Casos Clínicos

RECIBIDO PARA ARBITRAJE 11/10/2011
ACEPTADO PARA PUBLICACIÓN: 12/11/2012

• Espinoza, M., Profesor Asistente de la Cátedra de Anatomía Humana de la Universidad Central de Venezuela,
  
  
• Pares, P., Estudiante de 5to año de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.
  
  
• Calzadilla-Peñaloza, D., Estudiante de 5to año de Odontología de la Universidad Central de Venezuela, Miembro Fundador de la Sociedad Científica de Estudiantes de Odontología.

REVISIÓN DE LA BIBLIOGRAFÍA

Los bisfosfonatos (BFF) son potentes inhibidores de los osteoclastos por lo que ejercen una fuerte interacción con estas células, produciendo una marcada disminución en la reabsorción ósea ¹. El uso más extenso ha sido en la prevención y/o tratamiento de la osteoporosis y otras enfermedades del metabolismo del hueso, basado en su capacidad de disminuir la tasa de recambio óseo a través de la inhibición de la diferenciación de osteoclastos y la disminución de su actividad y sobrevida ². En vista de sus buenos resultados, su indicación se expandió al tratamiento de patologías oncológicas que presentan afección ósea como el mieloma múltiple y metástasis óseas, para disminuir el avance de las mismas ³.

Los efectos beneficiosos que se atribuyen a los bisfosfonatos se vieron opacados en los últimos tiempos, debido a la aparición de una serie de complicaciones. Si bien se consideraba a los bisfosfonatos como un grupo de drogas relativamente seguras, existen una serie de trabajos en la actualidad, que comenzaron a describir una afección ósea en los huesos maxilares con características similares a una osteomielitis en pacientes con tratamiento endovenoso con bisfosfonatos, fundamentalmente Pamidronato y Acido Zolendrónico, que la mayoría de los autores ha denominado Osteonecrosis de los Maxilares (ONM) asociada a bisfosfonatos ⁴.

Los bisfosfonatos son clasificados en dos grupos, bisfosfonatos no nitrogenados (etidronatos y clodronato) y los bisfosfonatos nitrogenados (pamidronatos, risedronatos, alendronatos y zoledronato). En oncología, los bisfosfonatos nitrogenados son ampliamente utilizados en tratamientos de hipercalcemias y metástasis óseas de neoplasias malignas ^5-7.

Marx fue el primero que asoció la ONM con los BFF, sin embargo, la primera descripción de ONM asociada a BFF fue realizada por Wang y cols. que inicialmente se atribuyó a la quimioterapia que estaban recibiendo los pacientes. Posteriormente con la aparición de casos similares se llegó a la conclusión de que la osteonecrosis estaría asociada a los BFF ⁸.

La Asociación Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial, define a la ONM como una exposición de hueso en el área del macizo facial que perdure por más de 8 semanas, donde el paciente refiere haber recibido o estar bajo tratamiento con bisfosfonatos y sin haber recibido una terapia de radiación previa a la aparición de la lesión. Además se ha descrito que existen factores de riesgo para la instauración de la enfermedad, donde se destacan la vía de administración del medicamento (VO o IV) y los factores locales como cualquier intervención quirúrgica que involucre al hueso ⁹.

La Asociación Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial, publicó un artículo en el que se establecieron criterios y se determinaron las directrices relacionadas a la conducta a seguir por el odontólogo al brindarle atención a este tipo de pacientes. Lo más importante es fijar el riesgo que tiene un paciente en desarrollar ONM con el uso de bisfosfonatos; establecer diagnósticos diferenciales de ONM en pacientes con historial de tratamiento con bisfosfonatos por VO o VIV y por último establecer las medidas preventivas a tomar para tratar a este tipo de pacientes ⁹.

El tratamiento odontológico de los pacientes que están en tratamiento con bisfosfonatos o que iniciaran el uso de los mismos permitirá actuar de manera preventiva. Si el paciente manifiesta la lesión el mismo será tratado dependiendo del estado actual de la enfermedad. Actualmente, se han realizados diferentes trabajos de investigación en los cuales se toma como alternativa de tratamiento el empleo de factores de crecimiento como lo es el Plasma Rico en Plaquetas (PRP) ¹.

El PRP es un producto que se obtiene por centrifugación diferencial de sangre autóloga, es decir, extraída del mismo paciente, logrando un producto concentrado de plaquetas que al combinarse con la mezcla de activación de Trombina/Calcio constituye un "gel" que al ser aplicado localmente en forma tópica sobre la herida, potencia los mecanismos de regeneración, de manera rápida y eficaz.

El PRP está constituido por tres componentes básicos que son: el plasma, que esta formado por suero sanguíneo más los diversos factores de la coagulación; los leucocitos, que son células blancas que confieren a este producto la resistencia natural a los procesos infecciosos y/o alérgicos; y las plaquetas, que corresponden al componente más importante ya que realizan la modulación cicatrizal por su capacidad de liberar factores de crecimiento ¹⁰.

El PRP provee además de otras proteínas como la fibronectina (adhesina), factores de crecimiento como el PDGF (Growth factor derived from platelets), TGF-B (Transformed Beta growth factor), FGF (Fibroblast growth factor), VEGF (Vascular endotelial growth factor), IGF (Insulin- growth factor) ¹¹. La utilización de Plasma Rico en Plaquetas en cirugía es para lograr una regeneración más rápida y de mejor calidad de los tejidos dañados. También la aplicación de Plasma Rico en Plaquetas produce una reducción del dolor en el sitio y permite un proceso de recuperación más rápido ¹².

