Revisiones Bibliográficas

Recibido para Arbitraje: 12/02/2015
Aceptado para Publicación: 04/04/2015

Papadakis Vañesa, H.S., Endodoncista, Universidad Central de Venezuela. Escalona Cárdenas, L.A., Profesor Titular de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, Jefe de la Unidad de Investigación Clínica, IIORV . Ávila, M., Biólogo, Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, Laboratorio de Biotecnología aplicado a la Odontología, IIORV. Correnti, Ma., PhD, Directora del instituto de Investigaciones Odontológicas Raúl Vincentelli, Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

CORRESPONDENCIA: [email protected]

INTRODUCCIÓN

El dolor odontogénico es el dolor buco facial más común, generalmente se relaciona con la inflamación de la pulpa dentarias debido a las diversas reacciones vasculares y nerviosas que ocurren durante la misma¹.

El dolor pulpar ocurre ante la acción de estímulos nocivos o bien por la liberación de mediadores inflamatorios que estimulan los receptores situados en las terminaciones de las fibras nerviosas nociceptivas aferentes. En la pulpa dentaria existen dos tipos de fibras nerviosas aferentes las cuales son activadas de forma diferente: las fibras A-delta, mielinizadas, ubicadas en la periferia del tejido pulpar, las cuales generan un dolor localizado al ser estimuladas por frio o calor, y las fibras C, amielínicas, localizadas más al centro del tejido pulpar, las cuales responden a los mediadores químicos liberados como resultado del daño tisular^2,3.

Los nervios sensoriales localizados a nivel pulpar liberan diversos neuropéptidos, entre ellos la sustancia P, la cual se encuentra en grandes concentraciones a nivel pulpar cuando se compara con otros tejidos del cuerpo humano⁴.

Este neuropéptido proinflamatorio provoca la extravasación del plasma y favorece el edema en los tejidos, debido a los cambios vasculares y alteración de la permeabilidad de los vasos sanguíneos. Se conoce su efecto sobre las respuestas inflamatorias e inmunes y sobre las células del tejido conectivo, por lo que juega un papel importante en los procesos inflamatorios. Existe evidencia de que los péptidos son importantes en la inflamación neurogénica, pero su papel en el dolor pulpar aún es objeto de estudio⁵.

En 1990, Kim⁶ fue el primero en relacionar la microcirculación con las actividades de los nervios sensoriales en la pulpa, sana y enferma; hasta ese momento, la actividad sensorial de los nervios y la microcirculación en la pulpa habían sido estudiadas como entidades separadas por muchos investigadores. Wakisaka⁷, en 1990, demostró que la mayoría de las terminaciones nerviosas de las fibras C estaban íntimamente relacionadas a la microcirculación pulpar. Por otra parte, Ngassaapa8, en 1996, reconoce las fibras C como las responsables de la liberación de mediadores químicos como consecuencia del daño tisular.

Awahdeh y col⁹., en 2002, evaluaron la cantidad de sustancia P en el tejido pulpar sano y enfermo, y demostraron una diferencia significativa entre ambas condiciones; donde los autores observaron altas concentraciones de sustancia P en los casos de alteraciones pulpares inflamatorias.

Resultados similares obtuvieron Bowles y col. en 2003¹ quienes observaron elevados niveles de sustancia P en pulpitis irreversible, indicando que ésta además de ser promotora del dolor y la inflamación, también juega un papel importante en la protección y reparación del tejido pulpar.

Caviedes y col¹⁰., en 2007, evaluaron la presencia de sustancia P y sus receptores en pulpas sanas y en pulpas inflamadas; hallaron un incremento significativo en los procesos inflamatorios y demostraron la importancia de esta sustancia en el control de la circulación sanguínea pulpar y la regulación de estados inflamatorios y reparativos.

