Revisiones Bibliográficas

• María Valentina Camejo Suárez. Profesora Asistente de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

AGRADECIMIENTO: al Profesor Alfonso Maldonado por su asesoría

Recibido para arbitraje: 21/05/01
Aceptado para publicación: 28/01/02



INTRODUCCIÓN
La amalgama dental es usada como material restaurador desde el siglo XIX. El avance más importante fue la introducción de las aleaciones de alto contenido de cobre. Dentro de las ventajas que se le atribuyen están su fácil manipulación y su excelente servicio clínico. A pesar de la campaña antiamalgama y el incremento en la demanda de restauraciones estéticas, la amalgama dental permanece como el material de restauración más comúnmente utilizado en restauraciones de tamaño moderado y grande en dientes posteriores (Helvatjoglou-Antoniades et al., 2000).

Por muchos años el barniz de copal se utilizó para evitar la microfiltración marginal al sellar la interfase entre la amalgama y el diente, mientras los productos de corrosión de la amalgama cerraban la brecha. Algunos estudios (Barber et al.,1964; Murray et al., 1983; Seend et al., 1984) han demostrado que el barniz de copal previene la microfiltración temprana alrededor de las restauraciones de amalgama. Sin embargo, Powel y Daines, en 1987, refieren que la solubilidad de los barnices puede guiar a una microfiltración aumentada y latente. Seend et al., en 1984; Fitchie et al., en 1990, observaron que con el tiempo se produce un aumento de la microfiltración en preparaciones cavitarias selladas con barniz y restauradas con amalgamas con alto contenido de cobre. Por su parte, Newman, en 1995, refiere la necesidad de un sellador cavitario menos soluble que el barniz de copal .

Grupos de investigadores (Vargas et al., 1986; Charlton et al., 1992) han tratado de encontrar un sellador cavitario que pueda tener un comportamiento superior al de los barnices. Recientemente, los sistemas adhesivos a dentina se indican como selladores y forros cavitarios para ser utilizados debajo de las restauraciones de amalgama (Charlton et al.,1992).

El objetivo de esta revisión de la literatura es conocer los beneficios que brindan los sistemas adhesivos al ser utilizados junto a las restauraciones de amalgama.

REVISIÓN DE LA LITERATURA
SELLADORES DENTINARIOS
Los selladores dentinarios están representados por los barnices cavitarios y los sistemas adhesivos (Geddes, 1999; Hilton, 1996), con ellos se logra una película protectora de poco espesor, por lo que

no actúan como aislantes térmicos, a pesar de su de su baja difusividad térmica, sin embargo, actúan como una barrera, reducen la sensibilidad postoperatoria y la microfiltración marginal (Phillips,1993).

Los sistemas adhesivos son resinas que difunden a través de los túbulos dentinarios y la dentina intertubular, previamente acondicionada con un agente ácido que es utilizado con el objetivo de remover la capa de desecho y exponer las fibras colágenas de la dentina intertubular. Parte de la dentina peritubular se desmineraliza, el túbulo toma una forma de embudo con exposición de las fibras colágenas orientadas circularmente, lo que ofrece sitios de retención adicionales en la pared del túbulo . Luego se utilizan los agentes promotores de la adhesión que contienen monómeros con propiedades hidrofilicas con afinidad por las fibras colágenas expuestas y propiedades hidrofobicas para copolimerizar con la resina adhesiva. Estos monómeros están a menudo disueltos en solventes orgánicos, tales como la acetona y el etanol que debido a sus características volátiles eliminan al agua de la superficie dentinaria y de la red de colágeno. El principal papel de la resina adhesiva es la formación de retenciones mecánicas y la estabilización de la capa híbrida. La capa híbrida es la mezcla de componentes dentinarios y resina polimerizada; que actúa como protector dentinopulpar al sellar la superficie dentaria, reducir la microfiltración marginal y la sensibilidad postoperatoria (Geddes, 1999; Van Meerbeek, 1998; Nakabayashi et al., 1992). Los sistemas adhesivos más recientes combinan el imprimador y la resina adhesiva resultando en una técnica más simplificada (Van Meerbeek, 1998) .

