Casos Clínicos

REPORTE DE UN CASO

ORTHODONTIC TREATMENT AND OSTEOPOROSIS - REPORT OF A CASE

• Od. Elisabetta Guercio de Dinatale . Profesor Asistente de la Cátedra de Fisiología Humana, Especialista en Ortodoncia Facultad de Odontología, U.C.V.

Recibido: 12/12/2000
Aceptado para publicación: 18/04/2001



INTRODUCCION
La sociedad actual ha mostrado un incremento en la demanda de servicios ortodónticos por parte de pacientes adultos, los cuales pueden verse más afectados por problemas metabólicos óseos. Las mujeres se encuentran principalmente afectadas, ya que las mismas poseen un pico de masa ósea menor que los hombres, además de una pérdida mayor relacionada con la edad, la cual se acelera con la menopausia. La tasa de pérdida ósea es de aproximadamente 1% por año en hombres, comenzando desde la mediana edad, mientras que en las mujeres ocurren tasas más elevadas entre 2-4% anual¹. Después de la menopausia ocurre una pérdida acelerada de tejido óseo trabecular que oscila entre un 30% y un 50%, y una pérdida ósea cortical entre un 25% a un 30%, durante los primeros 7-10 años². Se sabe que posterior a la menopausia ocurre un aumento de la resorción de hueso que no alcanza a ser compensado por el aumento discreto de la formación, ya que se observa también una disminución de la tasa de aposición mineral y la función de los osteoblastos es menor que en condiciones normales. Al parecer existe un efecto directo de los estrógenos sobre el tejido óseo, ya que hay evidencia de que los osteoblastos poseen receptores para estrógenos^1,3.

La osteoporosis, como desorden metabólico óseo frecuente en el mundo, es una enfermedad compleja y multifactorial, que afecta principalmente a las mujeres, originando una disminución de la masa ósea, deterioro de la microarquitectura del tejido óseo y aumento en la fragilidad del mismo^4,5. Existe una clara relación entre la pérdida ósea osteoporótica que ocurre en el esqueleto y aquella que ocurre en los maxilares, siendo inclusive el hueso alveolar un sensible indicador de los cambios que ocurren en el metabolismo óseo^6,7,8.

La osteoporosis ha sido clasificada en primaria y secundaria. La osteoporosis secundaria ocurre como consecuencia de mecanismos etiológicos claramente identificables, tales como enfermedades endocrinas o el uso de ciertas drogas. La osteoporosis primaria ha sido clasificada en postmenopáusica o tipo I y osteoporosis senil o tipo II. La Tipo I está asociada a la disminución de los niveles de estrógenos por alteración de la función ovárica que ocurre durante el período postmenopáusico. En ella ocurre una pérdida ósea excesiva de tejido trabecular, afección relativa de la cortical ósea y su consecuencia más importante la constituye la fractura de vértebras y de Colles. En cuanto a la patogénesis de la Tipo II, con el aumento de la edad ocurre una disminución en la producción de 1,25 dihidroxivitamina D con un consecuente hiperparatiroidismo secundario, que afecta principalmente al hueso cortical lo que contribuye al incremento en las fracturas de cadera^8,9,10. Kanis¹ ha clasificado estos dos tipos de osteoporosis tomando en cuenta la tasa de renovación ósea, como osteoporosis de alto recambio y osteoporosis de bajo recambio, sin embargo los hallazgos histológicos reflejan una misma situación en lugar de dos trastornos. En individuos con osteoporosis postmenopáusica tanto la resorción ósea como la formación están aceleradas, pero la tasa de la primera excede a la de formación. Sin embargo, en pacientes con osteoporosis senil, tanto la resorción como la formación ósea, se encuentran deprimidas existiendo un desbalance entre ambas^10,11.

