Artículo Original

Od. FRANCISCO DE SENA E. Profesor Asistente de la Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles, Facultad de Odontología, UCV.

INTRODUCCIÓN
Uno de los problemas más significativos que confrontan los pacientes total o parcialmente edéntulos, es la pérdida progresiva e irreversible del hueso alveolar. El uso de las sobredentaduras parciales removibles (S.P.R.) se ha incrementado considerablemente en los últimos años, como parte de los innumerables esfuerzos que hacemos los odontólogos para producir técnicas que conserven de una u otra forma las raíces de los dientes y de ésta manera reducir la pérdida ósea del reborde residual y otras consecuencias desfavorables del edentulismo parcial o total.

Otro criterio para emplear las S.P.R. se basa en el tratamiento conservador de los dientes remanentes. De esta manera se pueden emplear como dientes de soporte, uno o más dientes, que en otras circunstancias pudieran ser inconvenientes como pilares de una dentadura parcial removible (D.P.R.) convencional.

Las S.P.R. aportan una contribución importante a la odontología preventiva ya que disminuyen el trauma a los dientes y a los tejidos blandos remanentes. Con ellas se pueden atender desde pacientes con pérdida parcial de dientes, hasta aquellos con defectos congénitos y adquiridos y a la vez pueden servir como prótesis transitorias.

El presente trabajo es una compilación de la información específica referente a las S.P.R. , en el cual se determinarán los propósitos que se persiguen con ellas y los requisitos para su confección, así como las ventajas y desventajas, indicaciones y contraindicaciones de éstas prótesis. Así mismo, se presentaran dos métodos para su clasificación.


CONCEPTO
Una S.P.R. puede ser definida como una prótesis que usa dientes naturales y raíces retenidas para soporte y retención. Generalmente es similar en todos los aspectos a una D.P.R. convencional con la excepción de que las bases protéticas cubren una o más raíces dentales naturales y las utilizan para soporte, retención o ambas. (McDermott y col, 1990)


PROPÓSITOS DE LAS SOBREDENTADURAS
Lo esencial en el tratamiento con sobredentaduras, es conservar los tejidos y demás estructuras bucales del paciente en las mejores condiciones posibles. Cuando evitamos extraer los dientes, le conferimos mayor soporte a la prótesis, con lo que se reducen los movimientos de ésta en los diferentes planos, a la vez que se aumenta su retención y estabilidad. Esto disminuye el traumatismo y la velocidad de resorción del reborde residual y se mantiene la respuesta propioceptiva y la capacidad sensitiva del paciente.

Las sobredentaduras persiguen tres propósitos:

1. Mantener los dientes como parte del reborde residual, lo cual le proporciona al paciente un soporte para la prótesis mucho más firme. En vez de mucosa blanda y móvil, la sobredentadura se encuentra asentada literalmente sobre "pilotes" que le permiten a ésta resistir cargas oclusales mucho más grandes. (De Franco, 1977)
   
   
2. Contribuir a disminuir la velocidad de resorción del reborde alveolar. Si se eliminan los dientes, el proceso alveolar inicia un proceso de resorción cuya velocidad será proporcional al tiempo transcurrido desde las exodoncias. Si además añadimos a esto el traumatismo constante de la base de la dentadura, es fácil comprender porque la resorción se acelera (De Franco, 1977; Renner, 1990)
   
   
3. Brindar al paciente una mayor facilidad en la manipulación de la prótesis. Al conservar los dientes de soporte, también se conserva la membrana periodontal; esto permite mantener los impulsos propioceptivos, evitando así la desaparición de una parte muy importante del complejo nervioso miofacial. El paciente conserva la capacidad sensitiva para darse cuenta del contacto oclusal y discrimina la fuerza de oclusión casi de la misma manera que un paciente con dientes naturales. Al influir los receptores periodontales de una manera activa sobre los movimientos articulares cíclicos de la masticación por medio del mecanismo propioceptivo de retroalimentación, se facilita la coordinación del paciente y su capacidad para controlar la prótesis. (De Franco, 1977) Además, los pacientes que usan sobredentaduras tienen músculos masticatorios más eficaces ya que el ligamento periodontal juega un rol importante en la eficiencia de la actividad muscular durante la masticación. (Nagasawa y cols, 1979)

REQUISITOS PARA EL TRATAMIENTO CON SOBREDENTADURAS

1. Conservar la salud periodontal
   La condición más significativa para la colocación de una sobredentadura es el mantenimiento de la salud de las estructuras dentarias subyacentes, sin las cuales la dentadura no puede sostenerse. (De Franco, 1977)
   
   Las raíces con pronóstico periodontal malo o dudoso solo serán conservadas si el paciente es capaz de mantener una buena higiene bucal en el futuro. (Fenton y cols, 1979)
   
   
2. Reducir la relación corona-raíz.
   La reducción de la relación corona-raíz tiene un efecto favorable inmediato sobre la movilidad del diente debido a la disminución del brazo de palanca que transmite fuerzas de rotación y torsión al diente móvil. (De Franco, 1977)
   
   
3. Analizar los tejidos de asiento basal.
   Los tejidos duros y blandos han de ser analizados para ubicar todas las retenciones que puedan existir. Las pequeñas retenciones de los tejidos blandos serán toleradas aliviando el borde de la dentadura, pero en las grandes áreas de retención se requerirá la reducción del borde. (Fenton y cols, 1979)
   
   
4. Sencillez en la construcción.
   Generalmente al confeccionar las sobredentaduras en las zonas donde se mantienen los dientes de soporte, las bases se hacen muy delgadas debido al insuficiente espacio intermaxilar, por esta razón las sobredentaduras tienden a fracturarse en estas zonas. Es por esto que se hace necesario construirlas de tal manera que su reparación sea sencilla. (De Franco, 1977)
   
   
5. Facilidad de manipulación.
   Se debe tener especial cuidado cuando se utilizan dispositivos de retención, ya que muchas veces se produce con ellos dificultad en la inserción y remoción de la prótesis. Esto debe evitarse, ya que las fuerzas así creadas pueden dañar las bases de las dentaduras o los dientes de soporte. (De Franco, 1977)

VENTAJAS DE LAS SOBREDENTADURAS
Las ventajas de las sobredentaduras derivan de la retención de las raíces dentarias. El mantener las raíces le ofrece al paciente ventajas tanto funcionales como biológicas y también sicológicas. Además de la preservación del hueso alveolar, se conserva la actividad propioceptiva del ligamento periodontal de las raíces retenidas y se reduce el trauma a las estructuras remanentes.