Tomando en cuenta que la pulpa dentaria es un tejido densamente inervado que regula el flujo sanguíneo pulpar y la inflamación neurogénica, este estudio piloto tiene como objetivo evaluar los niveles de sustancia P presente en pulpas dentarias con diagnóstico de pulpitis irreversible y relacionarlos con los niveles de dolor preoperatorio referido por los pacientes.


MATERIALES Y MÉTODOS

El presente estudio es comparativo descriptivo y se realizó de acuerdo a las recomendaciones de salud del Comité de Bioética de la Universidad Central de Venezuela con respecto a los asuntos éticos en la investigación con tejidos humanos. Se realizó un consentimiento verbal y escrito bajo la aprobación N 0214-2011 de dicho comité.

Para la obtención de las muestras pulpares en el grupo estudio (pulpitis irreversible) las muestras fueron obtenidas de 10 pacientes adultos, 5 del género femenino y 5 del masculino, con edades comprendidas entre los 18 y 45 años, sistémicamente sanos y no fumadores, que se presentaron por emergencia a la sala clínica de Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, que cumplieran con los siguientes criterios de inclusión: historia de dolor espontáneo de moderado a severo de 24 horas aproximadamente de duración, que no hubiesen consumido ningún tipo de analgésico, que luego de aplicadas las pruebas diagnósticas de frio, calor y eléctrica, el diagnóstico fuese de pulpitis irreversible. Se excluyeron pacientes con emergencia endodóntica previa, que hubieran consumido analgésicos, con emergencia por traumatismo, evidencia de necrosis pulpar y dientes con calcificaciones pulpares evidentes.

En el Grupo Control (pulpas sanas), las muestras pulpares fueron obtenidas de 5 pacientes adultos, 4 del género femenino y 1 del masculino, con edades comprendidas entre los 18 y 35 años, sistémicamente sanos y no fumadores, que tuvieran indicación de extracción de premolares por razones ortodóncicas. Se excluyeron dientes con caries dental, restauraciones, ápices abiertos, traumatismo, con tratamiento para blanqueamiento dentario, con surcos mayores a 2 mm, y pacientes que presentaran hábitos parafuncionales.

Para registrar la intensidad del dolor se le pidió a cada paciente que en una escala analógica visual de intensidad seleccionara el número que mejor representara su grado de dolor. Esta tabla consistió en un línea recta horizontal, de 10 cm de longitud, donde los extremos marcan la severidad del dolor. Al extremo izquierdo aparece la ausencia de dolor y en el derecho se refleja el mayor dolor imaginable¹¹.

Posteriormente se procedió a la toma de la muestra biológica previa colocación de anestesia (lidocaína al 3% sin vasoconstrictor). Una vez controlado el dolor se procedió a realizar un aislamiento absoluto con dique de goma. Se realizó desinfección del dique y la corona del diente con hipoclorito de sodio al 3,5%, se procedió a la eliminación de caries y seguidamente la apertura de la cámara pulpar irrigando con solución fisiológica. Se extrajo el tejido pulpar con una sonda barbada estéril; esta pulpa fue colocada en un tubo Eppendorf de 0,5 ml y se conservó a -70°C, hasta su procesamiento.¹²

Para la toma de la muestra en el grupo control se realizó el siguiente procedimiento: Luego de la extracción de los dientes seleccionados se procedió a la limpieza externa con hipoclorito de sodio al 5,25%, para la eliminación de restos epiteliales y ligamento periodontal; luego se seccionaron longitudinalmente con un disco de diamante y se separaron ambos fragmentos con un elevador recto. Con una cucharita de dentina estéril se extrajo en su totalidad el tejido pulpar tanto de la cámara pulpar como la de los conductos y se colocó en un tubo Eppendorf y se almacenó a -70°C.¹²

Posteriormente las muestras de tejido pulpar fueron pasados por agujas de diferentes diámetros de manera decreciente para la homogenización del tejido. Las muestras de tejido pulpar en buffer carbonato se sonicaron a un ciclo de 1000Hz durante 20 segundos y posteriormente, se centrifugaron por 2 minutos a 13.000 rpm en una centrifuga Eppendorf 5417R. Finalizado este procedimiento se almacenaron en un congelador a -70°C hasta el momento de la determinación de la sustancia P.

