Revisiones Bibliográficas

Recibido para Arbitraje: 23/05 2011
Aceptado para Publicación: 07/05/2012

• Martínez, Ma. V., Profesor contratado de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo.
  
  
• Tomich D., Profesor Instructor de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo. Cirujano Bucal y Maxilofacial.
  
  
• Ucero, C. T., Profesor Agregado de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo.

CORRESPONDENCIA:
Dayanna Tomich. Área de cirugía bucal, Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo, Departamento de Estomatoquirúrgica, Valencia, Venezuela. Teléfonos Cel. 0424-4308549. E-mail [email protected]



INTRODUCCIÓN

La ortodoncia utiliza la remodelación del hueso alveolar como medio para trasladar o desplazar las unidades dentales hacia sus posiciones más idóneas y por ende conseguir estabilidad y armonía oclusal. Esta remodelación se lleva a cabo, mediante procesos anabólicos y catabólicos que son capaces de cambiar la forma y el tamaño de los huesos ante cargas fisiológicas, funcionales o incluso mecánicas.

Cuando se aplica una fuerza ortodóncica, se origina en el sitio en cuestión, un lado de presión el cual permite la resorción ósea y un lado de tensión donde se apone hueso El proceso de resorción de hueso es generado especialmente por células que promueven la resorción como son los osteoclastos, protagonistas en esta investigación, ya que su presencia esta vinculada al aumento de la tasa del movimiento dentario.

Sin embargo, la remodelación ósea en sí, no es el único aspecto a tomar en cuenta para entender la cinética ortodóncica, también existen otros factores como la composición de los maxilares, la edad del paciente, el metabolismo mineral, factores intrínsecos y ambientales, entre otros.

En este mismo aspecto, es relevante recordar que a manera didáctica, el hueso alveolar posee varias capas, una capa cortical de hueso muy compacto y otra capa de hueso esponjoso y/o trabecular que es más lábil a la remodelación, y es allí, en esta última capa de hueso medular donde se genera el mayor movimiento ortodóncico.

Es por ello que, conociendo la anatomía, histología y fisiología del hueso alveolar, se pueden idear mecanismos para alterar o manipular los procesos de manera favorable al tratamiento de ortodoncia.

En este mismo sentido, muchas investigaciones fueron encaminadas a jugar en cierto modo con la remodelación ósea. Entre ellos Ilizarov, citado por varios autores ^1,2,3,4 quien realizaba osteotomías para corregir deformidades y reparar defectos en brazos y piernas, demostró que al estresar el hueso, éste incrementa su actividad metabólica y celular, también conocida como remodelación ósea, resultando en un crecimiento óseo nuevo. De la misma manera lo realizó Kole ¹, quien realizó operaciones quirúrgicas en el puente alveolar para corregir anormalidades oclusales, al igual que Frost², Wilcko y cols.³ entre otros, quienes se percataron, que existía una correlación directa entre el grado de lesión ósea y la intensidad de su respuesta curativa. Este proceso fue posteriormente denominado, Fenómeno Aceleratorio Regional o RAP (siglas en ingles) y FAR (siglas en español). En el FAR, existe un pico transitorio de remodelación del tejido blando y duro, el cual reconstruye el hueso, devolviéndolo a su estado original.

En Venezuela, el Dr. Cesar Guerrero conjuntamente con el Dr. William Bell de U.S.A ⁴ también ponen en práctica la virtud de aplicar ciertos tipos de cirugía en la cortical del hueso alveolar con el objetivo de acelerar el tratamiento ortodóncico y de ampliar la gama de movimientos dentales posibles.

Por todo esto, el presente trabajo se basó en la recopilación documental y bibliográfica de información relacionada con la técnica de corticotomía alveolar, un procedimiento cuyos inicios se remontan a más de 60 años, pero sus virtudes apenas hoy en día se están todavía dando a conocer.


REVISIÓN DE LA LITERATURA

La corticotomía se ha venido utilizando desde los años 50, introducida en el año 1959 en Estados Unidos por Kole ¹ quien creía que la principal resistencia al movimiento dentario la proporcionaban las corticales de los huesos mediante la interrupción de su continuidad, la ortodoncia se podría realizar en mucho menos tiempo del que normalmente se espera. El procedimiento inicial de Kole implicaba el levantamiento de colgajos de espesor total para exponer las partes bucales y linguales del hueso alveolar, seguido por cortes a través de los espacios interdentales en el hueso alveolar. Un aspecto de confusión semántica de la publicación de Kole, era que el supuesto corte de corticotomía fue muchas veces referido y explicado más bien como una verdadera osteotomía de la capa cortical de hueso, Kole utilizó fuerzas ortodóncicas pesadas con aparatos removibles adaptados con tornillos ajustables, y reportó que el mayor movimiento ocurría de 6 a 12 semanas después de la intervención ¹.

