Artículo Original

• Od. ANDRES ELOY SANCHEZ Y. Profesor de la Cátedra de Dentaduras Parciales Removibles. Facultad de Odontología de la U.C.V.
  
  
• Od. Irene Troconis Z.
  Profesor Colaborador de la Cátedra de Odontología Operatoria. Facultad de Odontología de la U.C.V.
  
  
• Od. María Di Geronimo

INTRODUCCION
La salud bucal es la expresión de las condiciones de vida y estas a su vez expresan la diferencia entre los diversos grupos sociales que se generan en la dinámica económica, política y cultural del país. El proceso de definición e implantación de una política de salud bucal, en la cual el compromiso social sea efectivo ha estado determinado por procesos de índole estructural, que ha delineado el carácter poco efectivo e incoherente de las acciones emprendidas; hasta ahora el modelo odontológico curativo prevaleciente en la práctica, ha demostrado su ineficacia en el control y erradicación de las patologías bucales.

Las razones de la pérdida de la dentición son múltiples y variadas, y se pueden clasificar en dos categorías:

1. La actitud pública hacia la salud bucal;
   
   
2. La disponibilidad y elevados costos del tratamiento dental para la conservación de la dentición natural. (Boucher, 1984).

Por lo que el estudio de las necesidades protésicas no debe ser considerado como un fenómeno aislado, sino como el resultado de la interacción de procesos generales y particulares o individuales; generales como el acceso a los servicios de salud bucal, tipo de atención y practica odontológica, efectividad de los programas de prevención etc., e individuales como sería la capacidad de respuesta individual, dieta, disponibilidad de alimentos y grado de exposición a agentes bacterianos; en tal sentido es lógico esperar que las condiciones de salud bucal y el cuadro de necesidades protésicas no haya variado en los últimos años.

El objetivo del presente trabajo es analizar las necesidades protésicas de los pacientes que asisten a la Facultad de Odontología de la U.C.V., y su distribución por edad, sexo y tipos de prótesis requerido.


MARCO TEORICO
Durante lo que va de siglo, en Venezuela, especialmente desde la década de los 30, al igual que otros países de América Latina se ha intentado sustentar el desarrollo a partir del crecimiento económico. En el transcurso de su historia, Venezuela ha tenido diversas transformaciones socioeconómicas en función de la estructura productiva del país, los cambios económicos, originan a su vez cambios en la estructura social y en las relaciones entre las diversas clases, provocando el fortalecimiento de alguna clase y el debilitamiento de otra, originando alteraciones que conducen a cambios hegemónicos en la dirección del estado, que se manifiesta en acciones políticas concretas. (Córdova, 1991).

Venezuela se ha caracterizado por un aumento de la concentración de la riqueza, una desproporción en la distribución de los recursos y una concentración del poder político bajo un régimen eminentemente presidencialista, que determina una centralización político - administrativa y la existencia de centros inoperantes en niveles intermedios y locales. (Matute, 1983).

El desarrollo del modelo capitalista ha generado modificaciones en diversos aspectos de la vida social, económica, política y cultural de la población. Este modelo económico, profundiza su crisis en presencia de una deuda externa que fue contraída con los países centrales y cuyo monto asciende a 34 mil millones de dólares para 1990. Esto se ha traducido en una deuda social que se manifiesta en el deterioro de las condiciones y calidad de vida del venezolano. La deuda externa y los compromisos derivados de ella, han generado reducciones presupuestarias y del gasto social en los renglones de educación, salud, vivienda, empleo, etc., que conllevan a su vez al aumento de las enfermedades relacionadas con la pobreza. (Barboza, 1993).

La magnitud de los problemas sanitarios del mundo actual, unido a la inadecuada distribución de los recursos para atenderlos, han limitado las posibilidades de la salud como derecho humano básico y como objeto social. La necesidad de salud siempre ha tenido una connotación de "valor" en todas las sociedades, transformandose en una concientización social en relación a una necesidad sentida por todos, el bienestar social. (Cátedra de Preventiva y Social, 1987).

