Trabajos Originales

Recibido para arbitraje: 01/04/2011
Aceptado para Publicación:15/02/2012

• Ucar, E., Odontólogo. Práctica Privada (Mérida - Venezuela).
  
  
• Ramírez, R., Odontólogo. Profesor Agregado de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes (Mérida - Venezuela).
  
  
• Orellana, N., Profesor Asociado de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes (Mérida - Venezuela).
  
  
• Setien, V., Profesor Asociado de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes (Mérida - Venezuela).
  
  CORRESPONDENCIA:
  Facultad de Odontología Universidad de Los Andes. Edificio Rectorado Calle 24 entre Av. 2-3, planta baja, Cátedra de Operatoria Dental. Mérida - Venezuela, CP: 5101. Teléfono: 582742402394. Correo electrónico: [email protected]
  
  Agradecimiento al CDCHT de la ULA por el financiamiento y soporte prestado para hacer posible esta investigación (Código de proyecto O-221-08-02-B).

INTRODUCCIÓN:

La Odontología moderna encuentra en una constante evolución y mejoramiento en los estándares de durabilidad, actualmente los pacientes que sufren de enfermedad caries tienen varias opciones para el tratamiento dependiendo de la extensión y daño causado; en algunas ocasiones cuando la cavitación es inevitable se utilizan materiales restauradores de inserción plástica para sustituir el tejido dentario perdido. En estas condiciones las lesiones cavitadas son obturadas con sistemas adhesivos y resinas compuestas en pro de conservar la mayor cantidad de tejido sano. Cabe destacar que las técnicas adhesivas actuales y sus diferentes estrategias no han garantizado la durabilidad en el tiempo debido a que un gran número de factores intervienen en el éxito de este tipo de procedimiento obteniéndose un alto índice de fracasos asociados a la sensibilidad de la técnica, estrategia de adhesión utilizada, tipo de adhesivo/solvente utilizado, condiciones del sustrato ^1,2 alteraciones y/ó patologías previas de los tejidos dentarios. Por otro lado, otro problema necesario afrontar, es que la mayoría de los ensayos de laboratorio se realizan en estructura dentaria sana, lo que se desvía y no refleja la realidad clínica.

Dentro de las razones más citadas para que ocurran dichas fallas adhesivas son la pérdida de retención y adaptación ^3,4,sin embargo existen otros factores a considerar como lo es la influencia de las diversas técnicas de remoción de la caries, que cada día van ganando mayor interés en los distintos niveles de la práctica odontológica; cabe mencionar que las técnicas de remoción de caries van desde la utilización de instrumentos manuales y soluciones químicas, hasta la utilización de equipos más complejos como los son el aire abrasivo y laser para tejidos duros, entonces estas posibilidades crean otra variable que pudiera influenciar la resistencia adhesiva. En un estudio previo5 se muestra que existe variación en la resistencia adhesiva a dentina cuando se varia el método el de remoción de caries sin embargo en este estudio no se consideró el método químico de remoción. En otro estudio6 un grupo de investigadores encontraron un alto potencial para el método químico- mecánico sobre el convencional o rotatorio ya que mejoraba los valores de adhesión para los adhesivos autograbadores y no producía efectos adversos para los de grabado total, entonces ese potencial debe ser estudiado con mayor detenimiento ya que ofrece ventajas al paciente en cuanto a la ansiedad generada por el método rotatorio convencional.

Es por eso que el propósito de esta investigación es determinar la influencia del método de remoción del tejido cariado en la resistencia adhesiva en micro tracción (µTBS) de resina compuesta unida a dentina humana afectada por caries; para lo cual se formuló la siguiente hipótesis nula:

H0: La variación del método de remoción de caries no influencia la resistencia adhesiva en micro tracción de resina compuesta unida a dentina humana afectada por caries.