Otras ventajas de las sobredentaduras incluyen, su estabilidad y retención satisfactorias, así como también ayudan a mantener la dimensión vertical original del paciente, ya que estas prótesis poseen soporte positivo. Entre las ventajas de las sobredentaduras tenemos:

1. Conservación del hueso alveolar.
   El mecanismo mediante el cual se conserva el proceso alveolar al retener las raíces, se debe a la capacidad de la raíz para expresar la fuerza compresiva del diente de soporte como fuerza tensional hacia el hueso, a través del ligamento periodontal. Las cargas oclusales generadas durante la masticación se dirigen desde los dientes artificiales a la base de la resina acrílica y de ahí hacia las raíces de soporte y la mucosa que recubre el proceso residual.
   
   Cuando las coronas clínicas están ausentes, las fuerzas se dirigen hacia abajo por los ejes longitudinales de los dientes de soporte sin torsión ni inclinación. La longevidad del hueso y de los soportes parece mejorar cuando las fuerzas oclusales se distribuyen de manera equitativa sobre los dientes desoporte y el proceso alveolar posterior a estos soportes. La fuerza compresiva exagerada que aplica la prótesis sobre los procesos residuales causa compresión de la mucosa contra el hueso y fomenta la reducción del hueso del proceso residual.En este sentido, no se conoce con claridad el mecanismo preciso, pero la interferencia con el drenaje venoso, la mayor acumulación de metabolitos y los cambios en el metabolismo del calcio pueden causar una homeostásia ósea que favorezca la actividad osteoclástica sobre la osteoblástica.
   
   Cuando se usan varias raíces espaciadas para soportar una S.P.R. es posible conservar entre ellas el proceso residual. Por lo tanto, los mayores beneficios de las S.P.R. se obtienen en los casos de clase I, II y IV de Kennedy. (Renner, l990)
   
   
2. Menos trauma a las estructuras remanentes (Reacción Hística):
   Con las S.P.R. se evita comprimir la mucosa del proceso residual por lo que tal vez se disminuya la reducción de este proceso residual por debajo de la base protética donde se conservan las raíces. También se disminuyen al mínimo las fuerzas destructivas aplicadas con una DPR clase I de Kennedy cuando para soportar este tipo de prótesis se usa una raíz de un molar o incluso una raíz de un premolar contigua al diente más distal que recibe ganchos. Es el ligamento periodontal de la raíz de soporte y no el mucoperiostio o el reborde residual, el que recibe de manera parcial las fuerzas oclusales dirigidas a esta clase de D.P.R.; en consecuencia tales zonas sufren menos traumatismo protético. Esto se apoya en el hecho de que las personas tratadas con S.P.R. y sobredentaduras totales sufren menos ajustes post-inserción que quienes utilizan sobredentaduras totales o prótesis totales ordinarias. (Renner, 1990)
   
   
3. Conservación de la propiocepción y del ligamento periodontal
   La conservación de los dientes o de las raíces proporciona la ventaja adicional de conservar el ligamento periodontal. Además de sostener los dientes, el ligamento periodontal suministra los valiosos propioceptores que ayudan a la sensibilidad direccional, discriminación dimensional, sensibilidad táctil a la carga y respuesta del canino. (Thayer, 1980)
   
   Al comparar los portadores de prótesis totales con los portadores de sobredentaduras totales se observó que mientras quedan dientes en la cavidad bucal, la discriminación propioceptiva es más aguda. Los dientes anteriores son más sensibles a la carga que los dientes posteriores. (Loiselle y cols, 1972)
   
   Kruger y col, (1962) observaron que los caninos poseían un mayor número de neuronas que cualquier otro diente; debido a esto aconsejaron conservarlos como pilares para sobredentaduras.
   
   Mientras más raíces se empleen para soportar una S.P.R. dentro de los parámetros anatómicos, prostodónticos, periodónticos, endodónticos y económicos, más beneficios obtendrá el paciente a largo plazo. (Renner, 1990)
   
   
4. Mayor soporte para la prótesis
   La depresión distal de las bases posteriores de las DPR clase I y II de Kennedy puede dañar los tejidos duros y blandos subyacentes, en especial bajo cargas masticatorias a largo plazo. Es común observar tejidos blandos inflamados crónicamente y deformaciones óseas por debajo de las DPR a extensión distal, en particular cuando estas bases no cubren adecuadamente las papilas piriformes o no tienen una extensión y ancho adecuados para proveer resistencia vertical biomecánica y fisiológica al desplazamiento. (Castleberry, 1990)
   
   Cuando se usan en forma correcta, los dientes de soporte brindan apoyo directo a la S.P.R., contribuyen de manera notable a la estabilidad intrabucal de las prótesis e impiden la sobrecarga oclusal en los procesos residuales.
   
   Este concepto es importante en particular en el maxilar inferior, cuando se usan segundos o terceros molares como soportes de sobredentadura en un paciente parcialmente edéntulo. La presencia de las raíces de los molares provee apoyo para una prótesis parcial removible a extensión distal semejante a una DPR clase III de Kennedy. (Renner, 1990)
   
   Las bases de las D.P.R, funcionan mejor y presentan una vida útil más larga si tienen soporte vertical positivo. Esto se evidencia en cuanto a la comodidad de las bases protéticas y a la conservación de la salud del tejido blando subyacente en los casos de D.P.R. clase III de Kennedy, si se comparan con las bases de una DPR clase I o clase II de Kennedy sin apoyo posterior, más que de la mucosa alveolar y el hueso subyacente.
   