Entre las políticas estrategias y tácticas que el estado ha formulado a lo largo del tiempo están: la Regionalización, el Sistema nacional de Salud (S.N.S.), la Atención Primaria en Salud (A.P.S.), y el Sistema Local de Salud (S.I.LO.S.). (Barboza, 1993).

1. La Regionalización sanitaria se encuentra dentro de la política de regionalización administrativa de 1972, donde el discurso fue un intento de disminuir los desequilibrios económicos - sociales que presentaban las diferentes regiones al alcanzar un desarrollo integral, tendiente a lograr una centralización eminentemente normativa y una descentralización ejecutiva.(Barboza, 1993)
   
   
2. S.N.S.: Su propuesta aparece a final de la década de los 60 y es contemplada dentro del IV, V y VI plan de la nación. Es hasta 1987 cuando se promulga la Ley Orgánica del S.N.S. basado en los principios de universalidad, centralización y regionalización. Esta tiene su base en una línea centralizadora que será llevada a cabo por el M.S.A.S., por lo que su implementación ha presentado inconvenientes. (Barboza, 1993)
   
   
3. A.P.S.: La estrategia de la A.P.S. al igual que los S.I.L.O.S., son el eje de los programas de la OPS y OMS que requieren de condiciones mínimas como: una población determinada, un área geográfica definida y una unidad técnico administrativa. La A.P.S. se define como " la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías practicas, cientificamente fundadas y socialmente aceptadas, puestas al alcance de todos los individuos de la comunidad, mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autoresponsabilidad y autodeterminación. (Siso, 1992) . La A.P.S. se constituye en la base del S.N.S. y los S.I.L.O.S. y tiene como principios la participación comunitaria, acción intersectorial, tecnología apropiada y descentralización. (Barboza, 1993).
   
   
4. S.I.L.O.S.: Supone la articulación de los recursos disponibles y la adecuación a la realidad de los mismos , no solo por la identificación de los problemas de la población, sino también por la aceptación de la responsabilidad conjunta con la población y evaluación social, a través de una participación capacitante. (Barboza, 1993).

Aún cuando el estado venezolano quisiera adelantar la A.P.S., bien sea porque convenga a la estrategia de desarrollo económico, o por la asume como una garantía de derecho a la de la población, no es posible, por la situación económica actual. Esta claro que el estado no dispone ni dispondrá de recursos provenientes de sus ingresos propios, para invertir en obras de saneamiento básico, para reparar el deteriorado parque hospitalario, adecuar la red primaria de salud, el cumplimiento de los programas de malareología y erradicación de las endemias bucales, situación que se acentúa por la escasa rentabilidad social del capital en salud. (Siso, 1992). En tal sentido Del Aguila y Cols. (1994), refieren que actualmente se percibe una crisis económica en la que la estructura social ha sufrido el continuo deterioro de las capas medias, la pauperización de los sectores menos favorecidos y el aumento de venezolanos viviendo en pobreza crítica.

El análisis de la situación de la asistencia odontológica en Venezuela, requiere de su ubicación en el marco de la crisis en general y esta a su vez, en el contexto del deterioro de la vida de los venezolanos. La problemática asistencial odontológica del país, va modelándose en la propia dinámica económica, social y política que ha caracterizado a nuestro país en el presente siglo. (Córdova, 1991).

Las mejoras ocurridas en los sistemas de atención masiva odontológica han sido fragmentadas e incoordinadas, por la falta de una política de salud coherente que se aplique a nivel nacional; las buenas intenciones no son suficientes sino se trasladan a las leyes nacionales los programas de impacto, como los S.I.L.O.S. . (Calatrava, 1993).

Estudios epidemiológicos, realizados recientemente en Venezuela , manifiestan que las condiciones odontológicas en el país constituyen un problema de salud pública, debido a la alta prevalencia de las enfermedades de la cavidad bucal. Los indicadores de salud bucal en general, demuestran condiciones deficientes y malas, observándose que los valores más elevados de estos indicadores señalan situaciones de mayor deterioro en los estratos IV (pobreza relativa) y V (pobreza crítica); condiciones malas se encontraron solo en el estrato V en cuanto a la frecuencia con que asisten a la consulta tanto niños como adultos y el tipo de tratamiento que reciben (Mijares y Mijares, 1991).

