Casos Clínicos

Moret Yuli**, Muller Andreína*, Pernía Yuraima*.

** Odontólogo. M sc en Medicina Estomatológica. Profesor Agregado de la cátedra de Anatomía Patológica.

* Estudiantes de quinto año de Odontología. Pasantes del Seminario Rotatorio Hospitalario.

Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela.

Recibido para arbitraje: 12/12/02
Aceptado para publicación: 18/01/2002



INTRODUCCION
La diabetes mellitus es una enfermedad sistémica crónica con diversos factores etiológicos, caracterizada por alteraciones en el metabolismo de la glucosa, lípidos y proteínas. Se debe fundamentalmente a una insuficiencia relativa o absoluta de la secreción de insulina y por una insensibilidad o resistencia concomitante de los tejidos diana a la acción metabólica de la misma. Esto trae como consecuencia un aumento de la cantidad de glucosa en sangre o hiperglicemia, que a largo plazo puede producir una afectación extensa en prácticamente todos los sistemas orgánicos.^3,4

Esta entidad se clasifica en diabetes mellitus tipo I o insulinodependiente y en diabetes mellitus tipo II o no insulinodependiente. La primera se caracteriza por ser una entidad autoinmune crónica asociada con la destrucción selectiva de las células beta de los islotes de Langerhans, en la cual el enfermo depende de la insulina para sobrevivir. La de tipo II a menudo asociada con obesidad, es la causa más común de hiperglicemia en los adultos, con resistencia a la cetoacidosis y no requiere de la administración de insulina para sobrevivir aunque pudiera recibirla para controlar mejor su glucosa sanguínea. La diabetes gestacional se caracteriza por una intolerancia a la glucosa durante el embarazo.⁴

Han sido descubiertas relaciones genéticas, inmunológicas y ambientales en la producción o aprovechamiento de la insulina.5 La herencia se ha considerado siempre un factor etiológico de gran importancia de la diabetes, como lo demuestra la predisposición familiar de la enfermedad. Las manifestaciones bucales dependen del tipo de alteración hiperglicemica y del control del tratamiento, siendo las más importantes la presencia de alteraciones periodontales, cambios salivales, infecciones oportunísticas y aliento cetónico, entre otras.^4,5

La diabetes sacarina gestacional aparece aproximadamente en 2% de las mujeres gestantes de forma precoz o entre la 24 y 28 semana de la gestación.6 Para establecer el diagnóstico de diabetes del embarazo es preciso demostrar que el metabolismo de los carbohidratos era completamente normal antes de la gestación.⁶

Entre los factores responsables de la reducción de la utilización de la glucosa materna se encuentran cambios hormonales que afectan las hormonas producidas por las glándulas gónadas, estrógeno-progesterona, lactógeno placentario, hipercortisolismo e hipertiroxicosis, que producen un aumento de la resistencia a la actividad de la insulina.⁶

Se debe sospechar de diabetes mellitus gestacional en toda paciente con glucosuria, antecedentes familiares positivos de diabetes mellitus, historia previa de feto muerto o aborto, antecedentes de posibles embriopatías de origen diabético o anomalías congénitas previas.⁴

Muchas veces se acompaña de complicaciones perinatales y generalmente desaparece después del parto, sin embargo después de transcurrido 10 o 15 años casi 50% de estas pacientes presentan diabetes mellitus generalmente del tipo II, es decir, diabetes mellitus no insulinodependiente.⁴

El embarazo de la mujer diabética se asocia a una mayor mortalidad perinatal (3 a 5% frente a 1 a 2% en mujeres no diabéticas) y a una mayor incidencia de anomalías congénitas (16 a 21% frente a 1 a 3% en no diabéticas).7 El control de la glucosa, sobre todo durante la organogénesis, reduce la incidencia de malformaciones. Debe insistirse en la importancia del control domiciliario de la glicemia y en la necesidad de ajustar la dosis de insulina para mantener valores de ayuno normales y posprandiales no superiores a 7,8 mmol/L (140 mg/dL). La prevalencia de la Diabetes Gestacional se sitúa entre el 1 y el 3% de los embarazos. Esta patología se caracteriza por aparecer de forma precoz8 entre la 24 y 28 semanas de gestación (tiempo recomendado para su detección).⁴

