Revisiones Bibliográficas

Recibido para arbitraje: 20/10/2010
Aceptación para Publicación: 31/07/2011

• Julio C. Machado Oliveira, PhD, José F. Siqueira Jr, PhD, Isabela N. Rôças, PhD, Profesores, Departamento de Endodoncia, Universidad Estácio de Sá, de Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
  
  
• Jaime O. Moreno, DDS Estudiante de Doctorado, Departamento de Endodoncia, Universidad Estácio de Sá, Rio de Janeiro, RJ, Brasil, y Profesor, Universidad Santo Tomas, Bucaramanga, Colombia.

CORRESPONDENCIA:
Julio C. Machado Oliveira, PPGO, Universidad Estácio de Sá. Av. Alfredo Baltazar da Silveira, 580/cobertura, Recreio Rio de Janeiro, RJ Brasil 22790-710 e-mail: [email protected]



INTRODUCCIÓN

Sin duda, el descubrimiento de los antibióticos representa uno de los mayores avances para la humanidad. Las enfermedades infecciosas, que eran una de las principales causas de mortalidad hasta el inicio del siglo XX, pasaron a ser controladas de forma extremadamente eficaz. Desafortunadamente, en los últimos años hay evidencias de un creciente aumento en la resistencia de muchas especies a los antibióticos comúnmente empleados. Medicamentos que en el pasado reciente fueron utilizados con éxito en el tratamiento de una determinada infección, pueden no ser más eficaces debido al surgimiento de cepas bacterianas resistentes. El uso abusivo o indiscriminado de antibióticos es una de las principales razones para la diseminación de la resistencia bacteriana. Como los antibióticos son utilizados en endodoncia en situaciones específicas, es importante que los profesionales estén conscientes de estas situaciones para evitar el uso erróneo y así no contribuir al avance del problema de la resistencia ¹.

Los antibióticos son substancias producidas por un microorganismo (generalmente bacterias u hongos) o una similar desarrollada total o parcialmente por síntesis química, que, en bajas concentraciones, inhiben el metabolismo o destruyen microorganismos. Los antibióticos ejercen efectos sobre un grupo de microorganismos, siendo así, su alcance de efectividad denominado espectro. Los antibióticos de amplio espectro actúan sobre una amplia variedad de especies bacterianas Gram-positivas y Gram-negativas; ya los antibióticos de pequeño espectro actúan apenas sobre un número reducido de especies ¹.

El antibiótico ideal sería aquel que elimine microorganismos patógenos sin afectar al hospedero humano y su microbiota residente. Tal medicamento no existe y probablemente no existirá, al menos en lo que respecta al tratamiento de las infecciones endodónticas y sus enfermedades asociadas, pues los probables patógenos endodónticos parecen ser algunos de los constituyentes de la microbiota normal humana, es decir, estas infecciones son endógenas y la gran mayoría de los microorganismos implicados pueden ser considerados patógenos oportunistas ¹.

Los efectos de los antibióticos son específicos sobre determinados objetivos estructurales o metabólicos exclusivos de los microorganismos, los cuales no son observados en células humanas. Tales efectos son principalmente representados por:

1. Inhibición de la síntesis de la pared celular (beta-lactámicos, vancomicina, bacitracina).
   
   
2. Acción sobre la membrana citoplasmática (polimixinas, poliénicos).
   
   
3. Inhibición de la función del ADN (metronidazol, quinolonas, novobiocina).
   
   
4. Inhibición de la síntesis de proteínas (aminoglucósidos, cloranfenicol, macrólidos, tetraciclinas, lincosamidas).
   
   
5. Inhibición de la síntesis de ácido fólico (sulfonamidas, trimetoprim) ¹.

Los antibióticos que tienen la mayor especificidad contra los microorganismos son los que actúan sobre la estructura de la pared celular (que no está presente en las células humanas). Sin embargo algunos de estos fármacos actúan sobre las estructuras que tienen ciertas similitudes con las células humanas y por lo tanto tienen una menor especificidad y una mayor posibilidad de generar efectos secundarios no deseados ¹.

El objetivo de este artículo es revisar diversos aspectos del uso de antibióticos en el manejo clínico endodóntico.


