Casos Clínicos

Presentación de un Caso Clínico

• Marcela P. Jiménez, Odontóloga-UCV. Departamento de Cariología, Ciencias Restauradoras y Endodónticas. University of Michigan- Escuela de Odontología.
• Ann Arbor, Michigan

Recibido: 19/12/2000
Aceptado para publicación14/02/2001



Introducción
El éxito alcanzado con la creación y uso de restauraciones estéticas en odontología se debe en gran parte a la necesidad y demanda demostrada por los pacientes por obtener cada vez más restauraciones que sean compatibles con la apariencia de los dientes naturales. Como consecuencia, en los últimos años, ha habido un aumento significativo en el uso de materiales restauradores de cerámica. Muchos son los factores que pueden afectar el resultado final de una restauración, sobre todo si el diente a restaurara se encuentra en el sector anterior. Uno de estos factores es la colocación de un poste endodóntico cuando el diente va a ser restaurado con una corona de cerámica. Actualmente existen en el mercado dos tipos de postes endodónticos estéticos: 1) Postes prefabricados y 2) Postes individuales. Muchos odontólogos prefieren el uso de sistemas de postes prefabricados ya que son una opción más práctica, menos costosa, y en algunos casos, menos agresiva para los tejidos dentarios cuando se les compara con los postes y muñones colados.

Investigaciones hechas acerca de postes y muñones estéticos se han enfocado últimamente hacia la creación de sistemas que sean más fuertes y resistentes a la corrosión, además de ser biocompatibles con los tejidos dentarios y la cavidad bucal. La reciente introducción de materiales capaces de crear adhesión dentinaria ha resultado en una alternativa viable para reconstruir y rehabilitar dientes que han sido afectados severamente por caries, traumas, deficiencias congénitas o reabsorciones internas. Investigadores han reportado que los nuevos postes y muñones estéticos de resina preservan la integridad de la estructura dentaria siendo mas conservadores que los sistemas de postes colados^1,5. Además, se postula que el uso de estos postes permite la adhesión tanto a los tejidos dentarios como a materiales resinosos creandose un sistema de muñón-poste de un sólo componente o "monobloque" lo cual podría ayudar a la distribución de las fuerzas de la masticación a lo largo del diente, contribuyendo así al reforzamiento y durabilidad de la restauración^3,7.

Agradecimientos: A la Dra. Maria Gabriela Mantellini por su colaboración en la revisión de este manuscrito.

RESINAS REFORZADAS CON FIBRAS DE VIDRIO
Composición y Aplicaciones en Odontología.
Las resinas reinforzadas son materiales resinosos con propiedades físicas mejoradas, tales como la dureza y la resistencia al desgaste, debido a la incorporación de fibras a la resina^8,9. El refuerzo de resinas puede lograrse mediante la incorporación de capas de fibras de carbón, vidrio, polietileno o Kevlar dentro de la estructura interna de la resina. El material resultante puede ser clasificado de acuerdo al tipo de fibra, disposición y orientación de las mismas; así como también por la pre-impregnación o no de la fibra con una resina de baja viscosidad. Dependiendo del proceso de polimerización de estas resinas, puede ser también clasificadas en: Termo-polimerizables, foto-polimerizables, foto y termo polimerizables, y termo-foto-presionadas-polimerizables.

Originalmente, las resinas reinforzadas con fibra de vidrio fueron utilizadas como componentes estructurales para varios usos odontológicos como estructuras metálicas de prótesis, en dentaduras a base de resina (polimetilmetacrilato)^10,11, retenedores ortodónticos y férulas^12,14. Actualmente estos materiales están siendo utilizados para la fabricación de prótesis fijas, onlays, inlays, carillas 14 y, recientemente postes endodonticos^15,16.

I.- Postes de Resina Prefabricados
Postes Prefabricados de Fibras de Carbón
Los postes de resina reforzada con fibras de carbón, C-Post o Composipost, constituyen el primer sistema de postes prefabricados con resinas reinforzadas. Este es el único poste de resina reforzada que ha sido ampliamente investigado. Investigaciones han demostrado que estos postes debido al arreglo longitudinal de las fibras de carbón en la matriz de resina proveen al mismo un módulo de elasticidad similar al de la dentina, lo que contribuye a una mejor distribución de las fuerzas a lo largo del diente ^4,7. Estos postes son biocompatibles, resistentes a la corrosión y permiten la adhesión a la dentina y a las resinas^3,7. Los primeros postes con fibra de carbón (C-Post by Bisco, Inc), fueron originalmente de color oscuro comprometiendo en algunos casos la estética. Como consecuencia, el fabricante ha venido creando versiones estéticas de estos postes: U.M Aesthetic-Plus (Bisco, Inc), Aesthetic-Plus (Bisco, Inc) y Light-Post. Los primeros dos postes son blancos, uno es paralelo y el otro es cónico, y el último, Light Post, es transparente, capaz de transmitir luz, y de forma cónica. Hasta el momento, ésta última generación de postes endodónticos carece de estudios clínicos y de investigación científica.

