Casos Clínicos

Recibido: 25/07/99
Aceptado para publicación: 23/09/99

• López-Labady J,
• Villarroel M,
• Lazarde J,
• Rivera H.
  Maestría de Medicina Estomatológica. Lab. Histopatología Bucal- Instituto de Investigaciones Odontológicas Raúl Vicentelli. Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela

Introducción
El fibroma por irritación también llamado hiperplasia fibrosa local, o cicatriz hiperplásica, es considerado el tumor o neoplasia benigna de tejido conjuntivo más común de la cavidad bucal (1,2,3). Se origina como una reacción a traumatismos crónicos, como el mordisqueo de carrillo, labios; o irritación por prótesis, que en muchos casos tienen que ver con rebasados acrílicos defectuosos o dentaduras maladaptadas que irritan el paladar (3,4).Todos estos son considerados sus principales factores etiológicos induciendo un sobrecrecimiento patológico de los fibroblastos y del colágeno producido por ellos, lo que origina una masa submucosa evidente al examen clínico (5,6).

Esta lesión afecta por igual a ambos sexos (5,7), sin embargo algunos autores aseguran que tiene predominio por el sexo femenino (8). De igual forma se puede presentar a cualquier edad pero es más frecuente después de la segunda década de la vida, en individuos adultos (6,7,8). Su localización más frecuente es en aquellas áreas propensas a sufrir trauma, como por ejemplo, carrillos, lengua, paladar y labio (7,8), no obstante algunos autores aseguran que su localización más frecuente es encía, labios y bordes laterales de la lengua (1,6,9). Cuando aparece en encía surge del tejido conectivo o del ligamento periodontal (10).

Desde el punto de vista clínico es una lesión que se caracteriza por ser elevada, papular o tumoral, de coloración normal a pálida debido a una relativa carencia de vasos sanguíneos, donde la superficie puede ser lisa o ulcerada, esta última guardando mucha relación con la localización y tamaño de la lesión. Puede ser sesil o pediculada y su crecimiento es lento, incluso puede mantener el mismo tamaño durante años. Poseen un potencial de crecimiento limitado, que por lo general no excede a 1 cm de diámetro y rara vez es mayor de 2 cm, cuando sobrepasan estas dimensiones son denominados fibromas gigantes (8). Su consistencia puede ser dura o blanda a la palpación, dependiendo de su grado de vascularización y fibrosis, y por lo general se presenta de forma asintomática (1,3,5,6,11).

En muchos de los casos podría haber regresión o una ligera disminución del tamaño de la lesión si el origen de la injuria al tejido blando es removida y si la lesión no tiene un tamaño considerable (12). Sin embargo Sapp y cols. (6) aseguran que la involución espontánea es improbable debido a que el exceso del colágeno es permanente.

Histopatológicamente, el fibroma está recubierto por una capa de epitelio escamoso estratificado, el cual se puede observar delgado o hiperqueratósico debido a la fricción, o con focos de ulceración. Este epitelio recubre una masa de tejido conjuntivo fibroso denso, formado por abundante colágeno maduro entrelazado y mezclado con diversos fibroblastos, fibrocitos y pequeños vasos sanguíneos. Si hay traumatismo se puede encontrar vasodilatación, edema e infiltración de células inflamatorias (1,3,4,5,6,8,11).

Los diagnósticos diferenciales para esta entidad van a depender del tamaño y localización de la lesión, si se muestra de pequeñas dimensiones y se localiza en la lengua se puede establecer con neurofibromas o neurilemomas; si se ubica en paladar con tumores de glándulas salivales o hiperplasias fibrosas no locales (8); en encía con granulomas piogénicos de larga evolución o esclerosados y granulomas periféricos de células gigantes; en carrillos con lipomas y fibromatosis de los tejidos blandos (1,13). Si llegan a desarrollar tamaños gigantes se debe establecer diagnósticos diferenciales con otras lesiones como fibromas de células gigantes, mucoceles de gran tamaño, rabdomiomas, leiomiomas, fibromas odontogénicos periféricos y hasta carcinomas espinocelulares (7,8).

El tratamiento de elección para el fibroma es la extirpación quirúrgica tradicional y ésta rara vez recurre (1,6) , cuando esto sucede, se pude relacionar con trauma continuo en la región afectada y de ninguna manera hay potencial de transformación maligna (5). Existen, también, otras alternativas de tratamiento para este tipo de lesiones como la criocirugía, utilizando nitrógeno líquido lo que resulta muy útil en casos de pacientes con alto riesgo para cirugía o alérgicos a la anestesia, pero a la vez, se presenta como limitación el no poder realizar el respectivo estudio histopatológico de las muestras de pequeño tamaño, el cual es vital para establecer el diagnóstico definitivo de esta entidad .


Reporte de casos
Caso No 1. Se trata de paciente masculino de 22 años de edad, natural de Ocumare del Tuy, procedente de los Teques Edo. Miranda, y de ocupación estudiante, el cual asiste a consulta al Servicio de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la UCV, referido por un odontólogo particular, por presentar una lesión de gran tamaño en el borde lateral derecho de la lengua, la cual le impedía hablar y alimentarse correctamente.

Dentro de los antecedentes personales referidos por el paciente en relación con la lesión ésta aparece hace 5 años como consecuencia de una mordedura, la cual cicatrizó con una ligera elevación. Debido al trauma constante, por mordedura, comenzó a crecer lentamente después de 2 años de su aparición. Al momento de presentarse a la consulta no había recibido ningún tipo de tratamiento, ni lesiones similares previas. Refiere presentar hábito de queilofagia y ser fumador desde hace 6 años aproximadamente (3 o 4 cigarrillos diarios). Los antecedentes familiares no fueron contributorios.

