Casos Clínicos

Reporte De un caso

• Prof. ENRIQUE R. MONSERAT SOTO: Profesor Agregado. Jefe de la Cátedra de Cirugía Estomatológica de la Facultad de Odontología, U.C.V.
• Od. Ricardo Tovar Mattar: Residente del Postgrado de Cirugía Bucal.

Recibido: 21/01/2000
Aceptado para publicación: 16/04/2001

INTRODUCCIÓN

La malformación congénita de labio hendido, es también mal llamada labio leporino como sinónimo de labio de liebre, por el parecido de esta deformación al labio de los lepóridos: familia de los mamíferos roedores que comprende las liebres y los conejos.

No está claro la naturaleza exacta de este defecto de fusión. La teoría clínica de la formación de las hendiduras, está basada en las investigaciones de His¹⁰. En los años 1892, 1901 describió la existencia de diversos procesos faciales y concluyó que las hendiduras se debían a una falta de fusión de los procesos globulares y maxilares.

Esta teoría de la penetración mesodérmica de la pared epitelial, explica que el mesodermo empuje la pared epitelial desde sus partes laterales para formar el labio superior y el premaxilar.

Hay tres masas epiteliales mesodérmicas regulares y distintas, normalmente presentes en el labio superior. Si cualquiera de las tres tiene fallas de proliferación o está ausente, se desarrollará un labio fisurado. Si las masas mesodérmicas faltan en ambos lados, y sólo esta presente la de la línea media, se desarrollará un labio fisurado bilateral. El labio hendido mediano resultará de la falta de desarrollo del mesodermo de la línea media y la falta de mesodermo de uno de los procesos laterales dará por resultado un labio hendido unilateral.

En los labios fisurados bilaterales completos no hay influencia de contención por los tejidos blandos y el premaxilar es empujado hacia adelante y arriba por el crecimiento incontrolado del vómer. En estos casos, el prolabio está unido a la punta de la nariz y la columela está atrofiada o falta. En estos casos la erupción dentaria está bastante alterada³.
Es raro observar una hendidura mediana en labio superior, como en el inferior.

Esta anomalía del desarrollo es frecuente en nuestro país y su incidencia va en aumento. Como odontólogos nos preocupa y sentimos la necesidad de divulgar las actividades del servicio de cirugía, entre los cuales se encuentra la corrección quirúrgica del labio fisurado. En esta ocasión reportamos el caso de un niño.

CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DEL LABIO HENDIDO UNILATERAL
La corrección quirúrgica del L.H. comenzó hace más de quinientos años por cirujanos famosos y muchas operaciones que aceptadas en su momento con entusiasmo, fueron quedando en el olvido al pasar de los años con la aparición de técnicas mas modernas.

Paré describió su técnica en el año 1500. Mirault a mediados del siglo XIX (1884), describió una técnica en la cuál utilizó los tejidos en la zona lateral del labio hendido. En el año 1891, Rose en Londres empleó incisiones curvas, cóncavas, desde el orificio nasal hasta el bermellón labial, para determinar una línea de unión de tal longitud que la retracción de la cicatriz no produjera un tubérculo en la línea roja.

Hagedorn en 1892, para obtener una mejor cicatrización en la reparación del labio fisurado, suturó un colgajo de la parte lateral en la línea media para lograr una línea de unión angulada.

En el año 1949 Le Mesurier en Montreal, publicó su modificación de está técnica para la corrección de los casos de labio hendido unilateral, en base a un colgajo cuadrangular, obteniendo resultados constantes, una altura normal del labio y un arco de cupido aceptable. Marcó una nueva concepción, como fue romper con una z plastia, la línea recta de la cicatriz del labio; pero no tomó en cuenta la simetría nasal.

Tennison en 1952 usó el mismo principio de Le Mesurier, pero diseñó un colgajo triangular, el cual es llevado al borde rojo elevado, para descenderlo a una posición normal y obteniendo un arco de cupido satisfactorio.