A continuación se presenta un caso clínico del Servicio Oncológico Hospitalario del Instituto Venezolano del Seguro Social (IVSS).


CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 65 años de edad natural de San Cristóbal y procedente de Caracas, quien acudió al servicio de Oncología Médica del Servicio Hospitalario Oncológico del IVSS desde el año 2004, con diagnóstico de Carcinoma Ductal en Mama Derecha T³,N¹,M¹, Estadío IV, con Metástasis en pulmón, columna vertebral y cabeza de fémur izquierdo. Ha estado bajo tratamiento coadyuvante con quimioterapia cuyo esquema ha incluido como uno de los medicamentos el bisfosfonato de tipo nitrogenado Zometa (Acido Zoledrónico) desde Agosto 2004 y radioterapia en mama derecha con una dosis de 3000 cgy de radiación.

Es referida por dicho Servicio en Marzo de 2006 al Servicio de Odontología Oncológica por presentar dolor mandibular lado izquierdo sin signos aparentes de inflamación, donde fue evaluada clínica y radiográficamente observándose que es edéntula total superior y parcial inferior con sólo la presencia de caninos inferiores de ambos lados y el izquierdo con discreta movilidad, portadora de prótesis total y parcial inferior. En mucosa de reborde alveolar mandibular lado izquierdo en zona de premolares se evidenció ligero aumento de volumen, observando tejido eritematoso, de aspecto granulomatoso, doloroso al tacto con salida de secreción blanquecina de aspecto purulento Fig.1.

Se descartó que la prótesis parcial inferior fuese la causante de dicha lesión y fue remitida al Cirujano Bucal para la realización de toma de biopsia incisional en la zona ya que la lesión fue de origen espontánea, dando como resultado "Fragmentos de tejido óseo de epitelio escamoso de material fibrinoleucocitario y hemático, sin evidencias de malignidad". En controles sucesivos hubo retraso en el proceso de cicatrización y presencia de secuestros óseos necróticos por lo que se diagnosticó la presencia de una Osteonecrosis Avascular asociado al uso de Bisfosfonato en cuerpo mandibular área premolar lado izquierdo. Fig. 2.

El tratamiento recibido fue a base de irrigaciones con Clorexidina al 0,12% después de la ingesta de alimentos y la suspensión del bisfosfonato (Zometa). Los resultados inmediatos no fueron satisfactorios debido al incumplimiento de las citas de control e indicaciones post-operatorias por parte de la paciente, por lo que se evidenció la presencia de fístula intrabucal, cicatrización parcial con tejido granulomatoso, dolor y movilidad severa del canino inferior lado izquierdo. Cinco meses después de la toma de biopsia y dos meses de haber estado suspendido el Zometa. Fig. 3.

Se decide continuar con las irrigaciones con Clorexidina al 0,12% e ingesta de antibioticoterapia a base de Amoxicilina + Ácido Clavulánico (Aumenting), Cefalosporina por 10 días y control a los ocho días, sin embargo la paciente regresa a la consulta al mes con mayor movilidad del canino y dolor controlado, donde se decide realizar exodoncia del canino inferior lado izquierdo obteniendo un post-operatorio inmediato medianamente satisfactorio por la inconstancia de la paciente. Seis meses más tarde se evidencia la involución del cuadro clínico con la presencia de múltiples fístulas en reborde alveolar Fig. 4.

Así como fístula extrabucal con exudado de contenido purulento y dolor severo Fig. 5.

Se realiza interconsulta con el servicio de Cabeza y Cuello y se decide la toma de radiografía panorámica Fig.6.

Resección marginal mandibular y curetaje de la cavidad Fig. 7.

Relleno de Plasma Rico en Plaquetas (PRP) y fistulectomía de orificio fistuloso Fig. 8.

Los resultados obtenidos después de ocho meses del tratamiento efectuado demostraron la remisión completa de la lesión. Fig. 9-11

CONCLUSIONES

1. La osteonecrosis avascular de los maxilares ha sido asociada en los últimos años al uso prolongado de bisfosfonatos, por lo que estas drogas deben ser usadas con precaución, especialmente en los tratamientos preventivos.
   
   
2. La osteonecrosis avascular es considerada como una de las lesiones frecuente e importante en pacientes con diferentes patologías sistémicas óseas sometidas a terapia con bisfosfonatos.
   
   
3. Las características clínicas que se presentan en los casos de osteonecrosis avascular de los maxilares son similares a una osteomielitis.
   
   
4. Los bisfosfonatos nitrogenados (pamidronatos, risedronatos, alendronatos y zoledronato) son ampliamente utilizados en el tratamiento de los pacientes oncológicos con patologías de hipercalcemias y metástasis óseas de neoplasias malignas, por lo que se debe tener en cuenta la presencia de la osteonecrosis avascular de los maxilares
   
   
5. Los pacientes que sean diagnosticados con osteonecrosis avascular de los maxilares deben ser estrictamente cuidadosos con las indicaciones prescritas por el facultativo ya que de eso dependerá el éxito del tratamiento.
   
   
6. El uso del PRP como tratamiento coadyuvante en la osteonecrosis avascular de los maxilares parece ser una alternativa para contribuir a estimular la angiogénesis y reparación del tejido óseo afectado por la lesión, lo cual requiere de más estudios a largo plazo.