Trabajos Originales

• Germán Pardi. Profesor Asociado, Jefe del Departamento de Ciencias Básicas II, Facultad de Odontología U.C.V.
• Elba Inés Cardozo. Profesor Agregado, Jefe de la Cátedra de Farmacología y Terapéutica Odontológica, Facultad de Odontología, U.C.V.
• Marianella Perrone. Profesor Titular, Jefe del Laboratorio de Microbiología del Instituto de Investigaciones Odontológicas "Dr. Raúl Vincentelli" y CoordinadoraAdjunta de Investigación, Facultad de Odontología, U.C.V.
• Esmeralda Salazar. Profesor Asociado, Coordinadora de Investigación de la Facultad de Odontología, U.C.V.

Recibido: 17/11/00
Aceptado para publicación: 12/12/00



INTRODUCCION:
Las lesiones inflamatorias de la mucosa del paladar asociadas al uso de prótesis dentales removibles, son trastornos que por su alta prevalencia, resultan cada vez más preocupantes para los profesionales encargados de preservar la salud bucal de la comunidad, ya que además de los problemas propios de la enfermedad, en su terapéutica debe contemplarse el reemplazo de las dentaduras y por consiguiente, la planificación y empleo de recursos adicionales¹.

Señalan estos mismos autores que, gran parte de la población que habita en los países subdesarrollados o en vías de desarrollo es edéntula total o parcial y es portadora de al menos una prótesis dental removible, lo que predispone a la aparición de Estomatitis Sub-Protésica.

1.- ESTOMATITIS SUB-PROTESICA:
La Estomatitis Sub-Protésica (E.S.P.) es un término que hace referencia a cambios inflamatorios intrabucales, restringidos a la mucosa que cubre una prótesis dental, afectando principalmente a sujetos portadores de prótesis dental removible^2,3,4,5,6. Esta entidad describe cambios patológicos encontrados en los tejidos de soporte de la prótesis dental⁷, los cuales se suscitan debido a una proliferación fibroepitelial provocada por la interacción de la mucosa con la base acrílica o metálica de la prótesis⁸.

Clínicamente, esta entidad se caracteriza por la presencia de un eritema en los tejidos, siendo comúnmente encontrada en el maxilar superior y raramente en el inferior^6,9,10. La mucosa se encuentra eritematosa, es de color rojo, brillante, eventualmente hemorrágica y puede presentarse además, con múltiples petequias localizadas en el paladar duro^6,11,12.

Newton¹³ refirió que los signos clínicos de los tejidos de soporte de la prótesis, podían clasificarse en tres etapas de acuerdo a la apariencia de severidad clínica, a las cuales denominó: TIPO I: INFLAMACION SIMPLE LOCALIZADA: Caracterizada por la presencia de petequias, inflamación de pequeñas áreas delimitadas en la superficie palatina, causada por el mal ajuste de la prótesis; TIPO II: INFLAMACION SIMPLE GENERALIZADA: Inflamación difusa en toda la superficie de la mucosa de soporte de la prótesis. Es el tipo más común de E.S.P. y es demarcada por los márgenes de la prótesis y TIPO III: INFLAMACION GRANULAR O PAPILAR HIPERPLASICA: Caracterizada porque la mucosa palatina presenta un aspecto inflamatorio granular. Esta inflamación puede presentarse en toda la mucosa o solamente en la parte central del paladar.

Posteriormente, han surgido algunos cambios a la clasificación propuesta por Newton, entre los cuales destacan los propuestos por Bengerdal e Isacsson¹⁴, quienes emplearon los términos: 1) Inflamación Local: Para referirse a la presencia de máculas rojas encontradas usualmente alrededor de las glándulas salivales menores del paladar y la cual está asociada con trauma producido por prótesis; 2) Enrojecimiento difuso: Referido a la mucosa del paladar hiperémica, brillante y atrófica, asociado con el incremento de levaduras; y 3) Estomatitis Sub-Protésica descrita como Granulomatosa, caracterizada por la presencia de una mucosa hiperémica con apariencia nodular en el centro del paladar y cuya etiología está relacionada tanto con trauma como con infección producida por Candida, y más recientemente Moreira y colaboradores¹, quienes clasificaron a la E.S.P. en tres grados (denominados I, II y III, de manera similar a los tipos propuestos por Newton).

Aún cuando se sabe que las evidencias sobre la etiología de la E.S.P. están inconclusas y son a menudo contradictorias, la mayoría de los autores coinciden en señalar que ésta es multifactorial^6,15,16. Diversos reportes publicados en la literatura indican que el tiempo de las dentaduras, su uso continuo, así como los hábitos de higiene influyen en el inicio y progresión de la E.S.P..

Catalán¹¹ clasificó los factores etiológicos de la E.S.P. en predisponentes y primarios. Entre los factores predisponentes destaca: Alergia a los materiales de base de la prótesis, enfermedades sistémicas como Anemia, Diabetes y Leucemia, antibióticoterapia prolongada lo que trae como consecuencia la proliferación de hongos oportunistas, hábitos del paciente como higiene defectuosa y uso permanente de la prótesis, disminución del flujo salival, superficie de la prótesis con ranuras e irregularidades y microcolonización. Entre los factores primarios señala el trauma ocasionado por el mal ajuste de la prótesis y la infección.

La placa dental que se forma sobre la superficie interna de la prótesis, constituye como tal un factor etiológico local altamente significativo en la patogenia de la E.S.P.^21,22,23, por lo que su remoción es fundamental en la prevención de esta patología²⁴.

