Trabajos Originales

ETHIOPATOGENICS RISK FACTORS OF VERRUCOUS CARCINOMA IN THE ORAL CAVITY

Recibido: 26/10/1999
Aceptado para publicación: 06/12/1999

• Od. Arnoldo López Chagín Profesor Agregado. Facultad de Odontología. UCV Especialista en Cirugía Bucal

INTRODUCCION
En el año 1941 Friedell y Rosenthal (mencionado por Ackerman, 1948) reportaron ocho casos de carcinoma de células escamosas de la mucosa bucal y reborde alveolar, en hombres sobre los 60 años con historia de tabaco masticado. El examen clínico dió como resultado la presencia de lesiones papilares de aspecto verrugoso que consideraron patognomónicas.

Más tarde, en el año 1948, Ackerman(1) describió un tumor del tipo de carcinoma de células escamosas definiéndolo como una entidad específica el cual fue denominado "Carcinoma Verrugoso de Ackerman".

Desde un principio se produjeron controversias en la valoración e interpretación de los criterios diagnósticos los cuales aún persisten.

Los objetivos planteados para la realización de este trabajo es hacer un intento para determinar los posibles numerosos riesgos asociados con la aparición del carcinoma verrugoso en la cavidad bucal así como el tiempo durante el cual estos factores han actuado para que la neoplasia se desarrolle.


CARCINOMA VERRUGOSO
Esta neoplasia es una variedad del carcinoma espinocelular y se manifiesta como un tumor exofítico, de naturaleza papilar, con un crecimiento lento (crece más en extensión que en profundidad) y sin potencial metastásico. El tiene una apariencia macroscópica maligna pero histológicamente benigna y presenta un mejor pronóstico que el carcinoma espinocelular(.1,4,8,14,23)


EPIDEMIOLOGIA
La frecuencia del carcinoma verrugoso comparado con otras formas de cáncer bucal es difícil de determinar con precisión, debido a que esta lesión aparentemente no es descrita como una entidad especifica por algunos patólogos, sin embargo los diferentes estudios realizados indican que esta neoplasia representa el 6.2% de todos los carcinomas espinocelulares de la cavidad bucal.
(4,8,14,15,19,22)

En Venezuela, de 100 muestras correspondientes a tumores malignos de origen epitelial en la cavidad bucal, registradas por Tinoco y Toro (26) (1990), en el periodo de 1969 a 1989, 13 (8.23%) muestras fueron diagnosticadas como carcinoma verrugoso.

Se presenta en pacientes de edad media y ancianos, particularmente en la séptima década de la vida.(4,11,14,20,22) En cuanto al sexo, los datos son contradictorios pues en varios estudios predomina el sexo masculino,(1,14,16) pero otros reportes en áreas geográficas variadas, con costumbres locales especificas, han indicado una reversión de las tendencias, con mas mujeres afectadas por esta lesión que hombres.(3,19) Se ve con mayor frecuencia en la raza blanca o caucásica, aunque también ha sido reportado en las razas negras y asiáticas.( 3,8,14,28)


ETIOLOGIA
Se ha demostrado una relación directa y de importancia entre el consumo de tabaco en cualquiera de sus formas de uso (fumado, masticado y "snuff-dipping") con la aparición del carcinoma verrugoso en la cavidad bucal y para que esto suceda debe haber un largo tiempo de exposición a dicho agente,(1,7,16) pero no deben descartarse otras posibles etiología como el alcohol que es un irritante de las mucosas,(14,16) las condiciones bucales deficientes como las prótesis dentales defectuosas (6,23) o la sepsis (1,3,14) y los agentes virales como el virus del papiloma humano (V.P.H) (2,10,13)


CARACTERÍSTICAS CLINICAS
Se ha establecido que esta lesión ocurre particularmente en las mucosas y uniones mucocutaneas; aparece principalmente en la mucosa de la cavidad bucal, pero también se puede encontrar en otras áreas como laringe, senos maxilares, esófago, piel y área genital.(5,10,13,14,24,25) Esta neoplasia puede surgir en cualquier parte de la boca y extenderse a otros sitios. Se desarrolla comúnmente en la mucosa de la misma y le siguen en orden de importancia decreciente, la encía y/o reborde alveolar, el paladar, el piso de la boca y la lengua.(6,14,17,19,22,23)