MATERIALES Y MÉTODOS:

Se realizó una investigación experimental con un diseño paralelo. Para lo cual se seleccionaron 15 molares humanos con lesiones cariosas de los pacientes que asistieron en a los servicios de atención primaria del municipio libertador del estado Mérida/Venezuela. A los pacientes se les informó que el material biológico iba a ser usado con fines de investigación y ninguno presentó objeción al respecto; estos dientes se almacenaron en Cloramina T al 0,5% (AcoFarma®) y a temperatura ambiente siguiendo los siguientes criterios de inclusión:

• Molares humanos extraídos recientemente y con lesiones cariosas oclusales sin perforación de la cámara pulpar.
  
  
• Pacientes de ambos géneros en edades comprendidas entre 18 y 30 años.
  
  
• El tiempo de almacenamiento no debía exceder los 30 días.

Preparación de la muestra para la aplicación de los métodos de remoción de caries.

Por medio del azar simple los 15 dientes dividieron en tres grupos de tratamientos G1 (aire abrasivo), G2 (rotatorio), G3 (químico/mecánico), luego los dientes asignados se instalaron en bloques de acrílico autopolimerizable genérico para su mejor manejo y manipulación, posteriormente cada unas de las muestras se evaluaron con fluorescencia láser (DIAGNOdent®, Kavo /Germany) para corroborar la presencia de lesión patológica en la dentina.

Aplicación de los métodos de remoción de caries.

Se realizó la remoción del tejido cariado a cada diente según el grupo asignado. Para el G1 se utilizo una cucharita para dentina genérica, redonda previo a la aplicación de aire a presión con oxido de aluminio abrasivo de 50 micras a una presión de 40 psi (Microjato®, Bio-art /Brasil). En el G2 el tejido cariado se eliminó con fresa redonda de carburo # 6 (KG Sorensen® /Brasil) montada en pieza de mano y contra-ángulo (NSK® /Japan) a baja velocidad. Posteriormente la remoción en el G3 se realizó con el método químico/mecánico aplicando gel de papaína (PAPACARIE ® Formula & Ação Laboratorio Farmacêutico Ltda. SP. Brasil) según instrucciones del fabricante y luego se pasaba una cucharita para dentina genérica redonda y así combinar el proceso. Finalmente se verificaba constantemente los niveles de patología con fluorescencia láser las veces que fuese necesario para lograr valores de entre 9 y 15.

Preparación de las muestras para la aplicación de los sistemas adhesivos y aplicación de la resina compuesta.

Con una pieza de mano recta (NSK® /Japan) a baja velocidad y un disco diamantado (KG Sorensen® /Brasil), se secciono cerca de 1/3 de la corona de manera de lograr una superficie lo más plana posible. Seguidamente las muestras se sometieron e un proceso de desgaste con lijas de grano 400 (3M) al agua. Posteriormente en cada diente se aplicó un sistema adhesivo de grabado total de dos pasos con solvente etanol Excite® (Ivoclar Vivadent Inc. Amherst, N.Y. 14228. USA. Lote: L16328/ EXP 2010-09) siguiendo las instrucciones del fabricante.

Luego se colocó una banda matriz metálica genérica y se obturó con resina compuesta Brilliant Enamel New Line® (Coltène-Whaledent /Germany. Lot 0171994/ VEN: 01- 2012) Esta resina se aplicó en capas incrementales de 2 mm hasta complementar una altura de 6 mm. Cada capa se polimerizó por 40 segundos con una unidad de fotocurado de luz halógena Astralis 3 (Ivoclar Vivadent Inc. Amherst, N.Y. 14228 USA) a ± 600 mW/cm2
Corte de los dientes:

Para finiquitar la fabricación de las muestras, los dientes con sus respectivos bloques de acrílico fueron montados en una sierra de precisión ISOMET 1000® (Buehler /Lake Bluff, IL 60044-1699 o USA) y cortados a una velocidad de 300 rpm y con un peso de 200 gr hasta obtener muestras de 1mm 2. (Ver Figura 1). Se utilizaron todas las muestras obtenidas de cada grupo, sin embargo se descartaron que se despegaran ó golpearon durante la manipulación.