Sano et al., en 1995, estudiaron la calidad de la capa híbrida y demostraron que en especimenes con All-Bond 2 (Bisco, Inc., Itasca. IL. USA), había ausencia de brechas, pero observaron la migración de nitrato de plata a lo largo de una zona de poros en la base de la capa híbrida, fenómeno llamado nanofiltración, que indica difusión de iones y moléculas a través de la capa híbrida en ausencia de la formación de brechas. Esto lo causa una difusión imperfecta del adhesivo a través de la red de fibras colágenas, permitiendo la microfiltración en la zona de poros entre la capa de resina impregnada. La formación de estas porosidades puede causar hidrólisis de las fibras colágenas y la degradación de los monómeros del adhesivo (Sano et al., 1994).

Neme et al., en el 2000, afirman que la aplicación de los sistemas adhesivos tiene principalmente dos propósitos, lograr el sellado marginal y la retención del material restaurador. Sin embargo, su empleo en restauraciones de amalgama es más controversial (Hilton, 1996).

ADHESIVOS PARA AMALGAMA
Cuando se utilizan materiales adhesivos para lograr la unión de la amalgama a la estructura dentaria, la restauración se llama amalgama con adhesivo (Chen et al., 2000). El uso de los adhesivos modernos debajo de las restauraciones de amalgama produce un sellado inmediato entre el diente y la restauración (Curtis y Brown,1992). La adhesión entre la amalgama y el adhesivo es principalmente de carácter mecánica y esta formada por la interdigitación del adhesivo que se protruye dentro de la amalgama. Una amplia variedad de productos son actualmente avalados para su uso clínico como el Amalgabond Plus por Parkell, Panavia por Kuraray , RelyX ARC por 3M y One-Step combinado con Resinomer por Bisco (Geiger et al.,2001). Christensen, en 1994, señala que varios productos son ampliamente usados y muchos otros están siendo investigados pero el más popular con conocido éxito es Amalgabond Plus.

Chen et al., en el 2000, refieren que Amalgabond Plus (Parkell Products, Farmingdale NY) fue especialmente desarrollado para unir la amalgama al esmalte y la dentina. Este es un sistema de resina adhesiva basado en 4-metacriletil trimelítico metacrilato tri-n-butil borane ( 4 META/MMA-TBB). Mientras que Panavia-21 (Kuraray/ Morita, Tustin, CA), también muy utilizado y estudiado, es una resina adhesiva basada en un ester fosfonato de bisfenil-A glicidil metacrilato (Bis-GMA).

Entre los beneficios que se han propuesto para justificar el uso de los sistemas adhesivos bajo restauraciones de amalgama se señalan: la reducción de la microfiltración marginal, la disminución de la sensibilidad postoperatoria, una mejor retención y el reforzamiento de la estructura dentaria adyacente (Hilton, 1996). Sin embargo, la manipulación de estos materiales es, generalmente, complicada y su técnica es muy sensible (Chen et al., 2000).

Reducción de la microfiltración
Uno de los problemas asociados con las restauraciones de amalgama es la microfiltración a lo largo de la interfase diente-restauración . Sin embargo, se ha señalado que después de un período de tiempo en boca la amalgama es capaz de impedir la microfiltración a través de los productos de corrosión que sellan la interfase y como consecuencia presentan una vida de servicio relativamente larga (Tarim, 1996).

Going, en 1972a, señala que la formación de brechas en el margen cavo superficial trae como consecuencia la microfiltración marginal, que es la responsable de los cambios de coloración en la interfase diente-restauración, la ruptura marginal, la sensibilidad dentinaria, la caries de recidiva y la inflamación pulpar. Mahler y Lyle ,en 1994, afirman que la brecha entre el material restaurador y el diente es el resultado de diversas variables, que incluyen, la falta de adhesión química, la diferencia de coeficientes de expansión térmica entre la amalgama y el diente, los cambios dimensiónales durante el endurecimiento de la amalgama, la inadecuada condensación y adaptación a las paredes cavitarias y la inadecuada trituración de la aleación de amalgama.

