Trabajos Originales

Recibido para Arbitraje: 28/06/2010
Aceptado para Publicación: 25/11/2011

• Noemí Leiva, Profesora Asistente. Instituto de Rehabilitación de Malformaciones y Deformaciones maxilofaciales Ortodoncista y Diplomada. Facultad de Odontología. Universidad de Chile.
  
  
• Doris Cauvi León, Profesora Titular. Directora Instituto de Rehabilitación de Malformaciones y Deformaciones maxilofaciales. Ortodoncista .Facultad de Odontología. Universidad de Chile.
  
  
• Solange Beltrán Opazo, Académico Instituto de Rehabilitación de Malformaciones y Deformaciones maxilofaciales. Ortodoncista. .Facultad de Odontología. Universidad de Chile.
  
  
• Uka Barrios Penna, Práctica PrivadaConstanza Guzmán Ulloa. Ortodoncista. Práctica Privada

INTRODUCCIÓN

El presente estudio se realizó en las dependencias del Instituto de Rehabilitación de Malformaciones y Deformaciones Maxilofaciales (IRMADEMA) de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile al que asisten pacientes fisurados ya operados. Esta variable es muy relevante porque se debe considerar que son pacientes que han sido sometidos a intervenciones realizadas por diversos profesionales con distintas técnicas quirúrgicas, efectuadas en diferentes periodos de edades del niño y con distintas expresiones de severidad de las fisuras.

Cuando el niño ha sido operado del labio y de la fisura velopalatina, comienzan a manifestarse todas las deficiencias funcionales que conllevan este cuadro. De tal manera que cuando el niño posee dentición temporal o mixta y se deriva al ortodoncista para solucionar su problema de maloclusión es posible encontrar varias deficiencias tanto dentarias como de los maxilares. Para graficar estos problemas, además de su historia clínica y radiografías, es indispensable obtener los modelos de estudio para realizar el "análisis de modelos".

Los datos obtenidos del análisis de modelos permiten corroborar los hallazgos del examen clínico intraoral y además permite un estudio tridimensional de la dentición, por lo que son esenciales para registrar la anatomía dentaria, analizar y calcular el espacio total para las piezas dentarias permanentes, establecer y registrar tanto la forma de las arcadas dentarias como las relaciones oclusales entre los maxilares en los tres sentidos del espacio. Además es importante para complementar el diagnóstico y predecir las relaciones entre los dientes y los maxilares que se podrán obtener ^1,2

Durante este análisis se observan los problemas por extracciones prematuras, persistencia de piezas temporales, pérdidas de espacio, rotaciones, diastemas, extensión de frenillos, anomalías de forma, tamaño y posición, para determinar las discrepancias y las relaciones oclusales en sentido sagital, vertical y transversal, determinar el espacio disponible en el arco para los dientes permanentes de reemplazo y los ajustes oclusales necesarios. ^2,3

Para nuestro estudio consideramos realizar parte del análisis desarrollado por Korkhaus, quién en 1939 junto a otros destacados profesionales, publica el "Tomo IV de la Escuela Odontológica Alemana", el cual es considerado un tratado de la especialidad. Introduce una medida al índice de Pont (la suma de los incisivos para calcular el espacio disponible para las piezas definitivas) llamada "longitud anterior de la arcada dentaria" e incorpora el empleo del ortómetro junto con el compás tridimensional y previo al estudio de muchos casos, de los cuales estableció términos medios de la medida, aplicable en cualquier caso.^1,3

Considerando lo anteriormente expuesto y existiendo la necesidad de estudiar la deficiencia maxilar en los pacientes fisurados, es que el presente estudio tiene como propósito comparar en modelos de estudio la longitud anterior del maxilar superior en niños con hendidura labial unilateral y fisura velopalatina operados (HLU + FVP) con los valores que les corresponderían según las establecidos por Korkhaus.


MATERIAL Y MÉTODO

Este estudio se realizó en el I.R.M.A.D.E.M.A. de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile, centro en cual, son atendidos regularmente pacientes que presentan fisuras de labio y/o velopalatina.