La determinación de la concentración de sustancia P en tejido pulpar, se realizó utilizando el ensayo inmunoenzimatico (ELISA) Se empleó el kit de R&D Systems para sustancia P.


ANÁLISIS ESTADÍSTICO

La información de las variables se recolectó mediante encuestas y se clasificaron, ordenaron y presentaron en forma tabular para su análisis y discusión, paralelamente se emplearon estadísticos descriptivos: media, desviación típica y porcentajes para medir los resultados de las diferentes variables del estudio.

Se realizó un contraste de hipótesis mediante la prueba paramétrica de t-student, para evidenciar si existen diferencias estadísticamente significativas entre el grupo control y el grupo de estudio, con respecto a los niveles de sustancia P. Se fijó un nivel de confianza del 95% y un nivel de significación a= 0,05.

Se utilizó la prueba de correlación de Pearson para ver si existía una relación entre los niveles de sustancia P y los valores reportados mediante escala análoga visual.

Para el procesamiento estadístico descriptivo e inferencial antes descrito se empleó el software estadístico SPSS para Macintosh, versión nº 20, en español.


RESULTADOS

Un total de 10 muestras pulpares obtenidas de pacientes diagnosticados con pulpitis irreversible, con un promedio de edad de 32,4 ± 8,6 y 5 muestras control obtenidas de dientes sanos indicados para extracción por razones ortodoncicas, con un promedio de edad de 23,8 ± 7,6 fueron incluidas en el presente estudio piloto, observándose que el promedio de edad fue mayor en el grupo diagnosticado con pulpitis irreversible, estas diferencias fueron estadísticamente significativas entre ambos grupos (p<0,05).

Luego de haber aplicado la escala analógica de dolor en el grupo de pacientes con diagnóstico de pulpitis irreversible se encontró que el promedio de dolor preoperatorio manifestado por los pacientes con diagnóstico de pulpitis irreversible fue de 7 en la escala análoga visual. No se observaron diferencias estadísticamente significativas con respecto al género, el género femenino presentó un valor promedio en la escala de 7 mientras que los hombres presentaron un valor promedio de 7,6 .

Al evaluar los niveles de SP, en el grupo estudio (pulpitis) se obtuvieron valores promedio de 734,2 pg/mL, 1,2 veces mayor que en el grupo control, donde se obtuvo un valor de concentración de 569,8 pg/mL . Estos resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas en los niveles promedio de sustancia P entre ambos grupos (p<0,5) (Tabla 1).

Tabla 1 NIVELES DE SP EN MUESTRAS PULPARES CON DIAGNÓSTICO DE PULPITIS IRREVERSIBLE

PI: Pulpitis Irreversible N: Numero de muestras: Media DS: Desviación Estándar

Se observó correlación positiva entre los niveles de SP y los valores de dolor reportados por los pacientes, dentro de la escala análoga visual, este resultado fue estadísticamente significativo con un coeficiente de correlación de r=0,97. (Figura 1)

Figura 1 Relación niveles de sustancia P con escala analógica del color

DISCUSIÓN

Los neuropéptidos se definen como neurotransmisores o neuromoduladores peptídicos. Son sintetizados y liberados de las neuronas, desencadenando reacciones biológicas mediante la activación de receptores situados en la membrana plasmática de células diana¹³. Se ha demostrado que los neuropéptidos periféricos influyen en el proceso de inflamación pulpar¹⁴ y su papel principal es la regulación hemodinámica de la pulpa dentaria, proporcionan nutrición óptima para las células pulpares, apoyan la eliminación de los metabolitos y los productos de desecho de los tejidos, y actúan para mantener una presión sanguínea pulpar adecuada para la supervivencia del tejido pulpar ^13,15.

