Casos Clínicos

Recibido para Arbitraje: 18/10/2010
Aceptado para Publicación: 06/05/2012

• Erica Monique Correia Dantas, Cirujano Dentista de la Universidad Federal de Sergipe-UFS-Brasil.
  
  
• Catiana Secundino Ralin de Araújo, Cirujano Dentista de la Universidad Federal de Sergipe-UFS-Brasil.
  
  
• Cleverson Luciano Trento, Profesor Adjunto de Diagnóstico Oral de la Universidad Federal de Sergipe-UFS-Brasil.
  
  
• José Eduardo Chorres Rodríguez Profesor Adjunto de Prótesis Dentária de la Universidad Federal de Sergipe-UFS-Brasil.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad, la estética y en especial la sonrisa, tienen un valor social muy alto. Siendo así, desde este punto de vista, la pérdida de una estructura dental merece una rehabilitación rápida y segura.

La implantología se mantiene cada vez más como un tratamiento rehabilitador conservador por preservar la integridad de las estructuras intrabucales, además de recuperar la función del sistema estomatognático, la estética y la fonética.

Los protocolos iniciales de rehabilitación implanto soportada fueron descritos para su utilización en dos tiempos: un tiempo inicial para la colocación de las fijaciones y un segundo para la rehabilitación protésica. Sin embargo, nuevas técnicas fueron desarrolladas con el objetivo de realizar la rehabilitación inmediata de los individuos candidatos a tratamiento con implantes oseointegrados.

De esta forma, diversos protocolos de carga inmediata fueron estudiados y realizados con altos índices de éxito a largo plazo. Dentro de estas técnicas, la cirugía guiada posibilita la realización de cirugías mínimamente invasivas, dando condiciones para una recuperación rápida del individuo con poca incomodidad.

El objetivo de este trabajo fue describir un caso clínico en el que se utilizó la técnica de cirugía guiada para la colocación de implantes para la rehabilitación protésica de un maxilar edéntulo.


REVISIÓN DE LA LITERATURA

En la década de los 60, Branemark introdujo los principios de la oseointegración y en 1969 mostró al mundo una nueva técnica de rehabilitación protésica con la colocación de fijaciones en individuos edéntulos para lo cual se debería esperar un período de cicatrización que variaba de 3 a 4 meses para la mandíbula y 5 o 6 meses para el maxilar ^1-8.

De esta forma, fue establecido un protocolo en dos tiempos, el cual fue considerado de extrema importancia para alcanzar el proceso de oseontegración. Algunos años después, diversas investigaciones han sustentado el éxito de este protocolo como medio de tratamiento para los indivíduos edéntulos totales ^1,2,6,8.

La amplia aceptación del tratamiento con implantes oseointegrados llevó a la investigación y desarrollo de un procedimiento que tuviese como objetivo disminuir el tiempo de cicatrización, dando mayor confort para nuestros pacientes. Este procedimiento fue denominado de carga inmediata y consiste en la colocación de un implante en función después del procedimiento quirúrgico hasta dentro de las primeras 72 horas mediante una prótesis fija definitiva o temporal ^9,10,11. Son varios los principios que rigen la terapia con carga inmediata, dentro de ellos uno de los más importantes se refiere a la estabilidad primaria, fenómeno que se define como la resistencia al ingreso del implante en el lecho receptor. Así, esta estabilidad depende del diseño del implante, de la técnica quirúrgica y a la anatomía del área receptora ^10,11.

La evolución tecnológica y la diversidad de sistemas de componentes protésicos para implantes ofrecen una amplia posibilidad de opciones, permitiendo soluciones protésicas simplificadas para situaciones clínicas complejas^8,12. Siendo así, esta necesidad de simplificar los procedimientos quirúrgicos y protésicos permitió el desarrollo nuevos sistemas de implantes que adicionaron una previsibilidad en el planeamiento para la colocación de las fijaciones en función de las estructuras protésicas.

De esta forma, la búsqueda de procedimientos menos invasivos y resultados más rapidos con el uso de la carga inmediata aliado a un planeamiento protésico más preciso originó una nueva técnica quirúrgica denominada de cirugía guiada o cirugía virtual ^8,13,14.

En el año 2002, fue propuesto un protocolo de cirugía guiada que consiste en la definición del posicionamiento de implantes oseointegrados en un modelo virtual y la transferencia de este planeamiento realizado con base en los datos recibidos por la tomografía computadorizada. Esta transferencia era realizada por medio de una guía quirúrgica prototipo y componentes especiales: software específicos, técnicas de bioprototipaje y sistemas de colocación de implantes ^{13,15,16,17,18}.

Las imágenes creadas por el computador son manipuladas en programas específicos como Nobel Guide, Simplant o Dentalslice, que permiten analizar la relación entre el eje axial del implante y la posición de la corona protésica que será confeccionada, lo que nos ayuda a evitar el uso de intermediarios angulados para compensar las inclinaciones desfavorables de los implantes ^19,29,21.

