Casos Clínicos

• Od. Celenia Pérez. Especialista en niños. Profesor Asociado y jefe de la Cátedra de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la Universidad Central Venezuela (UCV) Prof. de la Maestría de Medicina Estomatológica en el área de Estomatología Pediátrica.
• Od. Cecilia Jiménez. Ms. en Medicina Estomatológica. Prof. Agregado de la Cátedra de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la Universidad Central Venezuela (UCV). Coordinadora de la Maestría de Medicina Estomatológica de la Facultad de Odontología de la UCV.

Recibido para arbitraje: 14/01/2002
Aceptado para publicación: 20/02/2002



El mucocele es una lesión bastante frecuente de observar en la cavidad bucal, se origina de las glándulas salivales menores, puede aparecer en cualquier área de la boca donde asienten estas glándulas; pero sin embargo muchos investigadores afirman que la localización más frecuente es el labio inferior en casi un 96%^1,2; aunque también se puede observar en otras zonas pero esto es poco frecuente³. El tipo ránula, es un mucocele que se observa en el piso de la boca, generalmente unilateral y no es más que un quiste de las glándulas salivales sublinguales menores o en sus conductos^4,5. A veces una ránula puede causar extensión cervical que se conoce con el nombre de Ránula émbolo^6,7.

Puede presentarse como una lesión superficial de color azulado, sésil e indoloro que se percibe a la palpación como fluctuante, otras veces está situado inmediatamente por debajo del epitelio y semejan una vesícula que puede romperse por traumatismo. No tiene predilección por sexo y raza pero generalmente los más afectado son los niños o adultos jóvenes, su tamaño varía de escasos milímetros a centímetros o centímetro y medio de diámetro. Hay una variante de esta lesión el mucocele superficial el cual puede ser confundido con una enfermedad vesículo-ampollar, como el penfigoide, debido a que su apariencia clínica es pequeña semejando una verdadera vesícula y puede ser única o múltiple con características histológicas diferentes al mucocele convencional^8,9,10.

Histopatológicamente se aceptan dos tipos: el mucocele de extravasación y fenómeno de retención.

El primer tipo representa la forma más frecuente y la mayoría de los casos aparecen entre los 10 y los 30 años de edad; siendo los traumatismos como mordedura del labio inferior o microtraumas por aparatos de ortodoncias el agente etiológico, que más los origina¹⁰. Se explica este fenómeno por un trauma que afecta al conducto excretor de la glándula y que tiene como consecuencia la ruptura del mismo con salida de moco hacía el interior del tejido¹¹.

Cuando la obstrucción del conducto excretor es parcial el moco fluye lentamente dando origen a una dilatación del conducto; y el epitelio que lo tapiza prolifera originándose de esta forma un quiste de retención mucosa limitada por una línea de epitelio, este último es difícil de observar^11,12.

Desde el punto de vista histológico el mucocele consiste en un depósito de moco que se localiza a menudo en el tejido conjuntivo y la submucosa rodeado por una pared formada de tejido de granulación, la luz de la cavidad quística está llena de un infiltrado de eosinófilos con un abundante número de macrófagos. Las glándulas salivales menores adyacentes presentan a menudo alteraciones inflamatorias con signos de obstrucción. Los restos de epitelio en la pared son raros de observar y esto sólo se aprecia en los quistes de retención. Algunos autores mediante estudios de inmunohistoquímica del contenido de enzimas proteolíticas (colagenasas y activadores del plasminógeno (Pas)), en el fluído extravasado del mucocele, comparándolo con el contenido de la saliva del conducto de Whartón, llegaron a la conclusión de que las enzimas proteolíticas juegan un papel importante en la patogénesis de la lesión¹³.

El diagnóstico se hace por las características clínicas de la lesión, una clave para la realización del mismo es a través del interrogatorio del paciente; ya que es común que la lesión tiende a vaciar su contenido al ser mordido accidentalmente por el paciente y vuelve a llenarse al cabo de pocos días. El resultado de la biopsia nos confirmará el diagnóstico clínico.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con hemangiomas ya que cuando los mucoceles son superficiales tienden a presentar una coloración azul violácea lo que hace que puedan ser confundido fácilmente con esta entidad clínica; con los fibromas ya que cuando los mucoceles son de implantación profunda la forma clásica de vesícula se pierde y su superficie no es traslúcida, con el lipoma pero estos tienen una coloración amarillenta. En general el diagnóstico diferencial debe realizarse con cualquier lesión de aspecto tumoral, en los casos de mucoceles de implantación profunda, y hasta con enfermedades vesículo ampollares tipo pénfigo en los casos de lesión superficial .

La excisión quirúrgica es el tratamiento usado más frecuentemente, pero tiende recurrir con facilidad si la extirpación quirúrgica no es completa, de allí que se hace necesario la total remoción de la lesión^14,15. La marsupialización es usada en las ránulas y consiste en la eliminación de la porción superficial de la lesión y de la mucosa circundante, luego de hacer varias incisiones superficiales con cortes circulares en todo su espesor¹⁶. En los casos de ránulas émbolos la mayoría de los autores recomiendan la remoción quirúrgica de la glándula sublingual^{17,18,19, 20}, también se ha utilizado con bastante éxito la criocirugía con nitrógeno líquido la cual reduce el riesgo de infección en el período postoperatorio, además de disminuir el dolor de la herida²¹.