Con Tennison se puede decir que comienza la solución al problema de estética en la corrección del labio fisurado, pero no resuelve la asimetría nasal.

La corrección quirúrgica del labio y la mal formación nasal en un mismo acto es hecho por otros cirujanos, como Blair y Brown en 1930 usaron técnicas ciegas.

Braner (1953), utilizó una modificación de la técnica de Le Mesurier; diseñó un colgajo triangular en la base alar que llevó a la base de la columela.

Randall (1959), también usa un colgajo triangular, pero utiliza el método de Tennison..

Win, en su procedimiento usa un colgajo triangular delgado de base superior en el lado lateral del labio hendido y lo rota para suturarlo en el lecho creado, cuando el sector medio ha sido liberado hacia abajo; da buenos resultados en la reconstrucción del piso nasal anterior. La cicatriz se retrae en el borde rojo del labio.

Millard en 1957, presenta una técnica en el I Congreso Internacional de Cirugía Plástica celebrado en Estocolmo, diseña un colgajo triangular con conceptos nuevos, como la rotación y avance del filtrum que da como resultado un bermellón y arco de cupido satisfactorios. También corrige la deformidad nasal. Tiene como problema que la cicatriz del labio se retrae y deforma el arco de cupido cuando las hendiduras son amplias, por lo cual es mas recomendable su uso en hendiduras incompletas o completas pero no anchas.

En el año 1971 Oscar E. Asensio publicó su técnica en acta odontológica y cuya característica es la rotación y avance del filtrum, pero se diferencia de las anteriores porque permite la reparación del área nasal en forma separada del labio. Esto facilita la manipulación de los tejidos , lo que da resultados estables como son: filtrum y arco de cupido bien proporcionados, armónicos y las alas nasales simétricas a igual altura.

TÉCNICA DE MILLARD
Se marca del arco de cupido 1.2.3., se mide la altura del labio, lado mediano desde la nariz 5 hasta el punto más elevado del arco 1; esta medida se transporta al lado interno de la fisura 3-6, luego se marca el punto 7 pasando ligeramente la línea media por debajo de la columela. En el lado externo del labio fisurado a nivel del piso nasal se marca el punto 10, transportándose luego la medida 3-6 hasta el borde mucocutáneo -punto 11-; luego se marca el punto 9 en la base del ala nasal del lado hendido. (figura Nº1)

Incisiones.

Lado interno:

Se realiza primero la incisión interna desde el punto 3 del arco de cupido hacia el piso nasal 6; seguidamente se practica otra incisión desde el punto 3 en forma curva sobre el filtrum y por debajo de la columela hasta llegar al punto 7; la longitud de esta incisión está en función de la hipoplesia del labio y debe extenderse hasta que la porción interna pueda descender a su posición normal.

Queda delimitado un colgajo de base superior que ayudará a formar el piso nasal anterior. (figura Nº2)

Lado externo

Se realiza la incisión desde el punto 10 hasta el punto 11 y luego se hace el trazado de 10 al punto 9 del ala nasal, rodeándola inmediatamente por debajo. Estas incisiones delimitan un colgajo triangular de base lateral cuyo vértice se lleva al lecho que deja el descenso del colgajo hecho en la porción mediana del labio hendido, es decir, se entrecruzan formando una z plastia. El desplazamiento del colgajo externo hacia la línea media, lleva el ala nasal a una posición anatómica correcta.

El colgajo interno que se lleva hacia afuera corrige la posición de la columela, que se encuentra desviada hacia el lado sano. (figura Nº3)

TÉCNICA DE ASENSIO

Se marcan con azul de metileno los puntos anatómicos que se deben reubicar en su posición normal con respecto a los ejes de la cara.

