Artículo Original

García Arocha, C; Perrone, M; Alvarez, Mary Luz, Schemell, M. Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela.

I.- INTRODUCCION
La Diabetes afecta mas de 16 millones de personas en los EEUU, y aproximadamente 600.000 nuevos casos son diagnosticados cada año. (Zachariasen, 1992; Levin y col, 1996). Esta enfermedad está caracterizada por una deficiencia absoluta o relativa de la secreción de insulina, por las células beta pancreáticas (diabetes mellitus insulino-dependiente, Tipo I), o una sub-respuesta de los tejidos a la insulina circulante (diabetes no insulino-dependiente o Tipo II). (Zachariasen, 1992).

En Venezuela, la Diabetes constituye un grave problema de tipo epidemiológico, por cuanto aproximadamente un 7% de la población se vé afectada por dicha enfermedad, no conociéndose las cifras exactas de sus efectos en la sociedad venezolana. Mas aún, las complicaciones bucales de la Diabetes en nuestro país no han sido estudiadas en forma sistematizada, ni tampoco su incidencia y prevalencia en la población venezolana.

Distintos estudios epidemiológicos muestran que existe una tendencia importante hacia el aumento mundial de la diabetes no insulino-dependiente o tipo II, estimándose que afecta alrededor del 5-7% de la población (Diamond, 1992). En Venezuela se calcula actualmente, que hay alrededor de 900.000 personas que padecen de diabetes, con una prevalencia estimada de manera variable entre 1 y 6%, y una tasa de mortalidad de 14,6/ 100.000 habitantes, ocupando el séptimo lugar entre las causas principales de muerte en el país, y con una mayor frecuencia que se encuentra entre los 45 y 65 años (Camejo, 1995). Del total de los diabéticos, entre el 80 y el 90% se clasifican como no insulino-dependientes (Tipo II). (Carrizales, 1991).

La Diabetes tipo I o juvenil representa cerca del 10% de todos los casos de diabéticos. La Tipo II o del adulto es debida a una resistencia a la insulina, aunque, algunos pacientes pueden ser medicados con la misma como suplemento de la medicación oral. (Yalda y col, 1994)

Ambas enfermedades se caracterizan por presentar una disfunción metabólica que incluye, una regulación anormal de la glucosa y el metabolismo de las grasas. Este problema metabólico conduce a hiperglicemia, glicosilación no específica de proteínas y microangiopatía. (Yalda y col, 1994)

Clínicamente, esto se traduce en daño a diferentes sistemas orgánicos incluyendo renal, retinal, complicaciones cardiovasculares y deterioro del sistema inmune, que conlleva a una susceptibilidad incrementada a las infecciones. (Yalda y col, 1994).

Estos dos tipos de enfermedades tienen manifestaciones clínicas similares, sin embargo, su etiología y patogénesis son completamente diferentes. Algunas investigaciones (Nerup y col, 1987; Fahey ycol,1991;)han permitido caracterizar a la diabetes mellitus insulino-dependiente, como una enfermedad autoinmune, en la cual los islotes pancreáticos estan infiltrados por leucocitos mononucleares (insulitis), resultando en la destrucción de los islotes de células beta productoras de insulina, (Katz y col, 1987).

Aunque han sido bien establecidas las principales diferencias fenotípicas en los dos tipos de diabetes clínica, juvenil y del adulto, es solo en los últimos 20 años cuando se ha incrementado el conocimiento de la etiología y patogénesis de esta enfermedad, y aún cuando no está completamente dilucidada, se ha demostrado que la misma es heterogénea en su naturaleza. (Katz y col, 1987)

Las diferencias entre las distintas formas de enfermedad son expresadas en términos de etiología y patogénesis, incluyendo factores genéticos, ambientales, e inmunes, historia natural y respuesta al tratamiento. (Katz y col, 1987)

Los estudios iniciales que trataron de demostrar la relación existente entre diabetes y la prevalencia y severidad de la enfermedad periodontal presentaron resultados contradictorios. Sin embargo, más recientemente, estudios mas detallados, han demostrado claramente que los pacientes diabéticos tienen un riesgo incrementado de presentar periodontitis y una progresión de la enfermedad periodontal de 2 a 3 veces mayor que un paciente sano. (Grossi y col, 1993; Haber y col, 1991).

Resultados similares, que demuestran que la diabetes es un factor de riesgo para la enfermedad periodontal, asociado en algunas ocasiones con otras variables, tales como, tiempo de duración de la enfermedad, edad, grado de control metabólico, cigarrillo, han sido demostrados por otros autores (Safkan-Seppala y Ainamo, (1992); De-Pommereau y col, 1992; Dominguez y col, 1993; Chavada y col, 1993; Oliver y col, 1993; Tervonen y Oliver, 1993; Grossi y col, 1994; Cerda y col, 1994; Karjalainen y col, 1994).

