Recibido para arbitraje: 08/02/2018
Aprobado para su publicación: 05/11/2018
La sonrisa gingival puede ser definida por la exposición excesiva de encía durante la sonrisa, los pacientes la consideran desarmónica. Hoy en día existen herramientas disponibles que podrían usarse para la planificación quirúrgica, como el Digital SmileDesign (Diseño de Sonrisa Digital -DSD). Este relato de caso tuvo como objetivo la corrección de la sonrisa gingival, utilizando la planificación digital inversa. Paciente de 22 años de edad buscó tratamiento odontológico quejándose de la gran exposición de la encía al sonreír. En el examen clínico se observó la presencia de sonrisa gingival y extensa exostosis ósea en la región de premolares, ausencia de sangrado al sondeo y profundidad de sondaje variando de 2 a 3 mm. Radiográficamente se observó que la unión cemento-esmalte se encontraba próxima a la cresta ósea alveolar, llevando al diagnóstico de erupción pasiva alterada. El DDS fue realizado en el arco superior determinando la cantidad de encía a eliminar. A continuación, se realizó una guía quirúrgica acrílica y se usó como parámetro para las incisiones iniciales. La guía quirúrgica acrílica ofrece más seguridad y precisión durante el procedimiento. La cirugía fue llevada a cabo realizando incisiones en bisel interno, desprendimiento de un colgajo de espesor total, osteotomía y osteoplastia para aumento de la corona clínica y remoción de la exostosis. El colgajo fue posicionado apicalmente y suturado con hilo reabsorbible 6.0. Después de 6 meses de acompañamiento se observaron resultados positivos, con alto nivel de satisfacción estética del paciente.
Palabras clave: Estética Dental, Gingivoplastia, Periodoncia, Remodelación Ósea
Gummy smile may be defined by excessive gum exposure during the smile, and is frequently considered disharmonious by patients. Nowadays there are available tools that it could be used for surgical planning, for example Digital Smile Design (DSD). This casereport aimed to improve a gummy smile, using digital reverse planning. Patient with 22 years old, sought dental treatment complaining of the great exposure of the gums when smiling. The clinical examination revealed the presence of gummy smile and extensive bone exostosis in the premolar region, probing depth ranging from 2 to 3 mm without bleeding. Radiographically it was observed that the cement-enamel junction was close to the alveolar bone crest, leading to the diagnosis of altered passive eruption. The DSD was performed in the upper arch determining the quantity of gingiva to be removed. In sequence, an acrylic surgical guide was made and it had used as a parameter for the initial incisions. The acrylic surgical guide offers more safety and precision during the procedure. The surgery was performed with internal bevel incisions, detachment of a full thickness flap, osteotomy, osteoplasty to increase the clinical crown and remove the exostosis. The flap was positioned apically and sutured with 6.0 absorbable thread. After 6 months of preservation satisfactory results were observed, with a high level of aesthetic satisfaction of the patient.
Key words: Esthetics, Dental, Gingivoplasty, Periodontics, Bone Remodeling
Autor correspondente: Fabiana GouveiaStraioto. Coordenação da Odontologia, Universidade do Oeste Paulista –UNOESTE. Rua José Bongiovani, 700 -Bloco B, CidadeUniversitária. Presidente Prudente, SP, BrasilCEP: 19050-680 Phone: +55 18 3229-1052. E-mail: [email protected]
La sonrisa gingival consiste en una exposición excesiva de la encía durante la sonrisa y es considerado un problema estético por muchos pacientes. Idealmente la sonrisa debe exponer una mínima cantidad de encía: enseñar 1 a 2 mm de encía en el sector antero superior, tendiendo a sermayor en los jóvenes y menor en los mayores1. La corona anatómica debe de estar totalmente expuesta2. Ante una sonrisa gingival,lo primero que hay que tener un cuenta es el correcto diagnóstico etiológico, ya que dependiendo de la causa el tratamiento será diferente1,3. El borde inferior del labio superior limita la cantidad de encía expuesta cuando se sonríe. De esa forma, la sonrisa gingival repercute negativamente en el individuo alterando la espontaneidad de su expresión facial y desencadenando complejos de conducta4.
Las principales causas de la sonrisa gingival son: a) Maxilar largo, anomalía que presenta un sobrecrecimiento en sentido vertical del maxilar superior; b) Erupción pasiva alterada, cuando parte de la corona del diente se queda cubierta por la encía; c) Posición dentaria baja,se produce por la sobreerupción de los incisivos superiores debido a unafalta de contacto con los inferiores; y d) Labio superior corto o con mucha movilidad,el labio se desplaza excesivamente hacia arriba, provocando que se muestremucha encía5,6.
