Revisiones Bibliográficas

Recibido para Arbitraje: 12/02/2012
Aceptado para Publicación: 04/05/2012

Hovsepian Khatcherian, M., Prof. Asistente, Jefe de la Cátedra de Dentaduras Totales
Facultad de Odontología, U.C.V.

Correspondencia: [email protected]




INTRODUCCIÓN

La utilización de auxiliares adhesivos para mejorar la retención de prótesis totales ha sido muy controversial y es así tanto que muchas escuelas de odontología no imparten materia al respecto y lo contraindican en los cuidados postinstalación por el efecto psicológico de dependencia del producto. Entre las razones mencionadas para su falta de uso es que su utilización ha sido considerada como alguna falla en la construcción de la prótesis la cual no puede brindar la retención necesaria¹. Sin embargo es importante recordar que en muchas ocasiones no es posible obtener una retención óptima². La falta de retención en prótesis totales puede deberse a una pobre condición del terreno protésico como consecuencia del proceso de atrofia ósea aun cuando las prótesis hayan sido construidas con la mejor aplicación de las técnicas para el correcto sellado de las mismas. A pesar de la mayor o menor actitud de aceptación por parte de los profesionales hacia los adhesivos protésicos, se ha reportado que una proporción substancial de portadores de prótesis ha usado o sigue usándolos ³, según De Baat y colaboradores entre un 7 a 33% ⁴. Los adhesivos son utilizados por los portadores de prótesis totales para incrementar la retención, estabilidad, mejorar la masticación y tranquilidad psicológica en virtud de hacer la prótesis mas aceptable. De igual manera ha sido reportado que grupos de pacientes portadores de prótesis desconocían la existencia de los mismos⁵. Pudiera cuestionarse el uso de estos auxiliares en la era de la implantología, pero de igual manera hay que señalar que la colocación de implantes tiene contraindicaciones absolutas en ciertos pacientes cuyas condiciones sistémicas y locales impiden su utilización, o simplemente factores de tipo económico, en los cuales las prótesis convencionales siguen siendo la única alternativa de tratamiento ⁶ ,por lo que es necesario estudiar algunos auxiliares que puedan mejorar en cierto grado la retención protésica para realizar una correcta función masticatoria y garantizar una alimentación adecuada del paciente. La literatura acerca de los adhesivos protésicos es variada, por lo que serán señalados los aspectos más relevantes para el conocimiento del profesional que maneja el área de prótesis totales.


ANTECEDENTES

El uso de adhesivos en prótesis se remonta al siglo XVIII ^1,5,7,8 pero no es sino hasta el siglo XX cuando se realizan formulaciones comerciales y actualmente se encuentran en el mercado en presentaciones como polvos, pastas y tiras o almohadillas adhesivas.


MECANISMO DE ACCIÓN

Es reconocido que la retención de las prótesis en la cavidad bucal es el resultado de una compleja interrelación de diferentes fuerzas relacionadas a la anatomía local, variables dependientes del paciente, la forma en la cual ha sido construida la prótesis y diferentes aspectos de propiedad de superficie. Los adhesivos pueden incrementar la retención de la dentadura a la superficie mucosa mediado en parte por una delgada capa de saliva ⁹.

Los adhesivos ayudan en la retención de las prótesis de dos maneras. Primero, ellas se expanden entre un 50-150% por volumen en la presencia de de agua para obliterar el espacio entre la base de la dentadura y la mucosa oral y segundo, incrementan el coeficiente de tensión superficial de la película de fluido entre la dentadura y el tejido de soporte ^10,11. Muchos adhesivos utilizan ingredientes que proporcionan bioadhesión vía grupos carboxilos que forman adhesivos electrovalentes que confieren adhesividad ⁷. Las propiedades de los adhesivos actuales depende de la combinación de ambas propiedades físicas y químicas, la saliva aumenta la viscosidad del adhesivo incrementando así la fuerza requerida para separar la prótesis de la superficie tisular ¹¹.


