Artículo Original

• Od. Tahide E. Nieves Angarita.
  
  Profesora instructora de la Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles. Especialista en Ortodoncia. Facultad de Odontología. U.C.V.

INTRODUCCIÓN
El odontólogo tratante de pacientes adultos frecuentemente se encuentra con condiciones desfavorables, tales como: maloclusiones previas, compromisos periodontales, denticiones mutiladas, con retardo en el reemplazo de los dientes perdidos que pueden manifestarse en alteraciones de los arcos dentarios en las tres dimensiones. Al perderse dientes, los remanentes pueden migrar bucolingualmente, mesiodistalmente o sobreerupcionar hacia un arco antagonista edéntulo o en malposición, ocasionando modificaciones en la posición dentaria y una curva de Spee anormal que pueden alterar las relaciones oclusales armónicas y comprometer los lineamientos establecidos para los diferentes procedimientos restauradores.

En un plan de tratamiento inter y/o multidisciplinario, la intervención ortodóntica mediante movimientos dentarios menores o mayores o en combinación con otros procedimientos quirúrgicos, puede ser un componente esencial para hacer posible y/o simplificar los procedimientos restauradores y en ciertos casos proveer la atención conveniente sin necesidad de una prótesis, con la finalidad de obtener una oclusión funcionalmente estable que restablezca la estética y la salud bucal a más largo plazo. En estos planes de tratamiento coordinados, los objetivos claves son la restauración de la función normal y el logro de una distribución de fuerzas oclusales no patogénica, lo cual no implica necesariamente una oclusión ideal o de Clase I.

Con gran frecuencia, la Ortodoncia forma parte de los planes de tratamiento complejos para favorecer el pronóstico a largo plazo como lo demuestran Evans y col. (1979), Miller (1980), Tuncay (1981), Ceen y col. (1985), La Sota (1988), McNulty (1988), Wagenberg (1993), entre otros.

Entre estos procedimientos combinados, contamos con: alineación dentaria, enderezamiento de dientes inclinados, erupción forzada, redistribución de espacios, intrusión de dientes sobreerupcionados, cierre de espacios edéntulos, paralelización de dientes pilares que recibirán prótesis fija o removible, preparación de espacios para colocación de implantes oseointegrados, etc.


CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS.
Ceen y col. (1985) y Tulloch (1994), aconsejan que mediante una exploración clínica exhaustiva, hay que estudiar la salud dental del paciente, incluyendo la posible destrucción o las deficiencias de los dientes y sus estructuras de soporte, el espacio disponible para los movimientos dentales, el número de dientes que hay que movilizar, así como la capacidad para conseguir y mantener una buena higiene oral general.

En cuanto a los registros diagnósticos, éstos deben incluir habitualmente radiografías periapicales individuales como complemento de la radiografía panorámica, que suele ser suficiente en el caso de los pacientes más jóvenes y sanos. Normalmente la radiografía panorámica no proporciona detalles suficientes sobre la morfología radicular, la patología dental o las alteraciones periodontales. Para el tratamiento coadyuvante, no suelen necesitarse radiografías cefalométricas previas al tratamiento, pero es bueno realizar un análisis de la morfología facial para poder preveer las consecuencias que tendrán sobre la misma los diferentes movimientos dentales.

Los modelos de estudio, son registros imprescindibles para la evaluación tridimensional del problema del paciente, que deben ser usados durante todo el tratamiento para establecer con precisión los avances logrados y que a veces, y en casos complicados, con desviaciones funcionales apreciables o si se contempla la posibilidad de realizar una restauración muy amplia será necesario recurrir al montaje en articulador.

Para este tipo de pacientes, Miller (1989), aconseja realizar un modelo o montaje diagnóstico (Set up), bien sea que el tratamiento se considere simple o complejo; así los dientes indicados para reposicionamiento ortodóntico pueden ser evaluados en el estado preortodóntico y en el reposicionado.


OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO.
Vanarsdall y col. (1988), señalan que en estos pacientes, la mecanoterapia debe satisfacer el objetivo de brindar la mínima manipulación dentaria apropiada para el caso individual y que muchos de los objetivos oclusales de Clase I pueden considerarse excesos de tratamiento en estos casos, por lo que enumeran los que ellos consideran particularmente útiles:

1. Paralelismo de dientes pilares.
   
   
2. Distribución más favorable de los dientes intraarcada e interarcadas.
   
   
3. Redistribución y redirección de fuerzas oclusales e incisales.
   
   
4. Adecuados espacios interdentarios y ubicación correcta de las raíces.
   
   
5. Plano oclusal aceptable y potencial para guía incisal en una dimensión vertical satisfactoria.
   
   
6. Mejor competencia y soporte labial.
   
   
7. Mejoría de la relación corona/raíz.
   
   
8. Mejoría o corrección de los defectos óseos o mucogingivales.
   
   
9. Mejor automantenimiento de la salud periodontal.
   
   
10. Mejoría estética y funcional.

PLAN DE TRATAMIENTO GENERAL.
Una vez tomada la decisión de que un tratamiento ortodóntico debe ser parte de un enfoque multidisciplinario, se elabora cierto orden para el tratamiento, a fin de poder integrar todas las disciplinas participantes en una secuencia lógica.

Ceen y col. (1985), Vanarsdall y col. (1988) y Tulloch (1994), coinciden en que previo a la Ortodoncia, además de la fase periodontal inicial, deben realizarse procedimientos para erradicar las lesiones cariosas; extraer los dientes intratables; corregir los rebordes y las crestas marginales, y los contactos sobrecontorneados; terminar los procedimientos endodónticos y realizar las restauraciones necesarias, y que si entre éstas se requiere de una corona u otro tipo de prótesis, debería colocarse un dispositivo provisional o temporal, ya que las relaciones oclusales variarán inevitablemente tras la movilización ortodóntica de los dientes y estos cambios oclusales pueden ir mucho más allá que la simple colocación de algún diente, pudiendo obligar a rehacer las coronas o las protésis parciales fijas o removibles.


CONSIDERACIONES PERIODONTALES EN EL PLAN DE TRATAMIENTO.
El éxito del tratamiento ortodóntico - restaurador depende en gran medida de la presencia de tejidos periodontales sanos. Muchos de estos pacientes presentan lesiones periodontales asociadas, y aún otros, sin evidencia de enfermedad periodontal activa, pueden presentar un periodonto reducido, que es un factor a considerar durante la aplicación de fuerzas ortodónticas.

Tulloch (1994), recomienda que antes de iniciar algún tipo de tratamiento ortodóntico, hay que controlar las alteraciones periodontales destructivas, ya que si procedemos a la movilización dental ortodóntica sin una buena salud periodontal, podemos provocar un deterioro rápido e irreversible de las estructuras periodontales de soporte. El tratamiento periodontal deberá proseguir una vez que se ponga en marcha el tratamiento ortodóntico y se basará en el control de la inflamación gingival y de la oclusión.

Vanarsdall y col. (1988) y Proffit (1994), coinciden en que puede realizarse tratamiento ortodóntico dentro de ciertos límites, en pacientes con hasta un 30% del soporte óseo normal.


APARATOLOGÍA FIJA VS APARATOLOGÍA REMOVIBLE.
La aparatología fija es la más recomendada debido a que proporciona el control de la posición dental en los 3 planos del espacio, mientras que los aparatos removibles rara vez resultan adecuados para el tratamiento coadyuvante, existiendo según Tulloch (1994), varias razones para ello:

1. Dificultad en el control del anclaje.
   
   
2. Solo producen movimientos de inclinación muy sencillos.
   
   
3. Generan fuerzas intermitentes, las cuales no son tan eficaces como las fuerzas continuas.

Sin embargo, los aparatos removibles pueden tener alguna ventaja sobre los fijos en algunos pacientes a quienes les faltan varios dientes, ya que permiten que las fuerzas reactivas derivadas del movimiento dental se dispersen por los tejidos de soporte adyacentes, como la bóveda palatina y la mucosa alveolar, así como por los dientes de anclaje. Si faltan muchos dientes, este sistema puede ser la única forma de conseguir suficiente anclaje.


ATENCIÓN DEL PACIENTE: Odontólogo general y ortodoncista.
Cuando se presentan malposiciones dentarias menores por corregir, el odontólogo general, una vez estudiado el caso y las técnicas por aplicar, puede y debe realizar el tratamiento, por lo que debe poseer dichos conocimientos para poder prestar una ayuda eficaz a sus pacientes y saber cuándo derivarlos al ortodoncista para un tratamiento más especializado o complejo.