En cuanto a la atención odontológica, los odontólogos del sector público, atienden con prioridad a las clases de bajos recursos 65,9%, y una buena porción de la clase media (32%). Por su parte, los odontólogos del sector privado, atienden en su gran mayoría a la población de clase media, 79,4% y solo un 13,7% de los profesionales manifestó atender con prioridad a la clase alta. (C.O.V., 1991).

En los últimos años, a pesar de haberse invertido enormes recursos para resolver los problemas de salud pública, en el área odontológica no se observan variaciones importantes que indiquen éxitos. Los únicos grupos de población que si han logrado alcanzar las metas planteadas, son los pertenecientes a los estratos sociales I,II, y III que equivale a un 20% de la población. Los estratos sociales de pobreza relativa (IV) y pobreza crítica (V) muestran una salud bucal deteriorada, los cuales no tienen acceso a los recursos y cuando esto sucede, los esfuerzos se dirigen hacia la realización de un tratamiento poco conservador donde predominan las exodoncias. (Mijares, 1995).

Las razones para la pérdida de la dentición son múltiples y se pueden clasificar en dos categorías como, la actitud pública hacia la salud bucal y la disponibilidad y los elevados costos del tratamiento dental para la conservación de la dentición natural. Desde el punto de vista biológico - individual, la pérdida parcial o completa de la dentición natural es el resultado de afecciones de las superficies dentales (caries dental) o de los tejidos de soporte (enfermedad periodontal), ambos procesos patológicos suelen ser crónicos y afectan al individuo en las diferentes épocas de su vida. La caries dental suele ocurrir en los primeros años de edad , en tanto que las enfermedades periodontales sobrevienen a la mitad de la vida o años posteriores. Estos procesos patológicos del individuo y sus efectos funcionales, fisiológicos y estéticos, son más notables a medida que se pierde la dentición natural y progresa la pérdida de dientes, primero de forma parcial, pudiendo llegar hasta la pérdida total de la dentadura. (Boucher, 1984).

Las consecuencias de la pérdida parcial de la dentición natural son numerosas y variadas: alteraciones estéticas, disminución de la eficacia masticatoria, pérdida soporte para los dientes, desviación mandibular, atricción dental, disminución de la dimensión vertical, disfunción en la A.T.M., y pérdida de hueso alveolar. (Zarb, 1979 referido por Boucher, 1984).

El término prótesis dental se puede definir como el arte y la ciencia dental que trata específicamente el reemplazo de los tejidos bucales perdidos. Los objetivos del tratamiento protésico son la eliminación de las enfermedades bucales, la preservación de la salud de los tejidos remanentes y la restitución de las funciones bucales. (Mc Givney y Castleberry, 1992).

El reemplazo de los dientes perdidos en un arco parcialmente edéntulo, puede ser logrado mediante el uso de una prótesis fija o removible. La prótesis parcial fija (P.P.F.) consta de dos partes, con una rígida intermedia (póntico), ninguna de ellas puede ser retirada de la boca por el paciente. La prótesis parcial removible (P.P.R.) como su nombre lo indica, es una restauración prostodóntica que suple los dientes y estructuras relacionadas de un arco parcialmente edéntulo y que el paciente puede retirar y volver a insertar. En muchas situaciones clínicas, el odontólogo se encontrara con la necesidad de tratar a un paciente con una prótesis parcial fija y una removible combinadas. En un arco parcialmente edéntulo, en el que faltan dientes en el sector anterior y posterior, es recomendable restablecer las áreas edéntulas anteriores con una P.P.F. y los segmentos posteriores con una P.P.R. La prótesis total es aquella totalmente soportada por los tejidos como una membrana mucosa, tejido conectivo y hueso subyacente, sobre los que se asienta. (Mc Givney y Castleberry, 1992).

Bajo la denominación de necesidades protésicas, se describen todas aquellas personas examinadas en un momento determinado, que presentan arcos dentales con ausencia parcial o total de dientes, sin restitución protésica (Estudio para la planificación integral de la odontología, 1972).