Posteriormente empezado los años 60, cirujanos craneofaciales empezaron a hacer técnicas quirúrgicas para realizar expansiones palatinas rápidas. Se realizaron muchas publicaciones subsecuentes, Generson y cols. ⁵ en el año 1978, Anholm y cols. ⁶ en el 1986, Gantes y cols.⁷ en 1990, y Suya ⁸ en el 1991, donde todos basaron sus investigaciones en la osteotomía horizontal supra-apical usada primariamente por Kole ¹ .En estas publicaciones la osteotomía fue reemplazada por corticotomías labiales y linguales.

Durante las dos próximas décadas, el interés en la distracción craneofacial, fue creciendo pero muy lentamente, sobretodo en experimentos esporádicos, realizados principalmente en canes.

Al comenzar la década de los 90, la técnica se volvió más utilizada en humanos con defectos de maxilares. Mientras tanto, Frost ² se percató, que existía una correlación directa entre el grado de lesión ósea y la intensidad de su respuesta curativa. Él llamo a este proceso, Fenómeno Aceleratorio Regional (F.A.R). En el FAR, existe un pico transitorio de remodelación del tejido blando y duro, el cual reconstruye el hueso, devolviéndolo a su estado original. Posteriormente, la corticotomía estuvo siendo utilizada cada vez más en el tratamiento ortodóncico para tener mejores y más rápidos resultados. Se le conoce también como ortodoncia osteogénicamente acelerada ^2,3,8.

Este fue el inicio, de lo que se conoce hoy en día como corticotomía alveolar; una técnica que incrementa la tasa de movimiento dental, a expensas de cortes en el hueso alveolar, estrictamente delimitado a la capa cortical que es la que provee resistencia primaria al movimiento ortodóncico, y manteniendo la continuidad del hueso medular ⁹.

En los años 90, los doctores Wilcko, en Pensilvania, usando tomografías computarizadas, descubrieron que la cantidad reducida de mineralización del hueso alveolar, fue la razón que promovía la aceleración del movimiento ortodóncico, tras la realización de una corticotomía que producía un F.A.R. Posteriormente, patentaron su técnica en el año de 1995 ³.

La interpretación de "movimiento en bloque" introducida por Kole ¹, prevaleció hasta el año 2001 donde fue refutada por el autor Wilcko y cols.³. En el año 2002, en Estados Unidos este mismo autor nuevamente conjuntamente con los doctores Ferguson y Twaddle, realizaron un estudio, donde analizaron los efectos dentoalveolares del movimiento ortodóncico rápido en la zona anteroinferior de 10 sujetos tratados ortodóncicamente, que poseían un nivel de apiñamiento de moderado a severo, después de una corticotomía labio - lingual, comparados con 4 sujetos que solo experimentaron el movimiento ortodóncico sin corticotomía. Pudieron concluir que la terapia ortodóncica facilitada con corticotomía, mejora el soporte óseo alveolar, acelera el movimiento ortodóncico y permite un incremento en la anchura del proceso alveolar de una manera permanente ¹⁰

Esto nos indica que existen varias modificaciones de la técnica inicial, y que pueden ser aplicadas según sea el caso, teniendo excelentes resultados finales, que quizás sin el uso de la técnica fuese muy difícil de obtener.

En los años 2002 a 2009, Guerrero de Venezuela, conjuntamente con Bell de U.S.A, describen procedimientos realizados por Chung que involucran a la corticotomía y lo publican en su libro de "Distracción osteogénica del esqueleto facial" ⁴.

La amplitud de procedimientos que involucran a la corticotomía no sólo se limita a acelerar el movimiento ortodóncico, sino que tienen múltiples y diferentes aplicaciones. Un ejemplo de esto, es un estudio realizado por Andrew, en el año 2005, donde demostró que las corticotomías pueden utilizarse para remover molares profundamente impactados, y ayudar a colocarlos en oclusión ¹¹.

De igual manera pueden ser tratadas maloclusiones como biprotrusiones, tal como lo señala el autor, Shoichiro Iinoa ¹²; en su estudio del año 2006, donde en tan sólo 1 año de tratamiento, pudo finalizar satisfactoriamente, un caso de 4 extracciones, con una fuerza ortodóncica leve de 1 N (Newton). Es bien conocido que generalmente se utiliza una fuerza de 4,5N para un tratamiento de ortodoncia convencional, de manera tal que pueda realizarse el movimiento, sin embargo en este caso, gracias a la corticotomía alveolar, se pudo implementar una fuerza menor, y por menos tiempo.

De la misma forma, el autor comenta que a pesar de algunos efectos adversos de la corticotomía alveolar en el periodonto (como reducción de la altura ósea, o leve pérdida ósea interdental) en este estudio, no hubo ningún tipo de problemas, ya que se mantuvo en perfecto estado la altura ósea, y no se observó disminución del margen de la encia marginal, ni tampoco resorciones radiculares o desvitalizaciones, que pudieran suceder cuando las unidades dentales se someten a movimientos por grandes brechas ^11,12.