Arco de cupido:

1. Extremo de la rama del labio sano.
2. Vértice del arco.
3. Extremo de la rama del lado afectado.
   1-2 = 2-3

Comisuras: Puntos 15 y 14

Se demarcan con los puntos 15 y 14 respectivamente; la longitud del punto 15 al 1 se traslada con un compás desde 14 al borde mucocutáneo del lado fisurado y después de distenderlo con una ligera tracción a una posición aproximadamente normal, se identifica el punto 9.

Alas nasales:

Puntos 8 y 13

La inserción del ala sana se identifica con el número 8 y del lado hendido con el 13.

Columela:
Puntos 5 y 6

Elevando con un retractor el ala nasal afectada y llevándola a la posición que le corresponde normalmente, se identifica fácilmente la base piramidal de la columela, por un ángulo formado al unirse la piel y la mucosa. Estas ramas, una se desplaza hacia la fisura labial y otra hacia el septum nasal; en el vértice de este ángulo se marca el punto Nº 5.

Con la misma maniobra se hace evidente la inserción del septum al maxilar, inmediatamente por detrás de la porción dérmica de la columela marcando el punto Nº 6.

Punto 12:

Se repite la maniobra anterior de elevación del ala nasal, se marca el Nº12 en el borde mucodérmico donde se inicia la zona pilosa del piso nasal anterior hendido o no.

Punto 11:

Dos o tres milímetros por debajo del punto 12 según la edad, dimensión del labio y buen criterio del cirujano, se marca el punto 11 que formará el colgajo cuadrilateral del muñón.

Punto 10:

La distancia 1-8 tomada con un compás, es la dimensión longitudinal del lado sano; esta se divide en dos partes iguales y se traslada sobre la porción externa del labio hendido, formando un ángulo redondeado, cuyas ramas parten de los puntos 9 y 11, que al unirse forman el vértice de dicho ángulo marcando el punto 10.

Cada una de estas ramas es la mitad de la dimensión del lado sano, al distenderlas posteriormente a la incisión, dado la longitud normal del labio.

Punto 4:

Con un alambre y una pinza se toma la longitud 1-8 proporcionándole una curvatura similar a la marca del filtrum del labio, se traslada a partir del punto 3, sobre la porción interna del labio fisurado y se proyecta sobre la base de inserción de la columela, obteniéndose el punto 4.

Punto 7:

Luego del paso anterior, se traslada con un compás la longitud 11-12 sobre la marca cutánea del filtrum y desde el punto 4 nos da el 7.

Para completar el diseño se unen los puntos con líneas trazadas con azul de metileno.

Puntos 3-7: Línea curva

Puntos 7-4: Línea recta.

Puntos 9-10-11: esta línea une los puntos, formando un ángulo el cuál debe ser redondeado a nivel del 10. (figura Nº 4)

Incisiones.

Porción interna del labio fisurado

Se practica una incisión desde el punto 4, siguiendo la línea curva marcada que termina en el punto 3. La porción libre del labio se incide en todo su espesor, pero la parte musculosa que está adherida al periosteo es separada por disección para conservar la totalidad del músculo orbicular. Se prolonga la incisión hacia el fondo del vestíbulo incidiendo la mucosa hasta llegar al periosteo, pero respetándolo; la incisión se prolonga hasta el ala nasal sana.

Con una tijera haciendo disección roma se separa el músculo del periosteo, hasta socavar el ala sana y la columela; se hace tracción con una erina para rotarlo a su posición, luego se hace la incisión 4-7 para terminar la rotación sin tracción y elongar el muñón. Seguidamente se realiza la incisión 5-6 siguiendo la base de inserción del septum nasal y en ángulo recto a la anterior se incide la mucosa nasal. Se elimina una porción triangular que será el lecho cruento que recibirá la porción de igual forma de la base del ala nasal al ser trasladada a su posición anatómica.

Con una incisión recta se unen los puntos 4-5.