   Los dientes de soporte de la sobredentadura proporcionan una base estática y estable. Además de la ventaja funcional de que la sobredentadura no se mueve, cuando tenemos una base estable como ésta, se mejora la oclusión al lograr registros mandibulares más exactos y se aumenta la comodidad del paciente reduciendo drásticamente el traumatismo que produce la base de la dentadura tradicional en los tejidos de apoyo. Esto, a su vez disminuye el número de ajustes de post-instalación que suelen ser necesarios con las prótesis tradicionales. (De Franco, 1977)
   
   Al conservar el diente de soporte se obtiene soporte vertical positivo para las bases, además de estabilidad y retención en forma de resistencia friccional, en caso de que esta última sea necesaria.
   
   
5. Mayor retención.
   Generalmente las S.P.R. se planifican para usar retenedores directos en los dientes pilares. Los dientes de soporte con aditamentos de precisión o sin éstos, ayudan a la retención directa al conservar el proceso residual. También las retenciones tisulares del hueso que rodea a los dientes de soporte mejoran las retención de las sobredentaduras sin el uso adicional de aditamentos mecánicos o de imanes. Debido a este aumento en la retención y estabilidad de la sobredentadura es posible acortar o eliminar los bordes de la prótesis en ciertas regiones por comodidad o por estética. (Renner, 1990)
   
   
6. Mayor estabilidad.
   Las fuerzas laterales inducidas a los dientes cuando se usan DPR convencionales pueden ser bastante indeseables y dañinas. Las cargas rotacionales y en el plano horizontal crean torsión sobre los dientes pilares principales que pueden causar su pérdida por destrucción ósea vertical.
   
   La retención de una o más dientes de soporte que de uno u otro modo son inconvenientes como dientes pilares principales o están contraindicados por su angulación y ubicación, pueden ser valiosos para proveer estabilidad a la prótesis. Al funcionar como topes basales, actúan para reducir o impedir el movimiento lateral y de esta manera estabilizar las bases protéticas de las DPR. Al hacerlo fomentan la función, la comodidad y la utilización a largo plazo de las SPR. (Castleberry, 1990)
   
   
7. Ventajas sicológicas
   La aceptación de las sobredentaduras por parte de los pacientes es superior que con las prótesis convencionales, especialmente en el maxilar inferior. Esto se debe a que el paciente sabe que aún conserva parte de su dentición, aun cuando sea en esta forma alterada. Para muchas personas el temor de la pérdida de los dientes es notable y equiparan el edentulismo con el envejecimiento prematuro y la muerte. (Renner, 1990)
   
   
8. Solución para el paciente con defectos congénitos o adquiridos.
   En el pasado los pacientes con defectos congénitos como paladar hendido, anodoncia parcial, microdóncia, amelogénesis imperfecta, disostosis cleidocraneal y maloclusiones clase III de Angle que no podían recibir un buen tratamiento ortodóntico o quirúrgico tenían que someterse a tratamientos complicados largos y costosos. Con las sobredentaduras es posible ofrecerles un tratamiento relativamente rápido y más económico y así poder recuperar la función, comodidad y aspecto estético. (De Franco, 1977; Weintraub, 1987)
   
   Los defectos congénitos en niños y adolescentes pueden presentar retos complejos y problemas dentales complicados de solucionar, incluyendo discrepancias entre las arcadas, defectos en el paladar y malposiciones u otras erupciones interrumpidas. Los tratamientos tradicionales frecuentemente consumen mucho tiempo, son costosos y cuando existen defectos extensos, casi siempre está comprometido su éxito. La sobredentadura frecuentemente desechada, es una solución simple y rápida para muchos de estos problemas severos con técnicas protésicas familiares y que son rápidamente empleadas por odontólogos sin un entrenamiento especializado. Los procedimientos empleados para fabricar sobredentaduras para estos pacientes, son similares a los usados para prótesis totales o parciales removibles. Su costo es significativamente menor que si se compara con el de otros tratamientos alternos y los dientes presentes requieren poca o ninguna modificación. Además el proceso es completamente reversible y si fracasa por alguna razón, con tan solo retirarse la prótesis se devuelve al paciente a su etapa original, sin ningún efecto negativo. (Sposito y col, 1992/93)
   
   Como con cualquier D.P.R., la restauración de defectos óseos mediante la reubicación del complejo facial con dientes artificiales y bases protéticas produce mayor estética y mayor aceptación de la prótesis por parte del paciente. Las raíces que se mantienen para soportar la S.P.R. a la vez que conservan la propiocepción y el hueso contiguo, preservan la dimensión vertical de oclusión y la plenitud facial. (Fenton y cols, 1979; Renner, 1990)
   
   
9. Como prótesis transitoria o interina (Convertibilidad).
   Aunque el odontólogo pudiera considerar que los dientes de soporte de la sobredentadura pudieran durar solo un período breve, los estudios longitudinales muestran lo contrario, incluso si se pierden al final. El soporte positivo y la retención adicional que le proveen los dientes de soporte de la S.P.R. le brindan tiempo suficiente para que el paciente se adapte a la prótesis. Si se pierde el diente de soporte de la S.P.R., por enfermedad periodontal o caries dental, es posible extraerlo y generalmente con mínimas modificaciones hechas en la clínica, se puede convertir la S.P.R. en una D.P.R. convencional. (Renner, 1990)
   
   Aunque los dientes de soporte de una sobredentadura serían eventualmente extraídos, el paciente gana un beneficio sustancial de su servicio. El paciente que mantiene los pilares por cualquier razón durante un tiempo, es capaz de apreciar las ventajas funcionales y/o sicológicas de las sobredentaduras. Además, el paciente retrasa indefinidamente la fase de edentulismo total, el patrón de resorción alveolar y la inestabilidad de las dentaduras totales. (Knoernschild y cols, 1992)
   