INTERVENCIÓN ORTODÓNTICA EN LOS CASOS COMBINADOS ORTODÓNTICO-RESTAURADORES

1. Cierre de espacios edéntulos posteriores.
   El primer molar es muy importante en el mantenimiento de la estabilidad de la dentición, lo cual puede comprobarse por las complicaciones que resultan de su pérdida prematura (Fig. 1), las cuales son más marcadas en el maxilar inferior, entre ellas, las descritas por Vanarsdall y col. (1980):
   
   
   1. Segundos y/o terceros molares inclinados mesialmente.
      
      
   2. Migración distal de premolares.
      
      
   3. Extrusión de los molares superiores.
      
      
   4. Forma gingival alterada con constricción del reborde edéntulo.
      
      
   5. Defecto infraóseo mesial al molar inclinado.
      
      
   6. Rebordes marginales desiguales.
      
      
   7. Impactación de alimentos.
      
      
   8. Colapso posterior de la mordida.
   
   Para evitar esto, existe la posibilidad del cierre ortodóntico del espacio, aún cuando algunos autores consideran poco probable y recomendable y por tanto evitado por muchos ortodoncistas, quienes lo contemplan sólo dentro del plan de tratamiento cuando el paciente se presenta con protrusión incisiva y/o apiñamiento anterior.
   
   Los trabajos de Stepovich (1979), Hom y col. (1984) y Goldberg y col. (1993), sustentan la posibilidad real del cierre como una alternativa ante la colocación de una prótesis, aunque coinciden en que no siempre puede lograrse el cierre completo del espacio o mantenerse la estabilidad de los resultados, así como la presencia invariable de pérdida de altura ósea a nivel del diente desplazado.
   
   
2. Alineación dental.
   Las rotaciones, el apiñamiento, el espaciamiento, las mordidas cruzadas y los dientes inclinados, plantean problemas para las restauraciones y los tratamientos periodontales. La mayoría de los problemas de alineación, reflejan la existencia de algún apiñamiento o espaciamiento en el seno del arco dental. Debido a ello, hay que valorar primero la cantidad de espacio que se necesitará o se creará durante la alineación. Para desplazar lingualmente los dientes y corregir las rotaciones de los dientes anteriores, es necesario espacio adicional en el arco dental. Al reducir la rotación de los dientes posteriores y enderezar los dientes inclinados, estos suelen ocupar menos espacio en el seno del arco dental, mientras que el llevarlos hacia vestibular aumenta la longitud de éste.
   
   2.1.Alineación de dientes apiñados, rotados y desplazados.
   En muchos casos puede necesitarse un poco de reducción interproximal o stripping, a fin de obtener un espacio en el arco para que él o los dientes mal alineados quepan en el hueso. Miller (1980), establece que mediante el stripping en dientes anteroinferiores puede obtenerse hasta 4 mm. de espacio, dependiendo de la morfología dentaria individual y del espesor del esmalte de cada superficie, mientras que Tulloch (1994), señala que puede recurrirse al desgaste interproximal incluso de los dientes posteriores ganándose así hasta 4mm. adicionales y considera que si el apiñamiento inferior supera los 3 a 4 mm., casi siempre hay que proceder a la extracción de un incisivo inferior.
   
   2.2.Cierre de diastemas y redistribución de espacios:
   La pérdida de dientes posteriores, la existencia de dientes anormalmente pequeños, ausencia congénita de incisivos laterales o la pérdida del soporte óseo, pueden dar lugar al desplazamiento y separación dentaria. El cierre o la redistribución del espacio simplificará notablemente el tratamiento restaurador y mejorará los resultados estéticos. En el caso de la redistribución del espacio, se favorece la colocación adecuada de los pónticos o fantomas de una prótesis fija o de los dientes artificiales de una prótesis removible.
   
   Tulloch (1994), señala que si el diastema es pequeño o se debe a la inclinación de dientes contiguos en direcciones opuestas, se puede utilizar un aparato removible con resortes digitales para cerrar el espacio mediante una simple inclinación. Sin embargo, si los dientes están desplazados en bloque o muy separados, habrá que emplear un aparato fijo. En el caso de espacios grandes, el tratamiento de elección suele ser el cierre parcial y la redistribución del espacio, seguida de la adición de resina compuesta o si el caso lo amerita, protésis adhesivas o fijas convencionales.
   