Fundamentalmente el carcinoma verrugoso se presenta como una gran masa de naturaleza papilar y aspecto fungoso la cual se extiende sobre la mucosa con una base sesil y puede haber una placa leucoplasica que cubra ciertas áreas de la lesión o la mucosa periférica. (4,19,23)

La tumoración es exofítica, compuesta de múltiples excrecencias, con profundas hendiduras entre estas. El color de la lesión varia de blanco a blanco-rojizo, dependiendo del grado de queratinización de la superficie. También puede presentar una superficie de apariencia vellosa, blanquecina o gris .(3,19,20,22) El tumor tiene un crecimiento lento; puede lograr un tamaño grande y se caracteriza por ser superficialmente invasivo, en vez de producir infiltraciones profundas.

Ocurre esto último cuando la lesión tiene un largo tiempo de evolución.(14,23)


ASPECTO HISTOLOGICO
Microscópicamente el carcinoma verrugoso se caracteriza por presentar una gruesa capa de epitelio escamoso proliferante, cuyas células son citológicamente benignas. Presenta acantosis y un grado importante de paraqueratinizacion.(1,3,8,9)

Esta capa epitelial manifiesta un patrón de masas bulbosas de bordes bien definidos, con perlas o nidos epiteliales en su interior, que se proyectan hacia el tejido conjuntivo sin invadirlo. (1,3,17,20) A la vez, se observan unas hendiduras revestidas de paraqueratina, que se extienden en profundidad hacia el centro de la invaginación bulbosa. (1,23) Las células epiteliales son bien diferenciadas, observándose una ligera atípia, así como hiperplasia basilar. La membrana basal permanece intacta. (1,3,23)

El estroma adyacente se caracteriza por presentar un infiltrado de células inflamatorias crónicas de variada intensidad. (1,3,23)


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Leucoplasia, Carcinoma Espinocelular Bien Diferenciado, Papiloma Escamoso, Hiperplasia Verrugosa y Condiloma Acuminado.


TRATAMIENTO
El tratamiento de elección es la cirugía, con una excisión amplia de la neoplasia, aunque esta tiende a recidivar con frecuencia; el uso de la radioterapia es controversial; también se han usado la quimioterapia, la electrocauterización y la criocirugía con buenos resultados.(13,14,23,25,28)


MATERIAL Y METODO
Para la realización del presente trabajo se consideró documento básico la historia clínica de los pacientes con diagnostico histopatológico de carcinoma verrugoso en cavidad bucal. Para obtener esta información, se revisaron un total de 5435 historias de patologías en la región bucal de los laboratorios de Anatomía Patológica del Hospital "Oncológico Padre Machado" y el Instituto de Oncología "Luis Razetti" de Caracas, considerados los centros oncológicos más importantes del país.

La técnica de observación fue descriptiva y para facilitar la clasificación de la información se le asignó un código numérico a cada variable.

Al presente estudio se incorporaron 32 casos diagnosticados histopalógicamente como Carcinoma Verrugoso.

De las historias clínicas se obtuvieron los siguientes datos: edad, sexo, costumbres y hábitos, tiempo con el hábito.


RESULTADOS
Se revisó un total de 5435 historias de patologías de la región bucal pertenecientes a los archivos de Anatomía Patológica del Hospital "Oncológico Padre Machado" y del Instituto de Oncología "Luis Razetti" de Caracas, entre los años de 1965 y 1996, y se obtuvo 1369 casos de carcinoma espinocelular en cavidad bucal. De estos, 32 casos fueron de carcinoma verrugoso lo que representó una frecuencia de 0.58 % con respecto a la muestra total de biopsias y un 2.3% en relación con el carcinoma espinocelular. (Cuadros 1 y 2).

En el cuadro 3, se presenta la distribución de carcinoma verrugoso en cavidad bucal separados en los 9 grupos de edad considerados tanto para sexo masculino como para el femenino.

