Trabajos Originales

Recibido: 01/07/1999
Aceptado para publicación: 04/09/1999

• OD. CECILIA JIMÉNEZ PALACIOS. MS en Medicina Estomatológica, Coordinadora de la Maestría de Medicina Estomatológica de la Facultad de Odontología de la U.C.V. Profesor Agregado de la Cátedra de Patología y Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la U.C.V.
  
  
• OD. CELENIA PÉREZ HERRERA . Odontopediatra . Profesor Asociado y Jefe de la Cátedra de Patología y Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la U.C.V. Profesor de la Maestría de Medicina Estomatológica en el área de Estomatología Pediatrica.
  
  
• OD. MARÍA VICTORIA LUGO . Profesor Instructor de la Cátedra de Patología y Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la U.C.V. y Residente del 2do. Año de la Maestría de Medicina Estomatológica de la Facultad de Odontología de la U.C.V.

Los tumores vasculares constituyen una de las lesiones más comunes de la cavidad bucal. Pueden aparecer como crecimiento único o múltiple o bien como parte de un síndrome.

Algunos no son verdaderos tumores sino lesiones vasculares (hamartomas), las cuales crecen conjuntamente con el desarrollo general del organismo y al llegar a la edad adulta cesan en su crecimiento, entrando en un periodo al parecer de inactividad, como es el caso de los hemangiomas. ( Di Pirano, 1970). Otros forman verdaderos tumores como es el caso de los hemangioendoteliomas.

El aspecto clínico de los hemangiomas es bastantes variable, pueden presentarse como pequeñas lesiones superficiales ó extensas, provocando deformaciones en las estructuras involucradas.

Cuando son superficiales tienen un color rojo purpúreo o rojo violáceo. Cuando están situados profundamente pueden verse de un color más tenue que varía del rosado al rojizo, este cambio en la coloración va a depender del tamaño de los espacios vasculares y de la situación de la lesión con respecto a la superficie. Así cuando los espacios vasculares son grandes, numerosos y situados cerca de la superficie el color es rojo; pero sí los espacios vasculares son pequeños, profundos y formados por una mezcla de conductos arteriales y venosos el color es de violeta o azul (Zambrano, 1984).

Estas lesiones palidecen cuando se ejerce presión sobre ellas, pues la sangre es forzada a fluir de los espacios vasculares, volviendo a llenarse al eliminar la presión.

Se han reportado localizados en casi toda la cavidad bucal y en la cara y sus alrededores, pueden afectar estructuras profundas como huesos maxilares y faciales, glándulas salivales, musculos , ATM , superficies mucosas y piel.

Histopatologicamente se distingen en tres variantes: Capilar, Cavernoso y Esclerosante; la mayoría de las lesiones son de tipo capilar, las extendidas suelen ser del tipo cavernoso y las profundas a menudo son de la variedad esclerosante. (Di Pirano ,1970)


HEMANGIOMA CAPILAR
Es un tumor formado por vasos sanguíneos que poseen en su mayor parte el calibre de los capilares normales. Microscópicamente las lesiones tienen límites definidos, pero no poseen cápsulas.

Histológicamente consisten en un acumulo apretado de capilares de pared delgada separados por estroma escaso de tejido conjuntivo. Estos capilares revestidos por células endoteliales normales, contienen sangre , algunas veces la luz de los vasos presentan fenómenos de trombositosis y de organización parcial o completa.

Pueden observarse también proliferación aislada de células endoteliales sin canalización y grados moderados de infiltración inflamatoria linfoplasmocitaria.

Se ubican principalmente en aquellas localizaciones que están más expuestas a los traumas.


HEMANGIOMA CAVERNOSO
Estos se diferencian de los anteriores por la formación de conductos vasculares amplios, de calibre mayor que el anterior. En lesiones pequeñas pueden haber uno o dos conductos vasculares, formando la totalidad del proceso. Macroscópicamente consiste en una masa esponjosa de color rojo azulado; histologicamente no es encapsulado y esta formado por canales vasculares y regulares grandes, llenos parcial o completamente de sangre. Estos canales están separados por tejido conjuntivo más o menos abundante


HEMANGIOMA ESCLEROSANTE
Este tipo por lo general está ubicado en partes profundas de la mucosa bucal. Son hemangiomas capilares que se transforman en un tumor sólido en base a la proliferación del tejido conjuntivo. Microscópicamente son formaciones de contornos imprecisos y de consistencia firme. Microscópicamente el tumor no es encapsulado y está formado por canales vasculares separados por tejido conjuntivo fibroso, este último se dispone en remolinos y fascículos concéntricos en cuyo caso suelen encontrarse conductos vasculares comprimidos y obliterados casi totalmente.

Los hemangiomas en hueso o centrales son tumores vasculares raros de encontrar en los maxilares (Shklar y Meyer , 1965).