Según algunos investigadores, la presencia de Candida albicans podría ser considerada como el factor principal en la aparición de E.S.P.^6,25,26. El hongo se localiza en el borde y preferiblemente sobre la superficie de la placa microbiana de la prótesis, y la lesión será el resultado de la producción de toxinas extremadamente irritantes¹¹.

Diversos estudios han demostrado la presencia de especies de Candida en altas proporciones en pacientes con E.S.P. Es así como Crockett y colaboradores²⁷, identificaron varias especies de Candida en pacientes con Candidiasis Eritematosa (entidad a la que hacen referencia como sinónimo de E.S.P.). La especie que se aisló con mayor frecuencia fue C. albicans, en tanto que, otras especies halladas fueron: Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida parapsilosis y Candida guillermondii. Otros estudios han demostrado la presencia de Candida en 100% de los casos de sujetos con E.S.P.²⁸.

También se ha sugerido que la E.S.P. puede deberse a bacterias presentes habitualmente en la cavidad bucal, tales como Streptococcus, Staphylococcus y Klebsiella^11,25, o bien a una combinación de bacterias como Streptococcus mutans y C. albicans^29,30.

Refiere Wilson⁶, que el diagnóstico provisional de E.S.P. está basado en los signos clínicos, ya que los síntomas son raros, aún cuando algunos pacientes pueden manifestar ardor, sensación de quemadura, sabor desagradable y prurito. Si se sospecha de proliferación de hongos, debe realizarse el diagnóstico micológico de la lesión, que permita la identificación de dichos microorganismos. Las muestras deben ser tomadas tanto de la mucosa afectada como de la superficie interna de la prótesis.

2.- Candida COMO AGENTE ETIOLOGICO DE CANDIDIASIS:
En años recientes, ha aumentado el interés con respecto a las infecciones producidas por los hongos del Género Candida en sujetos inmunosuprimidos y médicamente comprometidos. Esto ha traído como consecuencia que se hayan realizado una gran cantidad de investigaciones, dirigidas hacia la identificación de C. albicans como el principal agente involucrado en Candidiasis³¹. Aún cuando algunos autores^27,32 refieren que la Candidiasis bucal es una micosis superficial, Mata³³, señala que la Candidiasis, dependiendo del estado inmunitario del hospedero y de la localización de las manifestaciones clínicas, puede ser superficial o profunda. Por lo tanto, la considera como No Clasificable.

El Género Candida comprende más de 150 especies, cuya principal característica es la ausencia de forma sexual³⁴, pero solamente algunas de estas pueden ser patógenas para el hombre, entre otras: C. albicans (como la más frecuente y virulenta), C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. kefyr (pseudotropicalis), C. krusei, C. parakrusei, C. guillermondii, C. rugosa, C. zeylanvides, C. brumptii y C. stellatoidea (actualmente reclasificada como C. albicans)³².

Refieren Samson³² y Webb y colaboradores³¹, que C. albicans es unicelular. En el estado saprófito se encuentra en forma de levadura, célula redondeada u ovalada de 2 a 4 micras, con paredes finas. En el estado parasitario forma filamentos con extremos redondos de 3 a 5 micras de diámetro, de longitud variable, ya que los brotes no se separan de la célula madre y toman así una forma cilíndrica, formando una pseudomicela.

Las células levaduriformes o blastosporas son microorganismos eucarióticos, las cuales se reproducen asexualmente por gemación. Este proceso de división implica la producción de nuevo material celular proveniente de la superficie de la blastospora. Cuando el brote o yema ha crecido y se encuentra en su tamaño óptimo, se suscita la división celular y se forma un tabique o septo entre las dos células³¹.

Señalan estos mismos investigadores que la forma filamentosa del hongo (hifa), se define como una estructura microscópica tubular, la cual contiene múltiples unidades celulares divididas por septos y puede surgir a partir de blastosporas o de hifas existentes. También refieren que la apariencia microscópica de todas las especies de Candida es similar, todas las levaduras son Gram positivas, pero en algunas ocasiones la forma de las blastosporas puede variar de ovoide a elongada o esférica. Además señalan que C. albicans presenta dimorfismo, el cual es una transformación de las levaduras a hifas.

En la cavidad bucal de sujetos portadores de especies de Candida, C. albicans comprende entre 60% y 70% de los aislamientos, C. tropicalis comprende 7%, en tanto que C. krusei y C. guillermondii son aislados con mucha menor frecuencia³⁵.

Comúnmente se ha afirmado que las formas filamentosas (miceliales) de C. albicans son más virulentas que las formas de levadura de levadura de este hongo³⁶. Sostienen estos mismos autores que se ha podido considerar que el tubo germinal, el cual constituye el comienzo de la formación de las hifas de C. albicans es mucho más "pegajoso o viscoso", por lo que su capacidad de adherencia es mayor que el de las células con forma de levadura.

Se han señalado diversos mecanismos que permiten la adherencia por parte de C. albicans a las células epiteliales de la cavidad bucal^36,37, entre estos: a través de la Proteinasa Acido-Carboxilica, por intermedio de la capa de fibrillas que se encuentra unida a la capa externa de manoproteínas (proteínas unidas a un residuo de manosa) de la pared celular, ya que esta capa posee numerosas adhesinas que permiten que el hongo se adhiera a diversos ligandos del hospedero, a través de residuos de Fucosil localizados en la superficie de la célula hospedera, por intermedio de las glicoproteínas de la pared celular del microorganismo, que permiten su unión al Colágeno Tipo I y a través de la fibronectina y las proteinasas ácidas que permiten que esta especie se una a la superficie del epitelio.