Durante el proceso de erupción pasiva, el epitelio de inserción se caracteriza por migrar apicalmente por encima de la superficie de la corona clínica, hasta 1 mm coronal a la línea amelocementaria7. Existen varios métodos para obtener la exposición de la corona clínica. Estos procedimientos son: gingivectomía a bisel externo e interno; colgajo de reposición apical con remodelado óseo; extrusión forzada8. El colgajo de reposición apical con remodelado óseo es la técnica más indicada para el tratamiento de erupción pasiva alterada que requieren cirugía ósea9. El objetivo de todo tratamiento estéticodental debe ser el de crear las necesidades funcionales, estéticas y emocionales del paciente. Todo o planejamento, incluyendo el procedimiento quirúrgico y la rehabilitación estética pueden ser inútiles si el resultado final no alcanza las expectativas estéticas del paciente10-12.
Con la creciente demanda por tratamientos altamente adaptados en la Odontología Estética contemporánea, resulta fundamental incorporar herramientas que puedan ampliar lavisión diagnóstica, mejorar la comunicación entre los miembros del equipo y crear sistemas previsibles durante el proceso de diseño de la sonrisa y el tratamiento13.
El Diseño de Sonrisa Digital (DSD) es un protocolo conceptual para los clínicos que fortalece su habilidad en la realización de un diagnóstico estético extraoral, intraoral así como su evaluación estructural y les da las herramientas y el lenguaje que necesitan, precisión, previsibilidad de tratamiento, y mantener una comunicación más efectivamente con los otros miembros del equipo de trabajo. Además,el DSD permite a los clínicos, educar y motivar a sus pacientes, mejora la percepción visual de sus pacientes, y en última instancia, aumenta la aceptación del caso13. El DSD, puede servir como una herramienta de marketing para motivar a los pacientes y que puedan entender los problemas y las opciones de tratamiento, comparando el “antes” y después”, entendendo así todo el trabajo que estuvo involucrado11.
La simplicidad de este protocolo es que no requiere ningún equipo especial, software o inversión económica importante. Cualquier portátil, Tableta o PC, con un software básico de presentación como Apple Keynote o Microsoft PowerPoint presente en una práctica dental se pueden utilizar en el proceso de diseño digital de la sonrisa. Existen una lista de líneas de referencia que son las utilizadas para orientar el plano incisal, el plano oclusal y el contorno gingival. El dibujo de líneas de referencia y formassobre fotografías digitales extra e intraorales en una secuencia predeterminada puede ampliar la visualización de diagnóstico y ayudar al equipo restaurador a evaluar las limitaciones y los factores de riesgo de un caso dado, incluyendo asimetrías, desarmonías, y violaciones de principios estéticos14.
Este estudio tuvo como objetivo presentar un caso clínico de corrección de sonrisa gingival, utilizando las herramientas de DSD para un planeamiento digital y poder llegar hasta la técnica quirúrgica de colgajo de reposición apical con remodelado óseo.
Paciente de género femenino de 22 años de edad, acude a tratamiento odontológico quejándose que al sonreír se expone mucha encía lo que afecta su compromiso estético. Durante la anamnesispresenta buena salud, sin compromiso sistémico o uso de medicación continua.
En el examen intraoral, se observó gran exposición de la encía en el momento de sonreír y hablar, con presencia de exostosis, y asimetría del margen gingival y dientes cortos (Figura 1). Se observó también ausencia de sangrado al sondeo y profundidad de sondaje variando de 2 a 3 mm. Se realizaron radiografías periapicales con el objetivo de evaluar radiográficamente la relación entre la unión cementada esmalte con la cresta alveolar. Se observó que la unión cemento-esmalte se encontraba próximo a la cresta ósea alveolar (Figura 2), llevando al diagnóstico de erupción pasiva alterada.
Las fotos extra e intra orales preconizadas para realizar la planificación digital se realizaron con la finalidad de elabora un plan de tratamiento con base a la queja principal del paciente, la sonrisa gingival. En este caso se realizó un planeamiento digital (Figura 3) fue fundamental para determinar las medidas de tejido gingival a ser removido sirviendo de referencia para la confección de una guía quirúrgica (Figura 4) para ser utilizado durante la cirugía de aumento de corona clínica.
Se realizó la obtención de un modelo de estudio de la arcada superior, las medidas determinadas virtualmente fueron transferidas a los modelos manteniendo laarmonía del arco concavo regular gingival. Sobre este modelo fue prensada una placa de acetato y realizado el recorte de acuerdo a las marcas realizadas (Figura 4).