El perfil de la mujer con diabetes gestacional presenta: antecedentes familiares de diabetes, así como también antecedentes de hijos con peso corporal al momento del nacimiento de más de 4 kg, antecedentes de abortos, obesidad, glucosuria, hidramnios, preeclampsia y/o concentraciones plasmáticas de glucosa muy elevada.4 En un estudio realizado en 1999 por Khine y col ⁸, con el objetivo de identificar la prevalencia de diabetes gestacional en la población adolescente, se encontró que esta prevalencia es de 1,7% del número total de embarazadas, existiendo una estrecha relación entre factores como el alto índice de masa corporal y la presencia de diabetes gestacional en embarazos de adolescentes.

En otro estudio realizado por Himaratsu y col, en 2000⁹, se llegó a la conclusión que la obesidad durante el embarazo es un importante factor de riesgo de los recién nacidos con alto peso que intoleran la glucosa. Se ha encontrado una relación directa entre diabetes mellitus gestacional y parálisis facial, debido a que en estos pacientes la glucosa se metaboliza a sorbitol, el cual infiltra el nervio con la consiguiente pérdida progresiva de las fibras mielínicas produciendo en algunos casos neuropatía periférica.¹⁰

Manifestaciones Bucales de la Diabetes
Las manifestaciones clínicas y la sintomatología bucal de la diabetes, pueden variar desde un grado mínimo hasta uno más grave, y dependen: del tipo de alteración hiperglicémica existente, de un control o tratamiento, hasta del tiempo de aparición de la enfermedad.⁶

Ahora bien, las manifestaciones bucales de los pacientes diabéticos diagnosticados, incluyen un espectro completo de alteraciones. Los signos y síntomas clínicos pueden estar en relación con cambios salivales y dentales, alteraciones periodontales y de la mucosa, infecciones oportunísticas, aliento cetónico o diabético, y alteraciones de la curación de las heridas.⁶

En el caso de pacientes diabéticos no controlados, la presencia de poliuria puede agravar las dificultades de formación salival por falta de agua, que se pierde por vía renal.⁶

Esta xerostomía produce irritación de las mucosas, por ausencia del efecto lubricante de las mucinas salivales, lo que trae como consecuencia directa la aparición de queilitis angular y fisuramiento lingual.⁴

Otra de las consecuencias de la hiposalivación, es la pérdida del efecto mecánico de barrido microbiano y de residuos alimenticios por parte del flujo salival constante, lo que se traduce en un aumento de la población microbiana bucal y con un mayor riesgo de aparición de infecciones de distinta índole.¹ De forma secundaria a la xerostomía, puede observarse un aumento de la actividad de caries, principalmente en la región cervical dental.² La hiposalivación además, dificulta la formación del bolo alimenticio, y la captación de los sabores (disgeusia), ya que es el vehículo de diluyentes para que lleguen y penetren las sustancias saborizantes a las papilas gustativas.^{4, 5}

La respuesta gingival de los pacientes con diabetes no controlada, ante la acumulación de placa dental, suele ser acentuada, produciéndose una encía hiperplásica y eritematosa.⁴

Estos cambios gingivo-periodontales en un paciente diabético, revelan histológicamente una disminución de la respuesta vascular a la irritación (producida por el acúmulo de la placa dental), dificultad en la respuesta por parte de las células inflamatorias, y engrosamiento de la lámina basal de los microvasos gingivales, lo que a su vez afecta la permeabilidad de estos vasos, disminuyendo así la resistencia a las infecciones.^2,4

En un estudio realizado por Ervasti y col, en 1985¹¹, se encontró que el incremento en el sangramiento gingival en los pacientes diabéticos mal controlados, es consecuencia de los cambios inflamatorios o vasculares en la encía, no existiendo correlación alguna entre la duración de la diabetes, las complicaciones sistémicas existentes y la medicación para el tratamiento de la enfermedad.