PRINCÍPIOS DE ANTIBIOTICOTERAPIA

Los antibióticos no promueven la cura del proceso infeccioso, pero permiten un control de la infección hasta que los mecanismos de defensa del hospedero consigan efectivamente controlar la situación y eliminar la infección ^1,2,3. En la actualidad, ha habido una gran movilización de la comunidad científica con el fin de restringir el uso de antibióticos sólo a aquellas situaciones en las que estos medicamentos son realmente necesarios y cuando el beneficio supere el riesgo de su empleo. Partiendo de esta concientización, el profesional debe, antes de pensar en cual antibiótico prescribir, evaluar la real necesidad de su uso. En aproximadamente el 60% de los casos de infección en humanos, las propias defensas del hospedero son las responsables de la resolución del proceso, sin la necesidad del uso de antibióticos ⁴. Los antibióticos no son eficaces en el tratamiento de enfermedades crónicas, como es el caso de lesiones perirradiculares refractarias al tratamiento endodôntico ¹.

En estas situaciones, el uso prolongado de medicamentos puede inducir a la selección y predominio de microorganismos resistentes, además de predisponer a infecciones secundarias en otras regiones del organismo. Se ha demostrado que el índice de éxito del tratamiento endodóntico no es aumentado después del empleo de antibioticoterapia sistémica ⁵. Por otra parte, el uso de antibióticos tampoco reduce la incidencia de dolor postoperatorio después de la manipulación de dientes con pulpas necróticas y lesión perirradicular asociada ⁶. De hecho, los antibióticos deben ser, en la mayoría de los casos, reservados para el tratamiento a corto plazo de las enfermedades infecciosas con síntomas agudos o como medida profiláctica ¹.

En los casos en que la terapia antibiótica sistémica está indicada, se debe tener en cuenta algunos principios básicos. Como la mayoría de las infecciones bucales son de rápida progresión, es necesario realizar un tratamiento antibiótico, de inmediato, no habiendo generalmente tiempo para la toma de la muestra, cultivar los microorganismos y realizar el antibiograma. Por lo tanto, la selección del antibiótico debe recaer sobre el medicamento de primera elección reconocido como eficaz contra las especies comúnmente aisladas del proceso infeccioso. Como las infecciones endodónticas son mixtas, de etiología polimicrobiana y con predominio de anaerobios estrictos Gram-negativos, se debe optar por un antibiótico de amplio espectro con eficacia sobre esto tipo de bacterias ¹.

Cuando se tratan infecciones severas, es importante iniciar la terapia con una dosis de ataque, que normalmente corresponde al doble de la dosis de mantenimiento. La mayoría de los antibióticos utilizados en infecciones de cavidad bucal tienen vida media inferior a 3 horas. Sus niveles plasmáticos óptimos suelen obtenerse en un período de tiempo 3 a 5 veces mayor que su vida media. Esto lleva a un retraso en la obtención de los niveles terapéuticos del medicamento, lo que es compensado por la utilización de la dosis de ataque ^1,7.

El paciente que está recibiendo terapia antibiótica debe ser valorado diariamente. Su mejora clínica será el parámetro que determine la duración de la terapia. De esta manera, si la valoración clínica indica que la infección está controlada por el hospedero, los antibióticos deberían continuar siendo administrados por uno o dos días más. No hay beneficios en prolongar la terapia antibiótica por más tiempo que el necesario. Por el contrario, los riesgos aumentan de manera significativa, facilitando la expresión de la resistencia y el desequilibrio ecológico en la microbiota normal. Otro factor que contribuye a un menor tiempo de administración de antibióticos en endodoncia es dado por la terapia quirúrgica que acompaña al tratamiento, ya sea por el drenaje del exudado purulento de la lesión perirradicular, por la preparación químico-mecánica del canal radicular o por la exodoncia del diente involucrado que constituía la fuente de la infección ⁶. De hecho, incluso en los casos de abscesos perirradiculares agudos que avanzan para celulitis (como en la angina de Ludwig), la terapia quirúrgica es el factor más importante en el control de la infección, tornándose la terapia antibiótica como coadyuvante ^9,10.

