Casos Clínicos

• Elen de Souza Tolentino, Alumno de doctorado en Estomatología por la Facultad de Odontología de Bauru (FOB-USP)
  
  
• Bruno Aiello Barbosa, Alumno de doctorado en Patología por la Facultad de Odontología de Bauru (FOB-USP)
  
  
• Eduardo Dias-Ribeiro, Alumno de mestrado en Estomatología por la Facultad de Odontología de Bauru (FOB-USP);
  
  
• Luiz Eduardo Montenegro Chinellato, Profesor Doctor Titular do Departamento de Estomatología por la Facultad de Odontología de Bauru (FOB-USP).

Institución donde fue realizado el trabajo: Departamento de Estomatología por la Facultad de Odontología de Bauru, Universidad de São Paulo, (FOB-USP), Bauru, São Paulo, Brasil.

Correspondencia:
Eduardo Dias Ribeiro. Departamento de Estomatología. Al. Dr. Octávio Pinheiro Brisola, n.º 9-75, CEP: 17012-901, Bauru, SP, Brazil E-mail: [email protected]




Introducción

El Pénfigo Vulgar (PV) es una enfermedad vesículo ampollar crónica de naturaleza auto-inmune que se presenta en la mucosa de revestimiento de la cavidad bucal 2. Las lesiones bucales, en gran parte de los portadores, se presentan como las primeras manifestaciones de la enfermedad y pueden anticipar hasta en dos años a las lesiones sistémicas ^1,2. Esta enfermedad afecta piel, mucosas y se caracteriza por la presencia de auto-anticuerpos contra proteínas desmosómicas encontradas en las uniones epiteliales de los tejidos de revestimiento. El grupo etario más afectado se encuentra entre la quinta y sexta década de vida, siendo menos frecuente después de los 70 años y en niños ². Existe controversia en la literatura en relación a la afección más frecuente a las mujeres. Wanke et al. ³, afirman que afecta a hombres y mujeres por igual. Sin embargo, Robinson et al. ⁴ encontraron que las mujeres son las más afectadas, en una proporción de 3:1. El PV puede estar asociado a otros desordenes autoinmunes, como artritis reumatoide, miastenia gravis, lupus eritematoso y anemia perniciosa ⁵.

Las lesiones bucales del PV, ya en su inicio, producen una molestia dolorosa y en el momento del examen clínico, aparecen como erosiones y ulceraciones irregulares, distribuidas por la mucosa, sin preferencia por el área anatómica. Otras lesiones pueden surgir más tarde en la piel y pueden ser confundidas con lesiones de otras enfermedades vesículobulbosas.

El examen histopatológico puede revelar una fisura suprabasilar en el epitelio, bien como la acantólisis de la capa espinosa y presencia de las células de Tzank, que se caracterizan por revelar núcleos grandes, hipercromáticos y de citoplasma poco pigmentado2.

El PV tiene un curso típicamente crónico, y antes de la introducción de la corticoterapia, era frecuentemente fatal4-7. El tratamiento con corticoesteroides sistémicos, como azatioprina, dapsona, metotrexato, ciclofosfamida, oro y ciclosporina como adyuvantes o alternativas, redujeron significantemente los índices de mortalidad, sin embargo los pacientes generalmente experimentan efectos adversos considerables en estos tratamientos6.

El objetivo del presente artículo es relatar un caso clínico de las manifestaciones bucales del PV, donde se pretendió hacer consideraciones generales sobre la importancia de la conducta del odontólogo frente a los pacientes con sospecha de ser portadores de esta patología.


Caso clínico

Paciente de género masculino, 49 años, leucoderma, compareció a la clínica de Estomatología de la Facultad de Odontología de Bauru (FOB-USP), con queja de lesión en mucosa yugal del lado derecho, que se había "diseminado" para la orofaringe, fondo y mucosa yugal del lado izquierdo. El paciente relató sintomatología dolorosa intensa, con dificultad en el habla y alimentación, sangrado espontáneo y tiempo de evolución del proceso de aproximadamente 15 días.