En el tratamiento ortodóntico, la respuesta biológica de las estructuras dentarias y faciales asociadas, dependerá tanto de factores locales como de sistémicos involucrados. Es bien conocida la importancia del remodelado óseo en el movimiento dentario luego de la aplicación de fuerzas ortodónticas. Un adecuado balance entre resorción y formación ósea permite el éxito de este proceso; cualquier desequilibrio entre estos procesos, origina una alteración en el movimiento dentario, bien sea acelerándolo o retardándolo. La respuesta biomecánica de los tejidos en función de las cargas aplicadas, dependerá del metabolismo óseo del paciente, de allí la importancia de considerar en el diagnóstico ortodóntico la presencia de alguna alteración metabólica ósea, tal como lo es la osteoporosis. Se han reportado variaciones en la tasa de movimiento dentario ortodóntico en pacientes con osteoporosis^{2,12,13,15,16}. Igualmente otros estudios han demostrado una mayor tendencia a la resorción radicular, así como una mayor recidiva post-tratamiento en individuos osteoporóticos sometidos a tratamiento ortodóntico^2,12,13,14.

A continuación se presentará el caso de una paciente postmenopáusica que acude a consulta para realizarse un tratamiento ortodóntico.

REPORTE DE UN CASO CLINICO
Se trata de una paciente femenina de 56 años de edad (para el momento de la consulta inicial), natural de Caracas, Venezuela, que acude al Servicio del Postgrado de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, a fin de solicitar tratamiento ortodóntico debido a un "problema oclusal anterior" (de tipo funcional) que le impide tener una buena dicción.

ANTECEDENTES MEDICOS:
Mujer blanca, delgada, de origen caucásico, que refiere haber sido operada a la edad de 38 años, habiéndosele practicado una histerectomía total por presentar múltiples fibromas uterinos. Durante la misma intervención quirúrgica le fueron extirpados ambos ovarios por ser poliquísticos. La paciente nunca recibió terapia de reemplazo hormonal. A los 52 años de edad, luego de practicársele una serie de estudios radiográficos, dentro de los que se incluyó una densitometría ósea, se observó una disminución de la Densidad Mineral Osea (DMO) en el esqueleto periférico, así como una desmineralización del cuello femoral de 29,5% con respecto a las personas de su misma edad (fig.1). Estos hallazgos fueron complementados con los exámenes sanguíneos y urinarios, diagnosticándosele una osteoporosis postmenopáusica, motivo por el cual la paciente recibe una terapia de reemplazo hormonal con estrógenos, así como un suplemento de calcio desde hace aproximadamente 3 años.

EXAMEN CLINICO EXTRABUCAL:
El examen clínico frontal de la paciente evidencia una mujer de cara ovoide, con adecuada simetría facial, un buen balance de los tres tercios de la cara, un labio superior corto e hipotónico y un ligero aumento del tercio inferior de la cara. En el análisis lateral, se evidencia un perfil recto y un tercio inferior ligeramente largo.

EXAMEN CLINICO INTRABUCAL:
Periodontalmente se observa una migración apical gingival a nivel del 23, 24, 26,34 y 44. Al sondeo periodontal se evidencian la presencia de sacos patológicos en mesial del 36, distal del 24 y mesial del 26. Se le diagnosticó una periodontitis crónica en fase estable. Al consultar con el periodoncista se decidió que la paciente podía iniciar su tratamiento ortodóntico, sin embargo debe mantenerse vigilada periodontalmente durante el curso del mismo.

Se observan gran número de piezas dentarias con restauraciones metálicas de amalgama. Se evidencia una corona metal-porcelana en el 37, así como un falso muñón en el 46 (el cual será restaurado protésicamente a fin de dar inicio al tratamiento ortodóntico).

En la arcada superior se evidencian espaciamientos dentarios producto de la pérdida del 25 y el 27. En la arcada inferior se observa la inclinación mesial del 36 y pérdida del 35, con el consecuente espaciamiento a dicho nivel.

