Trabajos Originales

• Guerra, María E. Miembro de la Sociedad Venezolana de Odontopediatría / Ortopedia Funcional de los Maxilares
• Mujica, Carlos. Profesor de Odontología Sanitaria; Universidad Central de Venezuela.

INTRODUCCION:
En su Reunión Conjunta Sobre "La Alimentación al Lactante y Niño Pequeño" celebrada en Ginebra 1979, la O.M.S. y U.N.I.C.E.F. destacan la importancia de la lactancia materna desde el punto de vista inmunológico, nutricional y psicológico. Durante varios años hemos venido investigando y realizando un seguimiento periódico a las publicaciones sobre la influencia del amamantamiento en el desarrollo maxilar y podemos afirmar que son muy escasas las investigaciones efectuadas en el campo.

Aún cuando se sabe que el amamantamiento es una práctica efectiva y de bajo costo que evita enfermedades infecciosas y desnutrición durante el primer año de vida, no ha sido bien establecida su influencia en la prevención de patología en el desarrollo de los maxilares. Por eso se considera de suma importancia investigar su influencia.

En este estudio evaluamos la función mandibular por su importante implicación en el desarrollo de los maxilares. Para ello estudiamos la modificación fisiológica de la retrusión mandibular y los efectos que puede producir el amamantamiento sobre ella. En efecto la mandíbula es el único hueso móvil de la cabeza, por lo tanto, va a comandar el desarrollo de la cara en sentido transversal y antero-posterior.

Cuando el bebé nace, la mandíbula se encuentra en posición posterior o distal en relación con el maxilar superior llamada retrusión mandibular fisilógica del recién nacido. Varios autores han coincidido en que el promedio normal de esta medida es de 2 a 5 mm (Haulp y col, 1969), dando origen a un perfil convexo absolutamente normal en el recién nacido. Durante el primer año de vida, los dos meniscos articulares de la mandíbula son estimulados gracias al amamantamiento y al consiguiente empleo adecuado del sistema muscular, que durante el intervalo del amamantamiento provocan fatiga y sueño al niño, controlando el tiempo preciso de alimentación y coadyuvando al logro de una digestión perfecta. Planteamos como una de las hipótesis en esta investigación, que de no amamantarse el niño, su mandíbula no funciona adecuadamente, por lo cual tenderá a mantenerse en posición retrusiva por un largo período o durante toda la vida.

En el momento del nacimiento hay una desproporción entre el cráneo y la cara. El cráneo casi no recibe influencia del medio ambiente mientras que la cara, desde el nacimiento a la pubertad, va a recibir una influencia muy notoria del medio en su crecimiento, debido a que allí se ubican los órganos de la audición, olfato, gusto y tacto. También en esta área van a ocurrir las funciones del aparato bucal que son determinantes para la maduración y desarrollo del mismo, como son: masticación, succión, deglución, salivación, respiración y fonación (Planas 1987).

Según Planas(1987), Stefanelli (1987), Carrero (1988), Garliner (1991), el amamantamiento es responsable de la maduración de los músculos de la masticación, debido a que cada músculo está preparado al principio para una sencilla función (amamantarse) y luego va madurando para cumplir correctamente con funciones más complejas (masticación). Los movimientos de estos músculos, aunque limitados fisiológicamente en el recién nacido, van a madurar el sistema muscular por medio de la lactancia natural o alimentación a pecho, que es la única forma que permite que se produzcan los estímulos necesarios en el humano para el completo desarrollo dental y maxilar. Cualquier otro tipo de alimentación que no sea la natural, tendrá el riesgo de producir una lesión de crecimiento y desarrollo en el área dento-facial. Planas (1987), Torres (1973).

La falta de amamantamiento de los niños va a producir una cadena de situaciones, porque la alimentación con el empleo del tetero o biberón desarrolla en ellos un reflejo de succión y deglución inadecuado, debido a que: 1) La boca del lactante se abre en exceso, 2) El esfuerzo muscular, además de inadecuado es insuficiente para lograr la completa maduración de los músculos, lo que trae como consecuencia la necesidad del establecimiento de una succión no nutritiva, bien sea de objetos, un chupón o el dedo, esta actividad repetitiva puede pasar a la instauración de hábitos viciosos de succión y deglución (Pinkhan 1991); 3) La chupa del biberón por ser más gruesa y larga que el pezón desplaza a la lengua al piso de la boca y no permite el roce fisiológico con el paladar duro. 4) La mandíbula permanece en una posición distal y no logra realizar eficazmente los movimientos de avance y retroceso completamente, a diferencia de lo que ocurre durante el amamantamiento, que si logra realizar los movimientos adecuada y eficazmente para alcanzar su desarrollo fisiológico.