En ese mismo caso, el tratamiento ortodóncico total fue dramáticamente reducido de 31 meses, que es un período de tratamiento promedio para caso con extracciones, a 12 meses, teniendo una reducción total de 50% del tiempo ¹².

Otro estudio que apoya este procedimiento, es el del autor Germec y cols.¹³, donde con una corticotomía llevada a cabo en el sector anteroinferior, se pudo retraer de manera mucho mas rápida los 4 incisivos mandibulares, en una paciente de 22 años de edad con perfil biprotruso, apiñamiento anterior severo, mordida cruzada anterior y relación clase III molar y canina. La corticotomía se realizó, elevando un colgajo mucoperióstico más allá de los ápices de incisivos inferiores, y se realizaron cortes en el hueso cortical desde el margen gingival hasta 2 mm por debajo de los ápices de los dientes con una profundidad de solo 1,5 mm y se extendió levemente hasta el hueso esponjoso. Luego del control de sangrado, se reposicionó el colgajo y fue cerrado posteriormente ¹³.

La consolidación del arco inferior se activó inmediatamente después de la corticotomía porque el lapso de tiempo entre el procedimiento quirúrgico y el movimiento dentario es muy crítico ¹³.

En la tercera semana, el overjet se mejoro notablemente y los espacios de extracción estaban casi cerrados. La retracción del incisivo inferior se finalizó en 1 ½ meses. Una vez más, el examen periodontal de los dientes anteroinferiores no reveló ningún marcado incremento en profundidad de la bolsa o mostró ningún indicio de recesión gingival. En las radiografías panorámicas y periapicales tomadas al final del tratamiento, se observaron raíces bien alineadas y paralelas y no hubo evidencia de ningún proceso periapical o resorción de las raíces ¹³.

Este procedimiento también puede ser utilizado para ayudar a la erupción de caninos impactados, como lo demuestra el estudio de Fischer, donde se obtuvo una muestra de seis pacientes con ambos caninos superiores impactados. La muestra fue creada para utilizar a cada paciente como su propio control, lo que aumenta la validez de una pequeña muestra. La muestra incluía cuatro niñas y dos niños, con un rango de edad de 11,1 a 12,9 años ¹⁴.

A los seis pacientes, se les realizaron los registros completos de ortodoncia y se llevó a cabo el tratamiento sin extracciones. Se realizó la preparación para la cirugía del descubrimiento de los dos caninos de cada paciente de una manera estándar. La exposición quirúrgica simultánea de caninos se llevó a cabo para cada paciente por el mismo cirujano. Por selección al azar, un canino tenía un procedimiento de descubrimiento de cirugía convencional y al otro canino se le realizó un procedimiento de corticotomía. Este procedimiento incluye una serie de agujeros circulares hechos a lo largo del hueso mesial y distal adyacente al diente afectado. Estos agujeros se hicieron con una fresa de 1 ½ mm y a un espacio de aproximadamente 2 mm entre ellos y se extendió hasta la zona edéntula hacia donde el diente iba a ser movido. Cada paciente regresó dos semanas después de la cirugía a colocarse el aditamento para traccionar el canino. El ortodoncista no tenía conocimiento de a cuál canino se le había realizado la corticotomía. Se tomaron modelos de estudio en este momento para medir la distancia desde la punta incisal de los caninos a su posición final en el arco ¹⁴.

Posteriormente, se aplicó una fuerza de 60 gr. a cada canino para traccionarlos de una manera similar. Los pacientes fueron vistos de cuatro a seis semanas de intervalo. Cuando un canino se acercaba a su posición correcta, se acortaron los intervalos a dos semanas. Todos los pacientes fueron tratados hasta que la corona de los caninos estuviese en su posición ideal en el arco dental. En ese momento, la duración del tratamiento para cada canino se comparó con su homólogo contralateral. El sondaje periodontal de ambos caninos fue comparado una vez que los dos dientes estaban en su posición final. Las radiografías periapicales de los caninos de ambos lados se tomaron un año después del tratamiento para comparar los niveles de hueso de la cirugía convencional y corticotomía. Todos los pacientes fueron tratados con éxito.

En los seis pacientes, se redujo el tiempo de tratamiento notablemente en los caninos a los que se les realizó la corticotomía. La reducción del tiempo de tratamiento osciló entre 28% a 33% en los dientes con corticotomía. Además, la velocidad, es decir, la distancia / tiempo, de los caninos se calculó y todos los caninos movidos con corticotomía asistida tuvieron una mayor velocidad de movimiento comparado a los dientes contralaterales convencionalmente expuestos ¹⁴.

Este estudio previo, se demuestra claramente, la aceleración del movimiento ortodóncico, ya que la comparación del movimiento fue realizada en el mismo paciente, disminuyendo así las variables y dando como consecuencia un resultado más preciso, que permitió calcular el porcentaje de reducción del tiempo del tratamiento en un 30 % aproximadamente.