Prueba de micro resistencia adhesiva:

Las muestras se montaron en láminas rectangulares de celuloide de 2x3 cm y unidas por pegamento de cianocrilato (Loctite®, Henkel Colombiana S.A. /Bogotá) (Ver Figura 2) y en los extremos opuestos se les colocara un hilo de nylon genérico para pesca de 7 kilos de resistencia como medio de sujeción. Por último las muestras fueron traccionadas en una máquina de pruebas universales AGS-J (Shimadzu /Japan) programada a una velocidad de 0,5 mm/min, el dato se obtuvo posterior a la separación de la muestra al observar en la pantalla de la maquina el valor numérico que corresponde a la unidad de fuerza Newton. Estos resultados se copiaron en una hoja de cálculo Excel previamente diseñada para hacer el cálculo matemático a la unidad de tensión MPa.

Análisis:

Los datos se almacenaron en hoja de cálculo Excel y se analizaron con el paquete estadístico SPSS 19, mediante un ANOVA de una Vía (Nivel Método de Remoción) con un valor preestablecido para p?0,05.


RESULTADOS:

Se realizó un estadístico descriptivo de medias y desviación típica (Ver Tabla I y Figura 3), en donde se observan la media aritmética como medida de tendencia central, la desviación típica como media de dispersión y los intervalos de confianza a un 95%. Los valores de la µBts promedio en MPa de cada grupo y la desviación típica (±SD) se resumen a continuación: G1= 21,7 (8,6) G2=19,70 (10,5) G3=22,2 (9,7).

Otra medida que se tomo en cuenta fue el coeficiente de variación CV. Esta medida de dispersión relativa indica la relación existente entre la dispersión absoluta de una serie de frecuencias y su medida de tendencia central.

El grado de esta relación la mide un coeficiente que es independiente de las unidades en que se expresa la variable.

Valores de C V< 10% indica muy buena uniformidad, entre 10% - 13% y 13%-16%, 16%-20% y > 20% indica respectivamente, buena, promedio, mala y de uniformidad muy mala. Se expresa generalmente en porcentaje a través de la siguiente ecuación:

Para nuestros grupos experimentales los CV fue el siguiente:

Aire Abrasivo 39,6 %, Rotatorio 53,5% y Químico 41,5%. Lo que nos indica que los tres métodos presentan una dispersión alta. En definitiva se puede observar, que a través de los tres métodos investigados la resistencia media se encuentra alrededor de los 20,00 MPa y que los valores de los coeficientes de variación obtenidos en los tres métodos a través del análisis estadístico son elevados (> 30%), lo que indica que hay alta dispersión de los valores de resistencia con respecto a la media.

Para poner a prueba la H0 de que las medias poblaciones de los tres grupos de ensayos son iguales, se realizó un ANOVA de una Vía (Ver Tabla II). El valor de p= 0,775 sin diferencias estadísticas significativas y por lo tanto la decisión es no rechazar la hipótesis de igualdad.

DISCUSIÓN:

En este estudio, los métodos de remoción de caries no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la prueba µTBS lo que concuerda con los hallazgos de investigaciones previas ^5-8. Se pudo observar que los promedios de los tratamientos alternativos fueron un poco mayores al del método convencional (rotatorio) y en cuanto a la dispersión ocurrió que el método convencional fue el que obtuvo mayor variabilidad, sin embargo fue alta para los tres grupos. Esta dispersión podría explicarse por la dificultad de obtener un sustrato mecánica e histológicamente homogéneo en las muestras fabricadas con dentina remanente que ha sido previamente afectada por caries, además de la forma de la cavidad ya que la variación en la topografía de la estructura pudiera influir en los resultados⁹.

