Casos Clínicos

Recibido: 09/02/99
Aprobado para publicación: 13/07/99

• Criado Montoya Victoria Eugenia
• Mendez Rodulfo Maria Antonieta
  Profesores asistentes de la cátedra de periodoncia. De la facultad de odontología de la Universidad Central de Venezuela.

INTRODUCCION
Existen muchos factores que pueden provocar las resorciones radiculares externas como:

1. Lesiones inflamatorias crónicas,
   
   
2. Quistes, y
   
   
3. Tumores benignos y malignos.

La patogenia de las resorciones externas por estas causas se relacionan con la liberación de mediadores químicos de la inflamación, incremento en la vascularización y presión. También tiene relación con:

1. Traumatismos;
   
   
2. Reimplantes o transplantes de dientes y
   
   
3. Retenciones dentarias.

El traumatismo puede deberse a un suceso aislado, maloclusión o fuerzas ortodónticas excesivas (1,2). Hay evidencias que señalan que las anomalías en el metabolismo endocrino (hipotiroidismo) son un factor predisponente a la resorción radicular durante el tratamiento ortodóntico (3).Por último puede ser idiopática (4).

La resorción radicular externa constituye una anomalía dentaria muy frustante para el odontólogo y el paciente, dado que no hay una explicación razonable o evidente como tampoco un tratamiento eficaz (1). Es por esto, que el propósito del tratamiento de esta patología requirió de una terapia innovadora con la utilización de tres materiales de última generación en odontología como son: el vidrio ionomérico (Vitremer)® para sellar la resorción radicular. Se escogió éste por presentar una alta adhesividad al diente, su baja solubilidad, porque su coeficiente de variación dimensional térmica es similar al de la dentina, por la liberación de flúor y por su triple sistema de fraguado; un injerto de vidrio bioactivo (BioGran)®, para evitar el colapso de la membrana y con la posibilidad de inducir la osteoconducción y osteogénesis. Este tipo de injerto fue seleccionado por ser un material ideal para el relleno de defectos óseos ya que presenta una matriz en donde la osteogénesis ocurre a través de un proceso mediante el cual, las células mesenquimatosas indiferenciadas se diferencian en osteoblastos en el centro de la partícula para iniciar la nueva formación de hueso uniformemente alrededor del defecto (6).Las partículas del vidrio son gradualmente reabsorbidas y sustituidas por nuevo tejido óseo, es decir que en este proceso no ocurre su exfoliación (7,11); y una membrana de politetrafluoruro de etileno expandido (Gore-Tex)®, para inducir la regeneración de los tejidos periodontales perdidos, la técnica del uso de barreras fue introducida por Nyman,S;Gottlow,J; Karring,T y Lindhe,J.; en 1982 (8) y el término de Regeneración Tisular Guiada (RTG) fue introducido por Gottlow;J. en 1986 (5).Los principios biológicos relacionados con la RTG han sido discutidos ampliamente en la literatura (8,9). Se espera que al colocar una barrera subgingivalmente, se logre impedir a las células epiteliales migrar apicalmente e interferir con la interacción tejido conectivo-superficie radicular y que el tejido conjuntivo del colgajo, quede excluido del sitio de cicatrización, favoreciendo así a las células progenitoras del ligamento periodontal repoblar la superficie radicular, facilitando de esta manera la formación de un nuevo periodonto (10,12, 13).


DESCRIPCION DEL CASO
Paciente femenino de 34 años de edad, de profesión Odontólogo,quien acude a consulta para evaluación y posible tratamiento de una resorción radicular externa del incisivo central superior derecho (11). La paciente no presentó ninguna contraindicación sistémica para la realización de la cirugía periodontal y manifestó su deseo de mantener su diente en boca.

