el daño tisular. Ha tomado mucho tiempo a la profesión aceptar que la inflamación, con aumento de flujo sanguíneo y congestión, puede ser compatible con el mantenimiento de la vitalidad pulpar.

Heyeras y colaboradores28 señalan que la posición anatómica de la pulpa, dentro de una cámara rígida, ha llevado a malas interpretaciones en relación a la inflamación pulpar y sobre pesar signos que llevaron a la teoría de la “auto estrangulación” para la necrosis pulpar. Las bases para esta teoría han sido hipotéticas, continúan. La cicatrización de la pulpa es comparable a cualquier tejido conjuntivo, independiente de la localización en la cámara pulpar. La gran dificultad desde el punto vista clínico es reconocer los cambios celulares y la vitalidad pulpar basados en síntomas. Señalan los mismos autores que la ingeniería de tejidos con los factores de crecimiento, ofrece un oportunidad excitante para el desarrollo de nuevos enfoques en el manejo de pulpas afectadas.

Los estudios clínicos recientes han demostrado que pulpas expuestas pueden cicatrizar y producir puentes dentinarios, independiente del material usado, si se previene la micro filtración que causa la inflamación y la necrosis, si se controla la hemorragia y se previene la formación del coagulo.29 Mas aún, Cox y colaboradores 30 demostraron que la pérdida de los odontoblastos primarios y células pulpares subyacentes, resulta en el reclutamiento de nuevas células odontoblásticas que responden con deposición de dentina reparadora. Estas observaciones aumentan el potencial para el desarrollo de nuevas modalidades de tratamiento que animan a la regeneración de la arquitectura de los tejidos pulpares.

LA TOMA DE DECISIÓN. UNA MISION A REDIFINIR
Los estudios académicos han demostrado que existen variaciones entre los odontólogos en la toma de decisión. Esto sucede aún cuando el profesional conozca que esta siendo comparado con otros, o en casos que no existan incentivos financieros para planificar un tratamiento particular, lo cual sugiere que existe un gran grado de variación entre odontólogos como profesionales, en la toma de decisión, que es “natural” y no indica una falta de ética. Señalan Kay y Nutall que la toma de decisión no es meramente una decisión de tratar o no una enfermedad, sino que existen muchos factores a considerar en cada caso en particular antes de escoger la forma mejor de tratamiento. 31

Así, la toma de decisiones en cuanto a diagnóstico y plan de tratamiento es un área compleja que depende no sólo de los factores inherentes al operador, sino a un intercambio interactivo de información con el paciente. Lo ideal es: un diagnóstico correcto, lo mas importante; explicación al paciente de las opciones y sugerencia de la mejor alternativa; prioridades y preferencias del paciente; seguir el protocolo correcto en la manipulación de los materiales con la mejor excelencia técnica y finalmente cumplir con los objetivos pre establecidos y acordados con el paciente.32

No hay dudas que en odontología hay preguntas que deben establecerse si hay evidencias que fundamentan un tratamiento: ¿Es un procedimiento efectivo o existen alternativas mas efectivas? ¿Es el procedimiento necesario, o aún peor, es potencialmente peligroso?. Adicionalmente, nos preguntamos ¿Basados en que evidencia realizamos determinado tratamiento? ¿Están los profesionales en ejercicio atrapados en una práctica previa o no están actualizados con la evidencia de los nuevos protocolos de tratamiento?33

Estas reflexiones nos obligan a repensar nuestra misión; se ha también esbozado en otras latitudes. El periódico Le Figaro del 25 marzo de 2002 lo señalaba en su editorial, con motivo de las próximas elecciones francesas: La Educación: entre la reforma y el inmovilismo;34 Igualmente en ABC de Madrid la Ministra de Educación, Cultura y Deporte de España señalaba La Educación en la Europa del conocimiento35 destacando el momento crucial de la educación, por el rápido avance de los conocimiento científicos y tecnológicos que están transformando todas las esferas de nuestras vidas.
La Misión es clara a través de la organización de las Naciones Unidas para la Educación y la Cultura (UNESCO) con su programa número 1: La educación para todos a lo largo de toda la vida, a través de la renovación de la educación, renovando los sistemas educativos en la era de la información; la situación y la formación del personal docente y la Educación para un futuro sostenible y el Proyecto Transdisciplinario, educación para una cultura de paz.36

CONCLUSIONES
Los avances en la ciencia y tecnología tienen un impacto importante en la educación y práctica profesional, reconociéndose que el profesional de este siglo no se puede enfocar en una sola técnica o un solo modo de tratamiento. El éxito dependerá de manera importante, de la información científica actualizada que posea el odontólogo. Por eso, la visión aquí planteada implica cambios en el quehacer de los docentes. Los profesores y los egresados deben sustentar sus valores en la innovación, la rapidez de adaptación al cambio, el estudio permanente y el trabajo cooperativo.

La universidad no puede, ni debe ser, un mero instrumento de la transmisión pasiva del conocimiento. Debe relacionarse con la generación de conocimiento, con la búsqueda de soluciones, de alternativas que den resolución a los cambios demográficos de la salud de la población y a la demanda de tratamientos de la sociedad. No hay duda que el aprendizaje es una empresa para toda la vida, que no termina con un título o que depende de un programa de post grado. Para ser exitoso es necesario un sistema de educación avanzada no formal o educación continua o permanente, en una nueva era científica que esta comenzando: el siglo de la biotecnología.

En la discusión de aspectos de riesgo/ beneficio, costo/ beneficio de un tratamiento individual, el odontólogo y su paciente se fortalecen en la toma de la “mejor” decisión para una situación de salud dada.

Definitivamente se requiere un nuevo enfoque de re-educación de la profesión y de nuestros pacientes, por los cambios demográficos de la enfermedad, los avances de la ciencia y la tecnología y los cambios culturales de la sociedad que afectan la demanda de tratamientos de la población.