Gomez Araujo y col, en una revisión que hacen sobre la lesión en 1974; identificaron 50 hemangiomas centrales en la mandíbula y ninguno en el maxilar superior. Algunos pueden ser completamente asintomaticos pero la mayor parte de ellos producen dolor, hemorragias espontaneas, asimetría facial, movilidad dentaria, pulsaciones, expansión ósea, parestesia, exfoliación prematura de dientes primarios, retardo de la erupción, reabsorción de la raíz y exfoliación de los permanentes.

Los hemangiomas capilares y cavernosos por su consistencia blanda y depresible y por su color característico son de fácil diagnostico, aun cuando en algunas ocasiones pueden ser confundidos con los quistes de retención mucosa (Mucocele y Ranulas), la annanesis nos sirve para hacer la diferenciación con hematomas o lesiones traumáticas.

Los hemangiomas de localización central deben diferenciarse de tumores osteoliticos y de lesiones tipo quiste que afectan los maxilares, y de aneurismas artereovenosas congénitas y adquiridas de la mandíbula (Bunel y col, 1993).


TRATAMIENTO
El tratamiento del hemangioma aún es un problema difícil que implica el peligro de una hemorragia incontrolable (Bardett y Col, 1988).

Autores como Gongloff (1983), Suen y Col, (1989) y Malm y Col, (1988) proponen sustituir las técnicas de cirugía convencional por criocirugia y cirugía láser respectivamente.

Mikow y Col, (1979) y Frodis y col, (1989), dicen que estas técnicas deben ser utilizadas precedidas en ocasiones de la inyección de soluciones esclerosante.

Otras alternativas en el tratamiento es la embolización intravascular con esferas de plástico que han sido utilizadas con éxito por Schwartz y col, (1986) y Hashimoto y col (1989). En 1994 Iwanaka y col. Utilizan cortisona aplicadas en la lesión combinada con la ingesta oral de prednisolona en un grupo de infantes y reportan que este tratamiento es existoso y produce mínimas o ninguna complicaciones.

El tratamiento con radiaciones ionizantes está contraindicado, ya que puede inducir alteraciones neoplasicas y degenerativas (Furst y col, 1987; Talmi y col, 1988).

Los agentes Esclerosantes han sido utilizados como terapias desde principio de siglo ; ya en 1902 ,Wyeth reportó el uso de agua caliente para el tratamiento de los hemangiomas . Otros autores han propuesto la terapia esclerosante como una forma de tratamiento conservador , ya que el fin perseguido con ella es producir una disminución en el tamaño de la lesión ,con el objeto de simplificar la cirugía subsiguiente , cuando las lesiones son pequeñas la técnica de esclerosis ha resultado buena ,ya que evita la cirugía al ocurrir una desaparición total de la lesión .

Una gran cantidad de sustancias esclerosantes han sido utilizadas a lo largo de los años con relativo éxito ; alguno de estos agentes son usado todavía como es el caso del Morruato de Sodio (Chin y col,1983 ) . Sulfato de Sodio Teradecil ( Anavi y col,1988) ; Sal Hipertonica sóla o con una mezcla de Heparina y Procaina o Lidocaína ( Wilflingseder , 1984 ).

En 1991, Seccia y Salgarello , reportan un estudio clínico en 21 pacientes ,entre los 5 y los 50 años de edad todos con una historia de hemangiomas con más de ocho años de evolución , usando una solución de Hydroxypolythoxydodecan y concluyen que la terapia esclerosante fué suficiente para eliminar los hemangiomas e incluso , también resolvió la recidiva en aquellos casos que habían sido sometidos a cirugía previa y esta no había sido lo suficientemente extensa para erradicar la lesión .

Zambrano en 1984 , reporta un estudio sobre 15 pacientes en edades comprendidas entre los 22 y 42 años , todos con hemangiomas cavernosos en la cavidad bucal , los cuales fueron tratados con agentes esclerosantes ( Aethoxysklerol) y el resultado fué la desaparición de las lesiones sin observar recidiva en un período de 4 años .

En el presente estudio se describe nuestra experiencia en el tratamiento de hemangioma de la cavidad bucal usando como sustancia esclerosante al Polidocanol al 3% .


MATERIALES Y MÉTODOS
MATERIALES

• Equipo de Exploración
  
  
• Inyectadoras de Carpule
  
  
• Aguja Corta y Carpule de Anestesia
  
  
• Jeringa Para Tuberculina
  
  
• Agua Destilada (Estéril).
  
  
• Gasas
  
  
• Sustancia Esclerosante Polidocanol al 3 %

Fueron seleccionados 58 pacientes de los que acudieron al Servicio de Patología y Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la UCV, entre los años 1988 - 1998 , de ambos sexos , y en edades comprendidas entre los 15 y 70 años , con lesiones vasculares (Hemangiomas) localizados a nivel de los tejidos blandos de la cavidad bucal, realizadosele a todos la prueba clínica de la Diafanoscopia .

