Trabajos Originales

• José Rafael Contreras Torrealba(1)*
• Nora Borges de Steinkopf (2)
• Soraya Nava Mazzaoui (3)
• Alexis Morón Borjas (4)
  *Autor para la correspondencia:
  Instituto de Investigaciones de la Facultad de Odontología. Universidad del Zulia. Edificio Ciencia y Salud. Calle 65 con Av. 19 Maracaibo.
  
  
  1. Profesor Titular. Área de Patología y Clínica. Instituto de Investigaciones Odontológicas. Facultad de Odontología. Universidad del Zulia.
     
     
  2. Profesora Titular Cátedra de Periodoncia. Facultad de Odontología. Universidad del Zulia.
     
     
  3. Profesora Agregado. Área de Epidemiología y Práctica Odontológica. Instituto de Investigaciones Odontológicas. Facultad de Odontología. Universidad del Zulia.
     
     
  4. Profesora Títular. Área de Epidemiología y Práctica Odontológica. Instiutto de Investigaciones de la Facultad de Odontología.Universidad del Zulia.

INTRODUCCIÓN
El estudio de la Producción y distribución de las enfermedades metabólicas asociadas a problemas odontológicos constituye hoy día un reto en el campo de la investigación en salud. Estudios básicos, epidemiológicos y clínicos realizados hasta el presente han generado información valiosa en cuanto a las relaciones entre los procesos patológicos de naturaleza sistémica y el medio bucal.

La Diábetes Mellitus constituye uno de los problemas metabólicos más frecuentemente asociado con alteraciones del sistema Estomatognático. Está caracterizado por el inicio de síntomas generales, disminución de la insulina en suero, dependencia de insulina exógena y tendencia a la cetosis, en el caso de la Diábetes Mellitus tipo I ó insulino-dependiente (IDDM), ó presentar síntomas mínimos y desequilibrios metabólicos en el caso de la Diábetes Mellitus tipo II ó no insulino-dependiente (NIDDM).

Aunque las deficiencias insulínicas pueden ser corregidas con dieta, insulina o hipoglicemiantes orales, estos tratamientos aún no han logrado prevenir completamente el desarrollo de las complicaciones que se derivan de los cambios en las estructuras de los tejidos básicos precursores de alteraciones a nivel de algunos órganos, como riñones, ojos, nervios y arterias de pequeño y gran calibre (Semprún, Ryder y col: 1990). Asimismo, los pacientes con diábetes presentan un mecanismo de defensa deprimido que trae como consecuencia una susceptibilidad incrementada a las infecciones por alteración de la respuesta inmune. (Anil, S. y col: 1990).

(Perille y col: 1985) han demostrado la presencia de leucocitos PMN defectuosos en los pacientes diabéticos, así como también una respuesta celular a la inflamación significativamente retardada y disminuída en el diabético acidótico más que en individuos normales ó en diabéticos no acidóticos.

En relación con la cavidad bucal, la Diábetes Mellitus puede producir síntomas tales como xerostomía, queilósis, reducción del flujo salival, aumento de los niveles de glucosa en la saliva serosa de la glándula parótida e inflamación indolora de la misma (Murrah, U.A: 1985). La disminución del flujo salival puede alterar la composición de la saliva y aumentar el número de bacterias en la cavidad bucal; pudiendo incrementar la susceptibilidad a la caries, enfermedad periodontal y lesiones en la mucosa bucal (Thorstenson H. y col; 1989).

Esta relación entre Diábetes y enfermedad periodontal ha sido ampliamente investigada. Algunos autores señalan que la diábetes es un factor predisponente capaz de reducir la resistencia de los tejidos periodontales a la actividad microbiana ; y en contraste, otros han encontrado que la presencia de infección periodontal en la cavidad bucal puede interferir con la regulación de los niveles de glucosa en sangre (Zachariasen R.; 1991, Page and Schoroeder , 1987).

Estudios realizados por Sandler y col (1960), Finestone y Booujy (1967), Cohen y col. (1970), Wolf (1977), Cianciola y col (1982) y Ainamo y col. (1990), reflejaron alta prevalencia de enfermedad periodontal en pacientes con diábetes relativamente severa. Asimismo , Benveniste y col (1967), y Tervonen y Knuttila (1986), establecieron que el diabético controlado presenta una enfermedad periodontal menos severa que la del diabético no controlado. En este sentido existen casos reportados que sugieren la rápida destrucción periodontal que puede ocurrir en adultos con pobre control de su diábetes cuando estos tienen elevados niveles de glucosa en sangre (Safkan-Seppala y col 1992).

Finalmente, otros estudios señalan relaciones entre la severidad de la enfermedad periodontal, la edad cronológica del paciente diabético y el tiempo de evolución de la enfermedad (Lalety y col, 1988, Hugoson y col, 1989, Rylander y col.; 1987). Ahora bien, si consideramos a la Diábetes como un proceso donde la nutrición, el acceso a los medios, servicios de salud y medicamentos, son componentes esenciales en el manejo del paciente diabético, es posible presumir que en nuestro país, donde cerca de un 70% de la población vive en condiciones mínimas de subsistencia, el paciente diabético debe presentar condicionantes particulares de naturaleza social que determinan su perfil de salud-enfermedad .