En Venezuela es válido esperar que en las últimas décadas, el cuadro de necesidades protésicas no presente variaciones significativas, inclusive puede que haya empeorado, presentando una mayor frecuencia en los estratos socioeconómicos bajos IV y V por ser los más desasistidos. Antes de implementar o proponer medidas tendientes a solucionar este problema, es importante conocer la distribución de las necesidades protésicas y las características de los grupos afectados, en cuanto a edad, sexo, nivel socioeconómico, grado de instrucción entre otros, ya que determinaran el tipo de tratamiento mas adecuado para cada paciente, considerando las prioridades y limitaciones económicas de los grupos. (Córdova, 1987).

El escaso impacto social de la odontología en los países en desarrollo, impone la necesidad de buscar salidas, tendientes a disminuir los costos, aumentar la cobertura y garantizar la calidad. En este sentido, la tecnología apropiada como elemento de apoyo de propuestas globales, adquiere gran importancia, puesto que en sus elementos esenciales podría hacer mas viable el camino hacia la transformación de los patrones de morbilidad bucal de la población. La tecnología apropiada incluye equipos, materiales e instrumentos, técnicas y procedimientos, conocimientos y recursos humanos, los cuales deben cumplir ciertas condiciones como seguridad, eficiencia, eficacia, costo, aceptabilidad y complejidad. (Cordova, 1987).


MATERIALES Y METODOS
El estudio se realizó en una población adulta, mayor de 15 años de edad, que asiste a l Departamento de Diagnóstico Clínico de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela en el periodo Enero - Febrero de 1995, lapso en el cual asistieron 1107 pacientes. Los datos utilizados provienen del libro de "Registro de Triaje" . Estos son ordenados en tablas de manera de registrar patrones de frecuencia en relación a: la necesidad o no de prótesis, tipos de prótesis requeridas, edad y sexo; de forma tal que se establezcan las relaciones o comparaciones que se presentan.

Las necesidades protésicas son agrupadas de la siguiente manera: Una o dos Dentaduras Parciales Removibles (D.P.R.) ; Una o dos prótesis parciales fijas (P.P.F.); Una dentadura parcial removible y una prótesis parcial fija (D.P.R. y P.P.F.); Dentadura total bimaxilar (D.T.B.); Solo una dentadura total (D.T.M.). En las combinaciones de varios tipos de prótesis se observaron casos de D.P.R. y P.P.F.; D.P.R. y D.T..


RESULTADOS
En el periodo Enero - Febrero de 1995 asistieron a Triaje 1.107 pacientes a recibir tratamiento odontológico de los cuales 739 (68,9 %) requerían algún tipo de tratamiento protésico (Gráfico Nº1); el 30,3% son de sexo masculino y el 69.7% del sexo femenino (Gráfico Nº2).

Tabla Nº 1: Distribución porcentual de los pacientes según la necesidad prótesica y grupo de edad. Facultad de Odontología. U.C.V. Enero - Febrero 1995.

Gráfico Nº1: Distribución porcentual de las necesidades protésicas.

Fuente: Tabla Nº1.

Gráfico Nº 2: Distribución porcentual de las necesidades protésicas según el sexo.

Fuente: Tabla Nº 2.

En cuanto a la distribución por edad de las necesidades protésicas (Tabla 2), se evidencio que la mayor concentración esta ubicada en los grupos de 25 a 54 años de edad en ambos sexos; es importante recalcar que entre los 25 y 44 años de edad se encuentra el 48% de la población con necesidades protésicas. La menor concentración se observa en los pacientes de 15 a 24 años de edad 10,6% y 65 años y más 10.2%.

Tabla Nº 2: Distribución porcentual de los pacientes con necesidades protésicas según el grupo de edades y sexo. Facultad de Odontología U.C.V. Enero - Febrero 1995.

En la Tabla 3, se observa que las necesidades de prótesis parciales ocupan la mayor parte de la demanda 76.1%, distribuido de la siguiente manera: D.P.R. ocupa el 36.3%; la P.P.F. el 29.5%; combinación P.P.R. y P.P.F. 10.3% . Las prótesis totales abarcan el 23,9% distribuido de la siguiente forma: P.T.B. 16.8%; D.P.R. y P.T. M. 5.9% y P.T.M. 1,2%.