MÉTODOS
Se le indicó a cada uno de los pacientes, realizarce un perfil de coagulación (Tiempo parcial de Tromboplastina y Tiempo de Protombina); posterior a la obtención de valores normales de los exámenes se procedió a realizarce la terapia, la cual consiste en la siguientes forma :

1. Anestesia infiltrativa al 2 - 3 %, periféricamente a la lesión; casi a medio centímetro de los bordes de la tumoración, para lograr vasoconstricción periférica, limitar la zona de acción del agente esclerosante , aumentar el tiempo de acción del medicamento y finalmente lograr disminuir o evitar el dolor.
   
   
2. Posteriormente se prepara la Sustancia Esclerosante tomando 50 cc de la misma con la jeringa de insulina y se diluye con 50cc de agua destilada de manera de disminuir la concentración del medicamento al 1,5 %.
   
   
3. Luego de haber esperado de 2 a 3 min. de la colocación de la anestesia; se inyecta dentro de la lesión una cantidad suficiente de acuerdo al tamaño de las lesiones, hasta lograr leve isquemia y sensación de ardor referido por los pacientes.
   
   
4. Las próximas aplicaciones se realizaron a los siete días posteriores; hasta lograr disminuirlas o desaparecerlas de la mucosa bucal.

RESULTADOS
Del total del grupo de pacientes tratados en sus citas de control y tratamiento lo que refirieron fue aumento de tamaño de los tejidos cercanos, como también sensaciones de ardor, pesadez y quemazón en la zona, lo cual desapareció con el transcurso de los días.

Ninguno de los casos tratados fueron infiltrados más de seis veces, obteniendo la esclerosis o desaparición total de las lesiones, como también ninguno de los casos han presentado recidiva, ya que los pacientes no han regresado a sus controles anuales, lo que explica la ausencia de las mismas en la cavidad bucal.

De acuerdo de los resultados obtenidos encontramos que 36 pacientes correspondieron al sexo femenino 62,07 % y 22 al sexo masculino 37,93 % .(Gráfico nº1) .

En cuanto a la ubicación de las lesiones encontramos que el mayor número estaba ubicada en la mucosa interna del labio inferior , donde encontramos 19 (32,76%) , seguida por 11 en la cara ventral de la lengua (18,97 %) , otra localizaciónes fuerón mucosa interna de los carrillos con 9 (15,52%) , la mucosa de labio superior con 8 (13,79%) ,el fondo del vestibulo 6 (10,34%) , paladar blando y comisura con 2 de cada una de ellas (3,45%) y el frenillo lingual con 6 (1,72%) . (Gráfico nº 2)

En cuanto a la etnia encontramos que la mayor cantidad se vio en la raza blanca (Caucasica ) , con un total de 32 pacientes para un 55,17 % , de los mestizos 16 el 27,59% ,seguido por la india 6 (10,34%) y la negra con 4 (6,90%) respectivamente. (Gráfico nº 3)

DISCUSIÓN.
Se realizaron infiltraciones con agentes esclerosantes ( Polidocanol al 3% ) en un grupo de pacientes todos portadores de hemangiomas , con varios años de evolución .El efecto que produjo la inyección dentro de las lesiones fué igual para todos los pacientes y se tradujo en un ligero edema en los tejidos cercanos , así como sensación de ardor y pesadez en la zona, la cual desapareció al cabo de tres días después de la infiltración ; no se observó necrosis , debido a que la solución no fué infiltrada superficialmente sino en la profundidad de la lesión , sin embargo es importante

mencionar que este medicamento es beneficioso debido a que permite esclerosar lesiones de cualquier tamaño , profundos y de dificil localización para la excisión quirúrgica y de producir riesgo de muerte por las hemorragias que se presentarían , también los efectos colaterales del medicamento se traducen en pequeñas inflamaciones y dolor pasajero localizados en la zona adyacente a la lesión tratada, de igual manera es una farmacoterapia económica , sencilla ,menos riesgosa y con un postoperatorio más benigno , estos mismos resultados fueron obtenidos por Zambrano en 1984 y Seccia y Salgarello en 1991. El empleo de la anestesia local antes de la infiltración con el agente esclerosante nos aseguró la vasocontricción periférica de la zona y nos limita la zona de acción del medicamento (Zambrano,1984) lo cual aumenta su tiempo de acción y evitar el dolor .

En nuestro caso en particular , existió una remisión total de la lesión en todos los casos estudiados ; sin embargo , podría suceder que la esclerosis fuera parcial y se produjera una reducción del tamaño y disminución de la vascularidad , lo cual seria beneficioso puesto que esto facilitaría la excisión quirúrgica . También podría servir la esclerosis dentro de la lesión para aquellos casos de hemangiomas de gran tamaño que necesiten de una cirugía ,ya que al reducir las dimensiones del mismo por acción de la esclerosis la intervención quirúrgica seria menos cruenta.

En el tratamiento de los hemangiomas se han utilizado diversas alternativas que van desde la observación clínica hasta la embolización . En el presente trabajo hemos probado la técnica de la esclerosis intralesional basándonos en los trabajos de Zambrano (1984) y Seccia y Salgarello ( 1991) .