Estudios previos ^10-12 han demostrado que la remoción de caires con Carisolv (Agente Químico) proporciona una superficie más irregular, con túbulos abiertos que podrían mejorar la adhesión entre el diente y la restauración. Esta superficie irregular puede producirse por la presencia del hipoclorito de sodio (NaCLO) contenido en el Carisolv que promueve la formación de una capa híbrida que algunos autores denominan como "capa hibrida inversa"¹³, ésta puede favorecer la traba micro mecánica, ya que elimina la variable impregnación y colapso del colágeno. En el caso del PAPACARIE®, la papaína como ingrediente activo y con un pH algo más ácido (pH 8) que el carisolv (pH 12) pudiera exponer y degradar una mayor cantidad de fibras colágeno parcialmente desmineralizadas ¹⁴ y de alguna manera favorecer el proceso de unión.

El sistema adhesivo utilizado en este estudio (Excite, Ivoclar Vivadent AG) emplea la técnica de grabado total con ácido ortofosfórico al 37% (Total Etch, Ivoclar Vivadent AG) que según el fabricante se coloca por un máximo de 15 segundos sobre la dentina y estos debiesen ser suficientes para garantizar la unión, no obstante sabemos que la concentración y tiempo de aplicación del ácido son determinantes cuando nos unimos a este tipo de dentina ^15,16, sin embargo hay que recordar que existen otro número importante de factores que pueden influir en la unión, como lo son la condición del sustrato (seco ó húmedo), la estrategia de adhesión del adhesivo, el tipo de solvente ^17,18, la heterogeneidad de la dentina, la profundidad, la presión intrapulpar, etc. Asimismo la unión a dentina modificada por caries es complicada ya que la dureza de la dentina es menor y a que hay presencia de minerales precipitados en el lumen de los túbulos, los cuales pudieran complicar aún más esta técnica ya de por si sensible¹⁹. En último lugar es significativo destacar que las características ultraestructurales de la dentina modificada por caries es similar a las de la dentina sana cuando son atacadas por el mismo agente acondicionador ácido, pero existe un punto en donde se puede notar diferencias estructurales y está representado por la presencia de minerales ácido resistente precipitados dentro del lumen de los túbulos20 de la dentina afectada.

Los promedios de los valores de fuerza de adhesión a dentina modificada por caries hallados en este estudio están en concordancia con los resultados de una investigación previa¹7 pero en discrepancia con los resultados de otra investigación8, en donde el promedio de los valores fue inferior al nuestro, con la salvedad que ellos tampoco encontraron diferencias en los tratamientos. Esta discrepancia puede deberse a metodología en la preparación de las muestras en forma de reloj de arena, que según algunos autores ^21,22 facilita que las fallas observadas sean adhesivas pero promueven la formación de tensiones en la interfase y por ende, podrían arrojar valores menores en esta prueba de unión.

Para evaluar la influencia de los métodos de remoción de caries en la µTBS utilizamos una metodología estandarizada y ampliamente difundida en la literatura. Según algunos autores tiene ventajas porque se obtienen múltiples muestras de un solo diente ^23,24, se pueden evaluar varios sustratos con significado clínico como dentina afectada por caries, esclerótica, erosionada²⁵; se obtienen resultados más reales, porque las muestras son homogéneas y con pocos defectos²⁶; se evalúan en resistencia adhesiva las diferencias regionales de un mismo diente y se producen una menor cantidad de fallas cohesivas en dentina cuando se compara con la técnica de resistencia al cizallamiento²⁷. Estas pruebas de cizallamiento dificultan el posicionamiento de la punta de sonda que transmite la fuerza exactamente en la capa molecular inmediata a la interfase en las muestras promoviendo la alta variación de los resultados.