Tabla Nº 3: Distribución porcentual de pacientes con necesidades protésicas según el tipo de prótesis y sexo. Facultad de odontología U.C.V. Enero - Febrero 1995.

En la distribución de necesidades prótesis, según la edad y el tipo de prótesis, se observa que la mayor concentración de pacientes con necesidades de prótesis parciales se encuentra en el grupo de 35 a 44 años de edad (25.4%). En cuanto a las prótesis totales, la concentración más elevada esta en los pacientes mayores de 55 años y en la combinación D.P.R. y P.T.M. la mayor concentración está ubicada en el grupo de 45 a 54 años de edad (2.4%). (Gráfico Nº 3).

Tabla Nº 4: Distribución porcentual de pacientes con necesidades protésicas según el tipo de prótesis y grupo de edades. Facultad de Odontología. U.C.V. Enero - Febrero 1995.

Gráfico Nº 3: Distribución de las necesidades protésicas según el tipo de prótesis y los grupos de edades.

Fuente: Tabla Nº 4

En la Tabla 5, referente a la distribución de las prótesis parciales según el tipo y grupos de edades, se observa que la mayor concentración de P.P.F. se ubica en el grupo comprendido entre 25 y 34 años de con 13,7%. En D.P.R. la mayor concentración se ubica en el grupo de 35 - 44 años de edad con 17,3%. En la combinación P.P.F. y D.P.R. se encuentra la mas alta concentración en el grupo de 35 a 44 años (5,3%) y en la combinación D.P.R. - P.T.M la mayor concentración se ubica en el grupo de 45 - 54 años de edad (3%). En el total de los grupos se observa que la prótesis parcial removible constituye la mayor parte de la demanda (Gráfico Nº4).

Tabla Nº5: Distribución porcentual de pacientes con necesidad de prótesis parcial según el tipo y grupo de edad. Facultad de odontología U.C.V. Enero - Febrero 1995.

Gráfico Nº 4: Distribución porcentual de las necesidades de prótesis parciales según el tipo.

Fuente: Tabla Nº 5.

En la Tabla 6, se observa que la mayor concentración de pacientes con necesidad de prótesis total se encuentra en el grupo de 55 años y mas (65%).

Tabla Nº 6: Distribución porcentual de pacientes con necesidad de prótesis total según grupos de edades. Facultad de Odontología U.C.V. Enero - Febrero 1995.

DISCUSION.
El 66,7 % de la población estudiada requiere algún tipo de prótesis esta situación no esta lejos de lo reportado en otros trabajos realizados a nivel nacional como, el E.P.I.O. 1972, donde las necesidades protésicas se ubican en el 74,21%. Llama la atención que estos valores no hayan variado notablemente en las últimas décadas y esto es justificable considerando la situación socioeconómica del país y específicamente las características de la atención odontológica, donde no se han logrado cambios significativos en los principales indicadores de salud bucal, que al final constituyen la causa de esta situación.

En tal sentido, el Estudio de Recursos Humanos del Gremio (C.O.V., 1991) refiere que el 94% de la población está afectada por caries, el tratamiento mutilador se mantiene en un 56%, el 66% esta afectada por enfermedad periodontal, la cobertura total de la población es de 18% correspondiendo el 15% a la actividad privada y solo 3% al sector público. Esto se relaciona con lo referido por el Dr. Mijares (1995), " los únicos grupos poblacionales que si han logrado algunas mejoras pertenecen a los estratos sociales I, II y III, es decir, aproximadamente 20% de la población; los estratos sociales IV y V muestran una salud profundamente deteriorada". Esto se explica con lo referido por Bentley (1991) cuando señala que los aspectos económicos influyen en la cantidad de pacientes asistidos, tipo de servicio que reciben y tipo de actividades realizadas por el equipo odontológico.