La muestra está conformada por 41 modelos del maxilar superior de pacientes con hendidura labial unilateral y fisura velopalatina operados en dentición mixta segunda fase, previo al tratamiento de ortodoncia. Los modelos corresponden a 26 individuos del género masculino y a 15 del género femenino. Los criterios de inclusión fueron:

1. Ambos primeros premolares superiores erupcionados.
   
   
2. Sin tratamiento ortodóncico previo.
   
   
3. Sin transposiciones dentarias.
   
   
4. Sin erupciones ectópicas.

El set del Ortómetro de Korkaus se compone por un compás ortodóncico con escala, un par de discos simetroscópicos en cm y mm; y el ortómetro.

Para nuestro estudio sólo se empleo el Ortómetro, que es un disco giratorio central con números impresos. Se mueve con facilidad entre dos discos externos con ventanas o aberturas, pudiéndose leer en ellas las medidas biométricas normales pertinentes a las dimensiones tanto transversales como sagitales del arco superior e inferior, después de obtener la suma respectiva de los dientes incisivos. (Figura N°1)

A los 41 modelos de estudio seleccionados se les realizaron las siguientes mediciones por un operador previamente calibrado (Figuras N°2):

• Medida Transversal: realizada desde el punto más central de la fosa media del primer premolar superior hasta el punto más central de la fosa media del primer premolar superior opuesto y se cuantificó con un calibrador digital milimetrado (Figuras N°3)
  
  

  

  
  
• Medida Sagital: se realizó desde el centro de dicha línea, ya registrada, manteniendo la perpendicularidad hacia el punto más anterior de la papila interincisiva sobre el arco maxilar, es decir, desplazando la plantilla hasta coincidir con la papila. Se consideró la papila interincisiva asumiendo ser el punto más anterior del reborde alveolar maxilar. Luego se cuantificó con un calibrador digital milimetrado. (Figura N°4)
  
  

  

Posteriormente se buscó en la planilla del ortómetro de Korkhaus la medida transversal registrada en la muestra, y se anotó el correspondiente valor de la longitud anterior. Cuando los valores de dimensión transversal fueron menores a los descritos en el ortómetro de Korkhaus, su correspondiente longitud anterior fue determinada mediante una proporcionalidad directa.

Los resultados obtenidos se registraron en una tabla de datos. Posteriormente fueron sometidos a estudios estadísticos para determinar si la muestra es de distribución normal (SWilk) y determinar si las diferencias existentes son estadísticamente significativas (T test)


RESULTADOS

Luego de realizar las mediciones según el material y método, los valores obtenidos fueron tabulados para facilitar su comprensión en la tabla Nº1.

La muestra estuvo compuesta por 41 modelos de estudios del maxilar superior de individuos con HLU+FVP. En la tabla Nº2 se detalla la distribución de la muestra por género.

Del total de pacientes, el 63,41 % fueron hombres y el 36,59% mujeres.

Al analizar los valores obtenidos por género no se encontró diferencia significativa (p>0,05), por lo que la muestra se consideró como una sola al momento de ser sometida al análisis estadístico.

Los resultados obtenidos fueron sometidos a un test de varianza, que son mostrados en la tabla Nº 3.

Los valores obtenidos en la muestra son menores a los valores ideales propuestos por Korkhaus.
A la muestra se le aplicó el test de Shapiro Wilk para analizar la distribución de los datos cuyos resultados se observan en la tabla N°4.

Al ser p >0,05 indica que no es estadísticamente significativo, por lo tanto, ambos grupos tienen una distribución homogénea o normal y pueden ser sometidos al test T de Student.

Posteriormente se aplicó el test T de Student no pareado para muestras independientes con el fin de determinar si existen o no diferencias significativas entre las muestras cuyos resultados se muestran en la tabla N°5

Al ser t= - 9,051 (menor de cero), p debería ser menor de 0,05.
Al aplicarse el test de Student se obtuvo un p=0,000, lo que indica que la diferencia entre las muestras es estadísticamente significativa.


DISCUSIÓN

Hay diversos trabajos que se han preocupado de estudiar al niño fisurado, pero enfocados en determinar las alteraciones transversales del maxilar como se explica en las siguientes publicaciones.

Heindbuchel y Cols ⁴ estudiaron la dimensión del arco maxilar y mandibular, y su oclusión en niños con fisura palatina y labial bilateral, empleando un pequeña muestra de 22 pacientes con un amplio rango de edad desde los 3 hasta los 17 años comparado con muestra de niños normales, en su medición considero los distintos diámetros transversales del arco y la profundidad del arco. Concluyo que la dimensión transversal del arco maxilar era menor que el grupo control, mientras que la dimensión transversal mandibular varía poco entre ambos grupos.