INDICACIONES PARA EL USO DE ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS EN ENDODONCIA
La prescripción de antibióticos en odontología ha sido cada vez más restringida y existe una gran preocupación sobre el uso erróneo o abusivo de estos medicamentos ^1,11,12,13. La endodoncia encaja perfectamente en este contexto de concientización en cuanto a la formulación de antibióticos sistémicos. Cabe señalar que la gran mayoría de las infecciones de origen endodóntico se tratan o controlan sin la utilización de antibióticos. La ausencia de circulación sanguínea en la pulpa necrótica e infectada impide el acceso de antibióticos administrados sistémicamente a los microorganismos que infectan el sistema de canales radiculares; por lo tanto, la fuente de infección no es afectada por la antibioticoterapia sistémica. Por otro lado, los antibióticos pueden ayudar a impedir la diseminación de la infección de origen endodóntico y el desarrollo de infecciones secundarias en pacientes sistémicamente comprometidos haciéndolos necesarios como tratamiento coadyuvante ¹.

Las situaciones en que los antibióticos son prescritos en endodoncia incluyen:

1. Absceso perirradicular agudo asociado a tumefacción difusa y/o compromiso sistémico.
   
   
2. Avulsión dental.
   
   
3. Sintomatología y/o exudado persistente.
   
   
4. Absceso perirradicular agudo en pacientes de riesgo.
   
   
5. Uso profiláctico en pacientes de riesgo ¹.

1. Absceso perirradicular agudo con tumefacción difusa y/o compromiso sistémico. Un absceso perirradicular agudo en pacientes sanos que se presenta con tumefacción localizada y sin compromiso sistémico es tratado de forma eficaz a través de drenaje vía incisión y/o vía canal radicular, seguida por una completa preparación químico-mecánica del canal radicular, sin necesidad de administrar antibióticos. En individuos sanos, el drenaje del exudado purulento permite la reducción significativa de irritantes microbianos y mediadores químicos de la inflamación, permitiendo el inicio del proceso de reparación sin la necesidad del uso de antibióticos. Sin embargo, en pacientes imunocomprometidos/imunosuprimidos, se debe prescribir antibióticos incluso si el drenaje se ha logrado satisfactoriamente, ya que estos pacientes pueden presentar complicaciones sistémicas, aún ante cuadros infecciosos leves. Cuando el absceso se asocia a la aparición de tumefacciones difusas, que conducen al desarrollo de una celulitis con la diseminación del proceso infeccioso a los espacios anatómicos, o hay signos de compromiso sistémico, como fiebre, malestar, linfadenopatía regional o trismus, es necesario el uso de antibióticos como tratamiento coadyuvante, pues el sistema inmunológico del paciente no ha sido capaz de hacerle frente al avance de la infección. Se debe realizar un seguimiento diario de la respuesta del paciente a la terapia antibiótica y en caso de no obtener mejoría clínica en 48 horas se debe optar por un medicamento con espectro diferente ¹.
   
   En los casos de celulitis, donde el compromiso sistémico del paciente puede ser más crítico, se puede optar por un abordaje antimicrobiano más amplio, prescribiendo una asociación de amoxicilina con ácido clavulánico como primera opción. En la mayoría de las regiones, son raros los casos que no responden a esta medicación y estos casos debe considerarse la remisión al cirujano bucomáxilo-facial para manejo intrahospitalario. En los casos de abscesos drenados en ambiente hospitalario, se debe enviar parte de la muestra purulenta para la realización de pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos (antibiograma). En estos pacientes generalmente se inicia la terapia endovenosa con ampicilina asociada a metronidazol o a un aminoglucósido, esperando el resultado del antibiograma para eventuales cambios en el enfoque terapéutico. Para los pacientes críticos y alérgicos a las penicilinas, la clindamicina en dosis de 300 mg cada 6 horas parece ser la mejor opción ^7,14,15
   
   
2. Avulsión Dentaria. El uso de terapia antibiótica en casos de reimplante de dientes avulsionados puede favorecer el pronóstico del tratamiento. La Asociación Internacional de Traumatología Dental (IADT) publicó en el año 2007 un consenso para el manejo de casos de dientes permanentes avulsionados donde recomiendan la administración sistémica de doxiciclina (100 mg/día por 7 días) para estos casos. Si el paciente tiene menos de 12 años de edad, el medicamento recomendado es la penicilina V (40mg/kg/día o 50.000 UI/kg/día cada 6 horas por 7 días) 16.
   