Según la A.D.A., 1976, el número de miembros por familia que usan prótesis depende del nivel económico y el grado de educación del jefe de la familia (Boucher, 1984), En este estudio no se incluyeron variables socioeconómicas, sin embargo se puede decir que a las Facultades de Odontología no acuden personas de los estratos sociales I y II, conformados por personas que han logrado mejoras en las condiciones de vida, hacia los cuales esta dirigida la atención de los futuros profesionales en la practica privada y que corresponde al 8,16% de la población; tampoco acuden personas del estrato social V, los que viven en la denominada pobreza crítica, ya que están incapacitados socioeconómicamente y culturalmente para asistir, lo cual representa el 40,04% de la población (Mijares,1995). Por lo tanto, se entiende que los pacientes que asisten a la Facultad de odontología pertenecen a los estratos sociales III y IV, que según indicadores de condición de vida, en el área metropolitana, presentan condiciones de salud bucal deficientes y malas. (Mijares, 1992).

En cuanto a la distribución de necesidades protésicas por sexo, se observa que el 69,7% pertenecen al sexo femenino, esto también se evidencia en el E.P.I.O. 1972, donde se observa que las necesidades protésicas son 12,38% mayor en la mujer que en el hombre. Esta observación se relaciona con lo referido por el Dr. Mijares (1993) "Las tasas de mortalidad dental son mayores en las mujeres". La A.D.A. en 1976 también refiere que el porcentaje de mujeres que utiliza P.P.R. o prótesis completa es mayor que el de varones en la población general. (Boucher, 1984).

En cuanto a las necesidades según el tipo de prótesis, se evidencia que la Prótesis Parcial Fija o removible, representan la mayor parte de la demanda. El requerimiento de prótesis parciales se concentra principalmente en los grupos de edades comprendidos entre los 35 y 54 años (58,3%). En este sentido los resultados son muy parecidos a los obtenidos por el E.P.I.O. 1972, donde la mayor parte de la demanda de prótesis parcial se ubica entre los 25 y 54 años (59,6%). Esto se explica con el hecho de que desde la edad de 15 años en adelante, tanto la tasa de morbilidad como mortalidad se incrementa en forma sostenida, observando que a partir del grupo de 25 a 30 años, la tercera parte de la dentición permanente sufre o ha sufrido de caries. (E.P.I.O., 1972).

La Prótesis Parcial Fija, es e requerida con más frecuencia en los pacientes de 15 a 24 años, esto se explica con el hecho de que a temprana edad la pérdida de dientes ha sido menor y se supone que se presentan espacios edéntulos cortos, mejores condiciones periodontales y mayor preocupación por la apariencia.

La demanda de Prótesis total se ubica en el 18% dentro de este grupo las prótesis bimaxilares corresponden al 70%; Una sola prótesis total inferior o superior 5%, y prótesis total combinada con P.P.R. el 25%. En este aspecto también se evidencia una coincidencia con los resultados del E.P.I.O. (1972). Los requerimientos de estos tipos de prótesis deben ser mayores en los grupos de mayor edad, por la pérdida progresiva de la dentición , situación que no es tan evidente en los resultados obtenidos, probablemente por el poco porcentaje de personas mayores de 54 años que asiste a la Facultad de Odontología.


CONCLUSIONES:
En el estudio de las necesidades protésicas de los pacientes que asisten a la Facultad de Odontología de la U.C.V. en el período Enero - Febrero de 1995 se evidencio que el 66.7% de la población estudiada requiere de algún tipo de prótesis dental, la mayor concentración de necesidades protésicas se encuentra en el sexo femenino y en la edad comprendida entre los 25 y 44 años de edad; la mayor parte de la demanda la constituyen la Prótesis Parciales Removibles, seguida de la Prótesis Fija y en menor proporción la Prótesis Total. Los datos obtenidos coinciden con los datos de estudios previos como lo es el E.P.I.O. 1972, por lo que es evidente que las condiciones de salud bucal no ha variado en las últimas décadas, esto posiblemente debido a las características de la atención odontológica del país, donde se ha observado una desigual distribución de la atención en base a los estratos sociales, la carencia de políticas de salud efectivas y donde predomina un modelo de atención curativo y poco conservador.