Se ha reportado que la utilización de los barnices cavitarios reducen la microfiltración marginal en las restauraciones de amalgama, pero por períodos cortos, debido a su tendencia a disolverse en los fluidos bucales. Sin embargo, los barnices previenen la microfiltración temprana hasta que los productos de corrosión se forman en la interfase (Going, 1972b). Andrews y Hembree, en 1978, realizaron un estudio en perros, para comparar la microfiltración marginal entre aleaciones de amalgama convencional y de alto contenido de cobre, con y sin barniz a las 24 horas, 3 meses y 6 meses. Observaron que las restauraciones sin barniz cavitario presentaron moderada y gran microfiltración a las 24 horas y a los 3 meses y al final de los 6 meses hubo una disminución en la microfiltración con todas las aleaciones. Las restauraciones con barniz cavitario presentaron leve o ninguna microfiltración en todos los intervalos, exceptuando 2 especimenes con microfiltración moderada. Además observaron que las aleaciones de alto contenido de cobre mostraron igual grado de microfiltración marginal que las aleaciones convencionales.

a. Estudios in vitro: Charlton et al., en 1992 ,evaluaron el uso de sistemas adhesivos para amalgama y observaron la ausencia de microfiltración marginal cuando estos son utilizados. Los autores evaluaron la habilidad de tres resinas adhesivas: Amalgabond , Panavia EX , Prisma Universal Bond 2 ( LD Caulk Co, División of Dentsply, Milford, DE) ) , para reducir la microfiltración y proveer retención entre la restauración de amalgama y la estructura dentaria. Los resultados indicaron que la reducción de la microfiltración con Amalgabond fue estadísticamente significativa al compararla con Panavia EX, Prisma Bond 2 y barniz Copalite (H J Bosworth Co., Skokie) . Además observaron que Amalgabond y Panavia EX mostraron mayor retención que en las preparaciones donde se utilizaron Prisma Bond 2 y barniz Copalite. Los autores concluyeron que Amalgabond puede ser utilizado exitosamente como forro cavitario en restauraciones de amalgama. Tarim et al., en 1996, evaluaron la integridad marginal utilizando 4 sistemas adhesivos: Amalgabond, Amalgabond Plus, Superbond D-liner (Sun Medical, Siga, Japan), Bond-IT (Jeneric/Pentron, Wallingford, CT USA) para amalgama, y demostraron que la integridad marginal de las restauraciones de amalgama se mejora con el uso de los sistemas adhesivos. Berry et al., en 1996, evaluaron y compararon la microfiltración en cavidades clase I para amalgama, utilizando varios sistemas adhesivo: Amalgabond, Scothbond Multi-Purpose Primer ( 3M Dental Products ,USA), Probond (LD Caulk Co., Milford DE USA), All Bond 2, Optibond ( Kerr, Romulus MI, USA) , Permagen Primer (Ultradent Products, South Jourdan UT USA). En un primer grupo se realizó el grabado ácido antes de colocar el sistema adhesivo, en un segundo grupo no se realizó el grabado ácido antes de colocar el sistema adhesivo, en el tercer grupo se utilizó barniz y en el cuarto grupo no se colocó barniz. Los autores pudieron observar que las restauraciones donde se utilizó el grabado ácido y el sistema adhesivo fueron más efectivas en la disminución de la microfiltración comparadas con los otro tres grupos.

Geiger et al., en el 2001, señalan que la reducción en la formación de brechas y microfiltración entre la restauración y la superficie del diente en restauraciones de amalgama con adhesivo se mejora por la aplicación de un agente adhesivo sobre la superficie dentaria grabada, seguido por la colocación de una capa de material de resina adhesiva e inmediata condensación de la amalgama . Los autores afirman que la aplicación del agente adhesivo sobre la superficie grabada es esencial para prevenir la microfiltración en las restauraciones de amalgama con adhesivo. Además señalan que el agente adhesivo One-Step (Bisco, Inc,Itasca,IL) por sí mismo es insuficiente para unirse a la amalgama y para crear un estrecha unión entre el diente y la amalgama, la combinación de One-Step y Resinomer (Bisco, Inc, Itasca IL) es esencial.

