Casos Clínicos

• Prof. Enrique Monserat, Profesor Agregado, Jefe de la Cátedra de Cirugía Estomatológica.
  
• Prof. Josè Gudiño, Profesor Aistente de la Càtedra de Cirugía Estomatològica.†
  
• Prof. Alberto Seijas, Profesor Agregado de la Cátedra de Cirugía Estomatológica.
  
• Od. Alexis Ghanem Ayoubi, Residente del Postgrado de Cirugía Bucal.
  
• Od. José Adolfo Cedeño Martínez, Residente del Postgrado de Cirugía Bucal.
  
• Od. Javier Martínez
  
• Od. Tito Castillo, adscrito al Servicio de triaje del C.I.D.C.
  
• Od. Sofía Acosta

Recibido: 18/06/01
Aceptado para publicación: 19/11/2001



INTRODUCCION
La presencia de restos epiteliales odontogénicos, sumados a restos embrionarios del desarrollo facial en el interior de los huesos maxilares, pueden proliferar bajo ciertas circunstancias llegando a dar origen a quistes. Existen variedades de ellos diferenciándose en su etiopatogenia, aspectos clínicos, radiográficos, histológicos y terapéuticos.

El quiste dentígero o quiste folicular se encuentra relacionado con dientes no erupcionados con mayor porcentaje de incidencia en las cordales, caninos y dientes supernumerarios siendo el segundo en incidencia después de los quistes radiculares¹.

Se presenta normalmente como una patología aislada, pero también se puede presentar en algunos síndromes como la disostosis cleidodentopubocraneal o en la mucopolisacaridosis tipo VI. No hay predilección por sexo y se presenta la mayor incidencia entre la segunda y tercera década de vida^2,3.

ETIOPATOGENIA
El quiste deriva del epitelio reducido del esmalte que rodea la corona del diente, se sabe muy poco acerca del estimulo que separa el epitelio reducido de la superficie de esmalte del diente, creando un espacio para la acumulación de liquido alrededor de la corona del diente (el termino “dentígero” significa “que contiene dientes”). El órgano del esmalte residual o epitelio reducido del esmalte forma una de las superficies que limita el quiste y la corona del diente retenido.

Existen varias teorías que tratan de explicar el origen del quiste dentígero, una de ellas plantea que el quiste dentígero se origina después que la corona del diente se ha formado por completo, se produce acumulación de liquido entre el órgano del esmalte y la corona del diente^2,3.

Otra explicación para la patogenesis del quiste dentígero es que se origina inicialmente por la proliferación quística de los islotes en la pared del tejido conectivo del folículo dental o incluso fuera del mismo, para luego unirse para formar una cavidad quística alrededor de la corona dental.

Una tercera explicación plantea que algunos quistes dentígeros pueden comenzar su formación por degeneración del retículo estrellado durante la odontogénesis³.

A veces del tejido conjuntivo adyacente que parecen inactivos o el tejido epitelial, en la membrana o pared quística se admite que puede desarrollarse algunas alteraciones neoplásicas, como un ameloblastoma o un carcinoma.

ASPECTOS CLINICOS
Los quistes dentígeros son los quistes de desarrollo más comunes de la mandíbula, frecuentemente asociados con terceros molares no erupcionado. Son los segundos quistes odontogénicos más comunes después de los quistes radiculares, representando aproximadamente el 24% de todos los quistes verdaderos del maxilar inferior. Su frecuencia en la población en general ha sido estimada en un 1.44 quistes por cada 100 dientes no erupcionados. El quiste brota de la separación del folículo desde la corona de un diente no erupcionado, y aunque puede que envuelva cualquier diente, los terceros molares inferiores son los más comúnmente afectados¹⁴.

Los quistes dentígeros son frecuentemente descubiertos cuando se toman radiografías para investigar la falla en la erupción de un diente, un diente faltante o mal posición alineamiento. Usualmente no hay dolor ni molestia asociados con el quiste a menos que se infecte secundariamente¹⁴.

