Trabajos Originales

Recibido para Arbitraje: 25/02/ 2013
Aceptado para Publicación:20/03/2013

• González, D., Residente del Postgrado de Cirugía Bucal de la Universidad Central de Venezuela. Miembro de la Sociedad Venezolana de Cirugía Buco-Maxilofacial
  
  
• Orellana, Ma. A., Profesora Asociada de la Cátedra de Farmacología y Terapéutica Odontológica de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela. Miembro de la Sociedad Venezolana de Cirugía Buco-Maxilofacial.

CORRESPONDENCIA
Cátedra de Farmacología Piso 9, Facultad de Odontología, UCV. 60538488. [email protected].



INTRODUCCIÓN

La prevención y tratamiento de los procesos infecciosos generalizados o localizados, como lo son los de la cavidad bucal, han traído como consecuencia lamentable la aparición de resistencia bacteriana y por ello, constantemente se están desarrollando nuevos antibióticos para combatir bacterias cada vez más resistentes. El incremento de esta resistencia obedece en gran parte al uso indiscriminado de los agentes antimicrobianos. Por lo tanto, ha sido necesaria la continua revisión de la terapéutica anti-infecciosa por parte de los profesionales de la salud. En cirugía bucal, la prevención de los procesos infecciosos ha sido tema controversial y diversos autores han evaluado la necesidad real de la antibioticoterapia profiláctica tanto en el paciente sano como en el sistémicamente comprometido. La finalidad de la profilaxis antibiótica en cirugía es prevenir la posible aparición de infección a nivel de la herida quirúrgica, creando un estado de resistencia a los microorganismos mediante concentraciones antibióticas en sangre que eviten la proliferación y diseminación bacteriana a partir de la puerta de entrada que representa la herida quirúrgica. Para una profilaxis efectiva, se deben conseguir concentraciones séricas efectivas desde la apertura hasta el cierre de la herida quirúrgica, por lo que es necesario administrar el antibiótico en un máximo de una hora antes de la incisión. La cirugía de los terceros molares es considerada una cirugía limpia contaminada y la recomendación de la Asociación Americana de Cardiología para la prevención de Endocarditis bacteriana consiste en administrar una dosis de 2 g vía oral de Amoxicilina 30 minutos antes del procedimiento quirúrgico y 1 gr vía intramuscular o vía endovenosa 30 minutos antes de dicho procedimiento; sin embargo, es bastante común la administración de 500 mg de Amoxicilina cada 8 horas durante 7 días posteriores a la intervención. Se ha demostrado a través de estudios, como el realizado por Mallagray y cols. ¹ sobre la eficacia de la Sultamicilina como antibiótico profiláctico para la odontectomía de terceros molares retenidos mediante medicación postoperatoria; obteniendo uno de los índices más bajos publicados de alveolitis y el índice más bajo encontrado de infecciones secundarias, demostrando la eficacia de la Sultamicilina en la prevención de la aparición de complicaciones infecciosas tras la exodoncia de terceros molares retenidos.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio clínico prospectivo, el cual se llevó a cabo en la sala clínica del Postgrado de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología de la UCV en tres (3) grupos de 15 pacientes cada uno, seleccionados al azar, sometidos a la cirugía de los terceros molares, respetando los principios terapéuticos, clínicos y administrativos del mismo, que constaban en la realización de una historia clínica, evaluación de los exámenes de laboratorio (Hematología completa, Glicemia PT y PTT, HIV y VDRL) e imagenológicos (Ortopantomografía), cumpliendo con las normas del Comité de Bioética de la Facultad de Odontología de la UCV y habiendo firmado el consentimiento informado.