RECOMENDACIONES
Se recomienda la reflexión y concientización por parte de las instituciones para atender los distintos niveles de demanda, de manera que se generen políticas en salud bucal que se acerquen más a la comunidad para que esta actúe como parte activa en su mejoramiento y recuperación. Debido a que la situación de salud no ha variado en los últimos años, es necesario establecer cambios en la orientación global de las políticas de salud para que se logren respuestas efectivas; estas políticas deberán estar dirigidas a los sectores más desasistidos, comprendido en los estratos I I I, I V y V, por ser estos los más sensibles a las modificaciones socioeconómicas y culturales del país.

Es importante determinar las prioridades y limitaciones económicas del paciente y ubicarlas en un lugar razonable al momento de definir el plan de tratamiento, debido a que el éxito de cualquier terapia impartida depende en un gran porcentaje de que el paciente perciba sus beneficios y esté satisfecho con ellos.

Vale la pena analizar si el volumen de pacientes que asisten al triaje de la facultad, agrupados por el tipo de prótesis requerido, está en proporción adecuada a los requisitos académicos exigidos en cada una de las áreas del tratamiento protésico y si la enseñanza de determinados tratamientos es compatible con la frecuencia con que se utilizan.

No es absurdo pensar que el cuadro de necesidades protésicas observado en la población estudiada sea un reflejo de las necesidades de la población en general, ante tal situación el uso de técnicas simplificadas o alternativas, representan una forma de tratamiento rápido, efectivo y económico viable para solventar dicho problema. Claro esta que este tipo de tratamiento no puede ser eje fundamental de la enseñanza de la prótesis en las escuelas de odontología por razones académica obvias, ya que antes de la enseñanza de una técnica simplificada o alternativa se deben conocer las características ideales de la prótesis.

La rehabilitación total bucal y la conservación de los tejidos remanentes es el objetivo del tratamiento protésico, el reemplazo de dientes perdidos mediante restauraciones fijas, es el método preferible, la restauración removible debe ser utilizada solo cuando la restauración fija esta contraindicada. Las prótesis parcial fija esta indicada en zonas edéntulas limitadas por dientes, espacios de modificación de una P.P.R. ( espacio edéntulo adicional al reemplazado por la prótesis removible) y espacios modificadores anteriores; la P.P.R. se indica en casos de extensión distal , extracciones recientes, brechas largas, necesidad de estabilización bilateral, estética en el sector anterior (casos de perdida de soporte labial), dientes pilares sanos y consideraciones económicas. (Henderson y col., 1988).

El factor económico no debe ser el único criterio para determinar el método de tratamiento, comúnmente una prótesis hecha para satisfacer solo consideraciones económicas esta condenada al fracaso, en la que queda deteriorada la imagen del profesional y el paciente defraudado. (Henderson y col., 1988).

Ante lo planteado a continuación se hacen algunas consideraciones de la utilización de prótesis parciales removibles, prótesis parciales fijas y prótesis totales como prótesis alternativa o simplificada.


PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE
Una de las indicaciones de la prótesis parcial removible provisional es como una alternativa ante pacientes con una salud deficiente con necesidad de terapéutica dental compleja y en casos de limitaciones económicas.

La prótesis removible provisional al igual que la definitiva ayuda a conservar la posición dental y la oclusión, restaura la eficacia masticatoria, mejora la fonación y favorece el aspecto; la preservación de los tejidos bucales junto con la restitución de la función resulta la legitimidad del concepto de la prótesis parcial removible provisional como modalidad terapéutica orientada a la prevención. (Weimtraub, 1989).

La P.P.R. se puede utilizar como prótesis simplificadas en pacientes ancianos que poseen dientes con pronóstico reservado, donde será preferible la confección de una P.P.R. provisional antes que la confección de una dentadura total, para facilitarle su adaptación e incorporar dientes a medida que se vayan perdiendo, es importante aclarar que para que esa dentadura provisional tenga éxito deberá cumplir los requisitos básicos del diseño de cualquier restauración protésica definitiva como son soporte estabilidad y retención, para garantizar la restitución de la función y la preservación de los tejidos remanentes. ( Stewart y col., 1993).