Postes Prefabricados de Fibra de Vidrio:
Sistemas de postes Fibrekor:
El sistema de postes FiberKor es fabricado por Jeneric/Pentron, Inc. (Wallingford), CT. Viene en un kit de postes paralelos en tres tamaños diferentes para acomodarse a los diferentes diámetros de los conductos, el grande de 1.5 mm, el mediano 1.25 mm y el pequeño 1.00mm. El sistema fue recientemente sacado al mercado, en postes diseñados lisos y cónicos, capaces de trasmitir la luz a través de ellos. Los postes son fabricados con fibras de vidrio longitudinales que circundan en una matriz de BIS-GMA. El fabricante asegura que estos postes permiten la adhesión entre el poste y la estructura dentaria (mediante un sistema adhesivo), y entre el poste y la resina dando como resultado un monobloque" de resina adherida al poste y al muñón. El matiz claro blanco de estos postes los hace apropiados para los casos en los cuales la estética es crítica y necesaria. Hasta el presente, tampoco existen investigaciones referentes a este nuevo sistema de postes endodónticos.

Sistema de postes Dentatus Luscent Anchors:
El sistema de postes Dentatus Luscent Anchors es fabricado por Dentatus, Ltd. , la misma compañía que a través de su producto Luminex Light Transmitting Posts, en 1994 introdujo el concepto de reforzamiento de raíces debilitadas con resinas intrarradiculares 1. La nueva versión de estos postes se llama Dentatus Ligth Transmitting Luscent Anchors esta compuesto de fibras de vidrio tratadas químicamente para integrarlas a la matriz de resina. Se ha reportado que el carácter translúcido de estos postes permite la transmisión de la luz proveniente de la lampara de resina, induciendo así la foto-polimerización de la resina a través de ellos dentro del conducto 5. Adicionalmente, al igual que los otros postes de resina, Dentatus Luscent Anchors permiten la fabricación de un sólo componente poste-resina-muñón. El sistema Dentatus Luscent Anchor vienen en paquetes o kits, que incluyen tres pares de diámetros de « Canal Reamers Dentatus Luscent » y Anchors Dentatus Luscent, 1.4mmm, 1.6mmm y 1.8mm; los postes son lisos y cónicos. Su apariencia externa de color blanco-transparente hace de estos postes sean considerados como una alternativa viable cuando se trata de restaurar dientes en el sector anterior.

II.- Postes de Resina Individualizados
Los muñones individuales de resina reforzada con fibras son muñones que pueden ser acomodados a conductos radiculares de cualquier diámetro y forma. Generalmente, la técnica consiste en la colocación de fibras de polietileno o de vidrio usando instrumentos especiales dentro del conducto radicular. Estas fibras son posteriormente adheridas al conducto usando sistemas adhesivos dentinarios y cementos resinosos.

Inicialmente Targis/Vectris (Ivoclar Williams, Amherst, NY), como Sculpture FiberKor (Jeneric/Pentron, Inc, Wallingford, CT) y BelleGlass (Kerr Manufacturing, West Collins Orange, C.A) fueron los primeros sistemas de resinas reinforzadas que pudieron ser utilizados en el laboratorio y en la práctica odontológica. Estos sistemas fueron originalmente diseñados para la construcción de puentes fijos para molares y restauraciones indirectas. Sin embargo, el primer caso de fabricación de muñones individuales a base de fibra de vidrio constituye la adaptación del sistema Targis/Vectris reportado por Nathan Blitz en 1998¹⁶.

Ribbond (Ribbond Inc., Seattle, WA) y GlassSpan (GlassSpan, T. Drive Exton, Penn) son también sistemas de resinas reinforzadas con fibra de polietileno (Ribbond) y de vidrio (GlassSpan) que principalmente han sido utilizados para la fabricación de férulas periodontales y retenedores ortodónticos. En su artículo, Karna¹⁷ describe la fabricación de un poste endodóntico usando una fibra de Ribbond, fibra de polietileno, cementada al conducto con una resina de doble curado. Aunque éste estudio tuvo sus limitaciones, el mismo constituyó el primer intento para determinar las propiedades físicas de los postes individuales con resinas reinforzadas con fibra de vidrio. Más tarde, en 1995 Hornbrook y Hastingns¹⁸ publicaron un artículo describiendo la misma técnica en mayor detalle. Igualmente, la revista Reality Publishing Co, en 1999¹⁹ promociona en una sección del libro el uso de los sistemas Ribbond y GlassSpan para fabricar postes de resina reforzada fabricados a la medida en el consultorio odontológico.

Aunque todos los autores mencionados reportan excelentes resultados, esta última aplicación de las fibras de polietileno y de vidrio para restaurar dientes con tratamientos de conductos es muy reciente y carece de soporte científico. Estudios a largo plazo de la eficacia del procedimiento están todavía por determinarse. Sin embargo, la técnica parece ser ideal en casos en los cuales la forma interna y las condiciones del conducto imponen la colocación de un muñón colado de metal y la estética pudiera ser comprometida.