También se han señalado diversos mecanismos que promueven la capacidad de adherencia por parte de C. albicans a la superficie de acrílico de las dentaduras. Esta adherencia puede suscitarse por intermedio del Polímero Extracelular (P.E.)³⁸, a través de la capa de fibrillas unida a las manoproteínas de la pared celular³⁹ o por intermedio de la saliva⁴⁰.

Se ha podido demostrar "in vitro" que, la capacidad de adherencia por parte de C. albicans sobre la superficie de acrílico de las prótesis dentales, disminuía significativamente en presencia de Porphyromonas gingivalis⁴¹.
Ellepolla y Samaranayake⁴² afirmaron que la adherencia por parte de Candida a la superficie de acrílico de las dentaduras, constituye el primer paso en la patogénesis de la E.S.P. asociada a este hongo.

Posteriormente, Mc Mullan-Vogel y colaboradores⁴³ demostraron la actividad de secreción de proteinasas ácidas por parte de C. albicans, siendo esta un factor importante en la patogénesis de la E.S.P.

En un estudio de data muy reciente, se ha comprobado que la adherencia de C. albicans a algunas especies de Streptococcus de la cavidad bucal, particularmente S. sanguis y S. gordonii, es promovida por la secreción selectiva de las proteínas salivales ricas en prolina sobre la superficie celular de los cocos⁴⁴. Afirman estos autores que, el reconocimiento selectivo de proteínas salivales adheridas a los cocos por parte de C. albicans, podría constituir un mecanismo para la colonización de esta especie en la cavidad bucal.

Actualmente, se emplean diversos sistemas para la identificación rápida de especies de Candida y de otras levaduras, en un lapso no mayor de 72 horas. Entre estos sistemas se encuentra el API 20 C AUX (Biomerieux), el cual ha sido recomendado por diversos investigadores, debido a la facilidad de su uso, así como por la exatitud y rapidez de los resultados obtenidos^45,46,47,48.

Tomando en consideración lo anteriormente expuesto, el objetivo del presente trabajo consiste en identificar mediante el empleo de pruebas rápidas, las especies del Género Candida que se encuentran presentes en pacientes con E.S.P., ya que ello contribuirá a aclarar aún más el papel preponderante que juegan estos microorganismos en la etiología de esta enfermedad infecciosa.

MATERIALES Y METODOS:
Para la realización del presente trabajo, se seleccionaron, cuarenta (40) pacientes que acudieron a la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela. No se incluyeron en el estudio pacientes con alteraciones sistémicas, ni pacientes que estaban bajo tratamiento con algún medicamento antimicrobiano, para evitar variaciones de la microbiota presente en la cavidad bucal de los mismos. Estos pacientes fueron divididos en dos (2) grupos: 1) Grupo Experimental:el cual estaba conformado por 30 pacientes de ambos sexos (27 femeninos y 3 masculinos), con edades comprendidas entre 34 y 72 años, quienes acudieron al Servicio de Clínica Estomatológica "Magdalena Mata de Henning". De estos, 29 tenían diagnóstico presuntivo de E.S.P. Tipo II y 1 tenía diagnóstico presuntivo de E.S.P. Tipo III (según la clasificación de Newton), tomando como base las manifestaciones clínicas y los síntomas presentes. Todos los pacientes eran portadores de prótesis dentales superiores totales o parciales removibles de acrílico o de metal; 2) Grupo Control: conformado por 10 pacientes sin evidencia de E.S.P., a quienes se les estaba dando de alta en el Centro de Investigación y Diagnóstico Clínico de la Facultad de Odontología de la U.C.V. Sus edades oscilaban entre 38 y 75 años y en cuanto al sexo, 8 eran femeninos y 2 masculinos. Cabe destacar que estos pacientes tenían prótesis dentales removibles totales o parciales recién instaladas.

Para determinar el grado de severidad clínica en los pacientes con E.S.P. se empleó el siguiente criterio: Tipo Leve: Cuando un tercio del paladar que se encontraba en contacto con la prótesis estaba eritematoso; Tipo Moderado: Cuando dos tercios del paladar que se encontraban en contacto con la prótesis estaban eritematosos; y Tipo Severo: Cuando el paladar que se encontraba en contacto con la prótesis, estaba totalmente eritematoso.

A cada uno de los sujetos seleccionados para este estudio, se les tomaron dos muestras para determinar la presencia de especies de Candida, una del paladar duro y otra de la superficie interna de la prótesis que estaba en contacto con el paladar, empleando para ello dos espátulas 7-A por cada paciente previamente esterilizadas (una para la toma de la muestra del paladar duro y la otra para la toma de la muestra de la prótesis). El raspado para la recolección de las muestras se realizó en cada caso con la parte roma del instrumento.

Cada una de las muestras tomadas de las dos zonas antes mencionadas, fueron sembradas en Agar Dextrosa Sabouraud contenidos en tubos de ensayo con tapa de baquelita. Una vez que las muestras fueron sembradas en los medios de cultivo, fueron llevadas a la estufa a 37°C. por 48 horas, en condiciones de aerobiosis.