Durante el desarrollo del quiste dentígero podemos considerar un periodo sub-clínico, en el cual no se aprecia ninguna sintomatología; solo se puede llegar detectar su presencia a través de una radiografía. Durante su crecimiento se comienza a exteriorizar la etapa clínica al expandir las corticales con deformación en el lugar de nacimiento del quiste (vestibular, paladar, entre otros) borrando los surcos de la cara o producir una deformidad facial, perdida de dientes por intensa resorción radicular de los dientes adyacentes y dolor, tras un periodo más largo, la cortical termina, por adelgazarse y a la palpación se produce una sensación de pergamino (signo de Dupuytren) posteriormente se puede infectar y presentarse los signos y síntomas de la inflamación hasta fistulizar dejando escapar un liquido seropurulento^2,3,4,6,7.

La mayoría de los quistes dentígeros son solitarios. Los quistes bilaterales y múltiples son usualmente encontrados en asociación con un número de síndromes incluyendo displasia cleidocranial y el síndrome de Maroteaux-Lamy. En ausencia de estos síndromes, los quistes bilaterales asociados con terceros molares son raros¹⁴.

COMPLICACIONES DEL QUISTE DENTIGERO
Stephens y otros afirmaron el riesgo a desarrollar un quiste dentígero asociado con un tercer molar no erupcionado ha sido ampliamente recalcado. Girod y otros señalaron la necesidad de investigaciones adicionales que permitan identificar factores de riesgo para extraer selectivamente el tercer molar retenido, ante el peligro de que un quiste grande se desarrolle y calcular el riesgo cuando un tercer molar asintomático es dejado en su sitio¹².

El quiste dentígero es potencialmente capaz de convertirse en una lesión agresiva produciendo expansión ósea, asimetría facial , desplazamiento dental, resorción radicular de los dientes adyacentes y dolor¹⁰.

En el maxilar inferior a consecuencia de un quiste dentígero de la zona molar puede llegar a producirse una resorción casi total de la rama ascendente, con el desplazamiento del molar. Un quiste dentígero en un canino superior produce expansión de la porción anterior del maxilar superior y puede semejarse a una celulitis o a una sinusitis. En el maxilar superior puede invadir el seno maxilar y producir una sinusitis, también puede progresar hacia las fosas nasales y la fosa pterigomaxilar produciendo dolor e infección en ocasiones produciendo supuración y fístulas al exterior. Además, la posibilidad de recurrencia después de realizar una remoción quirúrgica incompleta. Las complicaciones más serias serían:

La formación de un ameloblastoma.

Desarrollo de un carcinoma epidermoide.

Formación de un carcinoma mucoepidermoide.

CARACTERISTICAS RADIOGRAFICAS
El quiste dentígero se diagnostica con mayor frecuencia por su aspecto radiográfico, en el cual se revela una imagen radiolúcida unilocular bien definida por márgenes escleróticos relacionados con la corona dental de un diente no erupcionado.

En la interface con el hueso se observa una cortical indicativa de un crecimiento lento y uniforme que representa una reacción ósea, la lesión producida por el quiste dentígero es lisa unilocular, pero en ocasiones puede presentarse con apariencia multilocular^4,7.

Con el fin de detectar la presencia de quistes dentígeros y otras lesiones mediante el estudio radiográfico, se han realizado diversas investigaciones que analizan el espesor de radiolucencia alrededor de la corona clínica de un diente sin erupcionar. Ahlqwist y Grondahl muestran que con un ancho folicular de 3 a 4 mm no se presentan cambios por 12 años en la lesión estudiada; en algunas radiolucencias de mayor tamaño puede tratarse de la presencia de folículos dentales hiperplásicos y quistes no dentígeros. En resumen, mientras un espacio folicular normal es de 3 a 4 mm, se puede sospechar de un quiste dentígero cuando el espacio es mayor a 5 mm¹³.