REPORTE DE CASOS.
CASO Nº 1
Paciente femenina de 47 años de edad, acude a consulta por presentar una lesión de aproximadamente de 10 milímetros de diámetro, ubicado en la cara interna del maxilar inferior lado derecho, hacia la encía libre, la cual tiene forma de vesícula, cuyo contenido es un líquido transparente, de base de implantación sésil, indoloro y de 4 meses de evolución. Al interrogatorio la paciente refiere que la lesión tiende a romperse cuando ingiere alimentos duro, pero luego vuelve aparecer al cabo de pocos días. No presenta antecedentes generales contributorios. Se da un diagnóstico clínico provisional de mucocele, se le indicaron los exámenes de laboratorio con el fin de realizar la biopsia; una vez hecha ésta el diagnóstico definitivo resultó: mucocele. (Foto nº 1)

CASO Nº 2
Un niño de sexo masculino de 8 años de edad se presenta a consulta con una lesión ubicada en cara ventral de la lengua. Al examen clínico se observó una lesión tumoral de aproximadamente de 1 centímetro de diámetro, sésil, con una superficie lisa y transparente que deja ver un contenido líquido amarillento, e indolora y con 2 meses de evolución. Al interrogatorio la madre refiere que el niño hacía 3 meses que había sufrido una caída con lesión en la lengua. Se indicaron los exámenes de laboratorio y se procedió a realizar la biopsia, cuyo diagnóstico definitivo resultó ser mucocele. (Foto nº 2)

CASO Nº 3
Paciente masculino de 12 años de edad, consulta por lesión tumoral de aproximadamente de 1 centímetro y medio de diámetro, ubicado en cara dorsal y ventral de la lengua, sésil e indolora recubierta por una mucosa del mismo color y del mismo aspecto que la mucosa lingual, fluctuante y firme a la palpación. Al interrogatorio, la madre refiere que hacía unos meses ( no pudo informar con exactitud el tiempo), que el niño había sufrido un traumatismo haciendo deporte, que involucró la lengua rompiendo tanto la cara dorsal como la ventral; al mes siguiente le apareció la lesión que fue aumentando progresivamente de tamaño. Se da un diagnóstico provisional clínico de leiomioma, se indican los exámenes de laboratorio con el fin de realizar la biopsia, una vez hecha ésta el resultado fué de mucocele. (Foto nº 3)

DISCUSIÓN:
Cerca de un 96% de los mucoceles se originan de las glándulas salivales menores del labio inferior (1,2) y en la lengua solo se ve en un 2,5% de los casos y el 1,5% restante corresponde a las otras localizaciones (22), de allí que podemos afirmar que en cualquier área donde existan glándulas salivales ante cualquier trauma previo puede producirse la lesión. Así el primer caso donde la lesión aparece a nivel de la cara interna del maxilar inferior a expensa de la encía libre se trata de una lesión muy superficial, la cual tiene apariencia de vesícula y que se originó por un trauma a nivel de la zona a consecuencia de la ingesta de alimentos; en este caso en particular, la paciente nos refiere que se traumatizó la zona con una corteza de pan y que comenzó a observar la lesión después de unas tres semanas haber ocurrido esto. Aunque no es una región donde asientan los mucoceles nos orientó en el diagnóstico clínico la particularidad de que la lesión aumentaba y disminuía de tamaño periódicamente.

En los caso de los mucoceles de la lengua hay que recordar que la lengua contiene tres sectores de glándulas salivales menores: las de Von Ebne, las de Weber y las glándulas de Blandin y Nuhn. Las glándulas de Von Ebner son puramente serosas y estas drenan por medio de pequeños ductos que se encuentran ubicados en las bases a nivel de las grietas que se forman entre las papilas foliáceas y su secreción es importante para solubilizar las comidas; contienen abundantes lipasas las cuales son necesarias para el metabolismo de los lípidos en la etapa neonatal.

Por su parte las glándulas de Weber son puramente mucosas; se localizan a lo largo de los bordes laterales de la lengua y drenan en la cripta de las amigdala lingual en la región posterior del dorso de la lengua²³. No han sido reportado mucoceles de estos dos grupos de glándulas ( Von Ebner y Weber)²⁴.

Las glándulas de Blandin y Nuhn son mixtas ( serosas y mucosas) y se encuentran ubicadas en el músculo anterior de la cara ventral de la lengua. Cada glándula aproximadamente de 8 milímetros de ancho con una profundidad de 1.2 a 2.5 milímetros, consisten en varias y pequeñas glándulas independientes compuestas por acinos, túmulos-mucosos y sero- mucosos. Ellas drenan por medio de 5 o 6 pequeños ductos que desembocan cerca del frenillo lingual. La composición de la saliva formada por la glándula de Blandin y Nuhn es desconocida²³.

Los mucoceles de la lengua son pocos comunes pero pueden originarse por traumas en la cara ventral que dan origen a la ruptura de los ductos, dando lugar a una extravasación de secreción al tejido conjuntivo que lleva a la distención del tejido que caracteriza a la lesión.

Es importante el interrogatorio del paciente para la realización del diagnóstico, ya que la existencia de traumas previos, unido a una clínica de aparición súbita, aumento y reducción del tamaño de la lesión, de color azulado o amarillento y de consistencia blanda o renitente nos orientan en el diagnóstico clínico, el cual debe ser confirmado por la toma de la biopsia y debe hacerse la remoción total de la lesión con el fin de evitar las recidivas.