   
10. Reversibilidad.
    Los dientes naturales con desgastes exagerados o tratamiento endodóntico siempre deben de considerarse como soportes potenciales para una S.P.R.. Además, en el futuro es posible convertir las preparaciones de los soportes para sobredentadura (copines) en preparaciones para apoyar restauraciones fijas (muñones artificiales con pernos), de esta manera, al preparar inicialemente los dientes de soporte no se hace ningún daño a la dentición presente. (Renner, 1990)
    
    
11. Patrón oclusal.
    El apoyo adicional que tienen las S.P.R. permite que el odontólogo produzca un esquema oclusal funcional, estable y compatible con un resultado estético aceptable para el paciente. En una S.P.R. clase IV de Kennedy, de ser necesario, es posible colocar los dientes anteriores artificiales con sobreoclusión horizontal, natural y evitar aún así las secuelas del "síndrome de hiperfunción anterior" debido a que las raíces de la sobredentadura apoyan la base protética en la región anterior del maxilar superior. La retención de las raíces en esta región es crítica para la protección a largo plazo del proceso residual, cuando se ocluye con una dentición natural inferior o solo dientes anteroinferiores y contra una S.P.R. o con una DPR clase I de Kennedy superior. (Renner, 1990)

DESVENTAJAS DE LAS SOBREDENTADURAS PARCIALES REMOVIBLES
Las desventajas de las S.P.R. se pueden agrupar en dos consideraciones: la primera tiene que ver con la mayor acumulación de placa bacteriana en los pilares de soporte, con el consiguiente aumento de la incidencia de caries dental y enfermedad periodontal.

La segunda consideración es la restaurativa; los pilares de la sobredentadura por lo general deben ser tratados endodóntica y/o periodontalmente y además deben llevar algún tipo de recubrimiento o restauración, lo cual aumenta el costo y el tiempo de tratamiento. También al mantener estos pilares por debajo de las bases, se invade el espacio para colocar los dientes artificiales con las consiguientes dificultades en la confección de la prótesis y la posibilidad de producir zonas de debilidad estructural en ésta.

A continuación se desarrollarán estas desventajas:

1. Propensión a la caries.
   La caries dental y la enfermedad periodontal son las causas principales de la pérdida de los soportes de sobredentaduras.
   
   El éxito de una sobredentadura depende en gran parte de la habilidad del paciente en ejecutar con efectividad los procedimientos de higiene bucal.(Steward y cols, 1993) Es necesario insistir en la importancia de los cuidados escrupulosos en cuanto a higiene bucal realizados en casa por el paciente, además de la importancia de las citas frecuentes de revisión para detectar las lesiones incipientes de caries. Los preparados de fluoruro estañoso en forma de gel han sido útiles para disminuir la velocidad del proceso cariogénico. (De Franco, 1977; Morgano y col, 1991)
   
   
2. Factores relativos al costo.
   El tratamiento con S.P.R. es más costoso que el tratamiento con D.P.R. convencionales debido al gasto adicional de los tratamientos endodónticos y además, también se requiere de una mayor cantidad de tratamientos periodontales. Adicionalmente, otro factror que incrementa el costo es la necesidad de restaurar el diente de soporte con amalgama o con una restauración colada. Si se usan implantes sencillos o múltiples para soportar una S.P.R. el costo aumenta de manera sustancial en comparación con la DPR convencional, aunque será mucho menor que con respecto a un caso similar restaurado con prótesis fijas. (Renner, 1990)
   
   
3. Consideraciones Prostodónticas.
   La presencia de la porción coronal de la raíz de soporte en lo que generalmente es un espacio edéntulo, causa con frecuencia dificultades en la fabricación de la S.P.R.. Por lo tanto, ésta es muchas veces un poco más voluminosa que una D.P.R. convencional en las áreas que cubren los dientes de soporte y también es mucho más abultada que una prótesis parcial fija. En algunas personas esto puede causar dificultades en la adaptación a las mismas.
   
   Cuando se usan raíces de caninos superiores o inferiores para soportar una S.P.R., los tejidos vestibulares presentan generalmente retenciones tisulares marcadas, que pudieran impedir la utilización de un borde protético vestibular completo, si éste fuera necesario. Al preservar el diente, como no hay o hay muy poca pérdida ósea alveolar alrededor de las raíces anteriores que soportan una S.P.R., pudiera no estar indicado colocar un borde protético completo porque podrían reubicarse de manera adversa los músculos de la cara, aumentadose así la plenitud facial del paciente. Esta carencia de una base protética extendida de manera completa, altera en ocaciones el sellado protético y compromete la retención o la estabilidad lateral de la S.P.R.. (Renner, 1990)
   
   Una altura desproporcionada, del diente de soporte que esté a más de 2 mm por encima del margen gingival, hará difícil la colocación del diente artificial. Un volumen externo excesivo y/o puntos delgados en la base de la dentadura, también son errores frecuentes que pueden presentarse. De esta manera, se transmiten fuerzas laterales desfavorables al hueso alveolar circundante, acelerando la destrucción periodontal.
   
   Las sobredentaduras con una dimensión vertical de oclusión que invaden el espacio libre son muy comunes, si los dientes de soporte son reducidos de manera insuficiente para colocar los dientes artificiales. (Morgano y col, 1991)
   
   Debido a que estas prótesis tienen una vía de inserción limitada, las retenciones óseas (que suelen ser vestibulares), especialmente las adyacentes a los dientes de soporte presentan dificultades con respecto a la aproximación íntima de los bordes de la dentadura con los tejidos subyacentes. Muchas veces debe hacerse algún bloqueo en la zona retentiva, lo que trae como resultado que el borde de la dentadura se encuentra alejado de los tejidos, creando así una trampa para los alimentos y eliminando cualquier posibilidad de lograr un sellado periférico. Esto además trae como consecuencia una base mal contorneada y con un exceso de volumen. Si este exceso de volumen es en la zona anterior se produce un aumento de la plenitud facial y se dificulta la aceptación de la prótesis por parte del paciente.
   