En el grupo de edades de 61 a 70 años, 11 pacientes presentaron la lesión; es decir, el (34.4%), 2 del sexo masculino y 9 del sexo femenino.

En total, de los 32 casos de pacientes que presentaron carcinoma verrugoso en la cavidad bucal, 23 fueron del sexo femenino, lo cual representó el 71.9% y 9 casos del sexo masculino en un 28.1% de los pacientes.

En el cuadro 4 indican las costumbres y hábitos relacionados con la aparición de esta neoplasia. Encontramos en primer lugar el tabaco en cualquiera de sus formas de uso en nuestro país (cigarrillo, cigarrillo invertido o "candela pa' dentro" y chimó), en 26 pacientes que representan el 81.25% de los casos, de los cuales 9 eran de sexo masculino y 17 eran del sexo femenino

El cuadro 5 representa el tiempo transcurrido desde el inicio de uso del hábito hasta la aparición de los primeros síntomas de la neoplasia en la cavidad bucal y sólo consideramos el consumo del tabaco en cualquiera de sus formas de uso, por ser el más importante y por ser éstos los únicos datos existentes en la historia clínica.

El cuadro 6 indica los pacientes consumidores de tabaco según la forma de uso y en relación con el sexo; observamos un predominio de mujeres con 17 casos (65.3%) con respecto a hombres con 9 casos (34.7%).

DISCUSION
En el estudio realizado con casos diagnosticados de carcinoma verrugoso en la cavidad bucal, se encontró una prevalencía de 2.3% con respecto al carcinoma espinocelular bucal.

Como podemos observar este tipo de lesiones es poco frecuente y los datos coinciden con lo publicado por Arendorf y Alfred,(3) (1982), que encontraron una prevalencia de 2.5% casos en 360 pacientes con carcinoma de origen epitelial en la cavidad bucal; Minic y Bojic,(20) (1992) en su revisión realizada encontraron 3.5% de carcinoma verrugoso en la región orofacial.

En cuanto a la distribución de esta lesión por edad llama la atención que la mayoría de los pacientes se encuentra entre la quinta y octava década de la vida. Esto pudiera atribuirse al contacto prolongado del paciente con los agentes etiológicos. Estos hallazgos coinciden con los estudios realizados por McCoy y Waldron,(19) (1981) y Regezi y Sciubba,(21)(1991), con datos similares. Se observa que la edad predominante es la séptima década de la vida (61 a 70 años) con 34.% de los casos, cifras que concuerdan con lo reportado por Ackerman,1 (1948), Kraus y Pérez-Mesa,(14) (1966), Link y cols.,(16) (1992).


Con relación a la distribución de esta lesión por sexo, se determinó una frecuencia de 71.9% para el sexo femenino, que concuerda con los estudios de McCoy y Waldron,(19) (1981), quienes muestran un 77% en SurAfrica y Tornes y cols.,(27) (1985) un 75% en Noruega. Pero no coincide con los estudios de otros autores como Kraus y Pérez-Mesa,(14) (1966). En nuestro país se pudiera considerar como una posible causa de esto a que las mujeres son más preocupadas que los hombres para buscar atención médica oportuna, sobre todo cuando presenta alteraciones en la región bucofacial, ya que esta zona tiene mayor importancia desde el punto de vista estético, por las connotaciones psicológicas que representa para las relaciones interpersonales.

Cuando exponemos los posibles factores que juegan un papel importante en la patogénesis del carcinoma verrugoso, encontramos que el uso del tabaco es el factor más importante en relación con esta lesión. En nuestro país a diferencia de otras regiones, el tabaco es usado principalmente en forma de cigarrillo fumado y en menor escala el habano también fumado. Así, el cigarrillo tiene una variedad en su uso que es en la forma invertida o "candela pa´ dentro ", usado exclusivamente por mujeres de oficios del hogar u obreras cuya labor se puede afectar al desprenderse de las cenizas del cigarrillo. También existe el consumo de tabaco masticado o "chimo", usado en zonas rurales del país.