   2.3.Corrección de la mordida cruzada.
   Tulloch (1994), plantea, que se debe evaluar si el problema es dental o esquelético, ya que si es dental, puede ser tratado con terapia coadyuvante o limitada, mediante el uso de un aparato removible con resortes auxiliares para inclinar los dientes en sentido vestíbulo-lingual hacia una posición normal. Este aparato podrá tener planos de mordida para el descruzamiento, dependiendo del grado de sobremordida que exista. Sin embargo, por lo general, se necesita un aparato fijo para el control vertical de la corrección de las mordidas cruzadas.
   
   2.4.Separación de dientes o raíces muy próximas:
   En ocasiones, las raíces de los dientes pueden estar muy próximas entre sí. Vanarsdall y col. (1988) y Tulloch (1994), coinciden en que el factor crítico es la falta de espacio interradicular a nivel del borde gingival, que no sólo impide una restauración satisfactoria, sino que predispone también a un rápido deterioro de ambos dientes, si se llega a desarrollar algún trastorno periodontal.
   
   Para separar las raíces de los dientes se necesita más tiempo y el uso de un aparato fijo para poder proveer el sistema de fuerzas necesario para un movimiento eficaz.
   
   2.4.1.Problemas de furcaciones:
   El compromiso del área de la furcación en un diente multirradicular puede solucionarse en ciertos casos, mediante la hemisección del diente y la separación ortodóntica de las raíces antes de emprender el tratamiento protésico. De esta manera, se incrementa el espacio interradicular, lo cual facilitará el mantenimiento periodontal ( Miller, 1980; Ceen y col., 1985).
   
   
3. Enderezamiento de dientes posteriores.
   La pérdida de un primer molar permanente (particularmente el inferior), debe ser tratada inmediatamente con un reemplazo protético o mediante el cierre ortodóntico del espacio, de lo contrario, el segundo y tercer molar pueden inclinarse y rotar mesiolingualmente, el canino y premolares inferiores pueden distalizarse hacia el espacio molar y el primer molar superior puede extruirse. Este es un problema bastante común y uno de los que demanda más el tratamiento ortodóntico auxiliar, especialmente en la construcción de prótesis fija y removible (Miller, 1980; Miller, 1989), y puede transformar una restauración sencilla en un procedimiento muy complejo.
   
   Shillingburg y cols. (1981), plantean que cuando se presenta esta situación, se hace imposible preparar los dientes pilares para prótesis fija siguiendo el eje longitudinal de los dientes y al mismo tiempo conseguir unos ejes de inserción paralelos por lo que cuando el problema sea extremo, la mejor y a veces la única solución podría encontrarse en la terapia ortodóntica.
   
   Según Stewart y cols. (1993), en la construcción de prótesis parciales removibles, los molares inclinados hacia mesial y/o lingual, constituyen un problema, debido a que interfieren con el eje de inserción y remoción de la prótesis, existiendo casos en los cuales la inclinación es tal, que se debe indicar su extracción, convirtiendo una prótesis dentosoportada en una dentomucosoportada; mientras que en otras ocasiones puede inutilizar a un diente posterior como pilar de un retenedor directo, a menos que se haga un remodelado de los contornos dentarios mesial, vestibular y/o lingual o alguna restauración (como por ejemplo, una corona), si el desgaste sobrepasa el espesor del esmalte o se necesite la modificación completa del contorno dentario. En caso de decidir mantenerlo en boca, solo servirá como soporte vertical para la prótesis, mediante un tope oclusal y aunque ésta desde el punto de vista anatómico sea dentosoportada, desde el punto de vista biomecánico se transformará en una dentomucosoportada y obligará a realizar modificaciones en el diseño de la misma y en la preparación de estos dientes.
   