En los casos donde hubo crecimiento de levaduras, se tomó una pequeña porción de colonia con un asa de platino previamente esterilizada y se sembró en placas de Petri con Agar Dextrosa Sabouraud. Esto, con la finalidad de permitir el crecimiento de colonias separadas sobre la superficie del medio, lo cual facilita la identificación de especies de Candida. Luego que se realizaron las siembras, los medios de cultivo inoculados fueron incubados en la estufa a 37°C. por 24-48 horas en condiciones de aerobiosis. Posteriormente, se realizaron observaciones macroscópicas de cada uno de los medios para determinar si existian o no, manifestaciones características del crecimiento de Candida (colonias).Las colonias fueron caracterizadas por medio de la observación a simple vista, tomando en cuenta: color, forma, tamaño y consistencia de las mismas.

A partir de las colonias obtenidas, se realizó un examen directo entre lámina y laminilla con la finalidad de determinar la presencia de levaduras, empleando para ello el microscopio óptico de luz, marca Leitz con el lente de 40x. Una vez visualizadas las levaduras, se procedió a la realización de pruebas rápidas que permitieran su identificación. Se realizaron dos tipos de pruebas rápidas a todas las muestras provenientes tanto del paladar como de la prótesis de cada paciente: 1) Producción de Tubos Germinales (Filamentización en suero), en la cual se tomó una pequeña porción de colonia con el asa de platino previamente esterilizada y se sembró en 0,5 ml. de suero humano; luego se incubó el suero conteniendo el inóculo en la estufa a 37°C. por 2 horas, al cabo de las cuales se tomó una muestra del mismo, se llevó a una lámina portaobjeto, se colocó una laminilla cubreobjeto y se procedió a realizar la observación microscópica al fresco, empleando para ello el microscopio de luz marca Leitz con un aumento de 10x y 40x; y 2) Producción de Clamidosporas, sembrando una parte de la colonia en el medio Bilis-Agar con la aguja de inoculación previamente esterilizada, e incubando dicho medio a 28°C. por 48 a 72 horas en condiciones de aerobiosis, al cabo de las cuales se tomó una muestra del medio Bilis Agar que contenía el inóculo con un asa de platino previamente esterilizada, se llevó a la lámina portaobjeto, se colocó una laminilla cubreobjeto sobre el inóculo extendido previamente en la lámina portaobjeto y se procedió a realizar la observación microscópica al fresco, empleando para ello el microscopio de luz marca Leitz con un aumento de 10x y 40x. Estas prueba nos identifica a C. albicans, ya que es la única especie de Candida que produce tubos germinales y clamidosporas.

En los casos donde las pruebas de producción de tubos germinales y clamidosporas dieron negativas (lo que quiere decir que la especie de Candida no fue albicans), se procedió a realizar diversas pruebas rápidas de identificación de levaduras, a través del sistema API 20C AUX (Biomerieux). Por medio de este sistema de identificación, se detectaron especies de Candida, diferentes a C. albicans. Este sistema también se empleó para confirmar la presencia de C. albicans, si alguna de las dos pruebas empleadas para la detección de esta especie daba negativa.

El sistema API 20 C AUX está constituido por 20 cúpulas conteniendo sustratos deshidratados (carbohidratos) que permiten efectuar 19 pruebas de asimilación. Las cúpulas son inoculadas con un medio semisólido y las levaduras crecen únicamente si son capaces de utilizar el sustrato correspondiente.
Este sistema se compone de:

• Galerias API 20 C AUX.
  
• Cámaras de incubación.
  
• Ampollas de medio "C" (C medium).
  
• Medio en suspensión (Suspension medium), 3 ml.
  
• Fichas de resultados y ficha técnica

El procedimiento mediante el cual se realizó la detección de especies de Candida diferentes a C. albicans en los pacientes de este estudio), fue el siguiente:

1.- Las ampollas conteniendo los medios (Medio en suspensión y Medio "C") debían ser sacadas de la nevera y dejadas a temperatura ambiente horas antes de su uso. Estas, no podían agitarse antes de ser usadas.

2.- Preparación de la galería:
Se prepararon cámaras de incubación y se repartieron en cada cámara, aproximadamente 5 ml. de agua destilada en los alvéolos para crear una atmósfera húmeda. La referencia de la cepa, fue escrita en cada caso, en la lengueta lateral de su cámara correspondiente.

3.- Preparación del inóculo:

• Se abrió una ampolla de Medio en suspensión (Suspension medium) y se preparó una suspensión con una turbidez igual al patrón N° 2 de la escala de Mc Farland. Para ello se tomó una pequeña porción de la colonia aislada con asa de platino o con aguja de inoculación previamente esterilizadas.
  
  
• Se abrió una ampolla de Medio "C" (C medium) y con la micropipeta se transfirieron 100 ml de la suspensión precedente.
  
  
• Con la punta de la micropipeta, se homogeneizó la suspensión inoculada con el medio "C", evitando la formación de burbujas.

4.- Inoculación:

• Con la ayuda de la micropipeta, se llenaron las cúpulas con la suspensión obtenida en el medio "C" (C Medium), evitando la formación de burbujas y apoyando la punta de la micropipeta sobre el borde de la cúpula.
  
  
• Se cerraron las cámaras de incubación y se incubaron por 24-72 horas a 30°C.

5.- Lectura de las galerías:

• Esta se realizó después de 24, 48 y 72 horas, tomando como referencia la cúpula "O" de cada galería que sirvió como control negativo. Una cúpula más turbia que el control, indicaba una reacción positiva y se anotaba en la hoja de resultados.
  
  
• En cada galería, las pruebas estaban separadas en grupos de tres, asignándose en cada grupo los números 1, 2 y 4. Sumando en el interior de cada grupo los números correspondientes a las reacciones positivas, se obtuvieron siete cifras que constituían el perfil numérico.