La cirugía fue realizada de premolar a premolar, después de la colocación de anestesia infiltrativa se coloca la guía quirúrgica (Figura 5). El material transparente permite la visualización de la adaptación en la porción coronaria y el límite cervical sirve como referencia para la realización de la incisión.
La incisión fue realizada con la ayuda de una lámina de bisturí 15C, se procedióa realizar las incisiones con técnica de bisel interno, desde el ángulo dietromesial al ángulo dietrodistal, la incisión debe dirigirse la cresta alveolar ubicando el bisturí casi paralelo al eje del diente (Figura 6). A continuación se realizóuna segunda incisión intrasurcular la cual debe alcanzar la primera incisión que se realizó, una vez realizado estas dos incisiones se procede a retirar el collarín gingival (Figura 7).
Enseguida se realizó un desplazamiento de colgajo a espesura total de premolar a premolar (Figura 8), y en la secuencia y junto con la sonda periodontal se procede a medir la distancia entre la unión cemento –esmalte y la crestaósea (Figura 9) de todos los elementos dentarios. Después de la medición con la ayuda de limas, cinceles y pieza dealta rotación se procede a la remoción de tejido oseo con la finalidad de remodelado (Figura 10) para posteriormente con hilo Vycril 6.0 realizar puntos simples de sutura a nivel de las papilas (Figura 11).
Después de la cirugía el paciente fue orientado a seguir las indicaciones post operatórias especialmente a no realizar a una limpieza muy brusca en el área operada. Se prescribieronantinflamatorios por tres días y realizar bucheros con clorhexidina al 0,12% por 2 semanas. Se realizó acompañamiento de 7 días para remoción de puntos de sutura, el paciente relato un post operatorio tranquilo y que al sonreír no se observa el exceso de encía. Después de 6 meses de seguimiento se observó gran satisfacción de la paciente (Figura 12).
La mejor manera de poder tratar un tema de sonrisa gingival, es realizando un examen apropiado para determinar la causa principal y poder saber si es viable realizar algún procedimiento para mejorar la estética blanca y rosa3. En este proceso el odontólogo dentista no puede enfocarse sólo en los dientes, ya que la armonización entre la sonrisa y la cara es extensamente importante15. En este contexto, vale recalcar las herramientas que han ido evolucionando a lo largo del tiempo, agilizando esta labor artística y llegando a ser innovadora como todo lo que respecta a la odontología. Recientemente se ha descrito un método digital de evaluación video gráfica que permite obtener registros dinámicos de la sonrisa y el habla permitiendo grabar los dientesanteriores y las encías durante la función. Esta herramienta es útil para hacer todos los análisis que se obtienen de forma paramétrica y estática con la fotografía convencional además de la evaluación de los cambios en las características de la sonrisa logrados durante el tratamiento11. Coachman et al.11 afirmaron que el DSD permite recopilar datos en cuanto a forma de los dientes, longitudes que se necesitará obtener, ubicación de la línea media, etc., y que toda esta información obtenida pueda ser eficientemente comunicada al técnico encargado de la realización del trabajo en el laboratorio, en forma objetiva y con medidas exactas que garanticen el éxito del tratamiento. El uso de herramientas para diagnosticar y proporcionar un posible resultado al paciente es de suma importancia, y seguir los protocolos de DSD ayudará a proyectar un posible resultado al paciente.
Santos et al., 2017 relataron la corrección de la sonrisa gingival usando el DSD como planificación reverso y preparación de mock-up, las referencias evaluadas por los autores fueron la relación entre las medidas facial y dental y el plano incisal con el plano facial horizontal. La altura dental por anchura también fue medida y el diseño del contorno dental fue insertado, técnica semejante a la utilizada en el presente estudio. Los autores relataron además que los resultados obtenidos por el uso del DSD demuestran la importancia de la planificación reverso de la sonrisa y de la definición de los parámetros periodontales para que puedan ser aprobados por el paciente y así solucionar su problema estético16. Zanardi et al., utilizaron el DSD como herramienta auxiliar para la rehabilitación estética, la cual incluyó cirugía periodontal y confección de restauración con corona de cerámica prensada, obteniendo resultados favorables. Los autores concluyeron que el DSD hace que las fases del tratamiento sean más previsibles tanto para el paciente y para el cirujano-dentista17.
Se han descrito várias técnicas para la fabricación de guías quirúrgicas, incluyendo el uso de calor y resina acrílica autopolimerizable y material al vacío18. En este caso clínico se utilizó un guía quirúrgico en acrílicoque sirvió como guía para las incisiones iniciales, proporcionando más seguridad al operador. Además, la guía también puede ser utilizada en otros procedimientos quirúrgicos, por ejemplo para la colocación adecuada de implantes dentales18 y distracción maxilar interna con osteotomía tipo Le Fort I19. La guía quirúrgica de acrílico transporta con seguridad los parámetros a la boca del paciente, además es una técnica económica y simple19. Una guía quirúrgica también puede usarse para exámenes radiográficos durante la planificación del tratamiento o durante procedimientos18.