   Beneficios del enderezamiento:
   
   
   1. Mejora o elimina el ambiente periodontal patológico, facilitando el control de placa.
      
      
   2. Mejora el nivel de hueso alveolar, minimizando o eliminando los sacos infraóseos.
      
      
   3. Transmite las fuerzas oclusales a lo largo del eje longitudinal del diente.
      
      
   4. Facilita la preparación de pilares y evita la terapia endodóntica.
      
      
   5. Prepara el reborde edéntulo para pónticos o dientes artificiales de diseño adecuado.
      
      
   6. Establece un mejor eje de inserción para las prótesis fijas y removibles.
      
      
   7. Mejora la relación corona:raíz, luego de los desgastes oclusales.
      
      
   8. Provee un mejor soporte oclusal, necesario para los dientes posterosuperiores y para una mejor relación cúspide-fosa, reduciendo así, tanto la flexión de la prótesis fija en el área del póntico, como la transmisión de fuerzas indeseables a los dientes pilares.
      
      
   9. Permite la selección de los dientes pilares y los materiales para el póntico sin restricciones.
   
   Consideraciones al planificar el enderezamiento de molares inclinados:
   
   Numerosos autores han propuesto diferentes aparatos y técnicas para el enderezamiento de molares, desde las técnicas con aparatos removibles, pasando por las técnicas con arcos seccionales utilizando diversos diseños de dobleces enderezadores únicos (en caja, en T, en L, y en V), dobleces enderezadores dobles, resortes comprimidos, etc., hasta llegar a los diseños actuales más sofisticados.
   
   El enderezamiento puede lograrse a expensas del desplazamiento distal de la corona (inclinación), con lo que se aumentaría el espacio edéntulo, recomendándose su uso cuando exista antagonista oclusal ; o mediante un desplazamiento mesial de la raíz, con lo que se mantiene, se reduce o se cierra completamente el espacio edéntulo, el cual se indica cuando no haya antagonista. (Fig. 2). En el primer caso se generan interferencias oclusales que requieren desgaste oclusal o el uso de una placa de mordida en el arco antagonista, mientras se produce el movimiento, para permitir que éste se produzca más facilmente y para evitar el trauma oclusal.
   
   El tiempo de tratamiento dependerá de la cantidad de movimiento requerido, pero puede variar entre 8 a 16 semanas .
   
   
   
4. Erupción forzada:
   La restauración de dientes con injurias traumáticas, patológicas y/o iatrogénicas, que se extienden a un nivel alveolar o subalveolar, como alternativa a la extracción de la raíz remanente y su posterior restauración protésica, representa un problema para el odontólogo, ya que según Allen (1993), el intentar restaurar un diente en esas condiciones, puede ocasionar:
   
   
   1. Una restauración comprometida, en el sentido de que, la preparación dentaria, las impresiones seguras y el acabado marginal son difíciles de lograr, lo cual se traduce en pobre adaptación marginal, problemas de retención y forma inadecuada.
      
      
   2. Un periodonto comprometido, debido a la violación de la zona de anclaje periodontal o ancho biológico, el cual ocupa un promedio de 2 mm. de la superficie radicular, que se extiende desde la base del surco gingival hasta la cresta alveolar.
   
   Debido a ello, es necesario exponer estructura dentaria sana. Una de las alternativas es la exposición quirúrgica mediante cirugía periodontal, pero esta técnica es muy comprometida, especialmente en la zona anterior en donde la estética es un factor importante, aparte de los posibles cambios periodontales adversos a los dientes adyacentes.
   
   El otro método para tratar esas alteraciones es la extrusión ortodóntica, llamada también erupción forzada, el cual fue ampliamente descrito por Ingber en 1976, definiéndose como un movimiento ortodóntico en dirección coronal mediante la aplicación de fuerzas ligeras y continuas que traccionan y desplazan coronalmente la encía y el hueso. El profesional puede utilizar estas modificaciones gingivales y óseas, para solventar los problemas de la restauración cuando el defecto esté hasta 6 mm. por debajo de la cresta ósea, ya que una vez que el margen gingival y el segmento radicular han erupcionado hasta una posición más coronal con respecto a los dientes adyacentes, es posible realizar la cirugía periodontal correctiva, elevando colgajos y haciendo la resección ósea para exponer estructura dentaria sana del segmento radicular.
   
   
   Procedimiento clínico:
   La extrusión es el movimiento dental más sencillo, y existen muchas formas para lograrlo, a través de arcos seccionales de alambre, elásticas intermaxilares o aparatos intracoronales. Con cualquiera de las técnicas que se utilicen, el paciente debe acudir a la consulta cada 1 - 2 semanas para reducir la superficie oclusal del diente sometido a extrusión, controlar la inflamación y observar la evolución. Una vez completado el movimiento, debe haber un período de estabilización ( que debe ser con el mismo aparato ) de aproximadamente 3 a 6 semanas, para permitir la correcta reorganización de las fibras del ligamento periodontal y la remodelación ósea, limitando la posible recidiva.
   