Los resultados obtenidos en este estudio demuestran que los neurotransmisores específicamente la sustancia P, juega un importante papel en la inflamación pulpar, encontrándose en concentraciones más elevadas en pulpas con diagnóstico de pulpitis irreversible en comparación con las concentraciones de sustancia P obtenidas en la muestras de pulpas sanas, estos resultados coinciden con los obtenidos por Awawdeh y col.⁹ sugiriendo que los niveles incrementados de este neuropéptido no solo se limitan a conducir los impulsos nerviosos de forma centralizada, sino también desempeñan un papel activo e importante en la respuesta ante una lesión pulpar.

Caviedes-Bucheli y col.¹⁶ evaluaron la liberación de sustancia P en pulpas de dientes sometidos a preparaciones cavitarias, encontrando una gran diferencia entre los pacientes. En el presente estudio los valores en la concentraciones de sustancia P entre cada uno de los pacientes también presentó gran variabilidad. Estos resultados podrían sugerir que esta diversidad está relacionada con la susceptibilidad al dolor, algunas personas son más sensibles al dolor y a los procesos inflamatorios después de algún procedimiento dentario, en comparación con otros pacientes que hayan sido sometidos a procedimientos similares. Sin embargo, se necesitan de futuras investigaciones para determinar esto.

El Karim y col.¹⁷ evaluaron la concentración de diferentes neuropéptidos en la pulpa de dientes con presencia de caries de leve a moderada encontrando que los niveles de sustancia P fueron significativamente elevados en presencia de caries. En el presente estudio la selección de los dientes para la muestras control estaban libres de caries ya que la presencia de la misma podría inducir la liberación de sustancia P, que juega un papel modulador en la inflamación pulpar y en la formación de dentina reparadora.

Lee y col.18 demostraron que los niveles de neurotransmisores como SP, NKA y PRGC, se encontraban significativamente elevados en pacientes con hábito tabáquico, ya que la nicotina tiene influencia sobre las fibras C, produciendo un aumento en la liberación de dichos neurotransmisores; por lo que en el presente estudio se seleccionaron únicamente pacientes no fumadores.

La decisión de no incluir terceros molares no erupcionados como fuente para la toma de muestra de los controles se basó en la dificultad operatoria que implica su extracción y en el estudio de Byers y col.19 donde quedó demostrado que los dientes que no se encuentran en oclusión presentan niveles menores de neuropéptidos, comparados con dientes en oclusión normal.

Estos estudios indican que la sustancia P juega un papel importante en la inflamación neurogénica, donde el aumento en su concentración puede ser un esfuerzo para regular el flujo sanguíneo pulpar, controlando el exudado inflamatorio^9,6,17.

En los estudios consultados se han utilizado diversas técnicas para la evaluación de la concentración de sustancia P, Caviedes-Bucheli y col. en sus diversos ensayos ^10,14,15,16, al igual que Bowles y col¹ y Awawdeh y col.⁹ utilizaron la técnica de Radioinmunoensayo (por sus siglas en inglés RIA), tanto el RIA como el ELISA tienen una sensibilidad muy cercana, lo cual queda demostrado en este estudio, los resultados obtenidos concuerdan con los reportados en los trabajos mencionados anteriormente, donde los valores de concentración de sustancia P fueron mayores en pulpas inflamadas irreversiblemente. Sin embargo, en esta investigación las diferencias no fueron estadísticamente significativas, probablemente debido al pequeño número de muestras y la alta variabilidad observada en los valores de concentración de SP.

Fugaro y col²⁰ evaluaron la concentración de sustancia P por medio de la técnica de ELISA casera, encontrando resultados similares a los de esta investigación en cuanto a los niveles de SP en el grupo control, los valores correspondientes a los grupos experimentales no son comparables por no presentar la misma condición de inflamación pulpar.