Siendo así, para la ejecución correcta de esta técnica, es necesaria que algunas fases clínicas y de laboratorio sean realizadas:

• Montar los modelos de estudio en articulador semi-ajustable;
  
  
• encerado de diagnóstico
  
  
• duplicación del encerado diagnóstico para confección de la guía tomográfica de resina acrílica
  
  
• realización de por lo menos seis perforaciones de 1,5 a 2mm de diámetro en el área vestibular de la guía tomográfica y relleno con material radiopaco;
  
  
• registro interoclusal con silicone de adición o condensación para orientación durante el examen tomográfico;
  
  
• toma de la tomografía con la guía y con el registro en oclusión
  
  
• toma de tomografía separada de la guía para casos de cirugía sin colgajo^{13,15,22,23,24,25.}

Esta técnica permite la colocación de implantes sin la realización de colgajo, posibilitando procedimientos quirúrgicos más conservadores, disminuyendo el sangrado operatorio, las molestias trans y post operatorias y disminuyendo el tiempo de trabajo. Además de permitir identificar la cantidad y calidad ósea, permitir una visión detallada de las condiciones anatómicas, así como la selección y simulación de instalación de los implantes durante la fase de planeamiento ^16,21,26.

Con base en los estudios realizados y en los resultados obtenidos, varios autores consideran que la planificación con base en los datos de las tomografías computadorizadas y manipulados en softwares específicos pueden ser transferidos con ayuda de una guía quirúrgica para el campo operatorio con éxito ^15;25,27,28.

No obstante, algunos aspectos de la técnica deben ser considerados, como no poder realizar manipulación de los tejidos blandos y duros durante la colocación de los implantes o hasta la colocación de biomateriales durante los procedimientos. Una situación compleja seria también por ejemplo en los casos donde los pacientes presenten una línea de sonrisa alta, donde hay una necesidad de remoción de tejidos blandos y duros durante la cirugía, lo cual sería imposible con esta técnica ^14,16.

Si comparamos con la técnica tradicional, la cirugía guiada resulta en costos un poco más elevados, sin embargo, proporciona buenos resultados clínicos, permitiendo la protección de estructuras anatómicas críticas, así como ventajas estéticas y funcionales que son consecuencia de la colocación de implantes en un local determinado por la rehabilitación protésica previamente planeada, siendo ésta una de sus grandes ventajas ^12,29,30.


REPORTE DE UN CASO

Paciente de género masculino, caucásico de 56 años quién relató como motivo de consulta: deficiencia estética y falta de estabilidad de su prótesis total superior. Durante el examen clínico intraoral se verificó su condición edéntula total maxilar con presencia de un único implante y un resto radicular. Debido al motivo de consulta, fue establecido y propuesto para el paciente la rehabilitación del reborde maxilar mediante una prótesis total fija soportada por implantes, los cuales fueron colocados con la técnica de cirugía guiada y rehabilitados con técnica de carga inmediata y en la mandíbula fue planeado colocar 5 implantes con carga inmediata de forma convencional.

Como tratamiento inicial fue realizada la remoción del resto radicular y del implante oseointegrado del lado derecho superior de la maxila (Fig. 1 y 2). Dentro de los procedimientos rehabilitadores fue verificado la correcta dimensión vertical de oclusión de la prótesis antigua del paciente, con el objetivo de usarla como guía multifuncional para realizar la impresión de transferencia de los implantes del maxilar. Siendo así, esta prótesis también fue adecuada para servir como guía para la construcción de la prótesis definitiva del paciente.

Las imágenes computadorizadas (tomografía) fueron adquiridas y trabajadas en el programa DentalSlice (Bioparts®, Brasília-DF), en la cual fue realizada la colocación virtual de los implantes y enviada para la confección de la guía quirúrgica (Fig.3). Esta guía prototipo presenta cilindros y anillos metálicos los cuales son colocados para poder transferir con precisión el posicionamiento e inclinación de los implantes, de acuerdo con el planeamiento pre-establecido.

Durante la planificación inicial fue determinada la colocación de 9 implantes como se observa en la guía prototipo (Fig.3). La distribución de los implantes correspondieron a criterios protésicos de distribución homogénea de los pilares (implantes) en los rebordes residuales. De esta forma fue posicionado la guía en el reborde superior maxilar y fijada con tornillos para injertos (Fig.4) y se procedió a la colocación de los implantes oseointegrados siguiendo el protocolo de perforación del sistema Neoguide® (Neodent, Curitiba-PR)(Fig.5).