   También puede ocurrir que intencionalmente acortemos el borde de la dentadura para evitar entrar en las zonas retentivas, terminándo éste borde en la porción más alta de la retención situación que también pone en peligro el sellado periférico. En ambos casos, se compromete la estética tanto por un borde recortado como por un exceso de volumen en la periferia de la dentadura. (De Franco, 1977)
   
   
4. Fractura de la base de la sobredentadura
   La fractura de la base de la dentadura con frecuencia esta asociada con puntos delgados en ella, que son el resultado de una reducción incompleta de los dientes retenidos. Los dientes de soporte también pueden crear fulcrum si la base de la dentadura no ajusta o adapta inadecuadamente y no está completamente soportada por el tejido. Estos dos factores predisponen a la fractura de la base de la dentadura. (Windchy y col, 1988; Morgano y col, 1991)
   
   A veces, al intentar disminuir el exceso de volumen de la resina acrílica alrededor de los sitios de los soportes de la sobredentadura, se pueden adelgazar de manera excesiva la prótesis lo que también puede conducir a su fractura potencial. (Renner, 1990)
   
   Otro factor que también aumenta la posibilidad de fractura es el desgaste que ocurre por el contacto entre la base de la dentadura y los dientes de soporte. Para evitar ésta complicación, se aconseja construir sobredentaduras con dientes posteriores con superficies oclusales metálicas (respaldos o refuerzos metálicos), de esta manera se mantiene la dimensión vertical y se previenen las fracturas de la dentadura. (Windchy y cols, 1988)
   
   Los respaldos metálicos parecen ser especialmente útiles para evitar las fracturas en los casos de sobredentaduras totales. En los casos de sobredentaduras parciales removibles (SPR) me permito sugerir que estos respaldos o carillas metálicas sean usados también cuando el espacio intermaxilar o interoclusal sea insuficiente, debido a uno o más dientes antagonistas extruidos o que por alguna razón no se puedan regularizar sus planos oclusales.
   
   
5. Procedimientos dentales y de laboratorio más costosos.
   Cuando se le añaden copines o aditamentos de retención a los dientes de soporte, se ocupa más espacio. Por esto es indispensable disminuir el tamaño de los dientes artificiales de resina acrílica para ajustarlos al espacio intermaxilar disponible. Este puede ser un procedimiento que le consuma mucho tiempo al técnico del laboratorio dental. La utilización de dispositivos retentivos o implantes requiere una mayor cantidad de procedimientos y de materiales tanto para el odontólogo y como para el técnico de laboratorio que pudiera incrementar de manera sustancial el costo de la sobredentadura parcial removible. (Renner, 1990)

INDICACIONES
Las sobredentaduras están indicadas cuando otras formas de restauración no le pueden proporcionar el mejor beneficio al paciente; es decir, cuando los dientes remanentes no puedan servir como pilares adecuados para prótesis fijas o removibles.

Sin embargo, las indicaciones de las sobredentaduras parciales removibles son prácticamente ilimitadas y dependen de cada caso en particular y de las necesidades y requerimientos de los pacientes.

Entre las indicaciones podemos mencionar: pacientes con defectos congénitos y/o adquiridos, dientes muy desgastados, erosionados y en malposición, dientes con movilidad y poco soporte óseo, (siempre que el paciente pueda mantener una buena higiene bucal) y en casos de ausencia dentaria parcial uni o bilateral posterior y ausencias dentárias amplias anteriores para obtener soporte adicional para la prótesis.

1. Pacientes con defectos congénitos.
   Los defectos congénitos que se tratan con mayor frecuencia con sobredentaduras son el paladar hendido, la oligodoncia, la microdoncia, la disostosis cleidocraneal y los pacientes con maxilar inferior prognático (clase III) de Angle que no puedan recibir un buen tratamiento ortodóntico o quirúrgico. En estos casos los resultados son sorprendentes tanto en estética como en función. (Brewer, 1980; Weintraub, 1987; Windchy y cols, 1988)
   
   Otros defectos congénitos que pueden ser tratados con las sobredentaduras incluyen, la anodoncia parcial, la displasia ectodérmica y la dentinogénesis imperfecta. Con estas prótesis es posible lograr al instante: 1) Restaurar la oclusión ideal; 2) Aumentar la dimensión vertical y por lo tanto la altura de la cara; 3) Mejorar el habla; 4) Mejorar dramáticamente la estética facial y 5) Devolver la autoestima. (Sposito y col, 1992/93)
   
   
2. Pacientes con defectos adquiridos (dientes muy abrasionados o erosionados o ambos)
   Entre los defectos adquiridos se mencionan aquellos casos que son el resultado de una enfermedad, accidente o mal uso. Hay pacientes cuyos dientes están tan mal alineados después de un accidente que la sobredentadura se convierte en el método preferido para obtener resultados adecuados. (Brewer y col, 1973)
   
   Los defectos adquiridos, como resultado del traumatismo o la abrasión, pueden presentarse en cualquier momento de la vida del paciente, pero es más probable observarlos en adultos de mayor edad, cuya dentición completa muestra grandes desgastes. El bruxismo y otros hábitos parafuncionales pueden causar una disminución de la dimensión vertical en oclusión de varios milímetros. Cuando la causa no es clara, con frecuencia el pronóstico de la reconstrucción amplia de toda la boca con prótesis fijas es desfavorable y las contraindicaciones para procedimientos prostodónticos economicamente extensos pueden abarcar limitaciones médicas, periodontales y financieras. Asi mismo, muchos pacientes no pueden tolerar un procedimiento prolongado que requiere muchas citas ni tampoco una cantidad importante de preparaciones intrabucales. La SPR pudiera ser el mejor tratamiento porque requiere mínimo tiempo en el sillón odontológico y porque la mayor parte de los procedimientos se efectúan en el laboratorio dental. (Graser y col, 1990)
   
   
3. Dientes con movilidad y poco soporte óseo.
   Esta es una contraindicación relativa. Brewer y col, (1973) señalan que estos dientes no son los preferidos para usarlos como soportes de sobredentaduras porque generalmente presentan un pronóstico dudoso; pero si estos dientes pueden ser conservados ayudarán a preservar el reborde residual.
   