Característicamente, los pacientes diabéticos no controlados presentan hallazgos periodontales, como lo son: la presencia de abscesos gingivales, las proliferaciones granulares subgingivales, ensanchamiento del ligamento periodontal, pérdida del hueso alveolar, produciéndose consecutivamente movilidad dentaria extrema y perdida precoz de los dientes.¹² Esta relación entre diabetes y enfermedad periodontal ha sido ampliamente estudiada. Algunos autores señalan que la diabetes es un factor predisponente capaz de reducir la resistencia de los tejidos periodontales a la actividad microbiana y en contraste, otros han encontrado que la presencia de infecciónes periodontales pueden interferir con la regulación de los niveles de glucosa en sangre.^12,13

La alteración en la regeneración tisular y el aumento a la susceptibilidad de infecciones, son producidas por procesos como: disminución de la actividad fagocítica, reducción de la diapédesis, retraso de la quimiotaxis, cambios vasculares que conducen a la reducción del flujo sanguíneo y alteración de la producción de colágeno.^2,4

En cuanto a la regeneración de tejidos, estos pueden verse afectados por la mala difusión de elementos estructurales como los aminoácidos, que se necesitan para la producción de colágeno y de sustancias glucoproteicas intercelulares, requeridas para el reestablecimiento del tejido dañado (esta mala difusión de elementos, se debe a las alteraciones vasculares del paciente diabético). La alteración de la quimiotaxis en un paciente diabético no controlado, puede causar un aumento de la susceptibilidad de infecciones, y podría facilitar el desarrollo de enfermedad periodontal; ello aunado al compromiso del sistema inmunitario y al uso prolongado de antibiótico terapia(antibióticos de amplio espectro como las tetraciclinas) da paso a la instalación de infecciones oportunísticas producidas por Cándida albicans , así como por otras especies del Género Candida y por algunos de la Familia Mucoraceae. El aliento cetónico, es otras de las características bucales propia de los pacientes diabéticos que se manifiesta cuando los cetoácidos del metabolismo lipídico se elevan en sangre de manera importante. (160 mg de glucosa/ 100ml de sangre).¹¹

PRESENTACIÓN DE CASOS CLINICOS (CASO I)
Paciente femenina de 32 años de edad, natural y procedente de La Guaira, soltera, a los antecedentes personales refiere haber tenido una gesta y un aborto. Alérgica a la penicilina e hipertensa. A los antecedentes familiares refiere madre fallecida con antecedentes de diabetes. Asiste al servicio de odontología de la Maternidad Concepción Palacios”, referida del servicio de gineco-obstetricia y medicina interna del mismo Centro, de la que es paciente hospitalizada por antecedente de aborto séptico de 18 semanas de gestación. A la evaluación clínica y de laboratorio se determina aborto incompleto séptico, Diabetes Mellitus no controlada, obesidad mórbida, hipertensión arterial, micosis superficial o tiña corporis (Acantosis Nigricans). Al momento del examen la paciente presenta sangramiento genital profuso, fiebre no cuantificada y escalofríos, por lo que se encuentra en regulares condiciones de salud. Al examen clínico extrabucal la paciente presenta sobre peso, cuello móvil, tiroides no visible ni palpable. A nivel corporal presenta lesiones cutáneas hipopigmentadas de diferentes formas y tamaños que van desde áreas en forma de máculas y hasta placas, que afectan gran parte de la piel en especial los pliegues de los brazos, piernas y zona axilar. Figuras 1 y 2.

A nivel de las comisuras labiales se observan fisuras bilaterales y resequedad de los labios tanto superior como inferior. Figura 3.

Examen clínico Intrabucal:
Clínicamente, en la cara dorsal de la lengua se observan placas blancas de aproximadamente de 2 cms, que a su remoción mecánica deja una superficie eritematosa. En el tercio anterior de la lengua y a nivel del borde de la misma, se observa hipertrofia e hiperpigmentación de las papilas filiformes. Figura 4.

A nivel de la mucosa de los carrillos se observan lesiones blanquecinas de aspecto aterciopelado, de fácil remoción mecánica que deja superficie eritematosa.

A nivel gingival se observa aumento del volumen y cambio en la coloración de la encía a rojo violáceo y de textura lisa y brillante. Retracción gingival leve generalizada.