El crecimiento deficiente de los maxilares y las maloclusiones dentales dependen de múltiples factores tales como: corto período de amamantamiento, caries dentales, insuficiencia respiratoria nasal, hábitos nocivos de succión, deglución y masticación, traumas y factores hereditarios.


MATERIALES Y METODOS:
En este estudio fueron revisadas 122 historias clínicas del Jardín de Infancia Don Simón, centro Docencia Servicio de la Universidad Central de Venezuela, a través del cual la Facultad de Odontología brinda todo su apoyo en miras a una atención integral de la comunidad. En esta oportunidad fue el amamantamiento y sus relaciones con el comportamiento de importantes variables odontológicas como son los hábitos viciosos de succión y deglución, relación molar, mordida abierta anterior, tipo de perfil y paladar profundo. También se estudiaron otras variables sumando en total catorce.

La observación y medición de las variables estudiadas, la realizó el equipo de docentes de la Cátedra de Odontología Pediátrica de la Universidad Central de Venezuela, previo periodo de entrenamiento y calibración. Para ello se utilizó la historia clínica utilizada por la Cátedra de Odontología Pediátrica de la U.C.V. como instrumento de observación clínica, que incluyo a las madres y los niños del jardín.

La data del estudio fue tratada aplicando metodologías estadísticas descriptivas y de asociación. La prueba chi cuadrado fue seleccionada para medir la asociación entre las variables del estudio, posteriormente se calculó el coeficiente de contingencia (c), para medir la fuerza de las asociaciones encontradas como significativas, estos resultados se muestran en el cuadro 1.


ANALISIS DE LOS RESULTADOS:
La información fue obtenida a partir de la revisión de 122 Historias Clínicas de los niños del Jardín de Infancia Don Simón, Centro Docencia Servicio de la Facultada de Odontología U.C.V. en edades comprendidas entre 5 y 8 años. La mayoría de estos niños (92,62%) fueron producto de embarazos a término. En relación al tipo de nacimiento (72,23%) la categoría más alta fue parto normal, lo que indica que desde el punto de vista fisiológico no tuvieron mayores restricciones para iniciar el amamantamiento inmediatamente después del parto; pero sólo 3 de estos niños fueron amamantados exclusivamente por un período mayor a seis meses y de ellos la mayoría fue amamantado por un período menor a éste (77,87%), combinándola con alimentación industrial (97,54%).

El perfil recto se encontró con la mayor frecuencia (el 54,92 %), cabe destacar el alto porcentaje de perfil convexo encontrado (39,34% ). En más de la mitad de la población estudiada, se observó paladar profundo, ( 52,46 %).

La relación molar más frecuente fue normoclusión (46,72 %), aunque también se observo distoclusión en un porcentaje bastante alto (45,08%).
En relación a los hábitos viciosos se observo que más de la mitad de la población presentó alguno de ellos. Los más frecuentes fueron la succión de dedo (19,69 %) y la respiración bucal(16,39 %)

Al analizar los hábitos presentes observamos que la incidencia más alta fue en la succión de dedo 24 niños, seguida por succión de chupón 20 niños, deglución atípica en 11 niños, bruxismo en 7 niños, respiración bucal en 4 niños, 1 presentó más de un hábito y 4 presentaron más de dos hábitos (cuadro No.3).

En esta población un porcentaje muy alto presentó mordida abierta anterior, (31,97 %).

Finalmente, fue aplicada la prueba de chi-cuadrado para medir la asociación entre las variables y se calculó el coeficiente de contigencia (c) para medir la fuerza de esas asociaciones. Los resultados fueron los siguientes: Al comparar la variable período de amamantamiento con las otras; (cuadros No.2,3,4,5,6,7) encontramos con significancia estadística a las variables: Hábitos, Relación molar, Mordida anterior y Tipo de perfil (cuadro No. 1)


DISCUSION:
La revisión de la literatura establece ampliamente la importancia de la lactancia materna desde el punto de vista nutricional, psicológico e inmunológico; no obstante es poco lo que se encontró en esta bibliografía sobre los aspectos odontológicos asociados a la misma. A pesar de esta escasa atención, dichos aspectos son relevantes, no sólo en lo que respecta a la biología craneo-facial, inseparable de la odontología, sino también a la salud integral del niño. En este estudio se evalúan algunas variables, tales como, hábitos viciosos de succión y deglución, paladar profundo y relación molar distal, que destacan la importancia que tiene el amamantamiento desde el punto de vista odontológico.