   Al reducir estos dientes se mejora la proporción corona-raíz, pero se deben utilizar solo para soporte vertical bajo las zonas de la base de la S.P.R..
   
   Fenton y cols, (1979) recomiendan que las raíces con pronóstico periodontal malo o dudoso solo serán conservadas si el paciente es capaz de mantener una adecuada higiene bucal en el futuro y si éste insiste en conservar sus propios dientes.
   
   Se recomienda la presencia de 5 mm de hueso alveolar alrededor de los dientes de soporte (Robbins, 1981; Gomes y col, 1990) y deben seleccionarse para pilares de la sobredentadura los dientes con menor movilidad. (Becker y col, 1984; Knoernschild y cols, 1992)
   
   Las sobredentaduras se utilizan únicamente cuando otras formas tradicionales de restauración, como prótesis parciales removibles o fijas o dentaduras completas no pueden proporcionar al paciente un resultado óptimo. En cambio se confeccionarán prótesis parciales fijas o removibles cuando los dientes presentan el soporte alveolar adecuado para funcionar como pilares de éstas prótesis. (Fenton y cols, 1979)
   
   
4. Razones estéticas.
   Los maxilares parcialmente edéntulos pueden presentar dientes residuales espaciados de tal manera que se limite la colocación normal o estética de los dientes artificiales.
   
   Si se tratan endodónticamente y se amputan los dientes que causan dificultades y se usan como dientes de soporte, además de mejorarse la estética, se fomenta la retención ósea y se mejora la estabilidad de las bases. (Castleberry, 1990)
   
   Steward y cols, (1993) amplían el número de indicaciones generales dadas anteriormente pero proponen cuatro indicaciones específicas para las sobredentaduras parciales removibles.
   
   
5. Soporte para la base a extensión distal.
   La DPR a extensión distal puede aplicar tensiones dañinas de torsión a los dientes pilares. Cualquier esfuerzo realizado para retener un diente pilar posterior evita el movimiento de la base a extensión distal hacia el tejido. Con frecuencia los molares extruidos son tratados endodonticamente y se reduce su longitud para obtener soporte vertical. En algunas otras situaciones el tratamiento endodóntico, seguido por una hemisección, permite el uso de un diente con compromiso de furcación.
   
   
6. Soporte para áreas edéntulas anteriores de gran extensión.
   Una de las indicaciones más importantes para el uso de una sobredentadura, aunque a menudo es descuidada, es en los casos de clase IV de Kennedy donde existen extensas bases protéticas anteriores. A veces la sobreposición vertical de los dientes anteriores es esencial para brindar un resultado estético adecuado, pero de esta forma una gran cantidad de fuerzas laterales en dirección al tejido son aplicadas a los dientes anteriores artificiales, causando así el movimiento de la prótesis y la resorción del reborde alveolar anterior. Esta resorción agrava el problema y para una futura nueva prótesis los dientes artificiales necesitarían ser enfilados en posición más anterior al reborde para obtener un soporte adecuado para los labios. La retención de uno o más dientes anteriores contribuyen a evitar enormemente estos problemas. No solamente el pilar de la sobredentadura brinda soporte y limita el movimiento de la prótesis, sino también la presencia de una raíz sana dentro del hueso, reduce la resorción del hueso alveolar en esta área.
   
   
7. Soporte adicional para el diente pilar debilitado y/o soporte para pocos dientes remanentes o debilitados.
   A veces el paciente pierde una cantidad considerable de soporte óseo alveolar por enfermedad periodontal o varios dientes son incurables o faltan y no queda ningún diente pilar fuerte.
   
   El conservar algunos dientes de soporte permite la construcción de una sobredentaudra parcial removible en situaciones aparentemente extremas.
   8. Soporte para prótesis interina o transitoria.
   
   En ocaciones los pacientes necesitan algún tipo de prótesis con propósitos estéticos o funcionales, pero es difícil formular un plan de tratamiento inicial, debido al dudoso pronóstico de algunos dientes. Es entonces, cuando se indica colocar una sobredentadura parcial removible mientras se realizan tratamientos y reevaluaciones periodontales.
   
   Adicionalmente, Mc Dermott y col, (1990) mencionan otras situaciones clínicas comunes para indicar las sobredentaduras parciales removibles; éstas son:
   
   
8. Caninos o premolares aislados, únicos, en el maxilar inferior con varios dientes del lado opuesto útiles.
   Colocar un gancho o un tope en un diente aislado o usarlo como soporte para una DPR de tramo largo, pudiera acelerar su pérdida y dejar al paciente con una prótesis dentomucosoportada unilateral desfavorable. Este diente, cuando se prepara como soporte de la sobredentadura, brinda apoyo vertical, reduce al mínimo las fuerzas de torsión sobre los dientes del lado opuesto que tienen ganchos y limita el grado de desplazamiento vertical de la base de extensión distal.
   
   
9. Molares inferiores únicos que se encuentran afectados para soportar una DPR o fija.
   Los molares inferiores en denticiones debilitadas presentan con frecuencia inclinación lingual o rotación, destrucción por caries, problemas periodontales y contornos inadecuados para prótesis fija. Al conservarlos se obtiene soporte en tejido duro, en lo que de otra manera sería un base a extensión distal, además de conservar el hueso alveolar en la región mandibular.
   