Existen varios estudios que muestran de igual manera la aplicación clínica de las corticotomías alveolares en la intrusión de molares sobreerupcionados para la corrección de mordidas abiertas graves. Realizando cortes subapicales o realizando colgajos para exponer el alvéolo que rodea al molar sobreerupcionado. El hueso cortical es removido con una fresa quirúrgica # 701 bajo refrigeración continua y abundante con solución salina estéril. Se realizan cortes verticales en áreas interproximales mesial y distal. Comenzando en un lugar de 2 a 3 mm por encima de la cresta alveolar y se amplían 2 a 3 mm más allá de los ápices de las raíces. Una corticotomía horizontal se realiza conectando los cortes interdentales. Se realizan así mismo varias perforaciones pequeñas y redondas equivalentes al diámetro de la fresa dentro de las zonas circunscritas por los cortes para aumentar el estímulo de cicatrización. Todas las incisiones quirúrgicas se realizan en el hueso cortical, apenas penetrando en el hueso trabecular. ^15,16,17

Después de la irrigación cuidadosa, se reposicionó el colgajo gingival y se suturó adecuadamente. Esto mejoró notablemente y en sólo 6 meses estaba intruído el molar cuando se comparó la cefalometría. Esto denota una disminución de tiempo en el tratamiento, ya que los molares extruídos más de 4 a 5 mm, conllevan un mayor período para ser intruídos y lograr la posición final ¹⁶.

Akay y cols.¹⁷, en su estudio donde mostró cómo la intrusión de molares con una corticotomía puede mejorar y corregir mordidas abiertas en 10 pacientes que no quisieron una cirugía ortognática, concluye que en promedio un molar, con realización de previa corticotomía, puede ser intruído de 3.1 a 3.5 mm en solo de 12 a 15 semanas de período de intrusión con fuerzas de 200 a 300 g. La corrección de la mordida abierta anterior fue visualizada después de la completa intrusión molar. Cuando se compararon estos resultados con estudios anteriores, estos fueron realizados en un período de tiempo más corto. Este hallazgo soporta la opinión de que combinar la corticotomía con las biomecánicas ortodóncicas tiene el potencial de acortar el período de tiempo. De la misma manera, así como fue visto en las investigaciones anteriores, en este estudio no hubo presencia de resorciones radiculares en ninguno de los 10 pacientes. Esta intrusión, en este estudio particular, fue realizada en bloque, lo que permitió cambios que no se habían visto previamente, implicando modificaciones en el plano mandibular total, el cual se vio disminuido, favoreciendo a la estética facial del paciente, así como también hubo disminución de la altura facial anterior sin algún cambio notable en la altura facial posterior, dando como resultado una rotación de la mandíbula en sentido antihorario, favorable para los pacientes en cuestión, realizada tan solo por la intrusión de los dientes posteriores con ayuda de las corticotomías ¹⁷.

El efecto del movimiento en bloque de los dientes también es evidenciado en el estudio de T. Motohashi ¹⁸ donde se estudiaron los efectos del tratamiento de ortodoncia combinado con y sin corticotomía de prognatismo maxilar usando el método de los elementos finitos en tres dimensiones, realizado en base a tomografías computarizadas. Para evaluar las características mecánicas de estos métodos, se compararon dos renglones: (a) el desplazamiento de los dientes anteriores, (b) el desplazamiento del segmento alveolar anterior ¹⁸.

Los resultados mostraron que el mayor desplazamiento de ambos fue en los casos combinados con corticotomía. Sugiriendo que no sólo los dientes, sino también el segmento alveolar anterior se mueve en bloque por un tratamiento de ortodoncia combinado con corticotomía ¹⁸.

El supuesto movimiento en bloque de la corticotomía, fue aclarado luego, donde el autor Lee realizando comparaciones entre osteotomías y corticotomías, enfatiza que las corticotomías aceleran el movimiento ortodóncico, gracias al F.A.R, mientras que las osteotomías con posteriores cargas ortodóncicas, sí brindan la posibilidad de movimientos en bloque ¹⁹.

Otras de las aplicaciones de las corticotomías alveolares serían para tratar dientes anquilosados, cuyo tratamiento anterior era la extracción ya que es bien conocido que la anquilosis es una fusión del hueso y del cemento, dando como resultado un ligamento periodontal discontinuo causado posiblemente por algún trauma durante la formación del diente o durante su erupción. Hoy en día es posible colocarlos en su posición correcta. Así lo reporta Phelan y cols. ²⁰ , en su artículo cuando trato a dos pacientes con una corticotomía, donde aísla al diente anquilosado en un bloque, manteniendo un hueso cortical circundante y suficiente tejido blando para mantener el suministro de sangre. Este diente aislado podría posteriormente ser movido ortodóncicamente a través de un hueso medular menos denso hacia el lugar deseado, empezándolo a mover instantáneamente luego de la cirugía. Phelan pudo colocar ambos dientes a su posición deseada, dando una nueva alternativa de tratamiento menos mutiladora ²⁰.