La literatura relata diversas técnicas para la corrección de la sonrisa gingival. Cuando la etiología está relacionada con la erupción pasiva alterada y la exposición gingival es mínima, el aumento de corona clínica puede generar resultados satisfactorios, como se observa en el presente caso clínico. Si el periodonto es del biotipo grueso y existe un escalón óseo en la cresta alveolar, se debe realizar un colgajo de reposición apical, esto permitirá el remodelado óseo más extenso en pacientes que tienen coronas anatómicas cortas en el sector anterior. Para exponer tejido dentario sano se usa con frecuencia la técnica del colgajo de reposición apical con remodelado óseo20.
En el presente caso clínico se observó que la cresta ósea alveolarse encontraba en el nivel de la unión cemento-esmalte, confirmando el diagnóstico de sonrisa gingival causado por erupción pasiva alteradaen la región antero superior. Por lo tanto, para definir el plan de tratamiento, el examen radiográfico se mostró esencial para verificar la distancia margen gingival hasta la cresta ósea alveolar, a través del cual fue posible definir la necesidad remodelación ósea a través de osteotomía21. La gingivectomía con bisel externo sin colgajo se utiliza cuando hay una cantidad adecuada de encías insertada y un espacio biológico suficiente entre la cresta alveolar y la unión cemento-esmalte. Cuando el espacio entre la cresta ósea es menor que 2 mm de la unión cemento-esmalte, la cirugía del colgajo gingival es indicada16. La osteotomía fue necesaria para garantizar la formación de espacio biológico adecuado y un mayor aumento de la corona clínica, después de la remoción de la encía21.
El uso del DSD hace el diagnóstico más efectivo y el plan de tratamiento más completo, ya que permite la visualización del caso de forma ampliada a través de y elanálisis de la proporción dental y de la relación entre dientes, encías, labios y líneas de la cara22,23. En este estudio, la planificación realizada con el DSD permitió la determinación de la cantidad de encías a ser removida en cada elemento dental, facilitando el procedimiento quirúrgico, haciéndolo más rápido y preciso. El DSD generalmente se utiliza para el análisis de casos complejos que requieren tratamiento además de restauraciones aisladas y donde intervenciones ortodóncicas o quirúrgicas deben ser consideradas24. Además, el DSD permitió la comparación de las imágenes anteriores y posteriores, determinando si estaban de acuerdo con la planificación original o si algún otro procedimiento complementaria sería necesario para mejorar el resultado final13,23,25.
Sin embargo, en casos de exposición excesiva, técnicas más invasivas o incluso la asociación de diferentes procedimientos pueden ser necesarios3,20. Kawamoto, en 1982, diseñó un método para corregirla sonrisa gingival producida por el crecimiento óseo vertical excesivo, disminuyendo la altura vertical del tercio medio facial con el reacomodo espontáneo de los músculos involucrados. En este tipo de deformación, la sola manipulación de los tejidos blandos es insuficiente para corregir el problema4. En 1983 Miskinyar propuso la miomectomía de los músculos elevadores del labio superior, pero la técnica era destructiva y ocasionaba alteraciones sensitivas y motoras4. Recientemente nuevos procedimientos como la inyección de toxina botulínica tipo A (botox) viene ganando apertura en este tipo de procedimientos. Su uso está indicado cuando hay presencia de hiperfunción de los músculos elevadores del labio. Es una opción efectiva y reversible de tratamiento independiente, o como complemento de otras técnicas invasivas o como una medida temporal mientras aguarda una solución permanente26,27. Utilizando las técnicas quirúrgicas apropiadas se puede corregir la sonrisa gingival de forma previsible sin la necesidad de elaboración de algún tipo cerámicas, y una buena planificación garantizará la elección de la técnica correcta.
El DSD es una herramienta que permite realizar planificaciones precisas de los tejidos gingivales blandos, el paciente tiene una mejor perspectiva del tratamiento a realizar le da más confianza al paciente ya que puede visualizar cómo será el resultado de su tratamiento. La técnica propuesta es sencilla y de fácil reproducción; el tiempo quirúrgico estimado es de una hora y la cirugía es de tipo ambulatoria. Suele ser bien tolerada por los pacientes y no altera sus actividades cotidianas. Después de 6 meses de seguimiento, observamos resultados con un alto nivel de satisfacción estética del paciente, y se demostró que el DSD es una herramienta muy útil para garantizar un resultado más preciso.