De la misma manera, en otro reciente estudio de Reyna y Cols ⁵ determinaron las dimensiones transversales del arco dentario superior (intercanina e intermolar) y las dimensiones transversales esqueléticas en 37 pacientes con fisura labio alveolo palatina bilateral comparando con un grupo control de 40 individuos, los rangos de edad fluctuaban entre 6 a 15 años. En el grupo etario entre 6-9 años se observaron dimensiones transversales intercanina, intermolar y maxilar significativamente menores que el grupo control, en los grupos de mayores edades se observaron disminución significativa de la dimensión intercanina respecto a los controles.

Honda y Cols ⁶ evaluó los cambios del arco maxilar en niños recién nacidos hasta los 4 años de edad, con distintos tipos de fisuras, concluyendo que la queiloplastía podría influir en el ancho del arco maxilar anterior pero no el posterior, mientras que la palatoplastía afectaría el crecimiento de la arcada superior en sentido transversal y anteroposterior. Además sugiere que estas alteraciones no se deben sólo por la cirugía sino por otros factores individuales.

Al analizar los datos de la presente investigación, se encontró que el 100 % de los pacientes fisurados presentaron valores inferiores de longitud anterior a los descritos por Korkhaus. Incluso el 97.56% presentó valores menores de longitud anterior que el promedio establecido por Korkhaus para sus dimensiones transversales.

Esto se corresponde directamente con la falta de desarrollo maxilar evidenciado en pacientes fisurados que podría ser producto de la malformación por el desequilibrio funcional muscular, del manejo quirúrgico y de la tensión de los tejidos blandos al formarse la cicatriz.⁷ El tejido cicatricial consecuencia de la cirugía sería uno de los principales factor es que impide el desarrollo normal del maxilar. La cicatriz en el labio causaría un desbalance en las presiones que son ejercidas por los tejidos blandos sobre el maxilar, afectando su crecimiento. Además, la cicatriz en el paladar, consecuencia de la cirugía reparativa, impediría directamente el crecimiento normal de la base esquelética maxilar. ^5,8,9

Se ha determinado que la fisura palatina separa la apófisis pterigoides por acción no compensada de los pterigoideos mediales, y al separar el sector posterior comprimiría al sector anterior. A esto se debe sumar la importancia que adquieren las agenesias presentes en la zona anterior y la retracción cicatrizal de la zona palatina debido a la cirugía para cerrar la fisura palatina, que no favorece el desarrollo del maxilar superior. ¹⁰

Generalmente el tratamiento quirúrgico del paciente fisurado debe abarcar la cirugía de labio (queiloplastía) y la cirugía del velo del paladar (palatoplastía). Petit y Psaume fueron los primeros en afirmar que si la cirugía primaria es realizada antes de los seis meses de edad, que es cuando se produce un crecimiento importante de la unidad esquelética dentoalveolar, se formaría una brida cicatrizal que impediría un crecimiento y desplazamiento normal de esta unidad esquelética manifestándose en un riesgo mayor de retrognasia y la consecuente mordida invertida. ^11,12

La variación de patrones de crecimiento observada en pacientes (aumento o disminución en las dimensiones del arco maxilar) sugiere que estas dimensiones no sólo son afectadas por estas cirugías reconstructivas, sino que también se verían afectadas por factores individuales como son el patrón facial esqueletal y la severidad de la fisura. ¹⁰

Es por esto que para lograr una adecuada rehabilitación del paciente fisurado se debe realizar un trabajo en equipo multidisciplinario en forma temprana y coordinada a lo largo del tiempo (Cirujano Máxilofacial, Ortodoncista, Odontopediatra, Otorrinolaringólogo, Fonoaudiólogo, Kinesiólogo, Psicólogo. etc.).


CONCLUSIONES

• En el presente estudio el 100% de los pacientes fisurados presentaron valores inferiores de longitud anterior que los descritos por Korkhaus, siendo estos estadísticamente significativos.
  
  
• El 97,56% de los pacientes analizados presentaron valores menores que el promedio encontrado por Korkhaus para sus dimensiones transversales.
  
  
• La falta de desarrollo maxilar evidenciado en pacientes fisurados podría ser producto de la malformación, del desequilibrio muscular, del mal manejo quirúrgico y de la tensión de los tejidos blandos al formarse la cicatriz.