COMPOSICIÓN

Inicialmente las formulaciones eran muy solubles y compuestas básicamente por gomas vegetales como la Acacia y la Karaya, estas composiciones han variado por los fabricantes en el orden de mejorar su eficacia. Actualmente pueden dividirse por su composición en adhesivos solubles e insolubles: Los solubles se presentan en forma de polvos, cremas o pastas y los insolubles como tiras o almohadillas ⁸.

Grupo soluble
Están constituidos por componentes activos y no activos. Las formulaciones actuales presentan como componentes activos sales polímeros de diferentes grados de solubilidad como la carboximetilcelulosa la cual proporciona alta adhesión inicial por su rápida humectación pero con efecto corto pues es soluble y el polivinileter metilcelulosa cuyo bajo nivel de solubilidad toma tiempo en ser activado pero proporciona mayor duración del efecto. La efectividad ha sido mejorada añadiendo sales de calcio y de zinc a la formulación. Entre los compuestos inactivos incluidos en las cremas y pastas son el petrolato, aceite mineral, óxido de polietileno que facilitan la aplicación, colorantes, saborizantes y preservativos. Los volúmenes entre elementos activos e inactivos hace la diferencia entre las presentaciones de polvos o cremas ⁸, de igual manera pueden contener agentes antimicrobianos como el tetraborato sódico, el etanol y hexaclorofeno ⁶.

Grupo Insoluble
Están compuestos básicamente por una tela laminada, malla de polipropileno o papel de celulosa con un componente activado por agua impregnado entre las mallas, el cual se vuelve pegajoso en la medida q absorbe la saliva. Entre los elementos adhesivos están el alginato de sodio y el polímero de óxido de etileno ⁸.


USOS DE LOS ADHESIVOS

Reforzamiento de la estabilidad y retención de las prótesis
Estudios confirman la efectividad del uso de los adhesivos en el mejoramiento de la estabilidad y retención para los casos de portadores iniciales y aquellos que han experimentado el uso de dentaduras totales ¹.

Para demostrar la efectividad de los adhesivos en el mejoramiento de la función, estos han sido probados clínicamente a través de pruebas clínicas de radiotelemetría mediante un circuito colocado en la base de la dentadura de un grupo de pacientes tanto con dentaduras viejas con pobre retención y dentaduras nuevas, las pruebas fueron hechas aplicando adhesivos y sin aplicarlos, utilizando en ambos casos un cilindro estandarizado de zanahoria como elemento a masticar. Los resultados indicaron que no hubo diferencia en el número de masticaciones entre las dentaduras viejas y nuevas para tragar el alimento, sin embargo, el uso de adhesivos en ambos casos incrementó la fuerza que los pacientes aplicaban en la masticación siendo considerable el incremento de la fuerza en las dentaduras con pobre retención ¹², Si un paciente puede aplicar una mayor fuerza a las superficies oclusales de una prótesis bajo circunstancias controladas, se podría asumir entonces que el rango en la elección de alimentos y habilidad para masticarlos estaría incrementada ⁷.

Ciertos autores demostraron mayor retención, estabilidad y fuerza masticatoria hasta 8 horas después del uso de un adhesivo en crema en un grupo de 20 pacientes ¹³, otros demostraron igualmente en los pacientes portadores de prótesis totales mayor capacidad para la aplicación de fuerza con el uso de adhesivos ^4,14.