6.- Identificación:
La identificación se hizo en cada caso comparando el perfil numérico obtenido en la hoja de resultados con la tabla que contiene los distintos perfiles numéricos para cada especie, empleando para ello el catálogo analítico API 20 C AUX.

Es importante señalar que la presencia de hifas (micelio) constituyó la prueba N° 20 y en caso de que estas fueran visualizadas al microscopio, se les asignó el valor 4 como positivo.

Cabe destacar además que como control de calidad, se empleó una cepa conocida de C. albicans.

RESULTADOS:
Las colonias presentes sobre la superficie del medio Agar Dextrosa Sabouraud, se pusieron de manifiesto en todos los casos de pacientes con E.S.P., a quienes se les tomó muestras tanto de paladar como de prótesis, y solamente en 3 de los 10 pacientes del grupo control, a partir de muestras tomadas de paladar. Estas se caracterizaron por ser de color crema o blanquecinas, redondas, ligeramente elevadas, de aspecto cremoso y con olor característico a levadura.

Al realizar las observaciones microscópicas al fresco, empleando los lentes con aumentos de 10x y 40x, se visualizaron levaduras de forma oval, muchas de estas con células gemantes y pseudohifas, sugerentes de pertenecer al Género Candida (FIGURA 1). Las levaduras fueron observadas a partir de las colonias que crecieron en el medio Agar Sabouraud, en todos los pacientes con E.S.P. y en los 3 pacientes del grupo control que resultaron con cultivos positivos.

En aquellos casos en que se evidenció la formación de tubos germinales, los cuales se presentaban como extensiones de las levaduras semejantes a las hifas y que usualmente se producen sin una constricción en su punto de origen, la especie detectada fue C. albicans (FIGURA 2).

De igual forma, en los casos en los cuales se observaron las clamidosporas, evidenciándose como estructuras esféricas o redondas, de doble pared, localizadas generalmente en los extremos terminales de las hifas y/o pseudohifas, la especie identificada fue C. albicans (FIGURA 3).

Con respecto a las especies de Candida detectadas en el paladar de los 30 pacientes con E.S.P., en 23 de estos (75,5%) la especie detectada fue C. albicans, siendo esta la especie más frecuentemente aislada, en 2 (7%) la especie hallada fue C. parapsilosis, en 2 (7%) la especie fue C. tropicalis y en los tres restantes las especies identificadas fueron: 1 (3,5%) C. glabrata, 1 (3,5%) C. guillermondii y 1 (3,5%) C. rugosa (FIGURA 4).

En relación con las especies de Candida detectadas en la prótesis de los 30 pacientes con E.S.P., en 25 de estos (82,5%) la especie identificada fue C. albicans, siendo esta la especie más frecuentemente aislada, mientras que en los cinco restantes, las especies encontradas fueron: 1 (3,5%) C. tropicalis, 1 (3,5%) C. kefyr (pseudotropicalis), 1 (3,5%) C. glabrata, 1 (3,5%) C. guillermondii y 1 (3,5%) C. parapsilosis (FIGURA 5).

Referente a la relación entre especies de Candida detectadas en paladar de pacientes con E.S.P. y edad, hay que destacar que C. albicans se encontró en una alta proporción de estos en todos los grupos etarios, ya que esta especie se detectó en 4 (80%) de los 5 pacientes con edades comprendidas entre 30 y 40 años, en 6 (75%) de los 8 pacientes con edades entre 41 y 50 años, en 7 (70%) de los 10 pacientes con edades entre 51 y 60 años y en 6 (85,5%) de los 7 pacientes mayores de 60 años. En cuanto a las otras especies de Candida identificadas, estas se detectaron en una baja proporción de pacientes, independientemente del grupo etario (TABLA 1).

Al analizar la relación existente entre especies de Candida detectadas en prótesis de pacientes con E.S.P. y edad, se evidenció que C. albicans se encontró en un alto porcentaje de estos pacientes en todos los grupos etarios, ya que este microorganismo se halló en los 5 pacientes seleccionados (100%) con edades comprendidas entre 30 y 40 años, en 5 (62,5%) de los 8 pacientes entre 41 y 50 años, en 8 (80%) de los 10 pacientes entre 51 y 60 años y en los 7 pacientes (100%) mayores de 60 años. Con respecto a las otras especies de Candida identificadas, estas se aislaron en una baja proporción de pacientes, en todos los grupos etarios (TABLA 2).

Con respecto a la relación entre especies de Candida detectadas en paladar de pacientes con E.S.P. y sexo, se pudo evidenciar que de los 27 pacientes femeninos, C. albicans fue la especie que se aisló más frecuentemente, ya que en 20 de estos (73,75%) se detectó la misma. De igual forma, en los 3 pacientes masculinos seleccionados (100%), la especie que se encontró fue C. albicans. En relación con las otras especies de Candida, estas se aislaron en una baja proporción de los pacientes del sexo femenino. Cabe destacar además que en ninguno de los 3 pacientes masculinos se detectaron otras especies de Candida, diferentes de C. albicans (TABLA 3).

De igual forma, en los 27 pacientes femeninos con E.S.P. a quienes se les tomó muestras de prótesis, C. albicans se detectó en un alto porcentaje de los mismos, ya que en 22 de estos (81,25%) se identificó la misma , así como en los 3 pacientes masculinos (100%). Con respecto a las otras especies de Candida, estas se identificaron en un bajo porcentaje de los pacientes femeninos (TABLA 4).