Como se mencionó anteriormente, en este estudio el 77,87% de los niños recibió menos de seis meses alimentación materna exclusiva. Este resultado es preocupante por los múltiples efectos negativos que pueden producirse a corto y largo plazo en la salud bucal e integral del niño, básicamente en el desarrollo de los maxilares. Este hecho nos llama a la reflexión sobre las acciones que deben tomarse para incentivar la lactancia materna exclusiva del niño venezolano por lo menos no inferior a un período de seis meses.

Esto lo ha venido realizando la O.M.S. y UNICEF. mediante una activa campaña que se manifiesta en algunas publicaciones como " La alimentación del lactante y el niño pequeño" (UNICEF/O.M.S Ginebra 1979). En otros países Latinoamericanos como Cuba y Guatemala, se ha insistido sobre este tema, dentro de su programación educativa, promoviendo la lactancia materna(Silva , y Col. 1989). Asimismo, el Ministerio de Salud y Asistencia Social de Guatemala ha producido un folleto informativo denominado "Protejamos y defendamos la Lactancia Materna", en el cual no sólo se destaca la importancia psicológica, nutricional e inmunológica del amamantamiento sino también la importancia odontológica.

El paladar profundo ha sido objeto de múltiples estudios en la odontología por ser una característica común en pacientes que presentan trastornos funcionales, tales como respiración bucal y deglución atípica. Según Guardo, 1981 "La presión lateral de los tejidos y masas musculares, va generando en los huesos jóvenes, una disminución de diámetros transversales, atresias, que acompaña también a bóvedas palatinas estrechas y altas, comúnmente llamadas ojivales". Esto se debe que la boca está en relación directa con funciones tales como la respiración, amamantamiento, succión y deglución, por otra parte la boca está rodeada por poderosos grupos musculares que juegan un papel importante en el desarrollo del macizo craneofacial y en el funcionamiento armónico del aparato bucal. De allí que sea lógico afirmar que las alteraciones funcionales perturban la morfología de los maxilares. En este estudio se encontró que existe una asociación significativa entre las variables período de amamantamiento menor de seis meses con la presencia de paladar profundo.

La diferencia entre la alimentación a biberón y el amamantamiento ha sido bien estudiada, sabemos que si el bebé es alimentado con biberón, la lengua por efecto de la chupa se ubica más baja dentro del espacio oral funcional, esto impide su roce fisiológico con el paladar duro y las presiones laterales necesarias para compensar la presión negativa propia de la succión son menos fuertes y diferentes cuando se alimenta a biberón que las que se ejercen con el acto del amamantamiento, por lo tanto no hay respuestas de desarrollo adecuadas. Un estudio preliminar y exploratorio realizado en una población venezolana de niños de 3 a 6 años arrojó asociación significativa entre el paladar profundo y un período de amamantamiento menor a seis meses (Guerra, 1993). En otro estudio realizado por Kopra y Davis, 1991 observaron la presencia de paladar profundo y asimétrico así como un alto porcentaje de mordidas cruzadas posteriores en pacientes que fueron entubados desde el momento del nacimiento. Este estudio reportó asociación estadísticamente significativa entre el período de amamantamiento y el paladar profundo. Este hallazgo contribuye a confirmar el concepto de la influencia de factores exógenos en el desarrollo de los maxilares (Haulp 1969, Waisbord 1979, Guardo1981).

Así mismo fue encontrada una asociación estadísticamente significativa, entre la presencia de hábitos viciosos de succión y deglución al compararlos con el período de amamantamiento menor de seis meses. La explicación a este hallazgo posiblemente se debe a un buen número de factores, sin embargo, Pinkhang, 1991 afirma que "La succión no nutritiva guarda relación estrecha con reflejos que están presente en el recién nacido, como son succión, deglución y el de búsqueda con la cabeza y la lengua hacia un objeto que toca la mejilla, usualmente es el seno materno pero también podría ser otro objeto, este último reflejo desaparece en los niños aproximadamente a los siete meses y la succión y deglución van a cambiar gradualmente. Como una consecuencia del exceso y duración del primitivo acto normal y funcional de la succión, estimulado por el indebido uso de tetinas y chupetes, se tornará un hábito pernicioso que conllevará a deformaciones pronunciadas de la boca (Guardo, 1981). Los hábitos son prácticas fijas producidas por la constante repetición de un acto, con cada repetición, el acto será menos consciente y si es repetido muy a menudo, será relegado a una acción inconsciente. Estos hábitos viciosos, son el resultado, de la repetición incorrecta e inconsciente de los actos fisiológicos de succión y deglución inadecuados, lo que produce una pobre maduración neural del aparato bucal. Estos resultados fueron iguales a los que arrojo una investigación anterior sobre "Influencia del amamantamiento en el crecimiento de los maxilares" (Guerra 1993). Previa a ésta, no se encontró ningún estudio donde se relacionará los hábitos viciosos con el período de amamantamiento.