HISTOPATOLOGIA
Para el quiste dentígero no hay características microscópicas típicas que puedan distinguir entre un quiste dentígero de cualquier otro quiste odontogénico.

Por lo general está constituido por una delgada pared de tejido conectivo con una capa delgada de epitelio escamoso estratificado que tapiza la luz del quiste . la formación de brotes epiteliales suele faltar , salvo que exista infección secundaria. La pared de tejido conectivo a menudo es bastante gruesa y se compone de mucho tejido conectivo fibroso. Además la superficie del epitelio suele estar cubierta de una delgada capa ‘’acanalada” de paraqueratina y ortoqueratina similar a la observada en el quiste primordial y los otros queratoquistes odontogénicos . la infiltración de células inflamatorias en el tejido conectivo es común , aunque no siempre hay causa evidente para ello . El contenido de la luz es un líquido acuoso amarillento, poco espeso y a veces con sangre⁸.

La pared del quiste está cubierta por un epitelio estratificado escamoso no queratinizado, el estroma se compone de colágena en un fondo rico en glucoproteinas y mucopolisacáridos ácidos.

Además es importante destacar que no hay microscópicamente características que se puedan usar para distinguir el quiste dentígero de los otros tipos de quistes odontogénicos^2,3,4,7.

TRATAMIENTO DEL QUISTE DENTIGERO
El tratamiento del quiste dentígero es la eliminación quirúrgica completa de la lesión, la recurrencia es relativamente poco frecuente a menos que haya habido fragmentación del revestimiento quístico y que hayan quedado remanentes.

Reporte de un caso.
Se presenta el caso clínico de paciente de sexo femenino de 25 años de edad al Servicio de Cirugía Estomatológica de la Facultad de Odontología de la U.C.V. por presentar abultamiento en zona antero superior del lado izquierdo. La misma refiere llevar aproximadamente cinco meses de evolución.(foto 1)

EXAMEN CLÍNICO
La paciente presenta perdida de simetría facial por aumento de volumen en zona nasogeniana, con perdida del surconasogeniano del lado izquierdo, no doloroso a la palpación. En el examen intrabucal se observa expansión de la tabla vestibular desde el diente 11 al 25, la cual es de consistencia papiracea a la palpación, la mucosa se observa sin signos de inflamación y con ausencia clínica del 23.(foto 2)

EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA
Se le indica a la paciente radiografía panorámica y tomografía axial computarizada. En la radiografía se evidenció imagen radiolúcida entre el 11 y el 26 y la misma se encuentra en relación con la pared lateral de las fosas nasales; de igual forma se aprecia canino retenido en posición vertical en la periferia de la lesión compatible con quiste odontogénico. (foto 3)

EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Se le indicó a la paciente exámenes de laboratorio, encontrando todos los valores dentro de los niveles normales.

TRATAMIENTO
Se planificó la realización de biopsia excisional, previo a lo cual se realizo aspiración de la lesión de lo que se obtuvo un líquido traslucido, luego se procedió a la eliminación total de la lesión y exodoncia del canino retenido. La muestra fue colocada inmediatamente en formol al 10% y enviada para su estudio histopatológico. El diagnóstico definitivo resultó Quiste dentígero. (fotos 4, foto 5 levantamiento de colgajo, foto 6 exceresis de la lesión y diente retenido, foto 7 cavidad posterior a la enucleación, foto 8 muestra, foto 9 sutura)

CONCLUSIONES
El caso resultó ser una lesión benigna, sin embargo es un hecho resaltante la necesidad de concientiziar a nuestra población acerca de la necesidad de someterse a un control odontológico con cierta periodicidad.

Es importante resaltar que aunque la incidencia de esta lesión es baja, es necesaria una minuciosa evaluación clínica, observando la ausencia de dientes permanentes en las cuales el paciente no refiere antecedentes de extracción de los mismos y la retención hasta edad adulta de los dientes temporales en la boca.

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