Porción externa del labio hendido

Se practica una incisión 11-10-9 de todo el espesor del labio recordando que el vértice es redondeado y se conserva el bermellón,; extirpando una pequeña porción de forma triangular, con esta maniobra se obtiene la dimensión del lado sano 1-8. Seguidamente se hace la incisión 13-12 con la profundidad hasta el plano muscular, ya que su objetivo es separar la zona nasal de la labial, con el fin de manejarlas en formas separadas.

En el fondo del vestíbulo se hace una incisión desde las inserciones del músculo buccinador que llegue hasta el borde de la coana anterior. Se socava con disección roma supraperióstica amplia, luego con un corte de tijera se separa el músculo de su inserción del borde de la coana hasta el meato inferior.

Con esta última sección obtenemos la relajación del colgajo constituido por la porción externa del labio fisurado y facilitar el traslado a su posición del orbicular oris. (figura Nº 5)

Reconstrucción del ala nasal afectada

Para reconstruir la narina en forma anatómica, se debe liberar el ala nasal afectada con todo y su base cutánea del plano muscular y del meato inferior. En el borde dérmico de la porción del pìso nasal fisurado, que se inserta en el borde anterior de la coana y partiendo del meato inferior a la altura del tercer cornete, se practica una incisión, la cual termina en el punto 12, uniéndola un ángulo recto a la incisión 12-13; luego, separando los bordes de la incisión y con una tijera usada para disección roma, se separa el músculo de la porción dérmica de la base del ala nasal.

En el meato inferior frente al tercer cornete se hace un corte de tijera en ángulo recto a la incisión que liberó el ala, obteniéndose un ala nasal libre, fácilmente manejable y modelable, la cuál se traslada con un punto de contención horizontal por transfixión al septum, al lecho cruento tallado en el mismo.

Esta maniobra deja libre una porción muscular que se traslada al labio, le da mas volumen, permitiendo manipular quirúrgicamente la nariz en forma separada de la región labial. Al realizar la incisión 6-5 quedan dos partes, una dérmica que coincide con el ángulo agudo 12-13-11 y la otra mucosa que disecada se gira hacia la hendidura y se sutura a la mucosa labial en la zona que le corresponde al vestíbulo y así queda el ala nasal en su posición anatómica correcta, obteniendo una narina y piso nasal anterior de aspecto natural y armónico. (figura Nº 5)

Suturas.

Nariz: El ala nasal se traslada a su lecho cruento en la base del septum con un punto de contención horizontal, con transfixión del septum y se termina su adaptación con puntos de nylon 5/0.

Labio: Con catgut crómico se sutura la mucosa del fondo del vestíbulo, a la porción de mucosa rotada de la incisión 6-5; estos puntos se anudan antes del punto de transfixión que tracciona el ala nasal.

Luego con catgut simple 4/0 se hace la sutura muscular, primero el colgajo 11-12 en el lecho 4-7 con un punto de contención y se continua la miorrafia del orbicular con puntos simples hasta 3-9. La piel se sutura con puntos de nylon 6/0 o 5/0. Con seda 4/0 se sutura la mucosa y porción muscular correspondiente a la zona vestibular. Después de hacer los cortes convenientes del bermellón para su buena configuración, se sutura con nylon 5/0.

Al terminar la intervención se aplica un ungüento oftálmico, gasa y luego un esparadrapo que haga tracción de la mejillas para contrarrestar la tensión de la sutura cuando el niño llora.

En la narina operada, se introduce un tubo de goma para mantener el buen contacto de las zonas cruentas, dar forma correcta y permitir la respiración. (figura Nº6)

Con el transcurrir del tiempo los autores han dividido la línea de las incisiones en segmentos para aumentar la longitud, y así compensar la contracción de los tejidos al cicatrizar.

REPORTE DE UN CASO

Paciente masculino de 7 meses de edad, gemelo prematuro de ocho meses de gestación. Mestizo con predominio de raza blanca, procedente de San Antonio de los Alto, estado Miranda.

