Revisiones Bibliográficas

• Salvador E. Cicco A. Odontólogo egresado de la UCV. Profesor Instructor Cátedra de Prótesis. Facultad de Odontología U.G.M.A.

Recibido para arbitraje: 18/05/01
Aceptado para publicación 02/08/01



Introducción
La halitosis como su nombre lo indica, hálito: Aliento, y osis: Proceso generalmente patológico, presenta otras sinonimias como: Mal aliento, fetor ex ore y fetor; es un problema no solo Médico – Odontológico, sino también psicológico y social para el paciente¹. Esta condición nos ha acompañado desde principios de la humanidad esto se puede confirmar en el capítulo 37 en el libro del Génesis, cuando menciona al mastic (resina derivada del Lentiscus de Pistacia), la cual era utilizada para refrescar el aliento, siendo esta empleada durante siglos en países mediterráneos². A partir de los años setenta se intensifican los estudios sobre el mal aliento siendo un aporte importante, el del investigador Dr. Joseph Tonzetich³ en la Universidad de Columbia Británica quien estableció que el mal aliento de origen oral está asociado con la presencia de componentes de azufre volátiles como son el sulfato de hidrógeno y el mercaptano de metilo.

En la gran mayoría de las ocasiones estos componentes volátiles son los culpables del mal olor, pero la halitosis como síntoma puede deberse a muchas condiciones.

Clasificación
Para poder determinar su etiología durante la realización de la historia clínica del paciente es conveniente que el profesional conozca las diferentes características de la halitosis, la cual conlleva después de efectuar una amplia revisión bibliográfica a la siguiente clasificación.

Idiopática: No se conoce la causa por la cual se produce dicha sintomatología.

Según el tiempo:

II.a. Exentual: El paciente está exento de halitosis.
II.b. Intermitente: Se caracteriza por intervalos alternados de presencia y ausencia de halitosis.
II.c. Continua: No existe interrupción en la existencia de halitosis en el paciente.

Según el olor emitido:

III.a. Específico: El aroma emitido pertenece a un tipo de olor específico, por ejemplo: Alcohol, orina, acetona, etc.

III.b. Inespecífico: No puede determinarse que el aroma emitido por el paciente pertenezca a un tipo particular de olor, por ejemplo: Materiales orgánicos en descomposición.

Según el origen del mal olor:

IV.a. Primario: Wilma Simoes⁴ en su libro Ortopedia Funcional de los Maxilares vista a través de la Rehabilitación Neuro – Oclusal indica que en la halitosis de origen primario el aire ya viene cargado de los pulmones con elementos de olor desagradable, provenientes de medicamentos o alimentos (cebolla, ajo, etc.), y puede clasificarse a su vez en:

IV.a.1. Por alteraciones fisiológicas: Estrés, estados de deshidratación, envejecimiento, todos estos estados pudieran producir mal olor oral, esto se debe a la disminución del flujo salival y por tanto a la disminución de la limpieza mecánica de los dientes.³ También la ovulación en la mujer se ha relacionado con halitosis y es debido a que los tejidos orales se renuevan con frecuencia esto causado por un alza en los estrógenos durante este período, utilizando las bacterias orales las células descamadas como alimento¹. Arthur Guyton⁵ indica que las dietas para adelgazar pueden generar mal olor oral esto es debido a que al aumentar la extracción de ácidos grasos de los tejidos adiposos, las células de los tejidos periféricos llegan a disponer de cantidades enormes de ácidos grasos para obtener energía así como las células hepáticas donde gran parte de los ácidos grasos se convierten en cuerpos cetónicos, los cuales son excretados por los pulmones.

IV.a.2. Por alteraciones patológicas: Ciertas patologías sistémicas generan entre sus síntomas halitosis, generalmente es una condición tardía en la patogénesis de estas enfermedades, existiendo síntomas más urgentes y obvios que atender antes del mal aliento.¹

IV.a.2.1 Halitosis de origen gastrointestinal: Este tipo de halitosis es sumamente raro, Mc Dowel y Kassebaum1 refieren que los gases del tracto gastrointestinal superior, normalmente no se mezclan con el aire espirado, vomitando o eructando es cuando se puede producir mal olor. Casi todos podemos relacionar la experiencia de un eructo que causa una asociación del aroma de un rábano, coliflor u otra comida o bebida. Los pacientes que tienen mal olor y presentan dispepsia, estreñimiento u otra perturbación del intestino deben enviarse a un internista o gastroenterólogo. Cuando hay obstrucción intestinal confiere olor fecal al aliento. Las alteraciones de la digestión de las grasas originan ácidos grasos olorosos, si se presenta cirrosis hepática o hemorragias del aparato gastrointestinal puede apreciarse olor a sangre. Infecciones bacterianas del tracto intestinal, como la producida por el Helicobacter Pylori o los padecimientos locales como reflujo esofágico, hernia hiatal, estenosis pilórica, también podrían producir mal olor oral. ⁵