Meiers y Turner, en 1998, refieren que los sistemas adhesivos junto a un forro de resina adhesiva pueden clínicamente reducir la microfiltración al ser utilizados debajo de restauraciones de amalgama de alto contenido de cobre. Este estudio fue realizado in vitro y los especimenes fueron evaluados al año. Los autores utilizaron Amalgabond Plus, Tenure (Den-Mat, Santa María) / Panavia EX, All Bond 2 / Liner F (Bisco, Inc., Schumburg. IL) que mostraron menor microfiltración al año que Syntac (Ivoclar, Vivadent. Schaan. Liechlenstein) / Dual Cem, Copalite y el grupo sin barniz, cuando se utilizó Dispersalloy (Jhonson & Jhonson, Dental Products Co., NY) y Tytin (Kerr, Romulus MI. USA). Los autores pudieron observar que los productos de corrosión desarrollados desde estas aleaciones de alto contenido de cobre no produjeron un sellado de la interfase en el mismo tiempo en el que se produjo con los tres primeros sistemas adhesivos / forros.

Hilton en 1996, en su revisión de la literatura señalan la posibilidad de que la capa insoluble del adhesivo actúe como una barrera que no permita que los productos de corrosión sellen la interfase en forma definitiva. Por lo que los sistemas adhesivos a dentina pudieran ser de riesgo potencial en la microfiltración marginal y la caries de recidiva .

En 1999, Al-Jazairy y Louka llevaron a cabo un estudio donde observaron que la reducción de la microfiltración fue mucho mayor cuando se utilizaron Amalgabond Plus y All Bond 2 en comparación con las restauraciones donde se utilizó barniz Copalite debajo de las restauraciones de amalgama . Neme et al., en el 2000, evaluaron 7 sistemas adhesivos con amalgama y con resina compuesta. Se comparó la microfiltración y la resistencia a la unión. En este estudio los resultados mostraron que el uso de sistemas adhesivos produce una disminución estadísticamente significativa de la microfiltración y un incremento estadísticamente significativo en la resistencia a la unión tanto en restauraciones de amalgama como de resina compuesta. Además observaron que las restauraciones de amalgama con adhesivo presentaban menor microfiltración en oclusal que en la pared gingival de las cavidades. Sin embargo, los autores afirman que actualmente no es posible correlacionar los resultados de estos estudios in vitro con los hallazgos clínicos.

Los autores (Neme et al., 2000) obtuvieron valores de resistencia a la unión de los adhesivos, al ser utilizados debajo de restauraciones de amalgama de 21.9 Mpa, tan alto como con las restauraciones de resina compuesta, cuyo valor fue de 18.6 Mpa. Setcos et al., en el 2000, en su revisión de la literatura observaron en numerosos estudio que la resistencia a la unión de los adhesivos para amalgama varia en un rango de 2 a 20 Mpa, observándose la mayor resistencia a la unión cuando se utilizan sistemas adhesivos en unión con un forro de resina adhesiva. La falla más frecuente se presentó a nivel de la unión resina-amalgama . Tarim et al., en 1996, también señalan que las brechas son más frecuentes entre el sistema adhesivo y la amalgama que entre el sistema adhesivo y el diente por lo que las consideran inofensivas. Winkler et al., en el 2000, observaron que al producirse la falla el material residual permanecía sobre la estructura dentaria.