La clase de dispositivo parcial removible provisional más sencillo y fácil de construir se elabora con acrílico, por lo general termocurable para el conector mayor y la base protésica; los elementos de retención son brazos vestibulares forjados y resina acrílica por lingual que cumple el efecto de reciprocación, en vez de un brazo reciprocados colado; por no haber descansos oclusales , la prótesis removible "se asienta" creando problemas periodontales, por falta de soporte, por tanto dicha restauración se usa solo para sustitución provisional a corto plazo. (Zinner, 1989).

Un dispositivo removible provisional de uso prolongado pudiera emplear un paladar de resina acrílica y dientes artificiales de resina, pero los sistemas de retención (ganchos) tendrán topes oclusales, brazo retentivo y reciproco colado y se unen al resto de la prótesis a través de retenciones mecánicas del conector menor. (Zinner, 1989). La elaboración de una prótesis con dichas características implica adicionalmente la obtención de estructuras coladas a partir de un modelo de trabajo, lo que incrementaría significativamente el costo de la P.P.R.; ante tal situación no resulta absurdo plantear que la prótesis parcial removible convencional (con estructura metálica) constituye en si un tratamiento simplificado o alternativo viable para solventar gran parte de al demanda de necesidades protésicas.


PROTESIS PARCIALES FIJAS
Hace algunos años se desarrollo un tratamiento alternativo con P.P.F. Esta técnica consiste en grabar con ácido las superficies de esmalte de los dientes adyacentes al espacio edéntulo y unir un póntico de acrílico con resina a los dientes vecinos (pilares). Sin embargo sería conveniente evaluar su efectividad a largo plazo, ya que esta técnica presenta desventajas como: una unión poco resistente entre la superficie de esmalte y la resina, el resultado estético en ciertas ocasiones es poco satisfactorio, además otro problema sería mantener sano el tejido gingival debajo de las uniones del póntico y diente natural (Stewart y col., 1993).

No todas las restauraciones fijas transitorias son elaboradas de solo acrílico (retenedores y pónticos). En muchos casos debido a la necesidad de uso prolongado, excesivas fuerzas masticatorias o bruxismo, dicha restauración es susceptible a fracturas a pesar de utilizar refuerzo como bandas metálica y alambres, por esta razón se ha planteado la utilización de una combinación de subestructura metálica y superestructura de resina acrílica termocurada. (Zinner y col., 1989).

Otra alternativa para realizar prótesis fijas de manera simplificada consiste en los retenedores o puentes de Maryland, que consisten en uno o más pónticos de porcelana confeccionados sobre aleaciones no preciosas que serán grabadas y unidas al esmalte también grabado con un cemento resinoso; es una restauración más cercano a lo ideal, ya que es económica, funcional, conservadora y adecuada aceptación estética. Es un procedimiento no invasivo, se produce adecuada tolerancia tisular, costo reducido y poco tiempo de trabajo en la unidad dental; sin embargo, presenta desventajas como: resultados a largo plazo no sobresalientes, usualmente se limita a dientes vestibulo - lingualmente delgados, se nota un tono ligeramente grisaceo en incisal de los pilares, se requiere adecuada longitud de corona clínica para proporcionar de 2 a 3 mm de retención vertical y estará totalmente contraindicado en pacientes con hábitos parafuncionales como bruxismo y fuerzas oclusales excesivas. (Malone y col., 1990).


PROTESIS TOTALES
Para la elaboración de una dentadura total de manera simplificada se eliminan varios procedimientos básicos en función de la comodidad, ahorro de tiempo y dinero, permaneciendo como una modalidad terapéutica valiosa y oportuna ante los problemas principales que señala el paciente.(Weimtraub, 1989).

En la literatura se ha reportado una técnica para la confección de una prótesis total en dos citas: una 1ra visita se toman las impresiones con hidrocoloide reversible, se transfiere la extensión del margen posterior de la boca con la confección de una muesca a ese nivel, se vacian los modelos, se confeccionan placas bases y rodetes de mordida , se toman los registros intermaxilares y se seleccionan dientes; en el laboratorio se procesa y termina para estar lista para la segunda visita en donde se realiza un remarginado, ajuste oclusal y de ser necesario rebase intrabucal duro o blando.(weintraub, 1989).