   En comparación con otros métodos de tratamiento convencionales, se puede demostrar que la relación corona:raíz permanece virtualmente invariable o incluso mejora. (Fig. 3).
   
   
5. Intrusión dentaria.
   El plano de oclusión en la mayoría de los pacientes parcialmente edéntulos, no es parejo, ya que la pérdida dentaria puede ocasionar migración del o los antagonistas en sentido oclusal. La severidad de esta irregularidad determinará la extensión del tratamiento necesario para corregir la condición.
   
   Muchos son los métodos para corregir un plano de oclusión alterado. Miller (1989) y Stewart y cols. (1993) entre otros, señalan las diferentes posibilidades de corrección, desde lo más simple a lo más complejo, a saber: desgaste del esmalte, onlays, coronas ( involucrando posiblemente procedimientos endodónticos y de alargamiento de corona clínica ), procedimientos quirúrgicos de osteotomía segmentaria, extracción dentaria y reposición por movimiento ortodóntico.
   
   Los que se abocan al tratamiento a través del movimiento ortodóntico, entre ellos Miller (1989), Melsen y cols. (1989 - 1996), sostienen que es el método más conservador, ya que el desgaste y las restauraciones suponen pérdida de estructura dentaria y/o vitalidad del diente; la impactación quirúrgica requiere de suficiente espacio tanto mesial como distal para los cortes, lo cual es casi imposible cuando hay dientes adyacentes y en los casos donde existe pérdida ósea, con esta cirugía habría riesgo de daño periodontal asociado a isquemia.
   
   A pesar de que las opiniones están divididas en cuanto a hacer intrusión dentaria (especialmente en dientes posteriores) o no hacerla, varios autores han demostrado la posibilidad de intruir molares elongados, entre ellos Abelson y Jacobs (citados por Melsen y col. 1996); también Miller (1989) y Melsen y col. (1996); y en referencia a los dientes anteriores elongados, también hay partidarios de su intrusión (Melsen y cols.,1989) , a condición de que la inflamación gingival sea controlada, que no existan interferencias oclusales o friccionales, y que las fuerzas sean bajas.
   
   
   Técnica ortodóntica:
   Este movimiento puede ser realizado mediante aparatología removible y fija. A pesar de que hay autores que demuestran buenos resultados con aparatología removible; existe cierto consenso en que es preferible realizarlo con aparatología fija (Miller, 1989) y para ello pueden utilizarse alambres rectangulares, segmentados o contínuos, flexibles o rígidos (pero con loops o dobleces de intrusión).
   
   Miller (1989), establece que debe existir espacio para realizar la intrusión , y que si este no existe, puede ser creado mediante un desgaste interproximal ligero. En cuanto al anclaje, él mismo , recomienda colocar brackets en varios dientes a ambos lados del diente a intruir y considera que la oclusión con los dientes antagonistas funciona como un anclaje indirecto al prevenir la extrusión de los dientes de anclaje directo. La retención puede ser lograda con un aparato convencional , haciéndose necesario que las restauraciones en los espacios edéntulos antagonistas se hagan en un tiempo breve, para evitar la recidiva, ya que la oclusión es en estos casos un excelente retenedor.
   
   
6. Ortodoncia e Implantes.
   En esta categoría interdisciplinaria, son tangibles los beneficios que se generan en uno y otro sentido al aplicar la terapéutica.
   
   En épocas recientes, diferentes autores, han reportado el uso de implantes oseointegrados como auxiliares en la provisión de anclaje durante la corrección ortodóntica de casos difíciles, especialmente cuando no se dispone de dientes posteriores para ello, o se quieran cerrar espacios edéntulos largos, y en muchos casos, esos mismos implantes pueden permanecer en boca para ser utilizados como pilares de restauraciones protésicas posteriores.
   
   El tratamiento ortodóntico funciona en el sentido inverso, como el medio para proporcionar el espacio adecuado y la inclinación adecuada para lograr el paralelismo de las raíces de los dientes adyacentes, para la colocación del implante oseointegrado.
   