   
3. Sintomatología y/o exudado persistente. En raras situaciones, cuando los procedimientos de instrumentación y medicación intracanal no son suficientes para eliminar el agente infeccioso (que inclusive ya puede estar en la intimidad de los tejidos perirradiculares), se puede prescribir un antibiótico para eliminar signos y síntomas persistentes. La amoxicilina en comprimidos de 875 mg cada 12 horas o en cápsulas de 500 mg cada 8 horas es el antibiótico de elección. En casos resistentes o en pacientes alérgicos, se utiliza clindamicina (cápsulas de 150 cada 6 horas en pacientes alérgicos y cápsulas de 300 mg cada 6 horas en casos resistentes). Para estos casos no se recomienda el uso de metronidazol, pues algunas especies bacterianas frecuentemente asociadas a estos cuadros pertenecen a los géneros Actinomyces, Propionibacterium y Streptococcus, generalmente resistentes a este antimicrobiano. Si es posible, se debe tomar una muestra de material para análisis microbiológico. Aunque algunos recomiendan el uso de solo antiinflamatorios, en estos casos, estos medicamentos pueden enmascarar la causa del problema mediante la reducción del exudado y/o sintomatología del proceso inflamatorio, que son la consecuencia, pero no la causa 1.
   
   
4. Absceso perirradicular agudo en pacientes de riesgo. Incluye pacientes inmunocomprometidos, inmunosuprimidos, diabéticos no controlados y aquellos propensos a desarrollar un cuadro de endocarditis infecciosa. Como en casos de absceso agudo se puede establecer una bacteriemia, la terapia antibiótica es indicada para prevenir el establecimiento de complicaciones sistémicas infecciosas. El antibiótico debe ser bactericida (por ejemplo, la amoxicilina), debido a que por lo general en estas situaciones la respuesta inmune del hospedero se ve comprometida. En estos pacientes, el antibiótico contribuye de forma decisiva al control de la infección, creando un ambiente propicio para la posterior reparación (generalmente tardía) ¹.
   
   
5. Uso profiláctico en pacientes de riesgo. Aunque la incidencia de bacteriemia sea baja durante la realización de los procedimientos endodónticos, los pacientes con riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa deben recibir profilaxis antibiótica, de acuerdo con el régimen propuesto por la American Heart Association (AHA) ^17,18,19.

Teniendo en cuenta que los antibióticos no penetran bien en las áreas de abscesos, es de suma importancia que se establezca un drenaje del exudado purulento para eliminar los posibles obstáculos en la difusión de los antibióticos. Se recomienda que los antibióticos no sean utilizados para tratar abscesos de origen endodóntico, como la única opción; en realidad, son medicamentos coadyuvantes. El drenaje de abscesos y remoción de tejidos necróticos como medida principal del tratamiento es la conducta mandatoria en todas las áreas médicas, no siendo un procedimiento original de la odontología ^8,20,21,22.

MICROBIOLOGIA DE LOS ABSCESOS PERIRRADICULARES
Los abscesos perirradiculares agudos son causados por una infección extra radicular que se originó de una diseminación apical de bacterias patógenas asociadas a una infección intrarradicular. La salida de bacterias virulentas y/o en gran número del canal radicular para los tejidos perirradiculares produce una respuesta inflamatoria aguda caracterizada por el exudado purulento que lleva a la formación de un absceso. Estudios que utilizan métodos de cultivo para anaerobios o metodología avanzada de biología molecular, han revelado que los géneros de bacterias anaerobias estrictas de mayor prevalencia en muestras de exudado purulento recolectadas de abscesos perirradiculares agudos son Porphyromonas, Fusobacterium, Treponema, Tannerella, Dialister, Prevotella, Parvimonas, Peptostreptococcus, Pseudoramibacter, Eubacterium y Actinomyces ^23-30. También se han encontrado algunas especies anaerobias facultativas, como Streptococcus ^23,24.