Los resultados derivados de estas investigaciones utilizando el ensayo ELISA indican que esta técnica podría seguirse utilizando para estudios como el presente, por su efectividad además de otras ventajas, como lo es el hecho de no utilizar material radioactivo, tal es el caso del RIA. Adicionalmente en el mercado se encuentran kits comerciales, como el utilizado para esta investigación, los cuales ofrecen mayor precisión, repetitividad y sensibilidad y los resultados son obtenidos con relativa rapidez, en comparación con la técnica casera de ELISA descrita por Fugaro y col. ²⁰

Con respecto a la intensidad de dolor, el promedio obtenido luego de aplicar la Escala Analógica Visual a los pacientes con pulpitis irreversible fue de 7,2; lo que coincide con los resultados obtenidos por Awawdeh y col.⁹, donde encontraron una valoración de 5 o más.

Aunque las diferencias en la sensibilidad al dolor entre hombres y mujeres se debe en parte al condicionamiento social y los factores psicosociales, muchos estudios de laboratorio en seres humanos han descrito las diferencias que existen entre ambos géneros en cuanto a la sensibilidad ante estímulos nocivos, lo que sugiere que los mecanismos biológicos subyacentes marcan tal diferencia. Las hormonas sexuales influyen en la sensibilidad al dolor, el umbral del dolor y la tolerancia del dolor en las mujeres, siendo afectadas por la fase del ciclo menstrual. Los experimentos de laboratorio sugieren que las mujeres tienen un umbral de dolor más bajo que los hombres cuando responden ante estímulos nocivos, tales como el calor, el frío, la presión y la estimulación eléctrica21. En el presente estudio al ser aplicada la Escala Analógica Visual en los pacientes con diagnóstico de pulpitis irreversible, se observó un promedio mayor en el grupo masculino, con un valor de 7,6; a diferencia del grupo femenino que presentó un valor promedio de 7, estas diferencias no son estadísticamente significativas, por lo que los resultados difieren a los resultados obtenidos en estudios previos.

Se observó correlación positiva fuerte entre los niveles de SP y los valores de dolor reportados por los pacientes, dentro de la Escala Análoga Visual, este resultado confirma que a partir de una percepción de 5, se puede evidenciar un aumento significativo en la liberación de sustancia P.

En el presente estudio se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la edad entre los pacientes que conformaban el grupo control y el grupo estudio, lo que podría influir en la concentración de sustancia P encontrada en el tejido pulpar, ya que se ha evidenciado que tanto el tejido pulpar como la dentina y su inervación cambian durante el envejecimiento de las personas, la dentina se hace más gruesa por la síntesis reparadora de la misma y la pulpa se va tornando más fibrosa, menos vascular y eventualmente menos inervada. La maduración de la pulpa y los cambios estructurales de la dentina durante el envejecimiento contribuyen a la concentración de los neuropéptidos²² Sin embargo Sattari y col.²³ en su estudio indicaron que la edad no se relacionó significativamente con la concentración de neuropéptidos, la diferencia de edad entre los grupos no presento un efecto biológico discernible.

El anestésico local utilizado en este estudio fue lidocaína al 3% sin vasoconstrictor para evitar que los valores de sustancia P fuese atenuado por agonistas alfa-adrenérgicos, como lo demostraron Pertl y col.²⁴ al evaluar la cantidad de sustancia P en la pulpa dentaria humana después de la extracción bajo anestesia local y el efecto sobre la liberación del neuropéptido, logrando determinar que la sustancia P juega un papel fisiológico importante en el proceso de vasodilatación y en las respuestas inflamatorias, lo que sugiere que la reacción neurovascular de la pulpa dental está influenciado por la aplicación de anestesia local.

Los resultados obtenidos en este estudio pionero en Venezuela para medir los niveles de sustancia P indican una correlación fuerte positiva entre los niveles de SP y los valores de dolor reportados por los pacientes, dentro de la escala análoga visual. Aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la concentración de sustancia P en pulpas sanas y pulpas inflamadas, probablemente debido al reducido número de muestras, los niveles promedio observados en las pulpas con pulpitis irreversible fueron mayores que en pulpas normales.