Durante la anamnesis, notamos que el paciente usaba antiinflamatorios no esteroideos (ácido acetilsalicílico) con alta frecuencia hace más de 20 años, debido a fuertes dolores de cabeza diariamente, llegando a ingerir más de 15 comprimidos por día. Sin embargo, el paciente no presentaba ningún otro problema sistémico o antecedentes familiares.

Al examen físico general, observamos que el paciente presentaba facies de sufrimiento, enrojecimiento e irritación ocular, bilateralmente (Figura 1A). Ausencia de ganglios cervicales y lesiones cutáneas. Al examen intrabucal, presencia de exulceraciones eritematosas en la mucosas yugal bilateralmente, mucosa alveolar y labial inferior, paladar blando y orofaringe. Se observó todavía sangrado espontáneo y "desprendimiento" de la encía inserida próximo al canino inferior (Figura 1B) y vesículas dolorosas en los bordes laterales de la lengua (Figuras 2 y 3).

Basándose en los hallazgos clínicos y en la historia médica, consideramos la posibilidad de tratarse de un cuadro relacionado a reacción medicamentosa, debido a altas dosis de antiinflamatorios con acción anticoagulante ingeridas por el paciente hace bastante tiempo. En esta consulta, también fue realizada a citología exfoliativa en la lesión de la mucosa yugal del lado izquierdo, a través de un raspaje en el área, que era de mayor acometimiento. Dos láminas conteniendo el raspaje incoloro, fijadas en alcohol fueron enviadas para el examen. El paciente también fue orientado a suspender el uso de medicamentos antiinflamatorios y fue enviado a un cardiólogo para la realización de exámenes clínicos y de laboratorio.

El examen microscópico después de la citología exfoliativa demostró la presencia de células descamativas, células inflamatorias polimorfonucleares, eventuales linfocitos mononucleares y numerosos eosinófilos. El diagnóstico fue preliminar de proceso inflamatorio inespecífico.

Después de 15 días, un nuevo examen clínico fue realizado y se observó un agravamiento de las lesiones bucales y oculares. El paciente trajo los exámenes solicitados
por el reumatólogo, que mostraron una anemia leve y alteración en la hemosedimentación. Mientras tanto, la realización del procedimiento quirúrgico bucal, la cual fue necesaria, fue autorizada por el equipo médico. En este momento, el paciente fue sometido a una biopsia incisional. La lesión en la mucosa yugal, que presentaba aspecto ulcero-vegetante fue el área escogida para el examen.

Los cortes microscópicos revelaron fragmentos de tejido blando constituido de tejido conjuntivo submucoso infiltrado por células inflamatorias sea polimorfonucleares o mononucleares. Presencia de eosinófilos entre las células inflamatorias. En la superficie de estos fragmentos se observó un exudado serofibrinoso o recubrimiento epitelial de células basales dispuestas de forma desorganizada. En algunos locales, presencia de células de Tzank. Aisladamente, se observaron también fragmentos de epitelio de mucosa yugal (Figura 4). Los datos microscópicos asociados a los hallazgos clínicos fueron compatibles con PV.

El paciente fue inmediatamente enviado al dermatólogo, siendo el diagnóstico confirmado por un nuevo examen solicitado por el mismo. El protocolo médico adoptado fue la utilización de prednisona 20mg, 2,5 comprimidos V/O por la mañana en los 20 primeros días y dos comprimidos V/O por la mañana por más de 20 días. Después de 30 días de iniciarse la medicación, el paciente retornó a la consulta presentando una mejoría en el cuadro ocular y bucal (Figura 5).

El paciente se encuentra en observación de 1 año, con una mejoría del estado general, sin embargo con lesiones persistentes en los pilares amigdalares. El paciente todavía continúa bajo controles periódicos por el dermatólogo y en la clínica odontológica. En caso las lesiones persistan, es considerada la posibilidad de substituir el corticoide sistémico y la dosis para el caso.