PATÓGENOS ENDODÓNTICOS Y SUSCEPTIBILIDAD A LOS ANTIBIÓTICOS
El uso de antibióticos para manejar infecciones de origen endodóntico se inicia tomando como base los patógenos con más probabilidad de estar involucrados. La amoxicilina, una penicilina semisintética de amplio espectro, representa la primera elección de antibiótico a utilizar, ya que su espectro abarca los principales microorganismos involucrados en el absceso perirradicular agudo ¹.
Baumgartner & Xia. (2003), evaluaron la sensibilidad de 98 cepas bacterianas a seis antibióticos, a través del método de E-test. El porcentaje de susceptibilidad fué el siguiente, en orden decreciente:

• Amoxicilina/ácido clavulánico: 98 de 98 (100%).
  
  
• Clindamicina: 94 de 98 (96%).
  
  
• Amoxicilina: 89 de 98 (91%).
  
  
• Penicilina V: 83 de 98 cepas (85%).
  
  
• Metronidazol: 44 de 98 (45%).

El metronidazol presentó el mayor porcentaje de resistencia bacteriana; aunque, al usarse en combinación con la amoxicilina o la penicilina V, el porcentaje de cepas susceptibles se elevó al 99% y 93%, respectivamente ³¹.

Kuriyama et al. (2007), determinaron la sensibilidad antimicrobiana de 800 cepas aisladas de patógenos anaerobios asociados con abscesos de la cavidad bucal (Prevotella spp., Fusobacterium spp., Porphyromonas spp. e Parvimonas micra). Aunque la mayoría de las cepas de Fusobacterium fueron resistentes a la eritromicina, azitromicina y telitromicina, otros antibióticos como penicilinas, cefalosporinas y clindamicina, demostraron alto grado de eficacia. P. micra y Porphyromonas spp. fueron altamente sensibles a todos los antibióticos evaluados. En relación a las especies de Prevotella, la resistencia a la amoxicilina se produjo en el 34% de las cepas, todas productoras de beta-lactamase. La susceptibilidad de las cepas de Prevotella al cefaclor, cefuroxima, cefcapene, cefdinir, eritromicina, azitromicina y minociclina estaba relacionada a la susceptibilidad a la amoxicilina. Todas las cepas resistentes a la amoxicilina también lo fueron a las cefalosporinas, lo que cuestiona su indicación para el tratamiento de abscesos de la cavidad bucal. Amoxicilina/ácido clavulánico, clindamicina, telitromicina y metronidazol presentaron elevada eficacia contra cepas de Prevotella resistentes a la amoxicilina ³².


RECOMENDACIONES

La amoxicilina ha sido ampliamente utilizada en Japón y Europa para el tratamiento de abscesos de la cavidad bucal, debido principalmente a su mejor absorción en el tracto gastrointestinal comparada con las otras penicilinas. A su vez, la penicilina V ha sido la preferida en Estados Unidos ³².

La asociación de amoxicilina/ácido clavulánico como primera elección se debe limitar a los casos más graves, ya que muestra la mejor eficacia, pero con más probabilidad de efectos secundarios indeseables, sobre todo la candidiasis y diarrea (debido al amplio efecto en la población residente microbiana del hospedero) ^1,7. Aunque la amoxicilina sola no es tan eficaz, su condición de primera elección permanece para los casos considerados como moderados o leves, donde hay inicio de signos de compromiso sistémico, aun sin gravedad 32. Dentro del concepto riesgo/beneficio, la amoxicilina será adecuada en la mayoría de los casos, provocando menos efectos colaterales sobre la homeostasis del paciente, que la asociación amoxicilina/ácido clavulánico, la cual es más propensa a la inducción de cuadros diarreicos y al favorecimiento de candidiasis ¹.