De acuerdo con investigaciones de la Oficina Central de Estadística e Informática (Boletín OCEI 1997), la pobreza alcanza en Venezuela a un 68,7% de la población, con una tendencia al crecimiento del número de los venezolanos que no puede satisfacer sus necesidades básicas.

Para la OCEI, ese casi 70% de la población está constituído por personas cuyo nivel mínimo de ingresos no satisface sus necesidades básicas alimentarias y no alimentarias (tipo de vivienda, condiciones o no de hacinamiento, escolaridad y nivel educativo, entre otros); señalando así mismo que el costo de alimentación ha estado por encima de los salarios en los últimos años; por ejemplo, cuando el ingreso mínimo para los trabajadores era del orden de los 75.000 bolívares, la canasta alimentaria costaba 80.491 bolívares (160 dólares). (Boletín OCEI, 1997).


El análisis de la causalidad social y de la explicación de los fenómenos biológicos según la inserción social del individuo (Breilh y Granada, 1992), permite incorporar nuevos elementos en la discusión sobre prevalencia de enfermedad periodontal en pacientes diabéticos. Así, además de la predisposición biológica y la presencia de irritantes locales, la calidad de vida puede determinar la aparición de condiciones favorables o no para el desarrollo de ambas enfermedades.


Las consideraciones señaladas introducen en el marco de análisis la determinación de los condicionantes sociales en el control y seguimiento del paciente diabético periodontalmente afectado y el rol que tiene el odontólogo en el manejo de este proceso.

Por lo anteriormente expuesto, esta investigación tuvo como objetivo determinar la prevalencia de gingivitis y periodontitis en pacientes adultos diagósticados con diábetes tipos I y II de un grupo de pacientes diabéticos de la ciudad de Maracaibo, y en una primera aproximación, establecer las posibles relaciones de asociación existentes entre estas enfermedades y los niveles de inserción social de la población afectada.


MATERIALES Y MÉTODOS
Se Estudiaron 157 pacientes adultos de un total de 1.500 con diagnóstico de diábetes provenientes de la Unidad de Diábetes del Hospital General del Sur de la ciudad de Maracaibo, Estado Zulia. 41 pacientes fueron diagnósticados diábeticos tipo I (insulino-dependientes) y 116 pacientes fueron diagnósticados tipo II (no insulino-dependientes), todos de ambos sexos y en edades comprendidas entre 19 y 65 años. Un error estadístico del 10% y un nivel de significancia = 0.05 fueron considerados aceptables.

Previo al estudio los examinadores fueron calibrados para la aplicación del Índice Periodontal de Russell (1956) (IP) e Índice de Higiene Oral Simplificado (IHOS) (1960).

A cada individuo de la muestra se le practicó:

1. Encuesta para obtener la información correspondiente a datos personales, ingresos mensuales, acceso a los servicios de salud odontológica y tipo de tratamiento odontológico recibido.
   
   
2. Evaluación médica por parte del personal adscrito a la Unidad de Diábetes del Hospital General del Sur de la ciudad de Maracaibo, Estado Zulia, según los criterios definidos para la consideración de pacientes con Diábetes tipo I y II.
   
   
3. Examen clínico bucal para la aplicación del Índice Periodontal de Russel (IP) para determinar la fase de la enfermedad periodontal (Russell, 1956).
   
   
4. Aplicación del Índice de Higiene Oral Simplificado (IHOS) de Green y Vermillón (1960), para evaluar el estado de higiene bucal del paciente.
   
   
5. Determinación del nivel de inserción social del paciente según los criterios utilizados por Breilh y Granda. (1982).

RESULTADOS.
La tabla Nº 1 muestra la distribución de la población estudiada según el Índice Periodontal (IP), en ella se evidencia que la categoría con mayor porcentaje de prevalencia correspondió a la gingivitis leve (40.12), seguida por las categorías gingivitis con formación de bolsas (24.84) y destrucción avanzada con pérdida de la función (7.64).

En la tabla Nº 2 se observa la distribución de los pacientes diabéticos según el Índice de Higiene Oral Simplificado (IHOS). El 22.29% de la población estudiada tuvo un índice considerado bueno, y el 21.01% un índice considerado regular. Sólo un 7.0% presentó un IHOS catalogado como malo.