Su historia médica no reveló ningún aspecto relevante. La historia odontológica incluyó : tratamiento de ortodoncia que se inició en el año 1974; en 1975, se produjo necrosis pulpar del diente involucrado, por ruptura del paquete vasculo - nervioso, al realizar la activación de la aparatología fija, requiriendo la realización de tratamiento endodóntico. El el año 1979 culmina la terapia ortodóntica y se coloca un retenedor tipo hawley, por un período de dos años. Diez años más tarde se presenta un diastema entre los incisivos centrales superiores, para lo cual la paciente se confeccionó otro retenedor de hawley, que utilizaba de manera irregular. En 1992, aparece clínicamente una fístula en el tercio medio vestibular del 11, que no recibió tratamiento en ese momento. En 1994, la paciente acude al endodoncista y radiográficamente se observó una resorción radicular externa del 11 (fig. 1), razón por la cual el endodoncista realizó una cirugía exploratoria y durante el procedimiento decide sellar el defecto, con óxido de zinc eugenol mejorado ( ZOE 2.200 )

Después de realizada la cirugía exploratoria, la paciente comenzó a sentir molestias en la zona operada, que describía como una sensación de ardor o quemadura y ligera inflamación gingival. Esta incomodidad no desapareció nunca, sin embargo no fue sino ocho meses más tarde, que al agudizarse los signos clínicos de inflamación gingival y malestar en la paciente, decide consultar con el periodoncista.

Al examen clínico periodontal, se encontró una profundidad al sondaje de 8 mm (fig. 2) y sangramiento provocado al sondear la zona del tercio medio - vestibular, el resto de los surcos eran menores o iguales a 3mm. No presentó movilidad dentaria; la encía mostraba un ligero cambio de coloración a nivel marginal y papilar en la zona disto - vestibular y presencia de placa supragingival en el 11, el resto de su cavidad bucal presentaba una higiene bucal aceptable. Al examen radiográfico, se observó una imagen radiopaca ubicada en el conducto radicular compatible con material de obturación (Gutapercha); en el tercio medio vestibular se notó la presencia de una radiopacidad de forma irregular, que además invadía el área del periodonto. Hacia distal se encontró, una pérdida ósea horizontal, ausencia de la lámina dura y un ligero aumento del espacio del ligamento.

A nivel coronal mostraba una imagen radiopaca de forma redondeada, compatible con material de restauración (resina), existiendo una zona radiolúcida ubicada hacia el tercio incisal, compatible con un defecto en la condensación del material (fig.3).

Luego del diagnóstico de resorción radicular externa, se plantearon y discutieron las posibles opciones de tratamiento. Estas incluían:

1. Extracción del diente nº 11 y colocación de una prótesis fija;
   
   
2. Extracción del 11 y realización de un procedimiento de aumento de reborde con un injerto óseo, y colocación de una prótesis fija;
   
   
3. Extracción del 11 y utilizar un injerto óseo para aumento de reborde y colocación de un implante de óseointegración y
   
   
4. Reparación de la resorción radicular con vidrio ionoméric (Vitremer )® , colocación de un injerto de vidrio bioactivo (BioGran)® y una membrana de politetrafluoruro de etileno expandido (PTFEe) (Gore-Tex)®, para reemplazar las estructuras periodontales perdidas.

Finalmente se decidió por esta última alternativa, ya que la paciente no quería perder su diente.

Luego de la fase inicial periodontal, que consistió en tartrectomía, raspado radicular y control de placa dental, se procedió a la realización de una técnica quirúrgica diseñada para los procedimientos de RTG, como la descrita por Gottlow,J; Nyman,S; Karring,T; y Wennström,J. en 1986 (5). Después de la administración de un agente anestésico apropiado ( Xyleston 2%)® , se levantó un colgajo de espesor total, tanto por vestibular como por palatino con incisiones liberadoras, abarcando un diente más, a ambos lados del diente a tratar, una vez reflejado el colgajo, se encontró una pérdida ósea horizontal de la tabla vestibular y el material de obturación colocado inicialmente para sellar la resorción radicular, seguidamente se debridó cuidadosamente el tejido de granulación y la superficie radicular, con instrumentos manuales, ultrasónicos y rotatorios, luego de esto, la resorción radicular fue inspeccionada cuidadosamente, observándose el material de obturación del conducto radicular (Gutapercha) (fig.4).

Una vez acondicionada la superficie radicular, según las especificaciones del fabricante, se procedió a colocar el vidrio ionomérico (Vitremer)® (fig. 5a ); luego se colocó el injerto de vidrio bioactivo (BioGran)® (fig. 6) con la finalidad de rellenar el defecto óseo producido, intentando lograr la regeneración del hueso alveolar de soporte y del aparato de inserción perdidos. Además el injerto se coloca para evitar el colapso de la membrana de PTFEe (Gore - Tex )® lo cual impediría el proceso de regeneración periodontal. La membrana utilizada es de forma angosta para dientes anteriores, que se colocó en el 11 (fig.5b).