Otra patología que podría generar halitosis con base gastrointestinal son los divertículos esofágicos, estos son prominencias sacciformes o proyecciones en forma de bolsa hacia el exterior de la luz esofágica.⁶ El divertículo más común es el divertículo hipofaringeo, mejor conocido como bolsa de Zenker, tiene una frecuencia de 1 de cada 1400 ingresos hospitalarios, esta bolsa una vez que se ha hecho lo suficientemente grande, puede generar regurgitación de alimentos y moco después de las comidas y por la noche, atrapamiento de alimentos y descomposición de los mismos por la bacterias, generando así el mal aliento.^1,6 Para su diagnóstico y tratamiento es necesario remitirlo al gastroenterólogo.

IV.a.2.2 Halitosis originada en el tracto respiratorio: Autores como: Kassebaum Rossenberg y Preti^1,7,8 concuerdan que las enfermedades dentro de los pulmones o el tracto respiratorio superior casi siempre producen mal aliento, como la bronquiectasia, la bronquitis, el absceso pulmonar, la tuberculosis pulmonar, etc. Hay comidas que durante la digestión forman vapores sulfonados que entran en la sangre. Cuando esta llega a los pulmones algunos de estos vapores se expelan con la respiración.⁷ Los mejores ejemplos de este tipo de comida son el ajo y la cebolla, pero también esta el brécol, el pepinillo, los cebollines, los coles de Bruselas, el café, el alcohol y hasta la piña. Estos pueden durar 24 horas en la sangre, según salen los vapores, parte de estos se disuelven en la saliva y se digieren de nuevo.

IV.a.2.3 Halitosis originada por enfermedades sistémicas: Existen ciertas enfermedades que pueden generar halitosis como parte de sus signos y síntomas, por ejemplo: La cetosis aparece especialmente en inanición, en la diabetes mellitus y en dietas enteramente grasas.⁵ La insuficiencia hepática y renal (Uremia), pueden producir sustancias metabólicas que se detectan como halitosis, confiriendo un aroma amoniacal.¹ En el Síndrome de Sjogren como indica Shafer Willian y colaboradores,⁹ la secreción salival en estos pacientes se encuentra disminuida, alterando así la capacidad antibacteriana y de limpieza que tiene la misma, pudiéndose generar olor ofensivo en la cavidad oral.

IV.a.2.4. Halitosis originada por medicamentos: Muchas drogas producen xerostomía, existiendo una relación inversamente proporcional del mal aliento con el flujo salival. Las drogas que la producen incluyen analgésicos, anticolinérgicos, antidepresivos, antihipertensivos, psicoterapéuticos, y otras. Otra causa de xerostomia sería la terapia de radiación debido a la atrofia de la glándula que es inducida por la misma.⁹ Otros medicamentos pueden producir olor en el cuerpo y también puede distorsionar el sabor y el olor. Estos incluyen agentes antimicrobiales, antirreumáticos, antihipertensivos, y drogas psicofarmacológicas.

IV.b. Secundario: Es aquella en que el aire sale de los pulmones sin olor, pero, antes de ser eliminado del organismo se vuelve desagradable.⁴

IV.b.1. Nasal: En la halitosis nasal el aire que proviene de los pulmones no presenta olores característicos, se pueden decir que el mismo se encuentra limpio, pero al arribar a las vías superiores, este aire es contaminado por las bacterias o condiciones existentes generándose el mal aliento.^1,2 Por otra parte lo olores que provienen de la región nasofaringea suelen deberse a sinusitis crónica, goteo post-nasal, infecciones amigdalinas, faringitis crónica y obstrucción nasal, este tipo de afección debe ser tratada por el especialista de la otorrinolaringología.