CASO CLINICO
El siguiente caso clínico fue realizado en la Clínica de Odontología General de la Universidad de Michigan. Ann Arbor (1999-2000)

Se presenta a la consulta odontológica paciente de sexo masculino de 50 años de edad. El paciente refiere estar descontento con la apariencia de una corona metal-porcelana en el diente numero 21. El paciente considera que dicha corona está afectando la apariencia estética de su sonrisa y por lo cual requiere que la misma le sea reemplazada. Cabe destacar que el paciente, es muy cuidadoso de su apariencia personal, y es crítico de la estética.

El paciente refirió estar insatisfecho con el color de la corona, sobre todo a todo alrededor del cuello del diente, en la unión corona-encía.

El examen radiográfico reveló un tratamiento de conducto defectuoso en la obturación y ausencia de poste o muñón artificial en el diente #21. El tratamiento ideal de este diente una vez reobturado adecuadamente el conducto sería: Colocar un poste o muñón artificial y prepararlo para recibir una corona definitiva. En este caso se consideró que el tratamiento más ideal sería utilizar postes y muñones estéticos de resina reforzada con fibra de vidrio cementados con cementos resinosos en combinación con una corona de porcelana. La corona existente en el diente #31 también presentaba un aspecto grisáceo, por lo que se le sugirió al paciente reemplazarla con otra corona de cerámica.

La desobturación del conducto para crear el espacio para la posterior colocación del poste prefabricado se realizó con fresas Gates numero dos (#2) y tres (#3)

La preparación del conducto para recibir el poste prefabricado es la siguiente: 1) grabado ácido con ácido fosfórico al 35% por 15 segundos; 2) acondicionamiento adhesivo utilizando sistemas adhesivos de cuarta generación; 3) Prueba y colocación del poste dentro del conducto, y 4) cementación con un cemento resinoso de doble curado. (Es este caso se utilizó Nexus); 4) fotocurado al final de todo el procedimiento por 60 segundos.

En este caso, la porción coronal del muñón fue restaurada con una resina autopolimerizable reforzada con titanio (Ti-core Natural). Como agente adhesivo se utilizó Multiscotch Bond, ya que se necesita un agente de enlace que sea auto curable para que ambos materiales, sean compatibles. Posteriormente el muñón fue tallado para recibir una corona de porcelana, IPS Empress 1.

La restauración final de porcelana fue cementada con "Nexus " Cemento Resinoso.

Resultado Final

La corona del diente 31 fue también restaurada con una corona de cerámica Empress I. Además, el paciente recibió tratamiento blanqueamiento con NightWhite Bleaching.

Conclusión

Los nuevos sistemas de postes endodónticos reforzados con fibras, o de la cuarta generación representan una alternativa viable cuando la colocación de un poste endodontico estético es mandatorio. Aún cuando existe escasa evidencia científica sobre las propiedades físicas de estos postes, las características reportadas en la literatura son consideradas ventajas cuando se les compara con los sistemas convencionales de postes metalicos: Algunos de estos nuevos postes (Luscent Anchors) permiten que la penetración de la luz de fotocurado facilitando la polimerización del cemento resinoso a lo largo de todo el conducto. Estudios han demostrado que los dientes tratados endodónticamente con paredes dentinarias debilitadas, pueden ser reforzados con la obturación intra radicular del conducto con resina. En casos en los cuales el conducto radicular es muy ancho y expulsivo, es posible utilizar una resina fluida como agente cementante evitando asi la restauración del diente con el tradicional muñón colado. Problemas como la corrosión del muñon colado, que resulta en decoloración de la encía marginal; la traslucidez del metal a através de la corona de cerámica, que afecta el resultado final de una corona de cerámica y, la posibilidad de provocar fractura de la raíz si el diente se necesita repetir el tratamiento de conducto podrían ser potencialmente evitados si se utilizan estos postes. Adicionalmente, el uso de estos sistemas contribuye enormemente en el ahorro del tiempo invertido y costos de laboratorio y favorece al paciente el hecho de que es un tratamiento menos agresivo en cuanto a la preparación para recibir el poste prefabricado si se compara con un muñón colado.

Es importante destacar que aun cuando estas ventajas resultan atractivas, esta nueva generación de postes endodónticos necesita ser investigada científicamente. Hasta el presente no se han reportado estudios a largo plazo demostrando la efectividad de estos postes. Sin embargo, la mayor controversia existe actualmente con relación a la flexibilidad de los mismos y su posible efecto en la integridad de las interfases poste- cemento resinoso y muñón-cemento resinoso. Se necesitan estudios controlados para determinar hasta que punto la flexibilidad de estos postes es beneficiosa o por el contrario perjudicial para la longevidad de la la futura restauración cerámica.