   
10. Caninos afectados, superiores e inferiores.
    Estos dientes, guían la oclusión y transmiten la mayor información propioceptiva de los maxilares. Si el apoyo óseo es conveniente, representan soportes excelentes para colocar imanes o aditamentos mecánicos. También son los dientes que se usan con mayor frecuencia como soportes para sobredentaduras totales, por lo que está indicado retenerlos sobre todo en pacientes jóvenes.
    
    
11. Premolares más distales con pronóstico desfavorable.
    El diente contiguo a un espacio edéntulo pierde las fibras transceptales distales de apoyo de su ligamento periodontal. Al conservar la raíz de un premolar aunque sea móvil o con raíces cortas que está distal al diente pilar se pasa hacia éste ultimo el gancho, además de obtener una base de extensión distal más corta creando un sistema más favorable de palanca para resistir el movimiento vertical.
    
    Así mismo, Takamata y col, (1989) las indican como:
    
    
12. Tratamiento de la extrusión severa de los dientes postero superiores.
    La extrusión severa de las tuberosidades o de los dientes postero superiores resulta cuando los dientes postero inferiores no son reemplazados. En estas condiciones no pueden ser colocadas prótesis en el maxilar inferior debido al poco espacio interoclusal que queda cuando los dientes del maxilar superior se extruyen. El método de elección para tratar estos casos es la osteotomía segmentaria en combinación con retención ortodóntica. Sin embargo, en pacientes donde estos procedimientos tengan un pronóstico dudoso, se indica el colocar una SPR previo el tratamiento endodóntico y la posterior reducción de las coronas clínicas seguida de su restauración.

CONTRAINDICACIONES
Las sobredentaduras parciales removibles están contraindicadas cuando los pacientes pueden ser tratados con otros tipos de restauraciones que le brinden mejores ventajas.

También están contraindicadas cuando el estado periodontal, endodóntico o la posición del pilar, impidan su conservación y mantenimiento y comprometan el factor estético y la adecuada construcción de la sobredentadura.

Winkler y col, (1984) afirman que las sobredentaduras no están indicadas cuando existen dientes remanentes que pueden servir como pilares adecuados para restauraciones fijas o dentaduras parciales removibles.

Además Mc Dermott y col, (1990) las contraindican en:

1. Dientes con estado periodontal , endodóntico o restaurativo desfavorable.
   
   
2. Inclinación radicular excesiva debido a que esta manera se dirigen cargas oclusales desfavorables contra el eje longitudinal del diente.
   
   
3. Espacio interoclusal insuficiente para acomodar la porción coronal de la raíz retenida y la prótesis subyacente; esta situación es crítica en especial cuando se usan dispositivos de retención.
   
   
4. Configuraciones óseas clases II o III de Angle cuando las raíces anteriores retenidas en tales casos pudieran causar la colocación desagradable de dientes anteriores artificiales.
   
   
5. Retenciones vestibulares profundas. La vía de inserción de la prótesis ha de ser compatible con la correspondiente a las retenciones vestibulares, a menos que se pudieran eliminar quirúrgicamente las retenciones de los rebordes.

Además Morgano y col, (1991) las contraindican cuando hay un inadecuado espacio interoclusal o intermaxilar; esto ocurre cuando los dientes y el hueso alveolar han sobre-erupcionado, disminuyéndose así el espacio interoclusal o intermaxilar, caso en el cual ni aún con la sobrerreducción misma de los dientes de soporte se puedan colocar los dientes artificiales en la dimensión vertical fisiológica de oclusión. Estos espacios deben ser evaluados cuidadosamente durante las etapas de diagnóstico y de planificación del tratamiento.


CLASIFICACIÓN DE LAS SOBREDENTADURAS PARCIALES REMOVIBLES
La clasificación de los objetos facilita la visualización y comunicación acerca de ellos. Los sistemas de clasificación para las dentaduras parciales removibles las agrupan generalmente por el tipo y la calidad del soporte disponible a partir de las estructuras bucales y de manera histórica se vinculan con los intentos por sistematizar los ganchos y las estructuras metálicas. La mayoría de los odontólogos domina el sistema de Kennedy para clasificar las dentaduras parciales removibles (DPR). Sin embargo para las sobredentaduras parciales removibles (SPR), no hay en la actualidad algún método para anotar la presencia y posición de los soportes de la sobredentadura. Estos dientes pueden alterar de manera notable la cantidad y ubicación del soporte del tejido duro así como el potencial para la función de la prótesis. Aquí se explicará una modificación del sistema de Kennedy para usarla con las S.P.R..

Kennedy (1928) diseñó un método sencillo de clasificación para las DPR dividiendo en cuatro clases los maxilares parcialmente edéntulos, siendo la clase I la que se presentaba de manera más usual y la clase IV la que lo hacía con menor frecuencia. Todas las clasificaciones pueden referirse al maxilar superior o al inferior; estas clases se definen del siguiente modo:

Clase I: maxilar con áreas edéntulas bilaterales posteriores a los dientes residuales.
Clase II: maxilar con región edéntula unilateral posterior a los dientes residuales.
Clase III: maxilar con zona edéntula unilateral y dientes residuales anteriores y posteriores a la misma.
Clase IV: maxilar con área edéntula anterior a todos los dientes restantes.

Al establecer la clasificación de Kennedy, adquiere prioridad la clase con el número menor. Applegate (1955) sugirió ocho reglas que aclaran la clasificación de Kennedy y aumentan la información comunicada. Propuso que las áreas edéntulas adicionales en un maxilar, pueden denominarse modificaciones a la clase de Kennedy.

Es posible clasificar las SPR mediante el sistema de Kennedy pero se requiere más información para representar las zonas de los dientes de soporte y su potencial de apoyo como tejido duro. La SPR inferior clase II de Kennedy con un molar como diente de soporte tiene soporte muy distinto a la DPR unilateral convencional con extensión distal (fig. 1A y B).