Es importante destacar que, C. albicans se halló en una alta proporción de los pacientes con E.S.P. a partir de muestras tomadas del paladar de los mismos, independientemente del grado de severidad clínica de la lesión, ya que esta especie se encontró en 18 (86,5%) de los 21 pacientes con E.S.P. severa, en 4 (50%) de los 8 pacientes con E.S.P. moderada y en el único paciente (100%) que presentaba E.S.P. leve, en tanto que las otras especies de Candida detectadas, se encontraron en una baja proporción de los pacientes con E.S.P. moderada y severa (TABLA 5).

También se demostró que, independientemente del grado de severidad clínica de la lesión, la especie que se identificó con mayor frecuencia a partir de muestras provenientes de prótesis fue C. albicans, ya que esta se encontró en 19 (91%) de los 21 pacientes con E.S.P. severa, en 5 (62,5%) de los 8 pacientes con E.S.P. moderada y en el único paciente (100%) con E.S.P. leve, mientras que las otras especies de Candida halladas en este estudio, se identificaron en una baja proporción de pacientes con E.S.P. moderada y severa (TABLA 6).

Con respecto a los 10 pacientes del grupo control, solamente en 3 de estos (30%) se detectó C. albicans a partir de muestras tomadas de paladar, mientras que los otros 7 (70%) resultaron negativos (FIGURA 6). En relación con la edad de estos pacientes, 1 (33,3%) tenía 45 años, mientras que los otros 2 (66,6%) eran mayores de 60 años y todos eran del sexo femenino. De igual forma, a ninguno de los pacientes de este grupo se les encontró especies de Candida a partir de muestras provenientes de prótesis.

DISCUSION:
La Estomatitis Sub-Protésica (E.S.P.) es una entidad que se caracteriza por la presencia de un proceso inflamatorio, localizado en la mucosa bucal que está en contacto con la prótesis, siendo los sujetos portadores de prótesis removible los principalmente afectados por esta lesión^2,3,4,5,6.

Esta patología fue clasificada, desde el punto de vista clínico por Newton¹³ en tres tipos: Tipo I: Inflamación Simple Localizada, Tipo II: Inflamación Simple Generalizada y Tipo III: Inflamación Granular o Papilar Hiperplásica. Posteriormente, Moreira y colaboradores¹ proponen una modificación a la clasificación de Newton, señalando la presencia de tres grados: Grado I: Lesiones clínicas caracterizadas por signos inflamatorios mínimos, generalmente asintomáticos, pudiendo aparecer áreas hiperémicas localizadas o en forma de pequeños puntos eritematosos; Grado II: Lesiones francamente inflamatorias, pueden observarse los contornos de la prótesis, la superficie mucosa es roja, brillante y aparecen áreas eritematosas difusas y Grado III: Lesiones constituídas por una mucosa gruesa de gránulos irregulares, que pueden tener aspecto aterciopelado o granular.

Diversos investigadores coinciden en señalar que la etiología de la E.S.P. es multifactorial^6,15,16, y aunque todavía existen controversias al respecto, esta puede obedecer a diversos factores^12,49. En un principio se consideró como una respuesta alérgica a los materiales de base de las prótesis^50,51, posteriormente se consideraron los traumatismos ocasionados por el mal ajuste de las prótesis como causa fundamental^10,52. Luego se hacen descubrimientos acerca de un tipo especial de placa dental, cuyos componentes biológicos pueden actuar como factores irritantes^22,53. También se menciona que la flora puede alterarse como resultado de los restos de alimentos y la placa que se deposita entre la superficie interna de la prótesis y el paladar^10,17. En adición a esto, la saliva presente entre la prótesis y la mucosa que recubre los maxilares, puede tener un pH más bajo de lo normal¹¹. De igual forma, se ha considerado al estrés⁵⁴ y a diversos factores endógenos relacionados con enfermedades sistémicas y cardiovasculares en la etiología de la E.S.P.¹.

Son numerosos los autores que afirman que los hongos del Género Candida y en especial C. albicans están ampliamente implicados en la etiología y en el desarrollo de la E.S.P.^{3,6,11,15,24,25,26,28,29,30,31,55,56}; sin embargo, otros autores cuestionan que solamente C. albicans sea responsable de esta lesión, ya que otras especies de Candida también pueden estar implicadas como agentes etiológicos de E.S.P.^27,57,58.

Si bien es cierto, en el Laboratorio de la Cátedra de Microbiología de la Facultad de Odontología de la U.C.V. se procesan a diario muestras provenientes de pacientes con cuadro clínico sugerente de E.S.P., con el propósito de diagnosticar si esta patología es producida o no por microorganismos del Género Candida y en particular C. albicans. Sin embargo, no se han hecho estudios en relación con la detección de otras especies de Candida diferentes a C. albicans en pacientes con esta característica.

Es por ello que en el presente trabajo se decidió detectar por medio de pruebas rápidas las diferentes especies de Candida que se encuentran en pacientes con E.S.P., más aún si se toma en consideración que es la primera vez que en Venezuela se realiza un estudio de esta naturaleza, ya que no existen reportes previos en nuestro país en cuanto a este aspecto se refiere.

Los resultados de este trabajo revelaron que C. albicans fue la especie más frecuentemente detectada en el grupo de pacientes con E.S.P., tanto en muestras provenientes de paladar como de prótesis, ya que ésta, fue identificada en 23 (75,5%) de los 30 pacientes a partir de muestras tomadas de paladar y en 25 (82,5%) de los 30 pacientes, a partir de muestras tomadas de prótesis.

