Casos Clínicos

• Virgilio Galvão - Profesor Doctor de la Clínica Estomatológica de la Universidad Católica de Brasília-UCB, Coordinador del Centro de Estomatología y de Pacientes con Alteración Sistémica-CEPAS-DF.
  
  
• Larissa Pessoa - Estudiante de la Maestría en Ciencias Médicas de la Universidad de Brasília-UnB
  
  
• Ana Lina González - Estudiante de la graduación en Odontología de la Facultad de Odontología do Planalto Central DF.
  
  
• Alberto Consolaro - Professor Doctor de Patología de la Facultad de Odontología de Bauru/USP

INTRODUCCIÓN Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

La reacción liquenoide bucal es una de las formas de respuesta inmune tardía causada por hipersensibilidad en la mucosa bucal ¹.

La etiología de las reacciones liquenoides puede estar relacionada con factores locales como una hipersensibilidad en la mucosa bucal debido a la ausencia de biocompatibilidad de algunos materiales odontológicos con los tejidos bucales, principalmente por el contacto del tejido con la amalgama ^2-4. Además de eso puede haber relación con factores medicamentosos. Los mas asociados a esas manifestaciones bucales son: antihipertensivos (Metildopa y Propanolol), antipsicóticos (Fenotiazinas), diuréticos (Furosemida) ⁵.

Las reacciones liquenoides son consideradas manifestaciones raras y constituyen importante diagnóstico diferencial en el grupo de las leucoplasias bucales ^3,6, siendo motivo de muchas controversias especialmente en relación al liquen plano, pues presentan las mismas características clínicas e histopatológicas ^7-10.

Desde el punto de vista clínico se presentan como placas polimorfas, pudiendo presentarse clínicamente de forma estriada, reticular, semejante a placa, eritematosa, erosiva, vesiculosa y ulcerativa. Los síntomas relatados son en general ardor, prurito, dolor o gusto metálico ¹¹.

El estudio anatomopatológico de la biopsia de la lesión muestra un epitelio escamoso con acantosis irregular y focos de paraqueratosis, con marcada espongiosis y presencia de exocitosis de elementos linfocitarios en el estrato córneo. El estroma subyacente muestra un infiltrado inflamatorio crónico de tipo linfocitario distribuido discretamente en banda, con afectación del estrato basal.

El diagnóstico requiere una sumatoria de los datos clínicos, de laboratorio e histopatológicos, además de anamnesis bien detallada. La utilización de exámenes de contacto (patch test) con compuestos alérgenos específicos puede ser utilizada, pero no constituye el diagnóstico definitivo para la reacción liquenoide ¹⁰.

El tratamiento de las reacciones liquenoides es realizado a través de la eliminación del factor causal ^11-14. Frecuentemente, estas lesiones están relacionadas a una irritación del tejido provocadas por el mercurio u otro componente de la amalgama y hay necesidad de su substitución por otro material dentario restaurador ^1,8,15-18. La utilización de láser de baja intensidad en la región de la lesión liquenóide^19,20 y de corticoides tópicos puede contribuir para acelerar la reparación del tejido local¹⁹.


REPORTE DE CASO CLÍNICO

Paciente de 34 años, género femenino, compareció al Centro de Estomatología y de Pacientes con Alteraciones Sistémicas del Distrito Federal (CEPAS-DF) para evaluación de una "mancha blanca" en la mucosa del lado derecho, con tiempo de evolución de cuatro meses.

Clínicamente fue observada una placa blanca en la mucosa del lado derecho, indolora, de textura lisa, no removible, con contornos irregulares y presencia de estrías (Figura 1). La misma característica clínica estaba presente en la encía vestibular adyacente a los dientes ^16y17, que tenían una restauración de amalgama (Figura 2).

Fue realizada una anamnesis detallada con los datos referentes a la salud de la paciente. No fueron referidos antecedentes de enfermedades sistémicas, ni constatadas mediante los estudios realizados.

Fueron solicitados exámenes sanguíneos para analizar algún compromiso sistémico. Fue solicitado hemograma completo, glicemia en ayuna así como estudio inmunológico IgA, IgG, IgE e IgM. Los resultados no presentaron alteraciones de la normalidad.

A partir de esos datos, fue realizada la biopsia incisional de la lesión en la región de la mucosa de la mejilla derecha para análisis histopatológica. El estudio histopatológico demostró características e indicios de lesión compatible con el liquen plano, como muestran las figuras 3, 4 y 5.