Es significativo resaltar que la realización de este tipo de estudios sobre dentina cariada nos permite conocer de una forma más realista y exacta el comportamiento de un sistema adhesivo en comparación a los estudios realizados sobre dentina sana. Estos estudios sobre dentina afectada por caries pueden presentar algunos inconvenientes para la estandarización de las muestras en relación al grado de mineralización, en esta investigación tratamos de disminuir ese inconveniente utilizando la fluorescencia láser (DIAGNOdent®, Kavo /Germany) que es un instrumento para diagnostico de caries, que en general posee un buen balance entre la sensibilidad y especificidad ^28,29, además existe una buena correlación entre los valores de corte del instrumento con las pruebas histológicas cuando se utiliza sobre superficies lisas ³⁰, entonces lo consideramos como un instrumento útil y confiable para poder estandarizar la cantidad de tejido que debíamos remover.

La remoción químico mecánica con el gel a base de papaína no interfirió con la adhesión del sistema adhesivo utilizado a la dentina afectada por caries, en concordancia con los resultados de otras investigaciones^1,31. Esto puede deberse a que la formación de las proyecciones de resina en la dentina son muy similares entre los métodos de remoción de caries ³² asimismo la naturaleza química de los sistemas adhesivos no pareciera tener efecto alguno en la fuerza de adhesión. Contrariamente al menos un autor ha reportado diferencias significativas cuando se varia el tipo de sistema adhesivo ⁵ en donde se muestran valores inferiores para el adhesivo autograbador combinado con el método de remoción rotatorio sin embargo no parece afectarse cuando se usa el laser Er:YAG como método de remoción.

De los resultados estadísticos se concluye que el valor promedio para los tres métodos analizados se encuentra alrededor de los 20 MPa, lo cual es un valor cual supera el valor necesario para contrarrestar el estrés de contracción de polimerización de las resinas compuestas, hecho significativo desde el punto de vista clínico³³; asimismo no difieren de los valores obtenidos en dentina sana⁹. En dicho estudio se observan una mayor cantidad de fallas cohesivas en la dentina remanente adyacente a la excavación lo que sugiere que esa seria la parte más débil unión, posiblemente porque el grado de mineralización es menor. Cabe recordar que los coeficientes de variación en los tres métodos son marcadamente elevados (>30%), es decir; que el control de todos los factores que influyen en la técnica adhesiva sobre dentina afectada por caries no garantiza tener un valor constante ó predecible en todas las situaciones.

Los sistemas alternativos de remoción de caries tienen dentro de sus ventajas que son poco invasivos, posiblemente producen menor irritación pulpar, preservan las estructuras dentales sanas, son menos traumáticos para el paciente, reducen la utilización de anestesia, son poco dolorosos, más cómodos y aparte de ser efectivos³⁴. A pesar de esto necesitan gran cantidad del agente químico para eliminar la caries, requieren un alto número de instrumentos en algunas situaciones y aumentan el tiempo de trabajo clínico³⁵. Es importante acotar que el método químico/ mecánico pudiera tener un alto potencial de uso en lugares con dificultades técnicas y/o tecnológicas, también tienen la posibilidad de producir una modificación favorable para la unión debido a la remoción selectiva de la dentina cariada mientras se preserva tejido sano, probablemente esta es la mayor ventaja del método pues su remoción selectiva es superior a la de otros métodos probados como el rotatorio solo, rotatorio + detector de caries, mecánico - manual ó laser Er:YAG ³⁶.

Los resultados obtenidos parecen indicar que el uso de sistemas alternativos para la remoción de caries pueden usarse con seguridad ya que no alteraran los valores µTBS. Si bien la resistencia adhesiva no se ve alterada se recomienda realizar las pruebas cualitativas y de estabilidad de la interfase en el tiempo sometiendo las muestras a envejecimiento para evaluar la capacidad de sellado marginal de los métodos alternativos.


CONCLUSIÓN:

En las condiciones en que se realizó esta investigación se determinó que los métodos de remoción de caries probados no producen una alteración de los valores µTBS de resina compuesta adherida con técnica de grabado total a dentina afectada por caries.