En 1968, la American Dental Association (ADA) adoptó el siguiente sistema de nomenclatura para la dentición permanente natural. En éste método se enumeran las raíces dentales o los dientes del número 1 al 32, desde la zona derecha del maxilar superior hasta la zona derecha del maxilar inferior. Mencionar cualquier número desde 1 hasta 32 permite la representación exacta de la ubicación y la morfología coronorradicular del diente con dicho número.

Este método puede usarse para clasificar las SPR. Estas prótesis primero se clasificarían según el sistema de Kennedy y el método de la ADA como si no estuviera presente alguna raíz de soporte para sobredentadura. Después, se añadiría la designación od (sobredentadura en inglés), seguida por el (los) número(s) dental (es) de la raíz (raíces) de soporte. Por ejemplo, una SPR inferior bilateral con extensión distal soportada en raíces de dos primeros molares, tendría una clasificación I od 19, 30 (fig. 1C). La designación od seguiría a las siglas mod de estar presente. Por ejemplo, una SPR soportada en dientes superiores usando raíces de soporte anteriores equivaldría a una clase III mod 2 od 8, 9 (Fig. 1D).


Son muchas las ventajas de esta clasificación; además de proveer información sobre las estructuras del soporte protético, puede usarse para comunicar información al técnico dental acerca del diseño de la estructura metálica y de la colocación de los aditamentos. El aspecto de la SPR terminada y asentada en las estructuras de soporte es idéntica a la correspondiente a las DPR convencionales sin dientes de soporte. El uso de esta clasificación facilita la representación de los dientes de soporte por debajo de las SPR en ilustraciones y publicaciones. (Mc Dermott, 1990)

Existe otro sistema de nomenclatura dentaria denominado método Dígito-Dos, propuesto por el Doctor Jochen Viehl, de Berlín, Alemania (Figun y col, 1986) y aprobado por la Federación Dental Internacional (FDI) en Asamblea General en marzo de 1971 (Chabernau, y cols, 1975).

Consiste en la utilización de dos números, de los cuales el primero indica el cuadrante y el segundo el orden del diente dentro del cuadrante; los dígitos deben pronunciarse por separado.

En este método la boca es dividida en cuatro cuadrantes y se le asigna un número a cada uno; del 1 al 4 para dientes permanentes y del 5 al 8 para dientes temporales. El ordenamiento de los cuadrantes se inicia en el sector superior derecho denominado cuadrante 1 y progresa en sentido de las agujas del reloj hasta el cuadrante inferior derecho denominado cuadrante 4. El segundo dígito del 1 al 8 para dientes permanentes y del 1 al 5 para dientes temporales, indica la posición del diente dentro del cuadrante, es decir, a cada diente se le asigna un número, comenzando por los incisivos centrales denominados diente 1 hasta los terceros molares denominados diente 8 en el caso de dientes permanentes. (Chabernau y cols, 1975; Figun y col, 1986)

De esta manera a cada diente se le asigna primero el número del cuadrante al que pertenece y luego el número de acuerdo a su posición en dicho cuadrante o hemiarcada.

Ya que éste sistema, es el que utilizamos en la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela y es también el más utilizado en el mundo, me permito sugerir que si seguimos el criterio usado por Mc Dermott (1990), también podemos asignarle al diente de soporte un número de acuerdo a la clasificación aceptada por la Federación Dental Internacional y así por ejemplo la figura 1C equivaldría a una clase I de Kennedy SD 36, 46 y la figura 1D equivaldría a una clase III de Kennedy mod 2 SD 11, 21.

Es oportuno señalar que las iniciales od (sobredentadura en inglés) usadas por Mc Dermott (1990) las cambiamos por SD (iniciales de sobredentadura en español).


CONCLUSIONES

1. Con todas y sus muchas ventajas las SPR han sido indicadas por descalificación o por contraindicación de otros tratamientos restaurativos más familiares para el odontólogo. Sin embargo, para pacientes bien seleccionados, son prácticamente el último recurso en cuanto a restauraciones conservadoras, ya que preservan lo que queda, es decir, las raíces y el hueso alveolar.
   
   
2. Las SPR representan soluciones económicas, rápidas y conservadoras en muchas denticiones que tendrían pronóstico desfavorable con otros tipos de tratamientos restauradores y para su elaboración se requieren técnicas que pueden ser realizadas por cualquier odontólogo sin un entrenamiento especializado. Sin embargo, no son panacéas y no deben ser indicadas cuando otras modalidades de tratamiento le pueden brindar al paciente mejor restauración de la estética y la función.
   
   
3. En los casos de pacientes con defectos congénitos y/o adquiridos, las SPR son soluciones simples de confeccionar y fáciles de reparar y de relativo bajo costo, además de que son totalmente reversibles ya que dejan la dentición natural existente virtualmente intacta.
   
   
4. Al conservar el diente se disminuye la velocidad de resorción del hueso alveolar; éste se conserva por más tiempo tanto en su altura como en espesor. Adicionalmente, al mantener el ligamento periodontal se conserva la discriminación direccional, la sensibilidad táctil a la carga y hay mejor diferenciación del grosor y consistencia de los alimentos (estereognosia), por lo que estos pacientes se habitúan más facilmente a las prótesis. El conservar el diente también proporciona soporte vertical positivo para las bases, además de estabilidad y retención.
   
   
5. Los dientes ideales a ser retenidos como pilares de las SPR son aquellos que eviten el confeccionar una DPR a extremo libre o con áreas edéntulas muy grandes, ya que de esta manera se minimiza el movimiento de la prótesis y se reducen las tensiones a los dientes pilares y a los rebordes residuales. El soporte y la estabilidad de las SPR proviene primariamente de los dientes de soporte y secundariamente del proceso residual.
   
   
6. La clasificación de las SPR debe hacerse en base al método propuesto por McDermott en 1990, pero usando la nomenclatura dentaria del método Dígito-Dos adoptado por la Federación Dental Internacional (FDI), ya que esta nomenclatura es la más utilizada en el mundo, además de ser la que utilizamos en la Facultad de Odontología de la UCV.