Estos hallazgos coinciden con lo expresado por diversos investigadores^{55,59,60,61,62}, quienes han reportado que C. albicans es la especie más frecuentemente detectada, encontrándose en una alta proporción de pacientes con E.S.P. De hecho, Cardash y colaboradores²⁸, demostraron la presencia de C. albicans en 100% de los casos de pacientes con E.S.P.

De igual forma, es importante destacar el hecho de que C. albicans se haya detectado en una proporción ligeramente mayor de pacientes, a partir de muestras tomadas de prótesis, que a partir de muestras tomadas de paladar. Resultados similares fueron reportados por Nanetti y colaboradores⁵⁶ y más recientemente por Ohman y colaboradores⁶³, quienes refirieron que la prevalencia de C. albicans en la dentadura es mayor que en la mucosa del paladar en pacientes con E.S.P.

Con relación a las otras especies de Candida detectadas en este estudio (C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. guillermondii, C. kefyr y C. rugosa), estas se encontraron en una baja proporción de casos de pacientes con E.S.P. tanto a partir de muestras obtenidas de paladar como de prótesis. Estos hallazgos son similares a los publicados por Crockett y colaboradores²⁷, quienes detectaron diversas especies de Candida en pacientes con E.S.P., siendo C. albicans la más frecuente. Las otras especies detectadas fueron: C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. guillermondii, las cuales fueron encontradas en una proporción mucho más baja de casos de pacientes con E.S.P. en relación con la proporción de casos en la cual se encontró C. albicans.

Por su parte, Olsen⁵⁷ realizó un estudio en 100 pacientes con E.S.P. Tipo II y III, tomando muestras tanto de paladar como de prótesis e identificó ocho especies diferentes de Candida, entre las cuales C. albicans y C. glabrata fueron las más frecuentes.

Un reporte publicado en 1962 por Stenderup y Pedersen, citados por Webb y colaboradores³¹, en relación con la frecuencia de aislamiento de especies de levaduras de varios lugares del organismo humano, reveló que la frecuencia de aislamiento de las mismas fue de 71% e incluyó microorganismos provenientes de faringe, encía, amígdalas y lengua, así como de esputo. Las dos especies más frecuentemente aisladas fueron C. albicans y C. glabrata, pero también fueron aisladas C. kruzei, C. kefyr (pseudotropicalis) y C. parapsilosis, aunque más esporádicamente.

Es importante señalar además que, aún cuando C. glabrata se detecta en una baja proporción de casos de pacientes con E.S.P., hecho por demás confirmado en este estudio, esta especie se ha detectado (al igual que C. albicans) en proporciones importantes en la vagina de mujeres con Candidiasis vaginal⁶⁴.

El hecho de que C. albicans sea la especie que se detecte con más frecuencia tanto en la mucosa del paladar como en las prótesis de pacientes con E.S.P., tiene relación directa con la capacidad de adherencia por parte de esta especie a estas superficies³⁶. También existen claras evidencias en cuanto a los mecanismos de adherencia de Candida tanto a la superficie de la mucosa bucal, como a la superficie de acrílico de las prótesis. Se sabe que estos mecanismos difieren, ya que cuando la unión es hacia las superficies inertes, se realiza a través de fuerzas hidrofóbicas y electrostáticas, mientras que en la unión de Candida hacia la mucosa bucal intervienen receptores-ligandos específicos³¹.

La capacidad de adherencia de varias especies de Candida a células epiteliales bucales fue demostrada por King y colaboradores⁶⁵, quienes comprobaron que C. albicans es la especie que se adhiere en mayor grado a la superficie de estas células, C. tropicalis se adhiere moderadamente mientras que, C. parapsilosis, C. guillermondii, C. pseudotropicalis (kefyr) y C. kruzei mostraron poca capacidad para adherirse a dichas células. Este hallazgo pudiera relacionarse con la alta frecuencia con la cual se detecta C. albicans en cavidad bucal de pacientes con E.S.P., en comparación con las otras especies mencionadas.

La edad no parece tener influencia en relación con la frecuencia de detección de C. albicans en pacientes con E.S.P., más aún si se toma en consideración por una parte, la alta proporción de pacientes clasificados en todos los grupos etarios en la cual se detectó esta especie y por la otra el hecho de que el rango de edad en la cual puede hacerse presente la E.S.P. es muy amplio (25-90 años), según lo expresado por varios investigadores^1,2,19,24,27, por lo que pudiera deducirse que, si se toma como parámetro ese rango tan amplio de edad en la cual puede aparecer esta patología, entonces las especies de Candida y en particular C. albicans deberían detectarse en una proporción bastante considerable de pacientes de todas esas edades.

La alta proporción de pacientes femeninos con E.S.P. en la que fue detectada C. albicans, tanto en muestras provenientes de paladar como de prótesis, parece tener estrecha relación con la frecuencia de aparición de esta patología en los pacientes de este sexo, tal y como lo refieren varios autores^{2,3,6,19,24,30,66}. Sin embargo, Love y colaboradores⁶⁶ señalan que el hecho de que la E.S.P. sea más frecuente en pacientes del sexo femenino se deba por una parte, a cierta tendencia de las mujeres a perder los dientes más tempranamente y por la otra, a que la mucosa palatina del hombre sea probablemente más resistente que la de la mujer en cuanto al uso de las prótesis se refiere.