Por todo lo anteriormente expuesto, el objetivo del presente trabajo consiste en determinar las principales manifestaciones bucales, tanto en tejidos blandos como en tejidos duros que ocasiona la Diabetes, en un grupo de pacientes afectados por esta enfermedad, en una muestra de la población venezolana


MATERIALES Y METODOS

1. SELECCION DE LOS PACIENTES
   Los pacientes evaluados en el presente estudio fueron seleccionados en el Centro de Investigación y Diagnóstico Clínico de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela. El total de la muestra fue de 40 pacientes, 20 con historia clínica de diabetes y 20 pacientes no diabéticos. (Grupo Control).
   
   Los pacientes fueron diagnosticados desde el punto de vista hematológico con los siguientes exámenes:
   
   
   Glicemia
   Curva de Tolerancia a la Glucosa
   Hemoglobina Glicosilada
   Triglicéridos.
   
   Fueron considerados como pacientes diabéticos los que presentaron niveles de glucosa en ayunas por encima de 140 mg/dl (7.8mmol/L) y a las 2 horas por encima de 200 mg/dl (11.1 mmol/L) (o en mas de 2 puntos de la curva).
   
   Entre 100 y 140 mg/de en ayunas y 140-200 mg/de a las 2 horas se consideró como intolerancia a la glucosa (diabetes química).
   
   
2. EVALUACION ODONTOLOGICA DE LOS PACIENTES
   A cada uno de los pacientes seleccionados para este estudio se les realizó: Historia Clínica General e Historia Clínica Odontológica que consistió en Anamnesis, Examen clínico de tejidos blandos y tejidos duros, Evaluación periodontal, Examenes Radiográficos que incluyeron radiografías periapicales con la técnica del cono paralelo.

RESULTADOS
Los resultados están representados en el gráfico 1, donde es posible observar que en el grupo de pacientes controles: 3 (15%) pertenecieron al grupo etário ubicado entre 11-20 años, 5 (25%) al grupo ubicado entre 21 y 30 años, 4 (20%) están ubicados en el grupo de 31-40 años, 5 (25%) en el grupo de 41-50 años y 3 (15%) en el de 51-60 años. Con respecto al grupo de pacientes diabéticos se observó que: 1 (5%) perteneció al grupo etário ubicado entre 21-30 años, 1 (5%) al grupo entre 31 y 40 años, 9 (45%) están ubicados en el grupo de 41-50 años, 8 (40%) en el grupo de 51-60 años, y 1 (5%) está ubicado en el grupo de 71-80 años.


Referente al sexo, como es posible observar en el Gráfico 2, 14 de los pacientes diabéticos (35%) pertenecieron al sexo femenino, mientras que 13 (32.5%) de los pacientes del grupo control, fueron del sexo femenino .

En el caso de sexo masculino 6 (15%) de los pacientes diabéticos pertenecieron a este grupo, mientras que 7 (17.5%) de los pacientes del grupo control conformaron este sexo


Con respecto al tiempo de diagnóstico de la enfermedad de diabetes, en el gráfico 3 podemos observar que: a 6 de los pacientes (30%) se les diagnosticó la enfermedad en un período comprendido entre 0-5 años, a 6 (30%) se les diagnosticó la enfermedad con un período de tiempo comprendido entre 6-10 años, 4 (20%) en un período comprendido entre 11-15 años y 4 (20%) en un período comprendido entre 16-20 años.


Como se puede evidenciar en el gráfico 4, en el grupo de pacientes diabéticos 17 (85%) presentaron enfermedad periodontal (Periodontitis marginal crónica generalizada), mientras que en el caso de los pacientes controles solo 1(2%) presentó la misma entidad. En el caso de Periodontitis marginal crónica localizada, se observaron 3 (15%) de pacientes diabéticos con esta enfermedad, el mismo número de pacientes estuvo afectado en el caso del grupo control. Con respecto a la Gingivitis, la misma se pudo evidenciar en 1 solo paciente diabético (2%) , mientras que 20(100%) de los pacientes del grupo control presentaron la enfermedad.


Los resultados están representados en el gráfico 5, donde es posible observar que en el caso de los pacientes diabéticos 2 (10%) de los mismos presentaron dolor en ATM, 2 (10%) presentaron ruido en ATM, y 4 (20%), salto en ATM. En el caso de los pacientes controles 1 (5%) de los pacientes presentó dolor en ATM. No se presentaron ocurrencias de las otras dos alteraciones en los pacientes controles.