En este estudio determinamos que 26 de los pacientes (81.25%) tenían como hábito principal el uso del tabaco en cualquiera de sus formas de uso. Estos datos coinciden con los datos de Goethals y cols.,(12) (1963), que de 55 casos, 21 pacientes eran fumadores y 7 masticadores de tabaco; o el estudio de Tornes y cols.,(27)(1985), que de 16 pacientes, 6 de ellos manifestaron el hábito de fumar y uno de tabaco masticado

Es importante resaltar el estudio de Link y cols.,(16) (1992), donde se asevera que en pacientes consumidores de tabaco, las posibilidades de desarrollar un carcinoma verrugoso es mayor (7.7%) que la de un carcinoma espinocelular(1.4%).

En cuanto al consumo de alcohol se encontró que de los 32 pacientes, 13 (40.6%) consumían alcohol en cantidades variables simultáneamente con tabaco y otros hábitos. Esto coincide con los estudios de Kraus y Pérez-Mesa,(14) (1966), Matsumura y Kawakatsu,(18) (1972), y Tornes y cols.,(27) (1985) quienes mencionan que el alcohol al ser un irritante de la mucosa actúa como un agente co-carcinogénico conjuntamente con el consumo del tabaco.

Cuando mencionamos el tabaco y el alcohol como posibles agentes etiológicos del carcinoma verrugoso, no se debe menospreciar las condiciones bucales deficientes. Con la realización de este estudio encontramos que 7 pacientes eran portadores de prótesis defectuosas y en general 10 tenían piezas dentarias con caries, periodontitis severa y pobre higiene bucal o sepsis bucal. Es importante señalar que 2 pacientes tenían como único hallazgo etiológico el ser portadores de prótesis dentales que pudieran haber sido la causa de esta neoplasia.

Al hacer mención de otros factores etiológicos como causas de la aparición de este tumor, llama la atención que no se hace referencia en otros estudios previos acerca de la posible relación entre el consumo de café y otros hábitos con la aparición de la lesión. En este sentido, encontramos que de 13 pacientes con otros hábitos, 12 consumían café en cantidades acentuadas de hasta 8 a 10 tazas por día; uno de ellos además utilizaba condimentos picantes en exceso . Con respecto al café consideramos que este pudiera ser un irritante de las mucosas, bien sea por la cafeína en si o por la alta temperatura con la cual suele ser ingerido. Por lo que consideramos que aportarían nuevos conocimientos el continuar estudios más específicos que establezcan si el café y otros compuestos químicos tuvieran relación con la patogénesis de este tumor.

Así mismo se observa que 8 pacientes, todas del sexo femenino que fumaban tabaco invertido, el promedio de la edad de consumo fue de 42 años y finalmente, en los tres pacientes que usaban "chimó", de los cuales 2 eran hombres, el tiempo promedio fue de 45 años de consumo, que nos lleva a concluir que el "chimó" es menos carcinogénico que el tabaco fumado, pues necesita de mas tiempo de consumo para que aparezcan los primeros síntomas. Es así que los datos en este análisis coinciden con los de Links y Cols.,(16) (1992), quienes aseveran que el tabaco aun cuando es altamente carcinogénico, es potencialmente menos carcinogénico que otros hábitos, tomando en cuenta la temprana edad en que se comienza con este y debido al largo tiempo requerido antes que la lesión sea clínicamente evidente.


CONCLUSIONES

1. De una revisión de casos diagnosticados como carcinoma verrugoso en la cavidad bucal, se encontró una prevalencia de 2.3% con relación al carcinoma espinocelular.
   
   
2. La mayor incidencia del carcinoma verrugoso esta ubicado entre la 5ta y 8va década de la vida y predomina el grupo etario de 61 a 70 años con 34.4% de los casos.
   
   
3. En relación con la distribución de esta lesión por sexo, se determinó que el sexo femenino presentó una frecuencia de 71.9% por encima del masculino con 28.1%.
   
   
4. Entre los posibles factores importantes en la patogénesis de esta neoplasia, encontramos que el 81.25 de los pacientes tenían como hábito principal el tabaco en cualquiera de sus formas de uso.
   
   
5. Se necesita un largo tiempo de exposición al hábito de tabaco para que esta lesión aparezca en la boca como lo demuestran el 92.2 de los pacientes consumidores de este que mantuvieron el hábito entre 21 y 55 años.