A todo lo señalado anteriormente se añade lo expresado por Dorey y colaboradores⁶⁷, quienes afirman que quizás la alta incidencia de E.S.P. reportada en mujeres, se deba a que estas acuden con más frecuencia que los hombres a la consulta odontológica para resolver sus problemas dentales. Esto último concuerda perfectamente en relación con el sexo de los pacientes con E.S.P. seleccionados en este estudio, ya que de los 30 pacientes, 27 eran femeninos y 3 masculinos.

Llama la atención el alto porcentaje de pacientes con E.S.P. moderada (50%) y sobretodo de pacientes con E.S.P. severa (86,5%) en los cuales se detectó C. albicans, en contraste con la baja proporción de pacientes en los cuales se detectaron las otras especies de Candida tanto en muestras provenientes de paladar como de prótesis, aún cuando en los pocos casos en que se detectaron, fueron en pacientes que tenian E.S.P. moderada o severa. Esto pudiera relacionarse directamente con la capacidad de virulencia por parte de este microorganismo, ya que como lo refieren Marsh y Martin⁶⁸ y Odds⁶⁹, está claramente demostrado que de las especies de Candida que producen infecciones en la cavidad bucal humana es C. albicans la especie más virulenta y la que se halla presente en la mayoría de los casos. Señalan también estos autores que, otras especies de Candida menos virulentas que C. albicans pueden encontrarse implicadas en procesos infecciosos de la cavidad bucal, entre estas: C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis, C. kruzei y C. guillermondii.

Calderone y Braun³⁷ afirman que existe una cierta jerarquía entre las distintas especies de Candida con respecto a las especies más virulentas como son C. albicans y C. tropicalis, las cuales se adhieren "in vitro" a las células hospederas en mayor grado que aquellas especies relativamente poco virulentas como C. kruzei y C. guillermondii.

Compuestos de distinta índole han sido identificados como factores de virulencia de C. albicans, entre estos: Fosfolipasas³¹, proteasas⁷⁰, toxinas, nitrosaminas⁶⁸ y metabolitos ácidos⁴³. No obstante, otras especies de Candida, incluyendo C. tropicalis y C. parapsilosis sintetizan proteinasas, lo que les permite tener cierta capacidad de virulencia⁷¹.

La detección de C. albicans en 3 (30%) de los 10 pacientes del grupo control, a partir de muestras provenientes de paladar, es indicativo de que esta especie se encuentra como comensal en la cavidad bucal de estos pacientes. Este hallazgo coincide con los reportes de diversos investigadores quienes afirman que entre 20% y 50% de los individuos sanos son portadores de Candida, en tanto que C. albicans, se puede detectar en cavidad bucal en proporciones que oscilan entre 15% y 75% de los individuos sanos^24,72.

No obstante, otros investigadores señalan que las especies del Género Candida pueden estar presentes en más de 60% de los individuos sanos, aunque se cree que las mismas puedan estar presentes en 100% de la población^2,6. Es posible, según lo refieren estos autores que la metodología empleada en algunos estudios, no haya sido lo suficientemente correcta como para detectar las levaduras en todos estos sujetos o bien, que los análisis microbiológicos puedan haber producido resultados falsos negativos en algunos sujetos. Sin embargo, hay que considerar que aún cuando estos investigadores hacen referencia a que Candida puede estar presente en 100% de la población, no hacen mención al lugar del hospedero donde se ubica, por lo que se puede suponer que en algunos sujetos sanos, no se encuentren especies de Candida en boca, sino en otros lugares como vagina y piel.

Con respecto a las muestras tomadas en las prótesis parciales y/o totales removibles de los pacientes del grupo control, el resultado negativo de los cultivos en todos los casos, incluyendo los 3 en los cuales se detectó C. albicans en paladar, pudo deberse fundamentalmente al hecho de que estos pacientes tenían sus prótesis recién instaladas y bien ajustadas, lo cual impide, por una parte la producción de trauma sobre la superficie de la mucosa de sus maxilares y por la otra, que diversos microorganismos colonicen sobre las ranuras e irregularidades de las prótesis, más aún si los pacientes mantienen una buena higiene bucal y limpian constantemente sus prótesis.

Aún cuando la mayoría de los estudios relacionados con casos de pacientes con E.S.P., hacen referencia a la presencia de diversas especies de Candida en proporciones significativas, hay que recalcar que estas especies no son los agentes etiológicos en todos los casos^3,6. Asimismo, Candida puede colonizar la superficie de la dentadura, y debido a que este hongo puede cohabitar con el hospedero en ausencia de síntomas, únicamente se considera que hay una infección verdadera cuando existen signos y síntomas clínicos asociados al aislamiento positivo del microorganismo ⁷³.

CONCLUSIONES:

1. Candida albicans fue la especie más frecuentemente detectada en los pacientes con E.S.P. tanto en muestras provenientes de paladar como de prótesis, encontrándose en un alto porcentaje de los mismos, mientras que las otras especies de Candida identificadas, se encontraron en un bajo porcentaje de estos pacientes.
   
   
2. La proporción en la cual se halló C. albicans en los pacientes con E.S.P. fue elevada en todos los grupos etarios.
   
   
3. C. albicans fue la especie identificada con más frecuencia en los pacientes femeninos y masculinos con E.S.P.
   
   
4. Tanto en los pacientes con E.S.P. severa, como en aquellos con E.S.P. moderada y leve, la especie más frecuentemente encontrada fue C. albicans.
   
   
5. C. albicans fue la única especie que se detectó en muestras tomadas en el paladar de algunos de los pacientes sin E.S.P., en tanto que en las muestras provenientes de las prótesis de estos pacientes, no se aisló ninguna especie de Candida.