De esta forma, se considera aquí dos situaciones clínicas diferentes para elegir la amoxicilina: casos graves y casos leves/moderados. Los casos graves serán aquellos diagnosticados como abscesos perirradiculares agudos con signos de compromiso sistémico, donde se eligió la amoxicilina asociada al ácido clavulánico (cápsulas de 500 mg de amoxicilina y 125 mg de ácido clavulánico) cada 8 horas. Si la evolución negativa continúa después de 48 horas de haber iniciado la terapia antibiótica, la conducta ideal debe ser la remisión del paciente para valoración y tratamiento intrahospitalario por el cirujano buco-maxilofacial. Pacientes alérgicos a las penicilinas pueden tomar clindamicina en posología de 300 mg cada 6 horas. En ambos casos se debe iniciar la terapia con una dosis de ataque doble. Es imprescindible resaltar también, que la terapéutica con el antibiótico debe persistir por 2 a 3 días después de la resolución de los signos y síntomas de la infección, lo que generalmente resultaría en 5 a 7 días de administración, siempre que el tratamiento quirúrgico haya sido conducido correctamente ¹.

En los casos que pueden ser clasificados como leves o moderados (profilaxis seguida a los reimplantes, protección contra bacteriemias y casos de abscesos sin compromiso sistémico para pacientes imunosuprimidos) o en el manejo de canales radiculares con exudado persistente, se puede optar por un abordaje más conservador y la escogencia recae para el uso de la amoxicilina sin ácido clavulánico en forma de comprimidos solubles de 875 mg administrados dos veces al día. En los casos, donde hay señales de resistencia a la amoxicilina, con una evolución desfavorable del cuadro infeccioso del paciente después de 48 horas del inicio de la antibioticoterapia, se debe optar por el metronidazol en la presentación de comprimidos de 250 mg y administrarlo asociado a la amoxicilina. La asociación del metronidazol con la amoxicilina presenta resultados semejantes comparados con el espectro de acción de la asociación amoxicilina/ácido clavulánico ³¹, con un costo inferior. Al emplear amoxicilina+metronidazol, los efectos colaterales del metronidazol son mínimos, debido a que es necesario una dosis menor que la dosis requerida cuando del uso aislado de metronidazol; la posibilidad de ocurrencia de colitis pseudo membranosa también es minimizada por la acción del metronidazol sobre el Clostridium difficile. Otra posibilidad sería la substitución de la amoxicilina por la clindamicina en dosis de 150 mg cada 6 horas, siendo esta también la opción para los pacientes alérgicos a las penicilinas ¹.

Aunque se ha sugerido que la terapia sistémica con antibióticos puede reducir la eficacia de los anticonceptivos, algunos estudios han demostrado que el porcentaje de falla (1 a 3%) no es diferente del observado con el uso concomitante de antibióticos ³³. Sin embargo, se recomienda para pacientes que toman anticonceptivos estar alertas sobre el riesgo de interferencia y se sugiere el uso métodos anticonceptivos alternos, desde el inicio de la terapia antibiótica hasta una semana después de terminada ^33,34.

Las dosis terapéuticas para adultos de los antibióticos más utilizados en endodoncia son mostradas en la tabla I y las principales causas de fracaso de la antibioticoterapia son mostradas en la tabla II.

CONCLUSIONES

Los antibióticos deben ser considerados como "el as bajo la manga" del endodoncista, y son utilizados solo en algunas situaciones bien específicas y definidas. De lo contrario, el uso abusivo y erróneo de los antibióticos contribuye decisivamente para el escenario sombrío actual del desarrollo y diseminación de la resistencia bacteriana.

Para que podamos tener en el futuro antibiótico eficaces en el combate de las enfermedades infecciosas, estos medicamentos deben ser prescritos hoy con mucha prudencia. La comunidad científica esta alerta ante la diseminación de la resistencia microbiana y nuevas perspectivas están siendo generadas para el desarrollo de otros antibióticos que puedan superar este serio problema que vivimos en la actualidad. Como profesionales del área de la salud autorizados para prescribir antibioticos, es nuestro deber contribuir para garantizar que, en el futuro, los antibióticos continúen siendo eficaces en el manejo coadyuvante de las enfermedades infecciosas. Para esto, debemos estar actualizados y actuar conscientemente, reconociendo las indicaciones para el uso responsable y prudente de los antibióticos en la práctica odontológica.