Chen et al., en el 2000, observaron al microscopio electrónico la interfase diente restauración utilizando Amalgabond Plus, Panavia-21 y cemento de vidrio ionómero Fuji II (GC Co, Tokio, Japan) observando algunas diferencias. Amalgabond plus mostró más afinidad hacia el diente que hacia la amalgama y esto lo explican por el corto tiempo de endurecimiento del material, por lo que Newman, en 1995, señala la necesidad de una condensación muy rápida; Panavia-21 permaneció por más tiempo sin endurecer en toda la restauración y la capa adhesiva se observó adherida a la amalgama y al diente probando su afinidad tanto a la amalgama como a la estructura dentaria, con el Fuji II la capa estaba compuesta de amalgama y Fuji II resultando en una capa mixta. Los autores concluyeron que el cemento de vidrio ionómero puede ser considerado un apropiado forro adhesivo para amalgama.

b. Estudio in vivo : Ölmez et al., en 1997, realizaron una evaluación clínica de la microfiltración marginal en restauraciones de amalgama, utilizando Amalgabond Plus en dentina profunda de dientes temporales con cavidades no retentivas mesio-ocluso-distales (MOD) por 3 años. Se evaluaron a los 15 meses, a los 2 años y a los 3 años. Se comparó su eficacia cuando es usado con resina compuesta y amalgama. Los autores observaron ausencia de microfiltración en ambos materiales de restauración.

Análisis:
Los diferentes autores citados al evaluar in vitro la microfiltración, coinciden en que los sistemas adhesivos utilizados debajo de restauraciones de amalgama reducen efectivamente la microfiltración (Charlton et al., 1992; Tarim et al., 1996; Berry et al., 1996; Meier y Turner 1998; Al-Jazairy,1999; Chen et al.,2000; Neme et al., 2000) . De los materiales, Amalgabond fue el que presentó menor microfiltración (Charlton et al., 1992; Berry et al., 1996; Meiers y Turner, 1998). In vivo se observaron resultados similares (Ölmez et al.,1997).

Es importante señalar que muchas de las investigaciones in vitro de los sistemas adhesivos para restauraciones de amalgama son realizadas a corto plazo. Al ser evaluados por períodos más largos el sellado desmejora significativamente (Pilo et al., 1996; Bonillo y White, 1996). Al-Jazairy y Louka, en 1999; Neme et al., en el 2000, recomiendan estudios in vivo y a largo plazo para clarificar el potencial de los adhesivos para amalgama.

Disminución de la sensibilidad postoperatoria
La sensibilidad postoperatoria ocurre frecuentemente después de la restauración de los dientes. La mitad de los pacientes después de la colocación de una restauración dental donde se ha utilizado barnices cavitarios y forros cavitarios reportan dolor al frío de suave a moderada intensidad (Silvestri et al., 1977).

Estudios clínicos controlados han fallado en demostrar la disminución de la sensibilidad postoperatoria con el uso de sistemas adhesivos debajo de restauraciones de amalgama, al compararlas con cavidades en las que se utilizaron barnices o donde no se colocó ningún recubridor (Mazer et al., 1995; Mahler et al., 1994; Mahler et al., 1998). Browning et al., en 1997, realizaron un estudio clínico para evaluar la sensibilidad postoperatoria utilizando OptiBond debajo de restauraciones de amalgama y no fueron menos sensibles al frío que las restauraciones de amalgama en las que se utilizaron barnices y bases. Sin embargo, Masaka, en 1991, describió la reducción de la sensibilidad postoperatoria en restauraciones de amalgama en las que se utilizó Amalgabond. Browning et al., en 1997 señalan que esto puede ser debido a las diferencias de los productos utilizados.

Retención
El concepto de amalgama con adhesivo supone una disminución en los requerimientos de retención mecánica para la restauración y permite una mayor conservación de estructura dentaria como en el caso de las restauraciones de resina compuesta que son colocadas en preparaciones conservadoras no tradicionales aseguradas por la técnica de grabado ácido (Setcos et al., 2000).

Uno de los objetivos de la utilización de los sistemas adhesivos debajo de restauraciones de amalgama es crear una fuerte y duradera unión entre la estructura dentaria y la amalgama. Las restauraciones tradicionales de amalgama son retenidas a través de las características de tallado de la cavidad, a través de cajas, surcos y ranuras. Tales preparaciones requieren de la remoción de estructura dentaria sana (Setcos et al., 2000).