El examen clínico intrabucal fue complementado con el estudio de los modelos, en donde se observaron unos arcos dentarios ovoides y simétricos. El arco superior es estrecho en sentido transversal, originando una mordida cruzada posterior bilateral. Se evidencia una mordida abierta anterior y posterior unilateral derecha; el canino superior derecho se encuentra en vestibuloversión, hay múltiples espaciamientos dentarios así como rotaciones, una fuerte inclinación mesial del 36, sobremordida horizontal de 2 mm y sobremordida vertical de -4 mm. La paciente presenta una curva de Spee de 4 mm. Al evaluar la función lingual se observó una hiperpropulsión lingual durante la deglución. El examen funcional de los maxilares no reveló ninguna alteración de la ATM; se observó interposición lingual durante la deglución. (fig 2, a-c)

EXAMEN RADIOGRÁFICO
La radiografía panorámica no revela ninguna patología (fig 3). Se evidencia una pérdida ósea de tipo horizontal a nivel de las crestas óseas, la cual fue confirmada con las radiografías periapicales y que es compatible con la periodontitis crónica del adulto; sin embargo se observa la cortical ósea que indica el estado inactivo de esta periodontitis. Se evidencia la pérdida del 25, 27 y 35, así como tratamiento endodóntico en el 37 y 46 e imagen radiolúcida a nivel de la bifurcación del 46 y 47. A nivel del 15 se observa una raíz corta .

El estudio cefalométrico revela una posición adecuada de ambos maxilares, así como un perfil recto (SNA 82°- SNB 79°- NAP 4°). El ángulo interincisal se encuentra dentro de límites normales; sin embargo al evaluar la relación de los incisivos, superior e inferior, con sus respectivas bases óseas, éstos se encuentran ligeramente retruídos. En cuanto a las proporciones faciales, se trata de un paciente dolicofacial; el plano estético de Ricketts evidencia una posición retruida de ambos labios; el ángulo nasolabial se encuentra aumentado. (Tabla 1)

DIAGNOSTICO ORTODONTICO
Paciente Clase I (según Angle) tanto esqueletal como dentaria

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

• Corregir mordida abierta anterior y posterior
  
• Corregir mordida cruzada posterior bilateral
  
• Corregir espaciamientos dentarios superiores e inferiores: desinclinación del 36 y apertura del espacio para colocación de una prótesis (a nivel del 35); mesialización del 26 con cierre del espacio entre 24 y 26; mantenimiento del 15 (pese a la longitud de su raíz) con un adecuado control radiográfico durante el tratamiento.

CURSO CLINICO
Antes de iniciar el tratamiento ortodóntico, la paciente acudió al departamento de periodoncia donde fue evaluada; allí se le realizó una adecuada tartrectomía e higiente bucal. Igualmente asistió al protesista, el cual le realizó una corona provisional a nivel del 46 a fin de iniciar el tratamiento ortodóntico.

Posteriormente se inició el tratamiento ortodóntico convencional con aparatología fija y técnica de Edgewise, pasando sucesivamente por las etapas de nivelación y coordinación de arcos, a fin de nivelar los arcos dentarios y corregir la mordida cruzada existente. A este fin también se indicó el usó de elásticas intermaxilares cruzadas. Se desinclinó el 36 y se abrió el espacio correspondiente al 35, a fin de proceder a su restauración protésica.

Luego se dio inicio a la etapa de cierre de la mordida abierta anterior, a expensas de la instrusión de los segmentos dentarios posteriores. Se completó el cierre de la mordida con arcos de curva y elásticas intermaxilares anteriores. Durante esta etapa se prestó especial cuidado en el mantenimiento de los cambios transversales logrados.

Durante todo el tratamiento se utilizaron alambres ortodóncicos livianos, (aleaciones níquel-titanio y cromo-cobalto). Se le indicaron ejercicios miofuncionales a fin de controlar la posición de la lengua. La paciente acudió regularmente a sus citas de control, las cuales fueron dadas cada 4 o 5 semanas, mostrándose muy colaboradora durante el curso del tratamiento. (fig 4, a-c)

RESULTADOS
La paciente se mostró satisfecha con los resultados ortodónticos obtenidos. En la tabla 1, pueden evidenciarse los valores cefalométricos iniciales y finales de la paciente, observándose una mejor relación de los incisivos con sus bases óseas, debido a la protrusión de los mismos durante el tratamiento; se mejoró la relación labial con respecto al plano estético de Ricketts. Pueden apreciarse los cambios dentarios verticales que muestran el cierre de la mordida anterior; la paciente presente una sobre mordida horizontal de 1 mm y una sobremordida vertical de 2 mm.