Ante todo lo antes expuesto, se puede concluir que existen múltiples casos donde se han tratado pacientes satisfactoriamente, con corticotomías alveolares, ya sea para resolver apiñamientos, acelerar retracciones dentales en los casos de extracciones, colocar en posición caninos y molares impactados, o incluso lograr rescatar dientes anquilosados, entre otras cosas.

CORTICOTOMÍA
La corticotomía alveolar, en términos médicos, se trata de la disrupción de la cortical ósea con mínima alteración del endostio. Es decir se realizan cortes en la cortical para poder llegar al hueso esponjoso y sacar partido de la mayor elasticidad de éste sobre el hueso cortical ^8,21.

También puede definirse como un procedimiento para reducir la resistencia al movimiento ortodóncico en el que sólo la corteza superficial de la zona que rodea la raíz del diente que se requiere mover es disecada, conllevando a una mayor eficiencia del movimiento dentario y disminución del período de tratamiento. Esta técnica quirúrgica, suele realizarse con instrumental cortante de mano, o rotatorio de baja o alta velocidad bajo abundante refrigeración ⁸.

La técnica quirúrgica, fue descrita por primera vez por Kole ¹, donde incluía la remoción parcial de la capa cortical del hueso alveolar, eliminando el riesgo de necrosis del hueso y pulpa dental, y fue modificada posteriormente por varios autores entre ellos los hermanos Wilcko y cols. ^3,7.
La técnica propiamente dicha se describe de la siguiente manera ³:

Diseño del colgajo:
Los objetivos del diseño del colgajo son: 1) proporcionar acceso al hueso alveolar donde se van a realizar las corticotomías 2) proporcionar el espacio para la colocación de injerto particulado, en el caso que se vaya a utilizar 3) mantener la altura y volumen de los tejidos interdentales, y 4) mejorar la estética de la forma gingival cuando sea necesario ²³

El diseño básico del colgajo es una combinación de un colgajo de espesor total en la parte más coronal del colgajo con una disección de grosor parcial, realizado en la porción más apical. El propósito de la disección de espesor parcial es proporcionar movilidad al colgajo de manera que pueda ser suturado con una tensión mínima. Después que la disección de espesor parcial se lleva a cabo, la capa del periostio es cuidadosamente elevada del hueso alveolar, facilitando el acceso a la superficie del hueso alveolar como tal y facilitando la identificación de las estructuras neurovasculares críticas ²³. Algunos autores sugieren las extensiones mesiales y distales del colgajo más allá de las zonas de la corticotomía para reducir la necesidad de incisiones de descarga vertical. La incisión inicial se lleva a cabo en ambas superficies del alvéolo. La preservación del tejido gingival interdental es fundamental para un resultado estético exitoso. Es muy común utilizar técnicas para la preservación de papilas. Siempre que sea posible, las papilas entre los incisivos centrales superiores no deberían ser elevadas. El acceso hasta el hueso alveolar vestibular en esta área se logra mediante "túneles" desde la parte distal ²³.En prácticamente todos los casos, la papila no se levanta en la zona del paladar entre los incisivos centrales para mantener y proporcionar un suministro de sangre colateral a los tejidos papilares.

Análisis histológico de la Corticotomía
El proceso histológico de cómo se lleva a cabo la aceleración del movimiento dental, no era bien conocido en la actualidad, hasta que se reveló el estudio de Sebaoun y cols.²⁴ donde se estudiaron 36 ratas para evaluar minuciosamente el proceso de la corticotomía desde el punto de vista microscópico ²⁴.

En este estudio, 18 ratas sirvieron como grupo control y en 18 ratas se elevaron colgajos periósticos triangulares de iguales espesores bucales y linguales en el maxilar de cada animal, al lado del primer molar superior izquierdo. La lesión en las corticales vestibulares y linguales, se realizó con una fresa redonda de 1/2 en una pieza de mano quirúrgica bajo riego con agua estéril. Las lesiones de decorticación constaban en 10 puntos en forma de marcas de fresa de aproximadamente 0,2 mm de diámetro: cinco marcas de la fresa en la parte lingual y cinco marcas de la fresa en la cara vestibular. (Figura 9) ²⁴.

Los colgajos posteriormente fueron cerrados y suturados con sutura de seda. Para estudiar la respuesta de los tejidos con el procedimiento de corticotomía las muestras fueron obtenidas de las ratas después de la eutanasia.

El maxilar fue removido, así como también los tejidos blandos y se preparó para histología de rutina. Las muestras se descalcificaron, se embebieron en parafina y se seccionaron transversalmente con un espesor de 5mm a través de las raíces del primer y segundo molar usando un microtomo, produciendo ocho secciones desde el ápice a la corona por hemiarcada. Unas secciones fueron evaluadas para la actividad catabólica y otras para la actividad anabólica, así como también para el contaje de osteoclastos ²⁴.