También se encontró significativamente asociadas las variables mordida abierta anterior con el período de amamantamiento menor de seis meses. Cabe señalar que la mordida abierta es ocasionada por varios factores; uno de ellos es la interposición de la lengua por persistencia de la deglución infantil o por el hábito nocivo de succión de dedo u objeto. El cuerpo interpuesto entre ambas arcadas, rompe el equilibrio dentario y bucal normal, generando presiones contrarias a las fisiológicas que anulan el mecanismo normal y natural, y cuya continuidad trae como efecto la deformación (Guardo, 1981). La deglución atípica por interposición lingual o labial se observa en aquellos niños, que fueron amamantados por un período menor de seis meses. La misma se considera como una persistencia de la deglución infantil, por falta o ausencia del amamantamiento, lo cual no permitió la maduración normal de la función y trajo como consecuencia la incorrecta postura de los órganos bucales como sabemos es ocasionada por la alimentación a biberón (Garlirner 1991). Recordemos que el orbicular es el único músculo que cierra la boca por delante, manteniendo la curva de la arcada dentaria y también actúa como sostén de las fuerzas internas bucales. Pero al estar los labios separados por una tetina o chupa más gruesa, dura y larga que el pezón materno, su tono muscular disminuye y rompe el equilibrio linguo-vestibular predisponiendo el espacio bucal anterior a permanecer abierto. A pesar de que la mordida abierta anterior ha sido un tema muy estudiado en Odontología, no se encontraron trabajos donde la relacionen con el período de amamantamiento. Este hallazgo también fue reportado en una investigación anterior (Guerra, 1993).

La relación molar distal y perfil convexo en relación al período de amamantamiento también arrojaron asociaciones estadísticamente significativas en este estudio. El amamantamiento le proporciona al bebé la maduración y preparación de los músculos para una óptima ejecución de la función masticatoria; cuando ésta es deficiente los músculos pterigoideos externos, que son los propulsores mandibulares, actúan muy poco manteniendo a la mandíbula en posición distal. Los orbiculares permanentemente abiertos y débiles durante la alimentación a biberón y perderán su tono muscular, trayendo como consecuencia que la boca esté abierta y la mandíbula hacia atrás. Hay que hacer notar que la alimentación a biberón inhibe los movimientos fisiológicos mandibulares de mesialización, los cuales deben efectuarse a partir del nacimiento; fuerzan la mandíbula hacia la faringe y esta presión anormal acompañará el correspondiente cambio articular temporo mandibular (Haulp, 1969). La distoclusión es el resultado de varios factores, herencia y estímulos ambientales, donde uno de los más inmediatos es la posición fisiológica distal de la mandíbula al nacer, que puede permanecer durante todo el período de dentición temporal y permanente.

Los agentes causales son: inhibición del crecimiento del mandibular, actividad masticatoria insuficiente, respiración bucal, hábitos viciosos como succión del pulgar, postura incorrecta durante el sueño y alteraciones del desarrollo en el arco de la mandíbula, la que además puede ser forzada hacia atrás como resultado del aplastamiento del arco por labial inferior, como se ve en la clase II-2.de Angle (Haulp, 1969). En la revisión de la literatura hay una gran cantidad de diferentes estudios de la relación molar de clase II o distoclusión, pero no se encontraron estudios donde se compararan la relación entre el período de amamantamiento con la relación molar distal y su consecuente perfil convexo.


CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:
Se considera que es necesario realizar nuevos estudios sobre este tema, observando una muestra mayor que permita establecer con mayor precisión la correlación entre las variables. Igualmente diseñar un estudio experimental tomando como grupo control niños que reciban amamantamiento por más de seis meses y otro que reciban menos, estos dos grupos deben ser proporcionales entre ellos para permitir un mejor nivel de comparación.

El resultado de este estudio reportó una posible debilidad en la naturaleza de las asociaciones encontradas; por lo tanto se recomienda modelar la variable amamantamiento, como variable dependiente y todas las como explicativas, diseñando una metodología multivariante que responda al estudio de asociación del amamantamiento con las demás variables.

Estos resultados constituyen un punto de partida dirigidas a precisar con más detalle la relación entre el período de amamantamiento con las variables, hábitos viciosos de succión y deglución, relación molar distal, perfil convexo, mordida abierta anterior y paladar profundo, las cuales fueron objeto de este trabajo.

Este estudio trae nuevas perspectivas para la demostración de otros beneficios potenciales de lactancia materna para el desarrollo integral del niño.