Durante el curso del tratamiento siempre se evidenció una tendencia a la recidiva de la mordida cruzada posterior derecha, razón por la cual se decidió dejar este lado en mordida cruzada a fin de evitar mayores problemas periodontales y proporcionar estabilidad a la oclusión.

La evaluación de las radiografías panorámica y periapicales finales, evidencian una adecuada longitud radicular (no se observaron resorciones radiculares) y un estado periodontal satisfactorio.

Al finalizar el tratamiento los resultados fueron mantenidos mediante la utilización de un retenedor tipo Hawley en superior con rejilla palatina, a fin de controlar la propulsión lingual, y un retenedor tipo Hawley inferior que incluye el fantoma del 35, a fin de mantener el espacio logrado para proceder posteriormente a la restauración protésica de la paciente.

El tratamiento ortodóntico completo tuvo una duración de 30 meses. Se aplicaron siempre fuerzas muy ligeras que propiciaran la remodelación ósea; así mismo la activación de los aparatos se realizó a intervalos largos (cada 5 semanas). (fig 5, a-d)

DISCUSIÓN
El resultado de este tratamiento ortodóntico puede considerarse satisfactorio a pesar que la paciente quedó con mordida cruzada posterior del lado derecho.

El movimiento dentario fue lento, observándose un bajo recambio óseo alveolar, pese al estado menopáusico de la paciente. Se ha observado que la osteoporosis inducida experimentalmente modifica la tasa de movimiento dentario^11,16. En ambos tipos de osteoporosis se observa una disminución de la densidad mineral ósea, un escaso trabeculado óseo y gran número de osteoclastos, lo cual disminuye la resistencia ósea y favorece el movimiento dentario. Sin embargo este movimiento variará según el tipo de osteoporosis que presente el individuo. La ovariectomía experimental induce una osteoporosis de tipo postmenopáusico (de alto recambio) que cursa con un incremento de la tasa de movimiento dentario ortodóntico17. Se sabe que durante la menopausia el aumento de activación del remodelado óseo aumenta la tasa de renovación, incrementando así el movimiento dentario. Mientras que en la osteoporosis senil (de bajo recambio) el movimiento dentario es muy lento².

En este caso en particular, el movimiento dentario fue muy lento, a pesar que la paciente presenta una osteoporosis postmenopáusica (tipo I o de alto recambio), en donde el movimiento dentario ortodóntico debería estar acelerado. Sin embargo la paciente está tomando suplementos de estrógenos desde hace 3 años aproximadamente. Los estrógenos ejercen un efecto directo sobre el hueso suprimiendo la frecuencia de activación del remodelado óseo. Ellos actúan directamente promoviendo la síntesis de colágeno por parte de los osteoblastos, favorecen la transformación del factor de crecimiento beta, factor insulínico y procolágeno en osteoblastos¹¹. Esta puede ser la razón mediante la cual los estrógenos disminuyen la tasa de movimiento dentario. Se ha reportado que los pacientes que están tomando estrógenos como parte del tratamiento de la osteoporosis, presentan una disminución en la tasa de movimiento dentario. Así mismo se ha observado que los contraceptivos orales que contienen estrógeno y progesterona pueden inhibir el movimiento dentario produciendo una reducción en el mismo^2,11,16.

Existen especialistas que sostienen que la ortodoncia debe contraindicarse en pacientes con enfermedad ósea metabólica, como lo es la osteoporosis, en donde existe una resorción ósea excesiva y una deficiente formación de hueso. Sin embargo, cada vez más adultos con antecedentes de osteopenia causada por enfermedad metabólica del hueso requieren tratamiento ortodóntico. Si se supone que el paciente se encuentra controlado y que el balance de calcio negativo es corregido, restando estructura ósea adecuada, los pacientes con antecedentes de osteoporosis son candidatos viables para el tratamiento ortodóntico de rutina. El factor crítico es la masa ósea residual en el área de interés una vez detenido el proceso patológico.