A nivel dentario, hay ausencia de algunos dientes. Hay presencia de caries incipiente. Se observa presencia de cálculo supra y subgingival en todos los dientes presentes. Dentro de los exámenes complementarios se le practicó: Hematología completa, química sanguínea, glicemia, toma de muestra en la lengua y siembra en medio de cultivo de agar-saboraud para posterior incubación permitiendonos detectar la presencia de levaduras sugerentes de pertenecer al Género Candida. Pudiéndose establecer como diagnósticos presuntivos: Candidiasis Pseudomembranosa, Gingivitis crónica generalizada, Caries incipiente, Caries avanzada. Se estableció el siguiente plan de tratamiento: Tratamiento Interdisciplinario. (Interconsulta con los servicios de: Medicina Interna, Endocrinología, Nutrición y Dietética.), en la fase inicial del tratamiento odontológico se le indicó: tratamiento con antimicóticos: Ketoconazol en tabletas de 400mg 1 diaria por 10 días, Daktarin (jalea oral) cada 6 horas durante 10 días y tratamiento periodontal: Tartrectomías, raspado radicular, técnica de cepillado y métodos auxiliares de higiene bucal.

CASO CLÍNICO II
Paciente femenino de 31 años de edad, quien consulta por presentar sangramiento gingival profuso, movilidad de algunos dientes, lo cual le impide la función masticatoria. Refiere presentar esta sintomatología a partir del tercer mes del embarazo, concomitante con el desarrollo de Diabetes Gestacional, siendo diagnosticada en el Servicio de Endocrinología de la Maternidad Concepción Palacios.

Presenta parálisis facial periférica del lado derecho que evolucionó al sexto mes de embarazo, lo cual produce una sintomatología dolorosa aguda, que cesa con analgésicos tipo Aine's.

En el momento de la consulta odontológica, la paciente se presenta con notable sobrepeso, sudorosa, ansiosa, con la piel pálida y edema de los miembros inferiores. A nivel facial, la paciente se observa con hemiparesia del lado derecho de la cara, además presenta trastornos notables del habla y signo de Bell positivo. Figura 5.

Clínicamente a nivel periodontal, la encía se observa eritematosa, con aumento de volumen, edematosa y sangrante al mínimo contacto o presión. La mucosa de los carrillos, mucosa palatina y piso de boca, presentan color rojizo y ardor al tacto.

Al examen periodontal hay presencia de sacos periodontales que oscilan entre los cuatro y los seis milímetros, movilidad dentaria, y dolor a la percusión vertical y horizontal. Para el estudio radiográfico se realizaron radiografías periapicales de las zonas afectadas. Figura 6

En esta paciente se pudo establecer como diagnósticos presuntivos, periodontitis generalizada, parálisis facial periférica asociada a Diabetes Gestacional.

DISCUSION
La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica caracterizada por el déficit parcial o total de insulina, que tiene como consecuencia el aumento de glucosa en sangre y orina. El objetivo del presente trabajo fue realizar una revisión bibliográfica y presentación de dos casos destacando las manifestaciones bucales de los pacientes con diabetes mellitus. La patología bucal más frecuente en estos pacientes es las lesiones periodontales y candidiasis. Se trata de destacar las medidas terapéuticas y preventivas de la patología bucal en el paciente diabético.

CONCLUSIÓN
El odontólogo como profesional de la salud y como integrante del equipo multidisciplinario, debe estar debidamente capacitado para el manejo del paciente con diabetes gestacional. Es conveniente recordar que se trata de pacientes con características muy particulares por dos grandes motivos: el primero lógicamente es el hecho del embarazo per se. Ya de por sí, el solo hecho de estar embarazada requiere determinados cuidados, especialmente, en lo que se refiere a la utilización de drogas, fármacos y agentes físicos como las radiaciónes, el correcto manejo de la ansiedad entre otros que puedan afectar permanentemente al feto en formación; el segundo motivo y centro de este articulo, es la diabetes gestacional, que es una entidad particular de cierto grupo de mujeres embarazadas, y su relación con las manifestaciones que se presenten a nivel de la cavidad bucal. Una vez establecida la diabetes como posible diagnóstico presuntivo, es imperativo para el odontólogo, la interconsulta con los médicos tratantes y los especialistas (como por ejemplo endocrinólogos, ginecólogos, etc.), los cuales en mutuo acuerdo establecerán el orden apropiado del tratamiento a seguir.