El Grupo A recibió una dosis de 1,5 gramos de Unasyn® en polvo disueltos en 20 cc de solución mediante goteo intravenoso media hora antes de la cirugía. El Grupo B recibió una dosis de 3 gramos de Unasyn® en polvo disueltos en 20 cc de solución mediante goteo intravenoso media hora antes de la cirugía. Finalmente, al Grupo C se le indicó tomar una (1) cápsula de 500 mg de Amoxicilina cada 8 horas por 7 días. Los medicamentos fueron suministrados por el Investigador y operador. Todos los grupos recibieron además Ibuprofeno en cápsulas de 400 mg cada 6 horas durante 3 días para el control del dolor y la inflamación. Se realizaron cuatro controles clínicos (1-2-3 y 4) donde el control 1 fue antes de la intervención, el control 2 a las 48 horas del postoperatorio (P.O), el tercero a las 72 horas P.O y, por último, el cuarto a los siete días P.O junto con el retiro de sutura. Se evaluó el dolor mediante la Escala Visual Análoga (EVA), descrita por Lund y col. 2 y los pacientes fueron interrogados acerca de la extensión, causa desencadenante, tiempo de aparición y duración y si necesitó medicación adicional para el control del mismo. La higiene se evaluó de manera cualitativa en cada control y se identificó en la plantilla de controles como Buena (sutura y herida sin residuos visibles), Regular (residuos visibles sin presencia de cálculo y moderado atrapamiento de placa en la sutura) y Mala (abundantes residuos con presencia de cálculo y suturas con abundante placa), siguiendo los parámetros del Índice de Higiene Oral Modificado de Lindhe³. Los signos clínicos de infección se evaluaron mediante observación directa a cada paciente visualizando la presencia de exudado, mal olor o alvéolo seco, determinando así la necesidad de implantar tratamiento antimicrobiano de rescate. El análisis estadístico se realizó utilizando las pruebas de análisis de varianza para datos paralelos de las variables medidas en los controles y las diferencias entre los grupos se evaluaron mediante pruebas de Wilconxon.


RESULTADOS

La distribución por género y edad se muestra en los gráficos 1 y 2 respectivamente.

En cuanto a la tendencia del dolor postoperatorio se observa en el gráfico 3

Mientras que la presencia de signos clínicos de infección, como exudado y alveolitis (osteítis del alvéolo), sólo se observó en dos pacientes, uno del grupo B y otro del grupo C. Al observar el gráfico 3 se puede comprobar que el 96% de los pacientes de los tres grupos presentaron ausencia de signos de infección y sólo en un 4% se observó la presencia de exudado como el signo clínico de infección donde fue necesaria la aplicación de terapia de rescate antimicrobiana. Representando ninguna diferencia estadísticamente significativa en los tres grupos de esquema farmacológico (p> 0,05).


Por último, no se presentaron reacciones adversas al medicamento en ninguno de los esquemas terapéuticos administrados.


DISCUSIÓN

La mayor parte de las infecciones de la cavidad bucal son de origen mixto, provocadas por gérmenes aerobios y anaerobios gram-positivos y gram-negativos. Las técnicas de cultivo de muestras indican que la gran mayoría de microorganismos en la cavidad bucal siguen siendo sensibles a la penicilina y por tanto, ella y sus derivados son los antibióticos de primera elección⁴. Sin embargo, existe mucha controversia acerca de la necesidad de tratamiento antibiótico profiláctico antes de la cirugía bucal ,^5,6,7,8. No fue el objetivo de este estudio determinar la utilidad de los antibióticos en la profilaxis de las infecciones, sino evaluar la eficacia de dosis única de Sultamicilina como antibioticoterapia profiláctica en los pacientes sometidos a la cirugía de terceros molares retenidos. En cuanto a la distribución del género podemos decir que la mayoría de los pacientes en nuestro estudio fueron de sexo femenino, pues representaron un 62% de la muestra, mientras que el género masculino alcanzó un 38 %, teniendo similitud con los trabajos realizados por Göker K⁹, Pasapathy y cols⁸. Por otra parte, en cuanto al dolor, tenemos resultados similares a los reportados por Orellana y cols⁷., Sillet y cols¹⁰., donde citan que la mayoría de los pacientes refirieron dolor leve a moderado teniendo solo un caso que refirió dolor severo, coincidiendo con nuestro estudio en el cual la mayoría refirió dolor leve en un 72% y dolor moderado representado por 20%. Se ha demostrado a través de diferentes estudios la eficacia de la Sultamicilina como antibiótico profiláctico en diversas aéreas de la salud: Escudero y Cols. ¹¹, en 1993, evaluaron la eficacia de dosis única de Sultamicilina utilizando 1,5 gr vía endovenosa en 60 pacientes que se sometieron a cirugía ginecológica (Histerectomía vía abdominal o vaginal), obteniendo un 11.6% de infecciones postoperatorias; Mallagray y cols. ¹, en 2002, realizaron 476 odontectomías de terceros molares en 238 pacientes, administrándoles a todos ellos Sultamicilina antes de la intervención, donde se obtuvo un índice de 0,63% de alveolitis y 0,42% de infecciones secundarias, teniendo similitud con nuestros resultados; Sillet y cols. ¹⁰, en 2009, realizaron un estudio comparativo de tres regímenes de tratamiento profiláctico con Amoxicilina antes de la cirugía bucal, en donde sólo se reportó un paciente con complicaciones de infección postoperatoria, coincidiendo con nuestro estudio de también tres regímenes farmacológicos donde se obtuvo sólo un 3% de infecciones postoperatorias. Por otra parte, Göker K⁹, en 1992, realizó un estudio en 75 pacientes sobre los efectos antibacterianos de la Floxacina, Clindamicina y Sultamicilina en la cirugía quirúrgica de terceros molares retenidos. Los pacientes fueron divididos en grupos de 25 personas, a quienes se les administró Floxacina, Clindamicina, y Sultamicilina una hora antes de la operación, se tomaron muestras de sangre antes, inmediatamente después de la cirugía, a la hora y a las 24 horas después de la intervención. Luego de la incubación de las muestras bajo condiciones aerobias y anaerobias, las mismas fueron examinadas microbiológicamente.