Acude a consulta por presentar hendidura labial. Al interrogatorio la madre refiere que el abuelo materno presentó hendidura labial derecha, la cuál fue corregida. Padre de 25 años de edad y madre de 27 años de edad, ambos asmáticos, dos hermanos: un varón de 12 años que fue intervenido de hendidura labial del lado derecho y el otro gemelo que está sano.

Examen clínico

Se observó labio fisurado del lado derecho con descenso del ala nasal del mismo lado.

Siguiendo la clasificación de Olin por grupos, lo ubicamos en el primero: "hendiduras de labio solamente" (Foto N°1)

Olin dividió las HLP en cuatro grupos de acuerdo a las estructuras anatómicas involucradas :

• Hendiduras de labio solamente
• Hendiduras palatinas solamente
• Hendiduras de labio, paladar y reborde alveolar
• Hendiduras de labio y proceso alveolar

Se indicaron exámenes de laboratorio de rutina, cuyos resultados se encontraron dentro de las cifras normales.

Se solicito interconsulta con la Unidad de Pediatría del Hospital Clínico Universitario, por ser un paciente prematuro y de bajo peso al nacer; se recomendó observación postquirúrgica las primeras 24 horas en dicha unidad.

Bajo anestesia general se utilizó para el cierre quirúrgico, la técnica del doctor Millard para la rotación y avance del filtrum.

DISCUSIÓN

Hace muchos años comenzó el tratamiento quirúrgico del labio hendido con diseños sencillos en las técnicas, por lo cuál durante la cicatrización estaba presente la retracción y deformación del labio en forma de silbido. Con el transcurrir del tiempo fueron apareciendo técnicas propuestas por diferentes cirujanos cuyos diseños comenzaron a dividir la incisión en segmentos que cambian de dirección con el fin de alargar la cicatriz y así compensar y disminuir la retracción. Comenzaron con colgajos cuadrangulares (Hagedon 1892- Le Mesurier1949), luego triangulares (Tennyson 1952).

En esta época se mejora la estética del labio, se corrige la retracción, pero a costa de la deformación del filtrum y del arco de cupido. No se corrige la deformación nasal.

En épocas mas recientes aparece el concepto de rotación y avance de la porción media del labio, se desplaza junto al ala nasal deformada, presentado por Millard en 1957 con el diseño de su técnica. Dando como resultado un labio armónico conservando la anatomía del filtrum y el arco de cupido, con respecto al ala nasal, bastante bien; observándose que en hendiduras labiales amplias se produce retracción en forma de silbido.

En el año 1971 Asensio publica su método que consiste en la rotación y avance de la porción media del labio fisurado, pero con un concepto nuevo: el de manipular el área nasal en forma independiente de la labial. Obtiene resultados estables; el filtrum y el arco de cupido armónicos, dan como resultado un labio de apariencia natural. Con respecto a la nariz, presenta un ala de buena forma y bastante simetría con respecto de la otra.

Según Zambrano Gómez el éxito de la técnica se debe:

1. Respeto por la anatomía y fisiología del labio.
2. Trazado de las incisiones, ajustando las medidas a la perfecta simetría, que se persigue lograr en el post-operatorio.
3. El uso de la línea curva que evita la retracción de los tejidos cuando cicatrizan²⁵

En nuestro servicio, con una experiencia de más de veinte años, consideramos que esta última técnica tiene la ventaja de manejar por separado los delicados tejidos del área labial y nasal, dando resultados estables y de apariencia natural.

CONCLUSIONES

• En los casos de pacientes que presentan hendiduras incompletas de labio o completas pero estrechas con poca deformación del ala nasal, es recomendable utilizar para la queilorrafia la técnica del doctor Millard, con excelentes resultados.
• Cuando los pacientes presentan hendiduras amplias con gran deformación y descenso del ala nasal del lado afectado, se recomienda la técnica del doctor Asensio para el cierre quirúrgico, con óptimos resultados.
• En este caso presentado por nosotros, podemos observar la marcada influencia de la herencia en la trasmisión de esta malformación.