Se ha demostrado el efecto de un adhesivo en la máxima fuerza de mordida hasta el desprendimiento de la dentadura maxilar, encontrando un incremento de la fuerza hasta 6 horas después de su aplicación tanto con prótesis viejas como nuevas ¹⁵. De igual manera se han realizado evaluaciones subjetivas de la efectividad de dos pastas adhesivas en un grupo de 30 pacientes, una pasta a base de (PVM-MA) Polivinileter-maleico anhidro y la otra de (CC) Carboximetilcelulosa concluyendo que todos los pacientes respondieron que la retención de sus dentaduras fue incrementada de un poco a mucho mejor con el uso de las pastas adhesivas ¹⁶. En cuanto a la diferencia de retención entre ambos maxilares la pérdida de retención de la dentadura mandibular es por lo general la queja mas común de los pacientes portadores de prótesis totales y en este estudio la satisfacción para la retención demostró ser todavía pobre. La posible explicación para este hallazgo podría ser que la dentadura maxilar ocupa una mayor área de superficie y que los rebordes alveolares residuales a menudo muestran una menor resorción cuando son comparados con los rebordes alveolares residuales inferiores mayormente resorbidos ¹⁶.

En cuanto al comportamiento entre polvos y cremas durante la función masticatoria se ha reportado que la presentación en forma de crema presenta mayor retención que en polvo y que los pacientes prefieren esta presentación por su fácil aplicación y efecto más prolongado por lo que se sentían más cómodos. La forma de presentación en almohadillas era de la que más se quejaban los pacientes por la falta de adaptación ⁶.

Un aspecto importante a señalar es que los adhesivos protésicos pueden mejorar el desempeño del paciente con las dentaduras y la autoconfianza, sin embargo ellos no deben ser utilizados para compensar deficiencias propias de la dentadura ⁸.
Estudios In Vitro

En un estudio in vitro para comparar la habilidad retentiva de varios adhesivos para prótesis en presentaciones de polvo, pasta y almohadillas, una cantidad estandarizada de adhesivo fue colocado entre una lámina de vidrio y un disco laminado de acrílico, la superficie fue humedecida con saliva artificial y fue aplicada una fuerza incrementada hasta poder separar las dos láminas entre sí. Esto fue hecho también interponiendo solamente saliva artificial entre las láminas. El estudio demostró distintos grados de habilidad retentiva entre las diferentes marcas de productos, pero fue observada una diferencia significativa en cuanto estas habilidades eran comparadas sólo con la interposición de saliva artificial. Cuando fue comparada la presentación de polvos y cremas estas últimas tenían mayor capacidad retentiva hasta en los productos de las mismas marcas ². Similares hallazgos fueron encontrados en un estudio in vitro realizado en la India en cuanto a una significante reducción del desprendimiento cuando un adhesivo era usado, igualmente encontraron que la forma en pasta era mas retentiva que la presentada en polvos esto atribuido a la mayor viscosidad ¹¹.

Prótesis Maxilofacial
La literatura señala por lo general el uso de los adhesivos para portadores de dentaduras totales sin embargo también se ha reportado su uso en prótesis maxilofacial para la retención de obturadores maxilares y de igual manera otro caso en el cual el paciente utilizaba el adhesivo para retener una prótesis total y una prótesis ocular ¹⁷. En caso de rehabilitación protésica maxilofacial luego de una cirugía resectiva que deja al paciente con un gran defecto maxilar o mandibular se requieren prótesis extensas, con poca o ninguna retención, que pueden requerir el uso de adhesivos para retenerlas ^1,8.

Amato y Asher 2002 17 señalan de gran utilidad el uso de adhesivos para retener el patrón de cera extraoral, siendo ventajoso tanto para el clínico como para el paciente, porque el mismo permite la evaluación del patrón sin interferencias visuales, por lo que se puede percibir mejor apreciación de la apariencia final de la prótesis en un estado en el cual las modificaciones pueden ser hechas aun.

Prueba de placas de Articulación y Registro de Relación Céntrica
Durante la prueba y ajuste de las placas de articulación en la confección de prótesis totales éstas pueden no tener retención suficiente ya que las bases acrílicas son confeccionadas muchas veces a presión digital y el adaptado al modelo funcional no es igual a una base prensada por lo que este defecto en la retención puede generar defectos en el establecimiento del largo de los rodetes de cera. Los registros mandibulares precisos dependen de unas bases de dentadura de prueba estables que no se desplacen o desalojen durante el registro de las relaciones maxilomandibulares. El uso discreto de adhesivos estabilizará la base de prueba para un registro preciso de la relación mandibular ^1,8.