Los resultados están representados en el gráfico 6, donde es posible observar que en el caso de los pacientes diabéticos 3 (15%) presentaron Caries Dental, mientras en el grupo de pacientes control 0 (0%) presentaron la misma enfermedad.


Referente a las lesiones en tejidos blandos, en el gráfico 7 observamos que 4 (20%), del grupo de los pacientes diabéticos, presentaron Estomatitis sub-protésica, 2 (10%) presentaron máculas, y 3 (15%) presentaron liquen plano. En la misma proporción se presentó la leucoplasia (15%). Ahora bien, en el grupo de pacientes controles 2 (10%), presentaron Estomatitis sub-protésica y 1 (5%), liquen plano. No se evidenció la presencia de máculas y leucoplasia para este grupo de pacientes.


Los resultados referentes a la frecuencia de pérdida dentaría, se encuentran reflejados en el gráfico 8, en el cual se puede observar que con respecto a los pacientes diabéticos: 5 (25%) fueron edéntulos parciales superiores, y 8 (40%) fueron edéntulos parciales inferiores, no encontrándose ocurrencias de edéntulos totales superiores ni inferiores. En los pacientes controles se observó que 9 (45%) fueron tanto edéntulos parciales inferiores como superiores y 2 (10%) edéntulos totales superiores, no encontrándose ocurrencias de edéntulos totales inferiores para los pacientes de este grupo.


Como se observa en el gráfico 9, el 47.3% (9) pacientes presentan valores normales por debajo de 200 mg y el 52.7% (10) pacientes presentan hipercolesterolemia por encima de 200 mg.


Los resultados se encuentran representados en el gráfico 10, donde es posible observar que 11 pacientes (57.9%) presentan valores normales por debajo de 200 mg y 8 pacientes (42.1%) presentan hipertrigliceridemia por encima de 200 mg.


Los valores se encuentran representados en el gráfico 11, donde es posible observar que 8 pacientes (42.1%) presentan niveles normales por encima de 35 mg y 11 pacientes (57.9%) presentan colesterol por debajo de 35 mg.


Los resultados se encuentran representados en el Gráfico No 12 donde es posible apreciar que 7 pacientes (36,9%) presentaron valores normales, mientras que 12 pacientes (63,1%) presentaron valores de triglicéridos con HDL disminuidos.


DISCUSION
La Diabetes Mellitus, representa un grupo de desórdenes metabólicos en los cuales existe una utilización inadecuada de la glucosa, induciéndose una hiperglicemia, que está asociada con numerosas complicaciones, algunas de las cuales han sido atribuidas al estado hiperglicémico crónico de los pacientes, entre las cuales se encuentran alteraciones a nivel de la cavidad bucal. (Yalda, 1994).

Para el presente trabajo fueron seleccionados 20 pacientes diabéticos y 20 pacientes sanos (grupo control). Los resultados obtenidos en cuanto al sexo nos revelan una incidencia mayor de la enfermedad en el sexo femenino (35%) con respecto al sexo masculino (32.5%). Referente a la edad es posible apreciar que la edad principalmente afectada por la enfermedad fue aquella comprendida entre los 41 y 50 años.

Con respecto a la asociación entre diabetes y enfermedad periodontal, los resultados del presente estudio demostraron que los pacientes diabéticos tienen una mayor prevalencia y severidad de enfermedad periodontal, que los pacientes del grupo control. A este respecto 17 de los pacientes diabéticos evaluados (85%) presentaron periodontitis marginal crónica generalizada, mientras que uno solo de los pacientes del grupo control (2%) presentó esta entidad. Sin embargo, todos los pacientes sanos presentaron gingivitis marginal crónica generalizada, una forma leve de enfermedad periodontal que está presente en un alto porcentaje de la población adulta, y que denota una mala higiene bucal, muy frecuente en los estratos socioeconómicos de los pacientes que acuden a recibir tratamiento odontológico a la Facultad de Odontología.

Estos resultados coinciden con numerosos estudios realizados, que demuestran que los pacientes diabéticos, son mas susceptibles a presentar periodontitis que los sujetos sanos, siendo considerada esta enfermedad como la complicación bucal mas importante de la diabetes. ( Finestone, 1967; Cianciola y col, 1992)

La influencia de la diabetes en la aparición y desarrollo de la enfermedad periodontal ha sido estudiado durante muchos años, pero no se conoce con precisión la naturaleza de la relación existente entre la diabetes y estos desórdenes. En efecto, recientes estudios epidemiológicos sugieren que la diabetes no debería ser considerada como una causal directa de la enfermedad periodontal, sino más bien como un factor promotor, capaz de producir condiciones susceptibles para que los agentes locales puedan desarrollar la gingivitis y la periodontitis. (Gensini y col, 1992).