Luego se colocaron siete implantes CM (Neodent, Curitiba-PR) en el maxilar edéntulo (Fig.6), de derecha a izquierda con las siguientes dimensiones: 9x3,75mm cortical; 11x3,75mm medular; 13x3,75mm cortical; 17x3,75mm cortical;13 x3,75mm cortical; 11x3,75mm cortical; 9 x 3,75mm medular. Todos los implantes alcanzaron el valor de 55N/cm de estabilidad primaria principio fundamental para la realización de la técnica de carga inmediata (Fig.7). En la figura 8 observamos las perforaciones realizadas y en la figura 9 observamos la colocación de los minipilares cónicos CM (Neodent, Curitiba -PR) los cuales fueron atornillados con 32N/cm, como es recomendado por los fabricantes (Neodent, Curitiba-PR). La radiografía panorámica con los minipilares CM puede ser observada en la figura 10.

Seguidamente fue realizada la unión de los transferentes cuadrados en la boca (Fig.11). Para tal fin, fue utilizada resina acrílica Duralay (Polidental) a fin de crear una estructura rígida para poder realizar los procedimientos de impresión de transferencia. La prótesis total del paciente fue acondicionada para ser utilizada como guía multifuncional (Fig.12). Sobre el modelo de trabajo obtenido fue confeccionada la barra en Niquel-Cromo (Fig.13).

Posteriormente fue realizado el procedimiento de soldadura de la infraestructura en la boca (Fig 14) con el objetivo de obtener un asentamiento pasivo de la barra metálica sobre los mini pilares protésicos. Una foto de la barra soldada puede ser observada en la fig. 15.

A seguir fueron realizados los procedimientos de confección de la estructura protésica definitiva, usando como referencia la prótesis antigua del paciente que fue modificada previamente. En las fig. 16 y 17 podemos observar la prótesis definitiva del paciente ya instalada sobre los mini pilares cónicos.

En un segundo momento fueron realizados los procedimientos quirúrgicos y protésicos para la instalación de la prótesis total fija mandibular, la cual fue construida con los principios de carga inmediata de forma convencional, en la fig. 18 podemos observar ambas prótesis superior e inferior ya instaladas en la boca del paciente.

DISCUSIÓN

La rehabilitación de pacientes edéntulos totales ha sido siempre un desafío, sobre todo por tener que mantener la retención y estabilidad en estructuras protésicas que son apoyadas en los rebordes residuales reabsorbidos. Siendo así, nuevas técnicas y perspectivas de tratamiento fueron desarrolladas para mejorar la atención del paciente edéntulo total. De esta forma surge una nueva forma de tratamiento basada en el principio de oseointegración y su aplicación en implantes dentales.

Desde su introducción hasta nuestros días, la rehabilitación implanto-soportada ha demostrado ser un excelente tratamiento con altos índices de éxito a largo plazo ^4,5,6,7,8.

El protocolo inicial referido por Branemark definió la rehabilitación implanto soportada para ser realizada en dos tiempos: una fase inicial para la colocación de las fijaciones y una segunda fase que comenzaba después de haberse concluido el fenómeno de la oseointegración.

Sin embargo, el avance tecnológico de la odontología acabó influenciando también al tratamiento con implantes oseointegrados, permitiendo el desarrollo de nuevos protocolos de trabajo que fueron evaluados por diversos investigadores. Entre estos protocolos se destaca la rehabilitación implanto soportada asociada a carga inmediata. Este último permite realizar en un mismo tiempo operatorio tanto la fase quirúrgica como protésica, lo cual disminuye el tiempo de trabajo con la gran ventaja de permitir que el paciente use una prótesis después de la colocación de los implantes ^10,11. Siendo así, diversos trabajos han sustentado el alto índice de sobrevida a los tratamientos con carga inmediata ^8-12.

No obstante, estos grandes avances, nuevas técnicas continuaron siendo desarrolladas con el objetivo de no solo mejorar la estética y la función, sino también dar una mayor rapidez y confort a nuestros tratamientos.

Aparece así la cirugía guiada en implantología que se fundamenta en el uso de softwares para la captura de imágenes provenientes de tomografía computadorizada lo cual nos permite realizar planeamientos virtuales para la colocación de implantes en las áreas edéntulas de nuestros pacientes ^16-25.

Diversas investigaciones han sustentado la viabilidad de este tipo de rehabilitación mostrando inclusive sus grandes ventajas al compararlas con técnicas convencionales ^{13,15-19,21,29}.

Por otro lado, algunas desventajas fueron mencionadas por algunos investigadores en relación a no poder realizar modificaciones previas en las áreas que serán tratadas quirúrgicamente ^14-16. Finalmente podemos mencionar que la planificación virtual nos da una previsibilidad de trabajo quirúrgico y protésico que permiten rehabilitaciones con resultados clínicos adecuados cuando estén correctamente indicados 12,29,30.


CONCLUSIÓN

La cirugía guiada comparada a la técnica convencional, presenta algunas ventajas, tales como, menos trauma, mayor confort para el paciente, menor tiempo quirúrgico y de tratamiento.

Esta técnica también posibilita la realización de carga inmediata, lo que permite un resultado satisfactorio, pues conseguimos una rehabilitación tanto estética como funcional en una única sesión.