La tabla Nº 3 contiene la distribución de la población de diabéticos estudiada según su inserción social. En ella se observa como el 49.04% de los pacientes pertenecía a la clase obreros, 25.47 a la categoría de subempleados y 14.01 a las capas medias (empleados y ejecutivos). Sin embargo, al cruzar las variables diábetes, inserción social e índice periodontal se encontraron los resultados que muestra la tabla Nº 4, en la cual el 41.20% del total de pacientes diabéticos pertenecientes a la clase obreros presentó algún tipo de enfermedad periodontal (25.40 gingivitis leve y 15.80 gingivitis con formación de bolsas y pérdida de la función ); mientras que aquellos pertenecientes a las capas medias sólo presentaron un 11.30% de prevalencia de la enfermedad (2.5 correspondiente a la gingivitis leve y 8.8 correspondiente a la gingivitis con formación de bolsas y destrucción avanzada). Cifras similares a las de las capas medias fueron encontradas en la categoría de subempleados donde un 17.14% del total de pacientes diabéticos estudiados se encontraban afectados en algún grado por la enfermedad periodontal (9.5 en forma de gingivitis leve y 7.64 en gingivitis con formación de bolsa y destrucción avanzada).

DISCUSIÓN
Al analizar la relación entre pacientes diabéticos y presencia de enfermedad periodontal según el Índice Periodontal (IP), es posible afirmar que el 72.60% de la muestra estudiada presentó algún tipo de afección periodontal, que van desde la gingivitis leve hasta la destrucción avanzada y pérdida de la función . Estos hallazgos son coincidentes con los estudios hechos por Rylander y col. (1987), Hugoson y col. y Lately y col. (1998) en cuanto a la relación existente entre el paciente diabético y la enfermedad periodontal.

El mayor porcentaje de enfermedad periodontal correspondió a la gingivitis leve (40.12), observado con mayor frecuencia en el diabético tipo I, coincidiendo con los reportes de Rylander y col (1987) sobre la alta prevalencia de inflamación gingival en pacientes diabéticos al compararlos con los no diabéticos.

En relación con el Índice de Higiene Oral Simplificado (IHOS) se encontró que de los individuos diabéticos estudiados el 43.30% poseían índices entre bueno y regular (22.29 bueno y 21.01 regular) , sin diferencias significativas entre estas dos categorías, y sólo un bajo porcentaje de los pacientes presentaron índices considerados como malo (7,00%). Este hallazgo parece sugerir que la relación entre diábetes y enfermedad periodontal se presenta independientemente de los índices de higiene oral del paciente, y se cree que esto pueda tener explicación en otros factores, como la depresión en los mecanismos de defensa, susceptibilidad a las infecciones, aumento de los niveles de glucosa en saliva y reducción del flujo salival, más que en los niveles de higiene oral encontrados. (Anil y col. 1990, Perille y col 1985, Murrah 1985, Thhortstenson y col. 1989, Zachiariasen 1991, y Page & Schoroeder 1987, entre otros).

Ahora bien, al referirnos a la relación entre diábetes, Inserción Social e Índice Periodontal , los resultados muestran que los porcentajes más altos de enfermedad periodontal correspondieron al estrato social obreros (41.20), distribuídos entre 25.40 para la gingivitis leve, 11.40 para la gingivitis con formación de bolsas y 4.40 para la destrucción avanzada y pérdida de la función. El menor porcentaje de Índice Periodontal fue encontrado en pacientes diabéticos correspondientes a las capas medias (11.30). Estos hallazgos coinciden con reportes en la ciudad de Maracaibo que señalan que el nivel socio-económico del paciente es un factor importante relacionado con la prevalencia de la enfermedad periodontal (Morón A, Vanegas W, y Salazar C. 1985).


Los resultados sobre inserción social según el tipo de diábetes mostraron que en las capas medias se encontró el mayor porcentaje de individuos con diábetes tipo I ó insulino-dependiente (31.70), mientras que en la categoría obreros se encontró el mayor porcentaje de diábetes tipo II o no insulino-dependiente (60.30). Este hallazgo podría resultar alentador al analizar las implicaciones económicas que tiene para este último grupo social el asumir los elevados costos de tratamiento que por dieta, fármacos y servicios requiere una afección diabética tipo I.

Finalmente, los resultados obtenidos permiten en primer lugar, corroborar la relación que existe entre este desorden metabólico y la instalación del proceso periodontal. En segundo lugar que los porcentajes encontrados en el índice periodontal y los niveles de higiene oral detectados para los diabéticos tipos I y II respectivamente, hacen presumir que es la condición sistémica la que agrava el proceso evolutivo de la enfermedad periodontal. Por último, que la enfermedad periodontal en pacientes diabéticos es más prevalente en pacientes del estrato social bajo (58.37), que en pacientes pertenecientes a las capas medias (11,30) hallazgo que puede tener explicación en las diferencias que existen en nuestro país entre ambos grupos sociales para acceder a los medios, medicamentos y servicios de salud que les permiten controlar su enfermedad.

Es importante destacar que las observaciones de este hecho corresponden a un estudio preliminar realizado sobre una pequeña muestra de población perteneciente a la ciudad de Maracaibo, y que es necesario profundizar en los estudios para corroborar la existencia de resultados similares en grupos mayores de población.