A este respecto Grossi y col (1993) y Haber y col, (1991). demostraron convincentemente que la diabetes constituye un factor de riesgo para la periodontitis. Resultados similares han sido reportados por otros autores (Safkan-Seppala y Ainamo, (1992); Dominguez y col, 1993; Chavada y col, 1993; Grossi y col, 1994; Cerda y col, 1994).

Con respecto a la duración y grado de control de la enfermedad, algunos autores han reportado que los pacientes con poco control médico y enfermedad de larga data sufren con mayor frecuencia y severidad de complicaciones , incluyendo enfermedad periodontal, que los pacientes con buen control médico. Referente a este tópico, existe abundante literatura que refiere el efecto del control del paciente diabético, sobre la terapia periodontal, dependiendo de los niveles de glicemia. (Miller y col, 1992; Sastrawijoto y col, 1990).

En el presente estudio se pudo determinar que 17 de los 20 pacientes diabéticos evaluados no tenían control médico y por otra parte en su mayoría la enfermedad tenía mas de 6 años de evolución, lo que estaría en concordancia con los reportes referidos anteriormente que señalan que existe una estrecha asociación entre el grado de control médico y la severidad de la enfermedad. Esto justificaría el porqué los pacientes diabéticos presentaron en su mayoría cuadros severos de enfermedad periodontal.

Otras alteraciones bucales asociadas con la diabetes fueron evaluadas en la presente investigación como lo fue la presencia de infecciones oportunísticas como Candidiasis. A este respecto se determinó que 4 de los 20 pacientes diabéticos (25%) presentaron manifestaciones clínicas concordantes con Candidiasis sub-protésica. Aún cuando el cultivo microbiológico no fue realizado, la clínica fue sugerente de esta alteración.

Estos resultados coinciden con los reportados por otros autores que señalan que en los pacientes diabéticos existe una marcada predisposición a la candidiasis bucal y que la misma es independiente pero asociada con los niveles de control de la glucosa. (Darwaseh y col, 1991).

Asimismo ha sido reportado que la diabetes puede ser un factor predisponente para la aparición de leucoplasia y liquen plano. Pacientes con clínicas sugerentes de estas lesiones fueron observadas en la presente investigación. En el caso del liquen plano 3 (15%) de los pacientes diabéticos presentaron caracteristicas clinicas de esta lesion, mientras que en el caso de leucoplasia en 3 (15%), de este grupo de pacientes se evidenciaron manifestaciones clínicas de esta entidad.

Datos similares han sido reportados por otros autores. De esta forma, Albrecht y col (1992) , estudiaron la ocurrencia de leucoplasia bucal y liquen plano en 1600 pacientes con diabetes mellitus, encontrando una prevalencia de leucoplasia en diabéticos de 6,2% comparada con 2,2 de los pacientes del grupo control, mientras que en el caso del liquen plano se pudo observar que éste apareció en un 1% de pacientes diabéticos comparados con 0% de pacientes sanos.

Resultados diferentes han sido presentados por otros autores (Borghelli y col, 1993 ; Bagan y col, 1993), quienes no lograron demostrar diferencias significativas en la prevalencia de liquen plano entre pacientes diabéticos y sanos.

Con respecto a la incidencia de caries dental en las pacientes diabéticos, los resultados del presente estudio no lograron demostrar que este fuese un indicador importante de la enfermedad como si ocurrió en el caso de la enfermedad periodontal. En nuestra investigación 3 de los pacientes diabéticos evaluados presentaron una alta incidencia de caries dental lo que representó un (15%).

Otras investigaciones relacionadas con este aspecto han sido realizadas. De esta forma, Swanljung y col, 1992 reportaron no haber encontrado diferencias estadísticamente significativas entre pacientes diabéticos y controles.

Por el contrario Twetman y col (1992), en un estudio longitudinal realizado, reportaron una incidencia de caries significativamente mayor durante el primer año de diabetes que en el segundo año de evolución de la enfermedad. Lesiones cariosas activas tuvieron una correlación positiva con pacientes que tenían niveles elevados de hemoglobina glicosilada.

Un hallazgo interesante de la presente investigación fue la alta prevalencia de alteraciones de la Articulación Temporo Mandibular (ATM) que presentaron los pacientes diabéticos comparativamente con los del grupo control. No se encontraron en la literatura reportes similares al nuestro.

Del total de diabéticos examinados, se encontraron todas pertenecientes al tipo II. Hay un solo caso de diagnóstico dudoso porque tiene solo un año de observación, la HBA, sugiere que es diabético, pero la glicemia en ayunas es normal sin tratamiento (posible tipo II) en fase de tolerancia a la glucosa alterada o diabetes química.