Ésta fue ajustada hasta cubrir el defecto y se suturó firmemente al diente con una sutura de PTEFe. El colgajo fue reposicionado coronalmente, se suturó el área interproximal y las incisiones liberadoras con puntos interrumpidos con la misma sutura.( figs.7,8 ).

Posteriormente se tomó una radiografía para evaluar la condición radicular una vez restaurada observándose la presencia de una imagen radiopaca en el tercio medio vestibular que sella la resorción (vidrio ionomérico); en el área interproximal distal se notó la presencia de una imagen radiopaca difusa correspondiente al relleno con el vidrio bioactivo (Bio Gran)®, en la zona del tercio cervical mesial del 11 se encontró una irregularidad radiopaca compatible con restos del brillo de acabado (Vitremer)®. (fig.9) Por último se colocó un apósito periodontal fotocurado (Barricaid)® y se dieron las indicaciones post - operatorias al paciente.

RESULTADOS
A la semana se retiró el apósito periodontal y se dieron instrucciones sobre higiene bucal, haciendo hincapié en la no utilización del hilo dental en la zona intervenida, realizar un cepillado suave y la utilización de una solución de clorhexidina al 0,12 ( Cariax)® tres veces al día, durante un minuto cada vez.

La paciente acudió a consulta a los 15 días para remover la sutura del colgajo, y se realizó profilaxis del área intervenida, utilizando una pasta dental con clorhexidina (Cariax) ® para pulir (fig. 10).

La paciente fue incorporada a un programa de mantenimiento periodontal semanal por un período de dos meses.

A los dos meses se procedió a anestesiar el área para levantar un colgajo de espesor parcial con el fin de retirar la membrana; una vez retirada la misma se suturó el colgajo con seda negra 3 -0 ( Ethicon)®. Posteriormente se reforzaron las indicaciones post - operatorias y las técnicas de higiene bucal. A los ocho días se retiraron los puntos y se efectuó una profilaxis de la zona intervenida.

A Los 45 días de removida la membrana, clínicamente se observó una migración apical de la encía de aproximadamente 2 a 2 1/2 mm en la región disto - vestibular. Se pudo apreciar la pérdida de la arquitectura gingival en mesial y distal del 11, existiendo un cambio de coloración hacia el rojo intenso en la encía papilar y marginal en distal del 11 y mesial del 12, por otra parte, el margen gingival presentó una terminación irregular aparentemente por traumatismo y la papila distal no ocupa el nicho interproximal (fig. 11).

A los 4 meses, los resultados clínicos revelan un ligero cambio de coloración al rosado más intenso de la encía marginal y papilar en el área interproximal distal,donde además persiste la alteración de la arquitectura gingival, que sirve de reservorio para la placa dental, dificultando su remoción, razón por la cual en un futuro se realizará una cirugía plástica periodontal.

Al sondaje periodontal se encontró una profundidad del surco de aproximadamente de 3mm en el tercio medio vestibular del 11(fig.12).

Está contemplado que a los 6 meses post - quirúrgicos se removerá el exceso del brillo de acabado Vitremer ® que se observa radiográficamente en el tercio cervical mesial del 11.

Radiográficamente se observa sobre la superficie radicular, una imagen radiopaca uniforme que ocupa el área distal compatible con un material de obturación (vidrio ionomérico). Se puede apreciar la presencia de la lámina dura alrededor de la superficie radicular del 11, así como un ligero aumento del espacio del ligamento en mesial. En la zona distal se puede notar la pérdida ósea horizontal del 11, aunque es posible detectar la tabla ósea mesial del 12 (fig.13).

CONCLUSION
Si bien es cierto que el tratamiento de las resorciones radiculares externas constituyen un tema frustante para el odontólogo debido a lo limitado del mismo, esta alternativa seleccionada según indica la evaluación de los resultados obtenidos, pudiera tomarse en cuenta cuando no exista ninguna otra posibilidad terapéutica, siempre y cuando se explique al paciente los riesgos implícitos de la misma.