La evaluación histopatológica de las láminas teñidas con hematoxilina y eosina demostró que a las 3 semanas, el grupo de cirugía tuvo significativamente (P <0,05) menos cantidad de superficie de hueso trabecular (4,4 ± 1,8 mm2) en comparación con el grupo control (6,16 a 9,04 mm 2 ) ²⁴.

Aunado a esto, había una superficie de ligamento periodontal significativamente mayor (7,2 ± 0,9 mm2) en el grupo de cirugía en la tercera semana en comparación con el grupo control (2,06 a 5,30 mm2) y se observaron mayores cantidades de osteoclastos de igual manera en el grupo de la cirugía. En la semana 7, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de cirugía y grupo control, y en la 11va semana después de la cirugía, la arquitectura del tejido fue completamente restaurada y volvió al valor basal ²⁴.

La diferencia entre el sitio de cirugía a las 3 semanas comparado con el de 7 y 11 semanas fue estadísticamente significativa (P <0,05), lo que demuestra que las diferencias más grandes están presentes hasta las 3 semanas después de la cirugía.

El ancho de la aposición de lámina dura en todo el primer molar fue significativamente mayor después de la cirugía en 4 semanas después de la corticotomía en el grupo quirúrgico. De igual forma los datos demostraron que el porcentaje de aposición de hueso nuevo en la zona de primer molar fue significativamente mayor en el grupo con corticotomía a las 3 semanas (59,7%) en comparación con el grupo control a las 3 semanas (24,5%, P <0,05) ²⁴.

Por último, la actividad del FAR en el hueso trabecular se demostró en 3 semanas, cuando el primer molar del grupo quirúrgico (59,7%) se comparó con el primer molar del grupo control (24,5 %). Por lo tanto, el remodelado anabólico de hueso trabecular alveolar adyacente al sitio de decorticación aumentó aproximadamente 2,4 veces en 3 semanas en comparación con el control y había de 2,6 a 3,4 veces mayor actividad de remodelado anabólico ²⁴.

Todo lo anteriormente expuesto, ilustra cómo los resultados demostraron un estímulo enorme para la activación de respuestas catabólicas (reabsorción) y anabólicas (respuesta de la formación) en el periodonto, producida en los animales con corticotomía alveolar. A las 3 semanas post-decorticación se representó el punto máximo en los dos aspectos catabólicos (recuento de osteoclastos) y anabólicos (aposición) con una tasa 3 veces mayor. A las 3 semanas, el contenido calcificado de la parte esponjosa del hueso alveolar adyacente a la lesión se había disminuido por dos y se había duplicado la superficie de ligamento periodontal.

En general, una lesión quirúrgica induce en el alvéolo un aumento dramático en recambio óseo en la semana 3, que se disipa en 11 semanas del postoperatorio. Otra conclusión clave fue que el aumento de metabolismo de los huesos fue localizado en el área inmediatamente adyacente a la lesión, que apoya la hipótesis de que el FAR es responsable de la respuesta acelerada del tejido alveolar.

A pesar de que este estudio no conjugó la corticotomía con el movimiento ortodóncico, ya que esto implicaba mucha información para una sola publicación, sin duda ayuda a entender el proceso que sufre el hueso después de la corticotomía y cómo sucede el FAR, que es el agente primordial para la aceleración del movimiento dental.

De esta forma se conoce el mecanismo de acción de la corticotomía de una manera más profunda, y ayuda a entender, como realmente se aceleraría el movimiento de ortodoncia, luego de realizar la corticotomía alveolar.

Comparación del alcance del movimiento dental ortodóncico con o sin corticotomías
El alcance del movimiento dental ortodóncico se modifica al aplicar la técnica de corticotomía alveolar.
Proffit ha indicado que existen límites para los movimientos ortodóncicos de dientes en adultos, con el motivo de evitar problemas periodontales secundarios. Para el incisivo central superior, él ha sugerido lo siguiente: retraer, 7 mm; protraer, 2 mm; extruir 4 mm; intruir, 2 mm. y para el incisivo central inferior, Proffit sugirió lo siguiente: retraer, 3 mm; protraer, 5 mm; extruir, 2 mm; intruir, 4 mm ²⁵.

Bell y Guerrero proponen mediante evaluaciones clínicas repetidas, que después de la decorticación alveolar selectiva, los límites del movimiento dental ortodóncico en el paciente adulto son expandidos. Para el incisivo central superior, se sugieren los siguientes límites: retraer, 8 mm; protraer, 5 mm; extruir, 10 mm; intruir, 5 mm. Para el incisivo central inferior, se sugieren los siguientes límites: retraer, 4 mm; protraer, 9 mm; extruir, 6 mm; intruir, 7 mm Esto brindaría aumentar la gama de movimientos ortodóncicos en adultos y lograr mejores resultados sin implicar cirugías mayores ⁴.

Indicaciones
Los casos donde la corticotomía brindaría una ayuda invaluable serían:

• Para mesializar molares al sitio de extracción del primer molar, especialmente cuando se observe un estrechamiento que indique fusión de corticales alveolares. Esto permitiría realizar el movimiento ortodóncico y acelerar a la vez el mismo, brindando ventajas como la disminución de resorciones radiculares y el hecho de mermar la posibilidad de necrosis o hialinización del ligamento periodontal, manteniendo así la altura ósea y la vitalidad del diente.
  