Discusión

Según los estudios de Gorsky et al.⁸ y Robinson et al.⁴, existen diferencias entre hombres y mujeres en la prevalencia del PV, edad de manifestación y en la respuesta del tratamiento. Existe una discrepancia en la literatura sobre la prevalencia de PV en los géneros. El acometimiento de un paciente de género masculino, en nuestro caso, no coincide con los autores que afirman que el género femenino es el más acometido en una relación de 3:1, semejante a otras enfermedades autoinmunes. En relación a la edad y respuesta al tratamiento, no fueron encontrados estudios que demostrasen la diferencia entre los géneros. Fue observado que en los hombres, el PV se manifestó más precozmente y tuvo un control más difícil en relación al género femenino ^4,8.

El caso relatado presentó un cuadro clínico sintomático, estando en fase aguda y por eso, no fue posible observar la señal de Nikolsky, evitando la formación de lesiones adicionales. Este procedimiento puede ser efectuado en la piel, mucosa o ambos, raspándose enérgicamente el tejido con el pulgar o con un instrumento, especialmente en las extremidades de las lesiones, en tejido aparentemente normal. Este signo es considerado positivo cuando con este procedimiento, existe un desprendimiento del tejido epitelial o surge en la superficie un área húmeda con tendencia a volverse rosada ⁹.

La condición autoinmune del PV es atribuida a la presencia de auto-anticuerpos (IgG) en la destrucción de las proteínas desmosomales desmogleína 1 y 3 (Dsg1, Dsg 3). Estas proteínas, cuando son destruidas por el sistema inmune promueven la formación de grietas intraepiteliales que se manifiestan clínicamente bajo la forma de vesículas y ampollas en la dermis y en la mucosa bucal. Se sugiere que la presencia de auto-anticuerpos para Dsg-1 está involucrada con manifestaciones clínicas penas en las mucosas que para Dsg-3, apenas en la piel, sin embargo los datos aún son controversiales ^10,11. Los auto-anticuerpos del PV pueden ser detectados a través de la inmunofluorescencia, tanto en el local de las lesiones, inmunofluorescencia directa, cuanto en el suero circulante, inmunofluorescencia indirecta de los individuos afectados por la patología ¹².

Como se localizan superficialmente y poseen en un techo delgado, las vesículas y ampollas del PV localizadas en la mucosa bucal se rompen en poco tiempo, siendo difícilmente detectadas en el momento del examen físico intrabucal. Al romperse, se expone un área eritematosa de sintomatología dolorosa y cuando son localizadas en la piel, liberan líquido con olor característico y de composición proteica y mineral. Cuando las lesiones afectan todo el cuerpo, el individuo entra en un cuadro de adelgazamiento, tornándose predispuesto a infecciones secundarias y en esta fase, el pronóstico es considerado sombrío. En el presente caso, no fueron observadas vesículas o ampollas en la mucosa, pero si exulceraciones y áreas ulceradas, posiblemente consecuentes del rompimiento de las ampollas. Ninguna señal de la enfermedad en la piel fue detectada.

La biopsia es un elemento diagnóstico importante y debe ser realizada, si es posible, en una ampolla intacta. Tanto la inmunofluorescencia directa como la indirecta detectan la presencia de anticuerpo contra la sustancia intercelular. A través de la inmunofluorescencia directa, puede se detectar inmunoglobulinas, principalmente IgG, IgG combinada con C3, IgA e IgM en los espacios intracelulares. Este examen puede ser realizado incubándose el espécimen de la biopsia con una antiglobulina conjugada con fluoresceína. En la técnica de inmunofluorescencia indirecta, un fragmento de la mucosa normal es incubado con el suero del paciente con sospecha de PV, y adicionándole antiglobulina humana conjugada con a fluoresceína. Al examen positivo en el tejido indica la existencia de anticuerpos inmunoglobulinas circulantes¹².