RELACIÓN DEL PROCESO DE DIAGNÓSTICO CON EL TRATAMIENTO

A pesar de que los exámenes hematológicos no presentaron alteraciones que indicaran alguna enfermedad auto-inmune, fueron investigados posibles factores locales que pudieran estar asociados a una reacción de hipersensibilidad local.

Fue verificado que las lesiones liquenoides presentes estaban próximas a las restauraciones de amalgama, lo que podría ser el factor causante o desencadenante más probable. Todos esos datos fueron informados a la paciente y con su autorización, las restauraciones de amalgama de los dientes 16 y 17 fueron substituidas por resina compuesta.

La paciente fue seguida y atendida semanalmente desde su contacto inicial por el equipo de trabajo. Después de una semana de la substitución de las restauraciones de amalgama, las reacciones liquenoides presentaron una regresión continua. Fue realizado en asociación al tratamiento el uso de láser de baja intensidad (modelo Flash Laser III, láser rojo, potencia de 100nW y longitud de onda de 660-690 nm) con dosis de 2J (fluencia de 70 J/cm²) en cada región (lesión en mucosa y encía en la región vestibular) semanalmente, con el objetivo de acelerar la reparación del tejido. Fue prescrito el uso de Omcilon-A Orabase (pomada), una vez al día, antes de dormir e después de la higiene bucal, durante 15 días con el objetivo de disminuir el cuadro de hipersensibilidad local. Después de seguimiento clínico durante 6 meses se observó la regresión total de la lesión liquenoide (Figuras 6 y 7).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN

Las reacciones liquenoides bucales presentan características clínicas e histopatológicas idénticas a las lesiones bucales de liquen plano ^7-10. Existen evidencias que indican que el liquen plano es una enfermedad auto-inmune, de manifestación sistémica y requiere tratamiento médico con elevadas dosis medicamentosas, diferentemente de las reacciones liquenoides. Para el diagnóstico los profesionales de odontología deben prestar atención a los datos obtenidos en la anamnesis, solicitar exámenes hematológicos, así como realizar análisis clínico e histopatológico detallados^3,6.

En este caso clínico, el diagnóstico histopatológico demostró la existencia de liquen plano bucal. Las características clínicas e histopatológicas de la reacción liquenoide son idénticas a las del liquen plano, pero se verifico una regresión de la lesión después de la sustitución de la restauración de amalgama por resina compuesta, comprobando que era una reacción liquenoide. Es importante valorizar la interacción del odontólogo con el patólogo en la discusión de casos clínicos, principalmente en relación a las lesiones liquenoides debido a controversias existentes entre la semejanza de la reacción liquenoide y liquen plano bucal. Fue a través de esta interacción entre el equipo que fue obtenido el suceso en el diagnostico definitivo.

La reacción liquenoide bucal en el caso de esta paciente probablemente estaba asociada a las restauraciones de amalgama de los dientes 16 y 17. La amalgama dental es considerada uno de los materiales restauradores más utilizados en odontología, sin embargo, ha sido asociada a la causa local de reacciones liquenoides bucales manifestadas en algunos pacientes, que con el tiempo presentan ausencia de biocompatibilidad a uno o varios de sus componentes. Se debe analizar con atención el uso de determinados medicamentos por los pacientes, pues algunos factores medicamentosos pueden ser causa de desarrollo de las reacciones liquenoides debido a una hipersensibilidad ⁵. La paciente negó estar usando algún medicamento, entonces se sospecho de una reacción alérgica a las restauraciones de amalgama, que fueron substituidas por restauraciones de resina compuesta, como sugieren varios autores ^1,6,13-16.

El tratamiento de las reacciones liquenoides es mediante la eliminación del factor causal, de ser posible^1,12. En este caso clínico, luego de las sustituciones de las restauraciones de amalgama, se aplicaron sesiones de láser de baja intensidad semanalmente, con dosis de 2J en microcirculación local, acelerando así el proceso de reparación de tejido en la zona. Asociado al uso del láser se le recetó al paciente corticoide tópico en pomada (Omcilon-A Orabase), como auxiliar en la reducción del cuadro de hipersensibilidad. Los corticoides tópicos ayudan a inhibir el cuadro de reacción alérgica local ¹⁷.

Con el protocolo de tratamiento utilizado hubo una reducción continua de la lesión y después de 6 meses de seguimiento fue verificada una regresión total de la lesión.