  
• Igualmente la técnica podría ser utilizada en cualquier otro caso que tenga las mismas características de rebordes residuales atróficos o con anchos alveolares disminuidos.
  
  Esto a su vez podría traer otras ventajas económicas para el paciente, ya que si se considera una rehabilitación protésica con implantes y coronas, quizás el precio del tratamiento total sería más costoso que la realización del tratamiento ortodóncico, con corticotomías y poder cerrar los espacios edéntulos con los mismas unidades dentarias del paciente sin necesitar aditamentos artificiales adicionales ²⁶.
  
  
• Otros casos podrían ser para la tracción de dientes impactados ya sean caninos o molares, donde al desgastar la cortical alveolar, se removería una especie de barrera para el diente en cuestión y el movimiento se podría llevar a cabo de manera más rápida y efectiva, reduciendo el trauma al ligamento periodontal y ápice dental.
  
  
• En el movimiento de dientes anquilosados ^14,20
  
  
• En la realización de expansión rápida palatina ⁴.
  
  
• En procedimientos quirúrgicos mas extensos para facilitar el movimiento de pacientes adultos con protrusión maxilar severa y no quieran ser intervenidos con cirugías ortognáticas o más comprometedoras ⁴.
  
  
• Para mordidas abiertas anteriores severas y el paciente no desee ser sometido a cirugías ortognáticas, donde no exista gran deformidad craneofacial y la finalización del tratamiento pueda alcanzarse mediante intrusión de los sectores posteriores, con cortes apical a los dientes extruídos que están causando la mordida abierta ⁴.

CONTRAINDICACIONES
Como todo procedimiento quirúrgico, la corticotomía tiene sus contraindicaciones, y no debería realizarse en los siguientes casos:

1. En pacientes con periodontitis activa o tejidos periodontales enfermos ⁴.
   
   
2. En pacientes que presenten osteoporosis no controlada u otra enfermedad ósea ya que la osteopenia ya está presente, y al inducirla se agravaría la situación.
   
   
3. Cuando existe un uso prolongado de medicamentos que son antiinflamatorios, inmunosupresores o esteroides, debido a que retrasan la proliferación de los osteoclastos que son responsables en gran medida del comienzo de la resorción ósea y por ende del movimiento dental.
   
   
4. En el uso prolongado de bifosfonatos, puesto que impide la transformación de macrófagos en osteoclastos y demoraría igualmente el movimiento dental.

VENTAJAS

• Acorta el tiempo de tratamiento ortodóncico a un tercio del tiempo convencional.
  
  
• Disminuye el riesgo de la resorción radicular debido a la resistencia disminuida del hueso cortical ³.
  
  
• Cuando se adiciona el injerto óseo, ocurre un mayor soporte alveolar ⁹.
  
  
• Los reportes de recidiva son escasos ⁸.
  
  
• Puede haber menos necesidad de usar aparatos extraorales ¹³.
  
  
• Los estudios han reportado que los resultados de los pacientes han sido sumamente exitosos ^3,9.
  
  
• Disminuye el riesgo de necrosis del hueso y de la pulpa dental.
  
  
• Hace posible movimientos ortodóncicos que anteriormente eran muy difíciles de realizar.

DESVENTAJAS
Varios estudios demuestran que no ocurren serios efectos secundarios tras realizar una corticotomía, sin embargo pueden presentarse lo siguiente ^3,9,10.

• - Algún grado de recesión gingival
  
• Pérdida de papilas interdentales
  
• Resorción del hueso alveolar sobretodo cuando se realiza una elevación perióstica de gran tamaño, o por daños térmicos durante el procedimiento quirúrgico.
  
• Costos extra de la cirugía.
  
• Se puede esperar algún grado de dolor e inflamación y la posibilidad de infección
  
• No se puede aplicar a todos los casos, es necesaria una selección de casos para obtener buenos resultados. Se debería utilizar la técnica sólo en problemas dentales más no en problemas esqueléticos ⁷.

CONCLUSIONES

La corticotomía es una técnica que abre nuevos caminos a la ortodoncia, ampliando la gama de movimientos a realizar especialmente en pacientes adultos, disminuyendo períodos de tiempo a un tercio del lapso total convencional, logrando movimientos que anteriormente estaban limitados, y cumpliendo objetivos de tratamientos de manera más efectiva. De igual manera facilita:

• La colocación en el arco de molares impactados, y caninos impactados.
  
  
• La corrección de mordidas abiertas al intruir molares sobreerupcionados.
  
  
• La mesialización de unidades dentarias hacia sitios edéntulos cuyo reborde residual este o no colapsado.
  
  
• La realización de cualquier movimiento ortodóncico, acelerando el proceso mediante una osteopenia alveolar transitoria, proceso conocido como F.A.R.