Al paciente se le realizó el examen clínico pertinente, exámenes complementarios, toma de biopsia excisional y estudio histopatológico. Al realizar el examen clínico bucal se observó una lesión tumoral, pediculada de aproximadamente 4 cm de diámetro, de coloración similar al de la mucosa bucal con estrías blanquecinas en su superficie las cuales se correspondían con la línea de oclusión, localizada en borde lateral derecho de la lengua a nivel del tercio medio (Figura 1). Debido a las características clínicas de la lesión y los datos aportados por el paciente se estableció como diagnóstico provisional fibroma traumático. Los exámenes hematológicos de rutina quirúrgica se encontraron dentro de los valores normales.

Se realizó la eliminación de la lesión a través de una biopsia excisional, en el Servicio de Clínica Estomatológica de la Fac. Odontología de la UCV. Se realizó anestesia local perilesional para la analgesia y vasoconstricción del tejido y posterior mente se procedió a la eliminación quirúrgica y sutura de la zona.

Al estudio histopatológico se observó un epitelio estratificado escamoso de espesor variable. Inmediatamente subyacente, se nota un tejido conjuntivo fibroso denso con abundantes fibras colágenas entremezcladas con fibroblastos, fibrocitos y espacios vasculares de pequeño tamaño (Figura 2); con el diagnóstico definitivo de fibroma.

Al realizar el control post-operatorio del paciente se observó un patrón de cicatrización normal y después de 2 años de eliminada la lesión y el hábito de mordedura no se ha presentado recidiva.


Caso No 2.
Se trata de paciente femenina de 64 años de edad, natural y procedente de Caracas, y de ocupación del hogar, la cual acude a consulta al Servicio de Clínica Estomatológica de la Facultad de Odontología de la UCV, por presentar una lesión de gran tamaño ubicada en el reborde anterosuperior, acompañado de leve dolor a la masticación y desestabilización de la prótesis.

Dentro de los antecedentes personales referidos por la paciente, en relación con la lesión, ésta aparece hace 1 año aproximadamente y refiere ser portadora de prótesis totales desde hace más de 15 años.

Niega descansar la prótesis para dormir y no reseña ningún hábito. Al momento de presentarse a la consulta no había recibido ningún tipo de tratamiento, ni lesiones similares previas. Los antecedentes familiares no fueron contributorios. Se realizó examen clínico, exámenes complementarios, biopsia de la lesión y posterior estudio histopatológico.

Al realizar el examen clínico bucal se observó una lesión tumoral ovoide, pediculada, de aproximadamente 5 cm de largo, de coloración similar al de la mucosa bucal , localizada en reborde alveolar cercana a la paila incisiva (Figura 3). Una vez evaluada la anamnesis y el examen clínico de la paciente se planteó el diagnóstico provisional de fibroma. Los estudios serológicos (rutina quirúrgica) se encontaron entre los valores normales y la eliminación quirúrgica se realizó por el mismo procedimiento que el caso anterior.

El estudio histopatológico reveló características similares al caso anterior, por lo cual se concluyó que se trataba de un fibroma traumático de grandes dimensiones. Se indicó reemplazo de la prótesis y después de 7 meses el paciente no presentó recidiva.


Discusión
De todas las lesiones o neoplasias encontradas en la cavidad bucal el fibroma por irritación es el más común. Esto se debe, quizás, al hecho de que la mucosa bucal, esta sometida constantemente, a diferentes tipos de traumas crónicos, como son la masticación, la ingestión de alimentos, cepillado bucal, presencia de prótesis y restauraciones, entre otras (1,3,5,6); los cuales representan su principal factor etiológico. Esta lesión puede aparecer a cualquier edad, sin predilección por sexo, localizándose con mayor frecuencia en aquellas zonas anatómicas de la cavidad bucal que están más propensas a sufrir traumas, como son: el paladar, la lengua, y carrillos (5,6,7,8), datos que coinciden con los casos reportados(3,4,7). Clínicamente, esta entidad se caracteriza por presentar una coloración de normal a pálida, de base sesil o pediculada, superficie lisa, lobulada o ulcerada y generalmente no excede los 2 cm de diámetro. Los casos aquí presentados presentaron antecedentes de trauma o irritación crónica y son de un tamaño poco frecuente que los reportados comúnmente en la literatura(5,6); es por esto que se realiza el reporte de dos casos de fibroma, obviamente originados por irritación crónica, con dimensiones mayores a las encontradas comúnmente. Este tipo de neoplasia ha sido designada clínicamente como fibroma gigante(8), por lo general causa alarma tanto al clínico como al paciente, quien frecuentemente acude a consulta con la sospecha de tener una lesión de carácter maligno, y en realidad, la misma tiene un comportamiento completamente benigno e inofensivo, sólo que por su gran tamaño, únicamente no ocasiona ciertas limitaciones al paciente; para hablar, comer o realizar la higiene bucal, sino que además adquiere características clínicas sugestivas de malignidad, de ahí su reconocimiento clínico y su importancia diagnóstica, no solo para tranquilizar al paciente y tomar la conducta adecuada en base a su tratamiento, el cual va dirigido a la eliminación quirúrgica y su respectivo estudio histopatológico (1,6), sino también para crear en el clínico un criterio más amplio en cuanto a la diversidad de presentaciones clínicas de esta entidad.