Las muestras preoperatorias resultaron ser negativas. En las muestras postoperatorias inmediatas, la bacteremia se encontró en el 40% de los grupos de Floxacina y Clindamicina y en el 36% del grupo de Sultamicilina. En las muestras tomadas 1 hora después de la operación, la bacteremia se presentó en el 20% del grupo de Floxacina y en el 24% de los grupos de Clindamicina y Sultamicilina, llegando a la conclusión de que estos antibióticos tienen un efecto significativo en la disminución del riesgo de infección postoperatoria, concordando con nuestro estudio. Orellana y cols⁷ , en 2009, en su estudio sobre la eficacia de la Clindamicina como antibioticoterapia profiláctica en la cirugía de terceros molares obtuvieron como resultado 3 pacientes con infección, todos pertenecientes al grupo de los que recibieron placebo, demostrando la efectividad, tanto de la Clindamicina como de la Amoxicilina, en una sola dosis previa a la intervención como en dosis múltiples posteriores a la misma, concordando estos resultados con los de nuestro estudio. Luaces y cols. ¹² ,en 2010, demostraron la eficacia de dos programas de administración de Amoxicilina después de la extracción del tercer molar. Éstos utilizaron una muestra de 160 pacientes sometidos a extracción del tercer molar mandibular, los cuales fueron divididos en dos grupos iguales aleatoriamente: al grupo 1 se les administró 1, 2 gramos de Amoxicilina 1 hora antes del procedimiento y los pacientes del grupo 2, recibieron 1 gramo de Amoxicilina 6 horas después de la cirugía seguido de 1 gramo cada 8 horas durante 4 días. En sus resultados no hubo significancia estadística dentro de los parámetros registrados entre los grupos, coincidiendo este estudio con el nuestro en los resultados obtenidos. Por otro parte, Pasapathy y Cols ⁸., en 2011., realizaron un estudio de 90 pacientes agrupados en 3 grupos, en el cual el Grupo 1 recibió placebo vía oral 1 hora antes de la cirugía de los terceros molares; al Grupo 2 le administraron 2 gramos de Amoxicilina vía oral 1 hora antes de la cirugía y el Grupo 3 recibió 800 miligramos de Metronidazol vía oral 1 hora antes de la cirugía de terceros molares, teniendo como resultado en el Grupo 3 10.33% de infecciones postoperatorias como alveolitis (osteítis del alveolo), en el Grupo 1 6.45% y en el Grupo 2, ningún paciente. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos, al igual que en nuestro estudio, cuyos resultados indican que tanto Sultamicilina de 1,5 gr, 3 gr y Amoxicilina tienen la misma eficacia para la prevención de infecciones postoperatorias. Por tanto, recomendamos la dosis única de 1,5 gramos de Sultamicilina media hora antes de la cirugía de los terceros molares.


CONCLUSIONES

El uso de los esquemas terapéuticos que se plantearon en este estudio demostró la eficacia de la Sultamicilina tanto en dosis única de 1,5 gramos y 3 gramos vía endovenosa antes de la cirugía de los terceros molares.