Sin duda alguna, la corticotomía, es una herramienta a tomar en cuenta en la actualidad como una opción para el paciente que tenga espacios edéntulos, encontrando una solución ortodóncica-quirúrgica a un problema que anteriormente era tratado como exclusivamente protésico.

Existen igualmente otras técnicas quirúrgicas que disminuyen el tiempo de tratamiento, tales como osteotomías y distracciones osteogénicas, sin embargo éstas proveen mas cortes al paciente, lo que se traduce en una mayor probabilidad de lesiones adyacentes al sitio quirúrgico.

La corticotomía en cambio tiene un mínimo compromiso quirúrgico y brinda a la ortodoncia una alternativa viable para tratar eficientemente muchos tipos de maloclusiones de manera más eficiente, reduciendo en muchos casos severos algún riesgo quirúrgico mayor, disminuyendo en todos el tiempo de tratamiento así como también los costos para el paciente, cuando se compara con alguna rehabilitación protésica posterior o cirugías más complicadas.

Ciertamente, la ortodoncia es una ciencia que se debe conocer a profundidad, saber cúal es el mecanismo celular que ocurre al aplicar la fuerza, para luego emplear técnicas que permitan modificar la fisiología del movimiento ortodóncico favorablemente. En la realización de los movimientos dentales, el ortodoncista debe conocer y manejar todas las herramientas vanguardistas, y aún más cuando exista una que ofrezca una alternativa para disminuir riesgos de resorciones radiculares, minimizar tiempos de tratamientos, lograr movimientos muy difíciles, sin haber grandes contraindicaciones, como lo es la corticotomía alveolar.


RECOMENDACIONES

La corticotomía es una técnica muy útil para los ortodoncistas sin embargo se debe evaluar el caso clínico antes de decidir a aplicarla, y se recomienda usarla cuando realmente sea necesario. De la misma forma es imprescindible analizar lo siguiente:

• Siempre evaluar el tramo del reborde porque si la cantidad disto-mesial de reborde edéntulo es mucho, el resultado es impredecible.
  
  
• Evaluar tipo de reborde porque en rebordes en filo de cuchillo se encuentra contraindicado por el riesgo a fractura de las tablas óseas .
  
  
• Evaluar la calidad ósea para disminuir el riesgo a fractura.
  
  
• Se puede realizar el movimiento dentario inmediatamente si la aparatología ya está colocada o esperar 8 días para poner aparatología e iniciar el cierre ²³.
  
  
• Se recomienda activar la aparatología ortodóncica cada quince días, para sacar mayor provecho al procedimiento quirúrgico, especialmente en las semanas de mayor osteopenia que son de la 4ta a la 6ta, y donde según la literatura, ocurriría mayor movimiento ²³.
  
  
• En todos los casos la iniciación de la fuerza ortodóncica no debería retardarse mas de 2 semanas después de la cirugía. Un retraso mayor podría implicar un fracaso o una disminución de la ventaja ofrecida por el periodo de tiempo limitado donde ocurre el F.A.R. ²³.
  
  
• Se recomienda una valoración, control y mantenimiento ortodóncico - periodontal permanente, en el lapso de tiempo que se esté realizando el movimiento dental.
  
  
• Es igualmente importante considerar los dientes que proveerán anclaje y evaluar aquellas porciones del arco que serán expandidas, contraídas, mesializadas o distalizadas. En este aspecto surge la recomendación de colocar anclajes absolutos para movilizar los dientes en cuestión, tal como el uso de ortoimplantes. Esto permitiría mover solo los dientes específicos, sin tener consecuencias de pérdidas de anclajes o movimientos indeseados en otros sectores, ya que al realizar corticotomías alveolares, todos los dientes que estén cercanos al sitio de lesión inducida, podrían tener movimientos no deseados.
  
  
• Se deberían administrar antibióticos y medicamentos para el dolor. Sin embargo, la administración de agentes antiinflamatorios no se recomienda, porque puede, teóricamente interferir con el proceso de aceleración regional. Se recomienda igualmente la aplicación de bolsas de hielo a las áreas afectadas para disminuir la gravedad de cualquier edema o inflamación postoperatoria posible.
  
  
• Se debería hacer seguimiento a los pacientes por un período más largo de tiempo para observar posibles reacciones adversas que no hayan sido descritas por la literatura, ya que esta técnica es relativamente nueva, y no se encontraron grandes estudios de casos de retención de mas de 5 años en la bibliografía consultada.

De la misma manera futuras investigaciones clínicas e histológicas controladas deberían ser llevadas a cabo, con un número de pacientes considerables, de manera tal que, se puedan evaluar más a fondo cuales casos podrían o no resolverse con corticotomías alveolares, así como también dar a conocer mas a fondo las implicaciones periodontales, el efecto en dientes y hueso, estabilidad post-retención, cantidad y volumen de formación ósea madura y las nuevas posibilidades clínicas que brinda al tratamiento ortodóncico.