La falta de adhesión de la amalgama a la estructura dentaria limita su efectividad en ciertas situaciones (Setcos et al., 2000). a. Estudios in vitro como los de Staminec, en 1989, donde evaluó la retención de las amalgamas con adhesivo en preparaciones sin tallado y las comparó con restauraciones de amalgama sin adhesivo retenidas a través del tallado de la cavidad. El autor observó que las restauraciones de amalgama con adhesivo mostraron mayor resistencia al desalojamiento. Vargas et al., en 1994, realizaron un estudio donde evaluaron la resistencia a la unión de cuatro sistemas adhesivos: Amalgabond Plus, Optibond , Imperva Dual (Shofu Inc. Kyoto, Japan), All Bond 2 y Clearfil Liner Bond (Kuraray Co., Osaka, Japan and J Morita USA Inc, Tustin CA). Los autores observaron que la resistencia a la unión del Amalgabond Plus fue mayor al compararla con los otros tres sistemas.

Winkler et al., en el 2000, realizaron un estudio para comparar la resistencia a la unión del Clearfil Liner Bond 2L con diferentes formas de curado y barniz el cavitario. Los autores observaron que todas las restauraciones de amalgama con sistema adhesivo tenían una retención mayor que las restauraciones de amalgama con barniz. La resistencia a la unión de los adhesivos de curado dual y curados por luz no fue diferente uno de otro, ambos fueron más resistentes a la unión que los adhesivos curados químicamente , por lo que en este estudio la forma de curado del agente adhesivo influyó en la resistencia a la unión.

Los resultados son algo sorprendente refieren los autores (Winkler et al., 2000), ellos esperaban que para el materiales de curado químico la mezcla con la amalgama y la resina adhesiva produjera proyecciones entrelazadas para lograr una buena retención mecánica, mientras que un menor entrelazado esperaban que ocurriera con la resina adhesiva curada por luz, produciendo una menor retención mecánica. Sin embargo, el espesor de los adhesivos ayuda a explicar las diferencias en cuanto a la retención de los diferentes sistemas adhesivos. Mientras mayor sea el grosor de la interfase de adhesivo esta proveerá mayor retención. La interfase de los materiales curados por luz fue relativamente gruesa mientras los curados químicamente fue relativamente delgada. Los autores concluyen que los agentes adhesivos curados por luz o de curado dual proveen mayor retención a las restauraciones de amalgama que los agentes de curado químico.

Setcos et al., en el 2000, refieren que en los estudios in vitro el uso de adhesivos debajo de restauraciones de amalgama provee retención que es equivalente o mejor a las retenciones mecánicas obtenida a través del tallado. Sin embargo, Pilo et al., en 1996 realizaron un estudio in vitro y observaron que la resistencia a la unión se deteriora significativamente con el tiempo.

b. Estudios in vivo: Ölmez et al., en 1997, realizaron una evaluación clínica de Amalgabond Plus por 3 años en dientes temporales de niños entre 6 y 9 años de edad y concluyeron que es un agente adhesivo valido para ser utilizado en cavidades amplias no tradicionales que se van a restaurar con amalgama o resina compuesta. Summitt et al., en el 2001, realizaron un estudio clínico donde compararon la retención de restauraciones retenidas con pernos atornillados y restauraciones con Amalgabond plus, La evaluación fue realizada durante 5 años, y no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. Los autores señalan que las restauraciones de amalgama con adhesivos parecen ser una alternativa viable como retención mecánica de la restauración.

Refuerzo de la estructura dentaria remanente
Boyer y Roth, en 1994, demostraron que la resistencia a la fractura de las cúspides en cavidades amplias, mesio-ocluso-distal (MOD), restauradas con amalgama es casi el doble cuando se utilizó Amalgabond en vez de barniz de copal. Christensen, en 1991, también reportó un incremento en la resistencia a la fractura de las cúspides de molares con cavidades MOD cuando se uso Amalgabond debajo de las restauraciones de amalgama, en un estudio in vitro. Como consecuencia de estos estudios se ha recomendado la utilización de sistemas adhesivos tanto en restauraciones conservadoras como complejas de amalgama. Sin embargo, Berry et al., en 1996, señalan que el uso de estos agentes en preparaciones conservadoras para amalgama puede no ser tan ventajoso, considerando que se requiere de mayor numero de pasos por lo tanto de mayor tiempo, son más costosas para los pacientes y se trata de una técnica más sensible.