Dentaduras Inmediatas
Luego de la extracción de los dientes y la inserción de una dentadura inmediata la rápida resorción ósea y la cicatrización de los tejidos blandos resulta en una reducción de los rebordes alveolares incrementando la pérdida de ajuste de la dentadura a los tejidos de soporte. La dentadura podrá ser acondicionada, rebasada o ser construida una nueva prótesis a juicio del operador. Durante este período interino, un acondicionador blando de tejidos puede incrementar la retención de la dentadura y el confort del paciente y esto mucho más si se indica conjuntamente el uso de adhesivos ¹.

Reducción de la irritación mucosa
Adisman reporta que un estudio de 111 portadores de dentaduras totales reveló que el uso de un adhesivo de goma natural o polímero sintético durante 6 meses eliminó totalmente la irritación mucosa. Igualmente ha sido reportado que el uso de adhesivos reduce el hallazgo clínico de la irritación de los tejidos, úlceras compresivas e inflamación mucosa, recomendando los investigadores su uso en aquellos pacientes con mucosa oral extremadamente sensible ¹.

Pacientes con necesidades extremas de seguridad
El uso de mínimas cantidades de adhesivo mejora la confianza de los pacientes, lo que los hace mas dispuestos a adaptarse a la alimentación y socializarse en público con nuevas prótesis. Frecuentemente la razón para el uso de adhesivos en dentaduras bien construidas y adaptadas es la seguridad psicológica ^1,8.

Pacientes con enfermedades sistémicas
Ciertas enfermedades sistémicas pueden resultar en una disminución o insuficiente flujo salival. Muchos pacientes pueden beneficiarse del uso de adhesivos protésicos si están experimentando una severa sequedad de la boca a menudo causada por terapias medicamentosas o radiación de la cabeza o estructuras del cuello. Los adhesivos protésicos serán de un valor limitado dependiendo del grado de xerostomía 8. Pacientes protésicos que experimenten cambios hormonales y desordenes o cambios en los neurotransmisores en los cuales es afectado el control muscular como la miastenia grave, enfermedad de Alzheimer y la disquinesia bucolinguofacial pueden requerir de adhesivos protésicos para estabilizar las dentaduras ¹.

Pacientes edéntulos bimaxilares en los cuales se han colocado implantes en un solo maxilar.
En aquellos casos en los cuales los pacientes habían tenido dentaduras totales maxilares y mandibulares y subsecuentemente la dentadura mandibular ha sido reemplazada por una prótesis soportada por implantes oseointegrados, podrán notar que la dentadura maxilar no es tan estable o retentiva como la mandibular, una solución pude ser el uso de adhesivos a pesar del hecho que la dentadura maxilar tenga buen adaptado ⁸.

ADHESIVOS Y LA FLORA BACTERIANA BUCAL
Los adhesivos pudieran jugar un papel en la flora bacteriana, solo si fueran inhibitorios a organismos específicos o permitieran el crecimiento de algunas especies y no de otras, en tales instancias pudiera resultar un desbalance de la flora. En un estudio in vitro, fueron examinados 6 adhesivos para prótesis y no encontraron ningún efecto inhibitorio de la flora bucal pero si se observó el crecimiento de C albicans. Sin embargo, el estudio no revela si en la composición de los adhesivos están presentes o no componentes de efecto antimicrobiano ¹², como lo pueden estar en algunas formulaciones como el hexaclorofeno ⁹.

Con respecto a la asociación del uso de adhesivos y C albicans ciertos autores han estudiado esta relación y han llegado a la conclusión que lo que verdaderamente favorece a que el hongo colonice y crezca es el grado de higiene bucal del paciente por lo que se deben recomendar técnicas adecuadas para la limpieza de las prótesis ⁶.