IV.b.2. Oral: Es estimado por muchos expertos en el campo de la odontología, que 85% a 90% de las condiciones de mal olor vienen de las fuentes de la boca. Para describir todos los potenciales agentes causales de mal olor de la cavidad oral se necesitaría otro articulo exclusivo para ello, pero entre los más renombrados tenemos, el estado periodontal, prótesis y restauraciones mal adaptadas, uno muy importante y bien documentado por muchos autores entre ellos Erika Boever y Walter Loesche¹⁰ que es la Microflora de la superficie dorsal de la lengua. Pero algo es cierto en el 99% de los casos los responsables de este síntoma en las cavidad oral son la bacterias anaerobias Gram negativas las cuales generan azufre volátiles (mercaptano de metilo y Sulfato de hidrógeno) y algunas de ellas ácidos grasos volátiles que también son desagradables para el olfato, estas bacterias originan estas sustancias volátiles a partir de aminoácidos, contentivos en alimentos, saliva, sangre, tejido pulpar, etc,. Entre algunas de las bacterias tenemos a: Treponema Denticola, Prevotella Intermedia, Fusobacterium Periodonticum etc. ^10,11,12 Por lo tanto para controlar el mal olor de origen bucal en tratamiento debe ser encaminado hacia la eliminación mecánica y química de estos organismos, y el especialista de la odontología debe eliminar todos los focos de acumulo de alimentos y bacterias, propiciando una correcta higiene oral por parte del paciente^11,12,13.

V. Halitosis Imaginaria:
Existen pacientes que se quejan de mal aliento crónico y tienen una variedad de síntomas psicopatológicos que en los casos más severos pueden desencadenar en grandes desordenes. Por lo tanto un Síndrome de referencia olfatoria es una condición de reconocimiento psiquiátrico en donde ocurre una somatización de algunas presiones resultando que el paciente cree que emana un olor fuerte de alguna parte del cuerpo y generalmente es la boca; lo cual va a interferir en su normal esenvolvimiento social1. Antes del diagnóstico de este tipo de halitosis, el paciente debe recibir una repetición del examen debido a su subjetividad y deben ser examinados antes de comer y de los procedimientos de higiene oral, preferiblemente en la mañana, en caso de confirmarse la ausencia física de la halitosis, el paciente debe ser remitido al psicólogo. ^1,2

Conclusiones
La Halitosis como síntoma, necesita del conocimiento por parte del Odontólogo de todos los entes fisiológicos y patológicos que pueden producirla. Con ello podremos instaurar un tratamiento encaminado hacia el origen de la causa o bien remitirlo al especialista indicado debido a que no todos los agentes causales estan dentro del alcance del profesional odontológico, lo cual conlleva a formar un equipo multidisciplinario que pueda atender esta afección. La halitosis de origen oral es la mas común, como también lo es el agente que causa dicho olor, las bacterias anaerobias Gram negativas las cuales producen azufre volátil a partir de aminoácidos ya sean de la sangre, saliva, alimentos, en fin mediante putrefacción de distintos entes; con una mayor investigación sobre estos microorganismos, seguramente lograremos crear nuevas armas para la erradicación de los mismos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICA MC DOWEL, John y KASSEBAUM, Denise. Diagnosing and treating halitosis. J Am Dent Assoc 1993; 124: 55-64. RICHTER, Jon. Diagnosis and treatment of halitosis. Compend Educ Dent 1996; 17: 370-388. TONZETICH J. Production and origin of oral malodor: a review of mechanisms and methods of analysis. J Periodontol 1977;48:13-20. SIMOES, Wilma.. Ortopedia Funcional de los Maxilares, vista a través de la Rehabilitación Neurooclusal. Tomo II. Venezuela, Ediciones Isaro,. 1989 GUYTON, Arthur.. Metabolismo de los lipidos. Tratado de Fisiología Médica. México, Interamericana, 1998. BOCK, Henry y col. Diverticulos Esofágicos. Gastroenterología. Tomo II. 4ta Edición España, Salvat, 1985. ROSENBERG, Mel. Reproducibility and sensitivity of oral malodour measurements with a portable sulphide monitor. J Dent Res 1991;70:1436-.40. PRETI G, CLARK L, COWART B J, y col. Non-oral etiologies of oral malolr and altered chemosensation. J.Periodontol 1992; 63: 790-796. SHAFER, William y col. Trastornos del desarrollo de estructuras bucales y parabucales. Tratado de Patología Bucal. 4ta Edición. México, Interamericana, 1986. DE BOEVER, Erika y LOESCHE, Walter. Relationship between volatile sulfur compounds, BANA-hydrolyzing bacteria and gingival health in patients with and without complaints of oral malodor. J Clin Dent 1994; 4:114-119. DISCRETO, Bosy – Rosenberg, Mel y col. Relationship of oral malodor to periodontitis: evidence of independence in discrete subpopulations. J Periodontol 1994; 65: 37-46. ROSENBERG, Mel y col.. Reduction of oral malodor by a two-phase oil:water mouthrinse, as compared to chlorhexidine and placebo rinses. J Periodontol 1992; 63: 39-43. LOESCHE, WALTER. The effects of antimicrobial mouthrinses on oral malolor and their status relative to US Food and Drug Administration regulations. Quintessence, Special Issue,. Procedings of the Third International Conference on Breath Odor 1999; 30: 311-318.