El PV es una enfermedad considerada por la mayoría de los autores de pronóstico sombrío, pudiendo ser mortal encima del 90% de los casos no tratados ⁴. El diagnóstico y el tratamiento son de origen multidisciplinario, pues forman parte de los mismos odontólogos y dermatólogos. El tratamiento de elección en la fase inicial del PV es sintomático y consiste en corticoterapia sistémica¹³. Diversas opciones han sido utilizadas en el tratamiento de PV. La prednisona es, por eso, la droga de elección por la mayoría de autores ³, presentando buenos resultados en el control de la enfermedad. Usualmente, esta droga es utilizada por periodos prolongados, durante meses o años, hasta que el examen sea negativo en la inmunofluorescencia indirecta. Así, eventualmente, surgen efectos colaterales importantes, necesitando de otras opciones terapéuticas. La prednisona fue una droga de elección en el tratamiento del presente caso. En los estadios más avanzados de la enfermedad, la terapéutica puede ser asociada con inmunosupresores y antibióticos de amplio espectro. Hay reportes de tratamientos exitosos con dosis inicial de prednisona variando de 30 a 80mg/dia ¹⁴. Esta dosis va siendo progresivamente disminuida hasta que se llegue a una dosis mínima de mantenimiento que sea capaz de aumentar los intervalos entre las recidivas y controlar la enfermedad. La dosis inicial en este caso fue de 50mg/día, disminuyendo para 40mg/día después de 20 días, por vía bucal.

Femiano et al.⁵ examinaron dos diferentes métodos de corticoterapia basados en prednisona. Diez pacientes fueron tratados con corticoterapia sistémica, en un protocolo terapéutico de administración bucal de la droga. Diez pacientes fueron tratados también con corticoterapia sistémica, mientras tanto alternando pulsos de administración intravenosa de betametasona de administración bucal de prednisona. Este último protocolo pareció mostrar algunas ventajas, como un tiempo menor para la remisión de los síntomas y lesiones bucales y menos efectos colaterales.

En los estudios de Robinson et al. ⁴, Weinberg et al. ⁶ y Scully et al. ⁷ fueron observados buenos resultados con la prednisona. Sin embargo, en algunas situaciones, existió la necesidad de aumentar la dosis a niveles superiores a 1mg/kg/día para el control de la enfermedad. En estos casos, se optó por la asociación de la dapsona en dosis de 100mg/día, con buenos resultados. Otros autores han utilizado sales de oro ^15,16 también con buenos resultados. Sin embargo, el costo elevado y los efectos colaterales impidieron la popularización de su uso. Ciclofosfamida también ha sido propuesta en estos casos, pudiendo ser utilizada vía endovenosa mensualmente o por vía bucal ¹⁷. Sin embargo, la primera necesita de hospitalización del paciente y presenta efectos colaterales importantes, solamente es justificada su utilización en casos graves. La forma bucal presenta efecto inmunosupresor, exigiendo mayor cuidado en su prescripción. Algunos pacientes presentan, sin embargo, efectos adversos mismos en dosis bajas de prednisona (menores que 1mg/kg/día). En estos casos, el deflazacort en dosis no superiores a 60mg/día, a pesar de tener mayor costo, presentase como la mejor opción en estas situaciones. En el caso reportado, el paciente no manifestó ningún efecto adverso que comprometiese su tratamiento.

En estos casos, el seguimiento a largo plazo es necesario, una vez que a terapia controla, pero no cura la enfermedad⁹, siendo importante el acompañamiento de estos pacientes por periodos prolongados, así como el esclarecimiento de la historia natural de la enfermedad a los individuos afectados.

Las manifestaciones bucales son, en la mayoría de veces, los primeros signos de esta importante enfermedad sistémica¹⁸. El odontólogo debe saber identificarlas para llevar al paciente a tratamiento remitiéndolo a los servicios médicos especializados. Sin embargo, el mismo odontólogo puede y debe prescribir corticoterapia en el momento de la primera consulta, pero las asociaciones terapéuticas y altas dosis de corticoide exigen atención médica.


Conclusión

El diagnostico precoz de PV es de valor pronóstico muy importante, pues cuanto más temprano el paciente se someta al tratamiento, menor será la cantidad de esteroide prescrita para controlar la enfermedad. Como muchas veces, las manifestaciones primarias de esta enfermedad ocurren en la cavidad bucal, el odontólogo cumple un papel importante en este proceso, pudiendo propiciar a los portadores un mejor pronóstico.