EFECTOS ADVERSOS
El zinc está presente en ciertos adhesivos protésicos como medio estabilizante, el uso moderado de los mismos no tiene consecuencia alguna. La ingestión alta de zinc puede inducir a deficiencia de cobre en los pacientes, lo que puede resultar en polineuropatías como parestesia de las extremidades, pérdida de balance y problemas para caminar. En una evaluación de pacientes hipocuprémicos se observó que el 100% de un total de 11 pacientes usaban adhesivos protésicos por lo que se supone habían ingerido grandes cantidades de zinc a través de los años por el uso de los mismos. El mejor consejo es recomendar en dado caso el uso de adhesivos sin contenido de zinc ¹⁸. También han sido reportadas ciertas alteraciones gástricas debido a la ingesta de los mismos, fundamentalmente con los polvos ⁶.

FORMA DE APLICACIÓN
La correcta aplicación de los adhesivos para prótesis ha sido señalada de la siguiente manera:

1. La superficie de la prótesis en contacto con los tejidos debe ser profusamente limpiada
   
   
   1. Todo adhesivo debe ser removido
      
      
   2. Tener cuidado que la superficie de la prótesis no este rayada
   
   
   
2. La superficie mucosa debe ser limpiada de residuos alimenticios y adhesivo previo
   
   
3. El adhesivo es aplicado en la superficie interna de la dentadura usando cantidades limitadas
   
   
   1. La dentadura debe ser humedecida previamente si se aplica adhesivo en polvo
      
      
   2. Para la dentadura maxilar el adhesivo se aplica en la región alveolar anterior, paladar y zona de sellado posterior
      
      
   3. Para la dentadura mandibular el adhesivo es aplicado en la profundidad de la superficie basal de la prótesis de anterior a posterior
   
   
   
4. La dentadura es asentada y mantenida firmemente en posición a presión digital por 10 segundos
   
   
   1. El adhesivo que sobresale de los bordes de la dentadura debe ser removido
      
      
   2. Se indica ocluir varias veces para distribuir el adhesivo debajo de las bases en una delgada capa ^1,9.

Psillakis indica que la cantidad de adhesivo a usar depende de cada paciente, determinado esto por el espacio entre la prótesis y la mucosa, aunque el espesor ideal es una capa de 1mm de grosor 9. El Colegio Americano de Prostodoncistas señala para una dentadura total superior, aplicar 3 o 4 porciones del tamaño de una goma de borrar de lápiz en la zona correspondiente al paladar. No sobrellenar la dentadura con adhesivo. Igual cantidad es reseñada para una dentadura inferior. Las dentaduras deben ser removidas en la noche y nunca se debe dormir con los adhesivos en uso ¹⁹.

CONTRAINDICACIONES
Por lo general el uso de adhesivos no tiene contraindicaciones per se, a menos que el paciente haya hecho alguna manifestación de tipo alérgica a alguno de sus componentes ⁹.

En aquellos casos de prótesis defectuosas o rotas cuya falta de retención sea evidente que pueda resolverse con la confección de nuevas prótesis ^8,9.

No deben utilizarse en pacientes con pobre higiene bucal o con poca destreza manual que le impida aplicarlo correctamente ⁹.

El uso de adhesivos protésicos está contraindicado inmediatamente posterior a la extracción de dientes e inserción de dentaduras porque el adhesivo puede acumularse en los alvéolos e impedir la formación del coágulo ⁸.

El uso por largo lapso de tiempo sin observación periódica profesional ⁸.


RECOMENDACIONES

Los pacientes edéntulos deben usar adhesivos sólo bajo prescripción del odontólogo. Deben ser instruidos en su uso adecuado, prevenidos en su mal uso y ser advertidos a acudir a consultas periódicas para la reexaminación de las dentaduras y la salud de la cavidad bucal ¹.

Los Odontólogos y los pacientes no deben utilizar los adhesivos como sustitutos de la correcta práctica clínica o el mantenimiento adecuado de una dentadura ⁴.