Oliveira et al., en 1996, en un estudio in vitro evaluaron la resistencia a la fractura de dientes restaurados con amalgama, utilizando cinco sistemas adhesivos. Observaron que la mayor resistencia a la fractura del diente la mostró Imperva Dual Bond seguido por All Bond 2 Primer/Bonding Resin y Panavia 21 , mientras que All Bond 2 Primer/Liner F y Amalgabond Plus mostraron la menor resistencia. De forma general los autores refieren que los sistemas adhesivos usados debajo de las restauraciones de amalgama pueden aumentar la resistencia a la fractura de los dientes restaurados

Chen et al., en el 2000, evaluaron in vitro el cemento de vidrio ionómero Fuji II como un apropiado forro adhesivo debajo de restauraciones de amalgama; lo compararon con dos cementos adhesivos de resina (Amalgabond Plus y Panavia-21) y con el barniz cavitario Copalite. Los resultados demostraron que el cemento de vidrio ionómero Fuji II puede reforzar efectivamente la estructura dentaria remanente y además aumentar la resistencia a la fractura del diente restaurado con amalgama. Estos resultados no fueron estadísticamente diferentes para los grupos donde se utilizó Panavia-21 y Amalgabond Plus, pero si para el grupo donde se utilizó barniz Copalite que no mostró efectos en el reforzamiento de la estructura dentaria. Los autores concluyeron que el cemento de vidrio ionómero puede ser considerado un apropiado forro adhesivo en restauraciones de amalgama.

Hansen, en 1988, por el contrario, señala que la utilización de sistemas adhesivos debajo de las restauraciones de amalgama no ha servido para lograr reforzar in vivo y a largo plazo la estructura dentaria, al igual que Bonilla y White, en 1996, que cuestionan el valor de los procedimientos adhesivos en el mejoramiento de la resistencia a la fractura en dientes restaurados con amalgama en cavidades MOD. En su estudio in vitro los autores observaron que aunque los adhesivas mejoraron la resistencia a la fractura de los dientes restaurados, este efecto era transitorio.

En cuanto al mejoramiento en la retención y el refuerzo de la estructura dentaria adyacente los resultados de las investigaciones son variados.

Resistencia a la fractura de la restauración
En estudios in vitro se ha descrito el problema potencial de la incorporación de la resina a la amalgama la cual puede causar disminución de la resistencia del material restaurador (Setcos et al.,2000). Lindermuth et al., en el 2000, en un estudio in vitro determinaron el efecto del tamaño de las restauraciones sobre la resistencia a la fractura de la restauración de amalgama con adhesivo empleando Amalgabond Plus y observaron que la resistencia a la fractura de la restauración es mejorada significativamente en restauraciones ocluso proximales pequeñas.

CONCLUSIONES
A pesar de las demandas de restauraciones estéticas, la amalgama dental permanece como el material de restauración más utilizado en restauraciones de tamaño moderado y grande en dientes posteriores. Hay numerosos estudios in vitro que señalan que con la utilización de sistemas adhesivos debajo de restauraciones de amalgama se reduce la microfiltración marginal y la caries de recidiva, mejoran la retención, refuerzan el diente y las preparaciones pueden ser más conservadoras, sin embargo a través de la revisión realizada se pudo notar que los resultados de las investigaciones son controversiales. Actualmente debe tenerse precaución hasta que estudios clínicos controlados a largo plazo demuestren su efectividad sin embargo pienso que la técnica restauradora de amalgama con adhesivo tenderá a ser un procedimiento de rutina en la operatoria dental, aunque actualmente se considere una técnica controversial, complicada y costosa.