   Para poder alojar un implante de 4 mm. de diámetro, es necesario disponer de un espacio mínimo de 6,5 mm., ya que debe quedar 1 mm. de distancia entre la superficie del implante y el espacio del ligamento periodontal de cada diente adyacente y se debe tomar en cuenta que el ancho del ligamento periodontal es aproximadamente 0,25 mm.
   
   El procedimiento clínico consistirá en el uso de la aparatología fija necesaria para lograr el espacio y el paralelismo radicular, tal como: arcos continuos o seccionales, con dobleces compensatorios, resortes comprimidos, etc. Una vez logrado esto, se procede a la estabilización y luego a la colocación del implante.
   
   
7. Distalización de premolares para proveer pilares posteriores en casos de extremo libre.
   Los molares perdidos son hoy en día una indicación muy común para implantes posteriores, sin embargo, Diedrich y cols. (1996), señalan que debería evaluarse la posibilidad de obtener un pilar protésico distal, mediante la distalización ortodóntica adecuada de premolares, antes de tomar la decisión de colocar implantes, ya que el pronóstico favorable a largo plazo de este tipo de tratamiento sobre el del uso de implantes, se basa, en el anclaje fisiológico de los tejidos epitelial y conjuntivo y en la suspensión viscoelástica del diente sobre la fibras periodontales insertadas en el cemento radicular. En el implante oseointegrado existe una adherencia epitelial comparable a la de un diente natural, pero el anclaje conjuntivo no consiste en fibras colágenas insertadas, sino en una acumulación tensa y cicatrizal.

RETENCION.
La estabilidad de un tratamiento ortodóntico puede ser mejorada cuando las restauraciones y las prótesis actúan como retenedores ortodónticos, sin embargo, se obtienen mejores resultados cuando el tratamiento protésico se comienza después de que se logra una retención adecuada y se espere la mínima recidiva.

Existen diversos procedimientos y aditamentos utilizados para proveer la retención de la posición lograda, entre ellos destacan:

• Retenedores removibles tipo Hawley, a los cuales pueden adicionársele dientes artificiales de acrílico en los espacios edéntulos.
  
  
• Retenedores fijos, utilizando: dientes artificiales de acrílico retenidos por los dientes vecinos mediante alambre y resina o mediante pines; alambre trenzado adherido mediante resina; alambres o barras oclusales retenidos por amalgama o resinas; retenedores linguales de alambre o de malla metálica; prótesis fijas provisionales, etc.

CONCLUSIONES

1. La integración interdisciplinaria es importante antes del abordaje de los procedimientos restauradores y en ella la intervención ortodóntica tiene un rol amplio y creciente.
   
   
2. La aparatología ortodóntica removible puede ser utilizada en los casos sencillos, y en aquellos casos donde existan pocos dientes remanentes, y sea necesario utilizar soporte de los tejidos adyacentes para lograr el anclaje requerido, mientras que la aparatología fija es necesaria cuando se desee mantener el control del movimiento dentario en los tres planos del espacio.
   
   
3. Los límites entre los procedimientos que puede realizar un odontólogo general y un ortodoncista no son del todo precisos, pero es necesario que el odontólogo general conozca que existen ciertas limitaciones para su actuación.
   
   
4. El cierre ortodóntico del espacio edéntulo pueda considerarse como una solución potencial cuando falta un primer molar permanente.
   
   
5. En casos de molares inclinados, los beneficios tanto protésicos como periodontales que conlleva su enderezamiento, justifican su indicación frecuente.
   
   
6. La erupción forzada es una alternativa a la extracción dentaria y a la cirugía periodontal extensa.
   
   
7. La intrusión de dientes anteriores y posteriores, dentro de ciertos límites, puede ser una alternativa en casos de plano oclusal irregular.
   
   
8. Para el uso de implantes, el ortodoncista tiene un papel preponderante en la preparación de la oclusión, en la creación de espacio y en la ubicación correcta tanto de las coronas como de las raíces de los dientes adyacentes.
   
   
9. La distalización de premolares para brindar un pilar posterior para restauraciones protésicas es una alternativa ante la colocación de una prótesis de extremo libre o de un implante.
   
   
10. En la medida que los beneficios de los procedimientos combinados lleguen a ser conocidos ampliamente podrá ser posible un mejor manejo de los casos clínicos y un mayor número de pacientes favorecidos.